Thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa của nhân viên y tế tham gia phẫu thuật tại bệnh viện e sau can thiệp giám sát năm 2020

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG đại học Y hà nội

TRÀN HỒN
THỤC TRẠNG TN THỦ QUY TRÌNH VỆ SINH

TAY NGOẠI KHOA CỦA NHÂN VIÊN Y TÉ

THAM GIA PHẢU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN E
SAU CAN THIỆP GIÁM SÁT NĂM 2020
Chun ngành: BỂcsỹ Y hục (lự phịng

Ma nganb: D72O3O2

KHĨA LUẬN’ TĨT NGHIỆP BÁC sĩ Y KHOA
KHĨA 2015 2021

Ngri hướng dán khoa học:

1. PGS.TS. Chu Ván Tháng
2. BSNT. Phạm Thị Thơi

HÀ NỘI 2021

«s> ■>


LỜI C AM (IX

Lởi đầu tiên. em xin chán thanh cám ơn Ban (ỉiam hièu trường Dại học
Y Ha Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng vã Y tế công cộng; Phông Dào tạo
Dại học trường Đại học Y Hà Nội; Thư viện trường Dại bọc Y Hã Nội: Bộ

mơn Sức khóe Mỏi trường dà tọo mọi diều taộn thuận lợi và giủp dờ em nong
quá trinh học tập vả nghiên cứu dê em cỏ thể hoàn thành tốt khóa luận tổt

nghãẽp này.
Em xin được bay to lịng kính trọng và biết ơn sâu sảc tôi PGS.TS. C hu

Ván Tháng, người Thầy đà trực ticp hướng dẫn. tân tình giúp đờ vã truyền

đạt kicn thức cho em trong suốt quả tnnh từ dầu đến khi hoan thành khoa luận
tổt nghiệp nãy.

Em xin cam ơn Ban giam đổc Bộnh viện E; khoa Ki ém soát nhiêm
khuân; BS.XT. Phạm Thj Thoa

Khoa Kiêm soat nbicm khuân; củng toan

the cac nhãn viên y tế tại bệnh viện đà tạo điều kiện vã nhiệt lính giúp dử em
trong su»«t q trinh thu thập $ồ liệu vả thực hiộn dè tai khoa luận tốt nghiệp.

Em cùng xin cam ơn sụ động viên, giúp dò cua bạn bè. anh chị. nhùng

người luôn giúp đờ. chia sc cùng em nhừng khó khán trong quá trinh học tập.
Cuối cũng, con xin được bày to lõng biết ơn vái nhùng người thân trong

gia dinh, nhùng người luôn chia se tinh cam và hết long yêu thương dộng viên

giúp đõ con. la nguỏn lục lMột lần nừa em xin chan thanh cam ơn!
Sính viên

Trần Hoàn


CỘNG HOA XÁ HỌI CHÙ NGIIỈ.A VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----- **«

-

LỜI CAM ĐOAN
Kinbgui:

-

Phỏng Đào tao Đại hục trường Đại hục Y Ha Nội.

- Viện Đào tạo Y học dự phịng vã Y tế cịng cõng
-

HỊI đồng chẩm luận VƠIÌ tót nghiệp.

Em tèu là Trân Hỗn

Sinh viên tồ 25. lóp Y6G - Y học dự phịng. Trường Đạj học Y Há Nội

Em xin cam đoan đây là cống trình nghiên cữu dược tìcn hanh nghiêm rúc,
trung thực. Cãc sổ liệu, kết qua nghiên cửu chưa tửng được còng bỗ trong

cõng trinh, lãi liựu khác.

Hà NỘI. ngày

tháng

Sinh vwn
Trần Hoán

nàin 2021


MC LC

ãã ô'

1

CHNG 1 TONG QUAN ãããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããI

3

ãã ã ãã ããã •• • ••• •• •• ••••••«•* • ••••• •• • •• ••* • •• • • • •• • « • • » «• • • • • •• •

1.1 Tông quan vệ sinh tay.

..3

l. 1.1 Một sổ khái niợn

3

1.12. Lịch sư cua vộ sinh tay ngoụi khoa................... -............................ 4
1.1.3. Phô vi khuân cố tiài da bàn tay - Nguyên nhân gày NKBV........ 5

1.1.4. \ ai Uo cua \ ụ sinh tay

ổ

1.1.5. Nội dung thực hành vệ sinh tay ngoại khoa...... .............................. 8
1.2. Thực trạng mân thú quỵ trinh vộ sinh tay ngoại khoa cùa nhãn viên y tế

tham gia phu thut

ããããããããããã*ãããããããããããããããããããôãããããããããããããããããằããããããã ãããããôôãã ãããããããằãããããããã ã

1.2.1. Trn th gii MtMMllilWiMMMiaiKllllllllllHilliiiaolilaMIMMtMlMIMtMtilHIiltHHII 9
122. Tại Việt Nam

10

1.3. Các ycu tố liên quan đèn sự tuan thu quy trinh vệ sinh tay ngoại khoa
cua nhản viên y té tham gia phàu thuật....................................................... 11

1.3.1. Trên the giới.... .........—................................ ................................ 11
1.32. Tại Việt Nam..... .........

12

1.4. Một số đặc diêm về b
13

( HƯƠNG 2 ĐÔI TƯỢNG VẢ PliƯONG PHÁP NGHIÊN CƯU.......... 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...... .................................................

15

2.1.1. Tiéu chuán lựachợn..... ................................

15

2.12. Tiêu chuân loụi trù....... ................................

15

2.2. Thài gian. d|a diêm nghiên cưu

15

2.3. Phương pháp nghiên cưu...........................................

15

2.3.1. Thiết kế nghiên cữu............................................ -.......................... 15

2.32. Mầu vá cách chọn mau..................................

TWM*M«K>

*4:

15


2.4. Các biến sổ vả chi 50 nghiên cim.........................

16

2.4.1. Cảcbicn sổ, chi sỗ mục liêu 1.......................

16

2.42. Cảc biền sổ. chi sỗ muc tiêu 2............................

16

2.5. Phuong pháp Ihu thập sỗ liệu...............................

17

2.5.1. Cơng cụ thu thập sổ liệu..........................

17

2.5.2. Quy trình thu thỳp $ồ liệu................................... -.......................... 17

2.53. Tiêu chuân dânh giá ihực hãnh vệ sính tay ngoai khoa.
2.6. Xu ly só liệu • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •••«• •••••••••<
2.7. Sai số vả cách khống chề.—.................................................
2.8. Vấn đề dạo đức trong nghiên cưu....................... .................

CHƯƠNG 3 KẾT QCÁ NGHIÊN c Lu......................... _..........
3.1 Thông tin chung về đỗi tưụng nghiên cứu........... .................

3.2 Tuân thù vệ sinh ray ngoại khoa cùa nhân viên y te... ..........
3.3 Một sồ yểu tố liên quan...... .................................. .................

(. HƯƠNG 4 BAN I.í ẠN-~.....-.~~.••••••••.... .......... .........................
4.1 Tuân thủ vệ sinh tay ngoại khoa cua nhãn xiên y tề

.........

4.1.1 Thực trạng tuân thu bước I: Đánh kè móng tay._.........

4.12 Thực trọng tuân thú bước 2: Rua tay lần 1 trong 1 phút 30 giãy... 32
4.13 Thực trạng mân thũ bước 3: Rưa tay lần 2 trong 1 phút 30 giảy... 32
4.1.4 Thực trạng tuân thu bulk 4: Làm khõ tay........... -........................ 33

4.13 Thực trạng mân thu quy tiiih vệ sinh tay ngoựu khoa.................. 33
4.2 Một

yếu tồ lien quan đen ty lệ tuân thu vẻ sinh tay ngoại khoa cua

nhan VIèn V te

34

4.2.1 Liên quan giùa tỳ lệ tuân thu VST ngoại khoa cua NVYT vởi nhóm

4.22 Liên quan giữa ty lê tuân thu VST ngoại khoa cua NVYT với chưc
danh cùa đổi tưựng......... ........

35


4.23 Liên quan giửa tý

tuân thú VST ngoai khoa cua NVYT với trinh

độ học vển của dối lượng........................................

35

4.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ tuan thú VST ngoai khoa cua NVYT vỡi giới

tinh cua đời tượng...... ~......... -................................ ................................. 36

4.23 Liên quan giũa tv lệ tuân thú VST ngoại khoa cua NVYT với thòi

gjan giám sát

36

43 Một 9ổ han chế cua nghiên cửu vồ gợi ỷ các nghiên cứu liếp theo..... 37

KTLUN ã ããããããããããããããããããããããããããããããããããộ M ããããããããããããããããããôôãããããããããããããããôã

38

KHUYN NGH.".

39

TI LIU THAM KHAO

PH LC

TWM*MôK>

*4:


DANH MỤCCẤCCHỬMÉT tát

BV

Bệnh viện

NB

Người bệnh

NKBV

Nhiễm khuân bệnh viện

NKVM

Nhiềm khuân vêt mơ

NVYT

Nhản viên y ré

KSNK

Kiêm sốt nhiêm khn

VK

Vi khn

VST

Vệ sinh tay

vsv

Vỉ sinh vật

WHO

World Health Organization (Tô chửc Y tế thê giới)


DAXH Mực BANG

Bang 3.1. Thõng tin chung VC đổi tượng nghiên cữu.......... ........

20

Bang 3.2. Đặc diêm cũa các quỵ ĩrnh VST ngoại khoa được quan sát......... 21

Bang 33. Ty lệ tuân thu các thau tác trong bước 1.............

22

Bang 3-4 Ty lệ tuán thu các thao lác trong bước 2.............-.......................... 24

Báng 33 . Ty lệ tuân thú các thau lác trong bước 3........

25

Bang 3.6. Ty lệ tuân thu các thao lác trong bưữc 4........

26

Bang 3." Mối lien quan giừa ty lẽ tuan thu VST ngoai khoa cua NVYT với
một sô yêu tô đặc trưng cá nhân........................................—........................... 28

Bang 3.S. Mối liên quan giừa ty lộ tuán thu VST ngoại khoa cua NVYT với
thịi gian giâm sàt............................

29

Bang 3.9. Mơ hình hồi quy đa biến Logistic các yểu rồ liên quan tín sự tuân
thũ quy tróiỡ VST ngoi khoa...... ..................................

-w .ã* M ôG

30


DANH Mực BIÉl' DÒ

Biêu đổ 3.1. Tỹ lệ nhãn viên y tề sư dung bản chái đảnh da bản tay. cổ tay.

cáng tay
Biêu đồ 3.2. Ty lệ tuân thu VST ngoi khoatheo tng bc.

-w .ã* CN ôG

27


TÕM rÁT XỌl DƯNG KHÓA I.ƯẠN

Tiéu đề: Thực trang tuân thu quy trinh vệ sinh tay ngoai khoa cua nhãn viên y
tể tham gia phẫu thuật tại bệnh viện E sau can thiệp giâm sát nám 2020.

Tom lít;
Đảỉ vắn đề: Kệ ỉtnh ray (VST) ngoại khoa là môt n ong nhùng tồn pháp quan

trọng giúp phịng ngừa nhiễm khn vếf mổ. Nghiên cừu duục nen hành ĨHÌ
Sinh vùn E sau can thiệp giảm SÙI nâm 2020.

Mục nêu. Mớ lu thực trang tuán thu vè sinh ray ngoai khoa cua nhãn liên y tế

tham gia phẫu thuật tụi binh viỹn E sau can thiệp giâm sớt, râ phán tích một

sổ yễu tố lien quan
Phương pháp nghiên cửu: Nghiên cừu mỏ rã cẳt ngang. Giám sảt trực tiềp

nhản vĩén yĩểtham gia phầu thuật.

Kẻt quà: Tong sổ cơ hụi KST ngoại khoa quưn sin đuợc tà 3Ỉ0 cơ hụi. Ty lỹ

tuán thu KST ngoai khoa bắng xá phóng khu khuân lỉitỉ 26.696. Ty ỉỹ tuân ỉhit
hước / dành kè mông tay tã 80,9%, hước 2: rúữ fay lun I tú 48,3%, bước 3:
rùa tay lun 2 tà 30% và huirc 4: làm khỏ ray tà 73.796. Nù tỳ tỳ tuân thù cao

hơn gap 2.7ỉ lần nam (95%CI ■ 2,23 - 6.3).
Kềĩ luận. Tỳ lý mãn thủ KST ngoai khoa chưa cao. yểu tố giịi tình cỏ tiên

quan tới tý lỹ tn thu quy trinh VSTngoai khoa.

Từ khờa: nhàn vĩẽny IV. vỹ sinh tay ngoai khoa, phẫu thuật

TWM*M«K>

*4:


DẠT VẮN ĐÈ

Theo Tó chức Y te thẻ giởi (TCYTTG) nhiễm khuẩn bệnh nện (NKBV)

lã các nhiễm khuân xuất hiên sau 48 giở kẽ tù khi người bệnh nhụp viện và

khctig hiện diện cùng như không cở V giai đoan u bênh tại thời diem nhập viên.

Co nhiều lác nhân gây NKBV như nấm. vi khuân, vi lút ký sinh tiúng.

TCYTTO ưỡc tinh ớ bãt cư thín diêm nao cũng có hơn 1.4 tnẻu người bênh
trẽn the giới mác NKBV1. Tại Việt Nam. nãni 2014 theo nghiên cứu tại các

bệnh viện cho thay ty lệ nhiễm khuán bệnh viện là 2,5%: nhièm trũng vét mơ
trẽn những người bênh có phẫu thuật chiếm tù 2.5%

bênh viện tiên các người bênh cỏ thư mây tử 40%

8.45*4 vá viêm phổi

50%\ Nhiêu nghiên cứu

cho thây NK13V lãm tảng ty lê mac bệnh, ty lẽ tư vong, kéo dài thời gian năm

vi
Cỏ nhiều phương thirc lảy truyền NKBV. tuy nhiên sụ lây truyền qua

bán tay nhãn viên y tế lã một trong nhùng nguyên nhàn hàng đầu1. TCYTTG
khàng đinh "Châm sóc sạch 1.1 ch.ìm sóc an lồn" vá "Vệ sinh tay” (VST) lả
biên phap dơn gián vá hiẽu qua nhắt ưong phong ngứa NKBV". Đây lã giai

pháp re hen nhát, dè thực hiện vã hiẽu qua nhất5.

Trong môi trường bệnh viện. VST cảng trơ nén quan trọng, đặc biệt là vệ
sinh tay ngoại khoa (VSTNK) khi đây lả một ưong nhùng giãi pháp hãng đầu

trong viộc giam thiều nhiẻm khuân bênh viộn trong dỏ cỏ nhiêm khuẩn vết mò

(NKVM/. Nghièti cứu về ty lè tuân thu VSTNK lui một bênh viên ờ Pakistan
cho thấy, khi tý lẽ tuan thư VSTNK lảng từ 14,6% lên 59.9% thi tý lộ NKVM

ờ dãy dà giam từ 6.3% xuồng 2.1° 0'.

Vai trò cùa vộ sinh tay ngoại khoa là vô cũng quan trọng. tuy nhiên, tại
viỳt Nam. chưa có nhiều nghiên cứu thực hiện đánh giá thực trạng và các yếu
lồ liên quan dẻn sự mân thu cữa thu quy ninh náy. Nghiên cứu cua Đủi Thị


ĩ

Hồng nàm 2014 tụi bệnh viện việt Due cho thấy chi cỏ 13.5% nhãn viên y tế

thực hiện dũng quy trinh vệ sinh tay tigoụi kl»oatf. Tý lê tuân thú cao hơn trong

nghiên cưu cua Nguyen Hoai Thu tại bênh viện Da khoa Vmmcc Time City

nám 2019 với 82.8%
Bẹnh viện E lả bệnh viện đa khoa trung ưưng hang 1 trực thuộc Bộ Y tế

co quy mo rộng lớn với hon 1000 giường bênh. Theo bao cão tại bộnh viện E
nám 2019 cho thây tỷ lệ nhiêm khuân bênh viên tọỉ bềnh viên E lã 2,75%,
trong đó tỳ lộ nhiêm khuân v& mồ đứng thứ 3 với 4.67%*. Một nghiên cứu

cung nám tại bệnh viên về thưc trang tuân thú VSTNK 1.Ũ cho ket qua rủng:
Ty lệ tuân thu VSTNK bảng xã phòng khu khuân chưa cao (13%)9. Bệnh viện

đà xây dựng quy trinh hướng dần kỳ' thuật vá bang kiêm đủnh giá quy trinh vộ
sinh tay ngoại khoa, cùng như tiến hành can thiệp giám sát tại khoa Gãy mẽ
hoi sức trong nảm 2020.

Vi vậy, chúng tỏi tiền hanh nghiên cửu đe tai: " Thịrc trụng tuán thu
Ị uy trinh Vf sinh tay ngí/ại khoa cua nhãn liên y tỉ tham gia phẫu thuật tụi
bệnh viện E san can thiệp giítm tá/ nùni 2020" với hai mực tiêu:

1. Mồ ta thực trang tuàn thu vệ sinh tay ngoại khoa cua nhãn viên y tế tham
gia phầu thuật tại bệnh viện F. sau can thiệp giám sát nàm 2020

2. Phân tích mót số yểu tổ liên quan đen ln thu vệ sinh tay ngoại khoa

cưa nhàn viên y tể thum gia phàu thuật tại bệnh viện E sau can thiệp
giám sát nảm 2020

«“ *4:


3

CHƯƠNG I
TÔNG QUAN

I. 1 Túng quan vệ sinh tay

J. 1.I Một lổ khái niệm
Nhiễm khuân bệnh n
y tê (Healthcare Associated Infection ’ HAI). các nhiễm khuân xảy ra trong

quâ irỉnli người bệnh (NB) dưực chăm sóc. diều IT Ị tại CƯ SƯ khảm bệnh, chừa

bènh (KBCB) mà không hiện di en boậc u bênh khi nhàp viện. Nhiti chung,

các nhiẻm khuân xảy ra sau nháp viện 48 giò (2 ngày) thường dưọc coi là

NKBV1.
Nhiễm khuân vêĩ mố fNKVM): là nhưng nhiễm khuân tại vị Tri phàu thuật

trong thòi gian tù khi mô cho dền 30 ngây sau mổ với ph.il thuật khơng có

cấy ghép vã cho tin một nám sau mó vói phầu thuật cỏ cấy ghép bộ phận gia

(phàu thuât implant)4.
Kẽ Sinh tay: là lãm sạch tay bâng nước vói xả phong có bay khơng có
Chắt sát khn va sát khuân tay vói dung dịch có chữa cồn4-10. Theo WHO

(2009) vệ sình tay là nền tang ĩ tong việc phịng chống nhiẻm trùng và kiềm
soát nhiễm khuảnJ.

Kẽ sinh tay ngọợi khoa: Lá rua tay khư khuẩn hoậc chá tay khư khuân
được kip phàu thuật thưc hiện trước mọi phàu thuụt nhảm loai bõ phờ vi

khuân vãng lai và đinh cư trơn tay (từ ban tay tới kbuyu tay).
.Vỡphóng khư khuẩn*. La xa phong ở dạng banh boẠc dung d|ch có chưa

chat khư khuân.
Dung dịch \ỳ sinh tay chừa cồn: Lã chế phàm vệ sinh tay dạng dung

dich. dang gel hoác dạng bọt chúa cồn isopropanol. ethanol hoặc n-propanol.

hoậc kết hợp hai trong những thanh phần này hoậc vứí một chãt khư khuân và


4

được bó sung chất làm âm. dường da; dược sư dụng bâng cách chã tay cho tỏi

klũ cồn bay hưi hết. không sú dung nước.
LU. Lịch w cua vị sinh tay ngoại khoa

ơ thế kỹ XIX, Oliver Wendel Homes lả người đà cô những chú ỹ đầu
tiên về vệ sinh tay. Thời kỹ nãy. ơ châu Àu vá Mỹ. 25% bà mẹ sinh con tại
bộnh viện dà tư vong do $ố( hậu san. nguyên nhản dược õng cho ràng cá liên

quan đen vệ sinh bồn tay của bảc si’ đố. Ỷ kiến của õng đâ không dược nhiều

bác si’ứ thởi kì đó tán thảnh!
Xám 1864. bãc si'Ignaz Sexnmelweis (1818-1865). một bác sf người

Hungary lam việc tại Bệnh viện Da khoa Vienna - Ao nhãn thấy rang những

phụ nừ sinh con trong phòng do sinh viên y khoa va bác si' thực hiộn có kha

nàng bị sốt và tư vong cao hơn (13.1%) so với nhùng phụ nừ sinh con ỡ
phòng hướng dần thực hành cho nữ hộ sinh (2,03%). õng nhận thấy nhìg các

bác sT và sinh viên y khoa sau khi ihlm khảm bệnh nhãn khác hay thậm chi
thực hiện kham nghiêm tư thi thì đả khống rua tay vá thường den thảng ln
phong hộ sinh. Do đó, Scmmclucĩs dật một quy tác ràng các bác sf bát buộc

phai nra tay vởi dung dịch nước vôi trong (chlorine) sau khi dụng chạm trên
tử thi hoộc sau khi sang thâm khám cho bệnh nhãn. Tỷ lệ tứ vong trong phỏng

hò sinh sau dó giâm đáng ké tù 12.24% xuồng 2.38%. Dây là bằng chứng đầu
tiên cho thấy làm sạch tay có thê ngàn ngứa nhiêm trúng. Tuy nhiên, khơng

ph ũ tát ca mọi người đều ling hộ quan diêm nãy. Một sổ nguôi khác thi cho

rang ket qua nghiên cứu cua õng lu thiếu bằng chứng khoa hợculỉ.
Xám 1879. tụi một hội thao khoa hục ờ Paris, Me sỉ Louis Pasteur dà đà

đưa ra lý thuyct vẻ “Mẳmbộnh*' và phương pháp liệt khuẩn Pasteur dược sứ
dụng tỏi ngay nay.
Cũng ờ the ki .XIX. Joseph Lister (1527 - 1912) đà chứng minh hiệu qua

cua việc khu trung dối với việc giam cãc nhiêm trùng phẫu thuật. Váo thin


5

diem dô gàng tay phản thuật vàn chưa cỏ sẵn, do dỏ khư trũng, Thích hợp vị tri

phau thuât cua bệnh nhản và loai bó VK trẽn tay bâc SI* phau thuỉt thâm chi
con cầp thiết hun. Trong thế ki 19. chuãn bi phau thuãt tay bao gồm nra tay

bang xà phòng khảng sinh vã nước ắm thường xuyên, với việc sứ dụng ban

chài14. Nám 1894. ha bước được gựi ý đê lira tay phau thuật bao gồm:

-

Rưa tay bủng nước nõng. xã bóng có thuốc, và một bán chái trong 5
phút

-

Dung ethanol 90% ưong 3-5 phứt bẳng bản chai

- Rưa tay bang "chất long vô trung u

Nám 1939. Price đề nghị nra tay 7 phút bang xà phơng, nưóc và bàn
chai, hep theo là 70% ethanol trong 3 phút sau khi lam khờ tay bảng khán:í.
Đến nàm 1994. một nghiên cứu chi ra VST 5 phút cỏ hiệu qưã lương dương

hoặc hơn VST 10 phút ở phầu ihuãi khớp háng toàn phẩn6.
ỉ. 13. Phù vi khuân cỏ ỉrên fla bán ray .Vguyên nhân gây NKBl ’

Theo Tổ chức y tể Thề giới, nguyên nhan gãy NKBV la do cac vi Sinh vật
như: virus, vi khuẩn, ky sinh trang. nấm. v.v. Tùy nhiên. vi khuân lả cản

nguyên chiêm ty lộ cao nhát vả cỏ nguy cơ kháng kháng sinh trong ca bỹnh
viện vã cộng dồng.

Vảo nảni 1938. nhà khoa học Price P.B dà chia VI khuân ưên da bân tay

lâm 2 nhom: vi khuân định cư và VI khuẩn vảng lai.
Vi khuân định cư:
auras, s. honũiús. v.v. vã các vi khuân giam (•): Acinctcbactcr.

EnterobactCT... trong đỏ Staphylococcus cholermưỉisXb lồi chiếm ưu
thế, kháng oxacillin cực kỳ cao. Phô vi khuẩn định cư ihưimg cư trú ờ lóp sáu
cua biéu bỉ da. dưới eac tẻ bao cua lúp sưng, nhưng cùng co thể tun tháy trên
bè mật da. Hộ vi khuân cư trữ này có hai chức năng chính là dơi khảng va

cạnh tranh dinh dường với các vi sinh vụt khác trong hê Sinh thai. Nhìn


6

chung, hộ vỉ khuân định cư It cỏ kha nâng liên quan dến nhiêm trùng ngoài
da. tuy nhiên thế gây nhiêm trũng trong các khoang cư thê vò trúng. mẳt hay

trẽn da kbòng còn nguyên vẹn. Các vĩ khuân grain (-> thương chicni ty lệ cao

ờ tay NVYT thuộc đơn VỊ bồi sức cầp cứu. đặc biệt ở những nguôi VST dưới
8 lẩn/ngảy. VST thường quỵ không loại bơ đưọc cãc vi khuân nãy khói bàn

tay nhưng VST thưởng xuyên cô the lam giam mức độ định cư cua vi khuân
Iren lay. Đê loại bó các vi khuân này trên da tay trong VST ngoai khoa, cãc

thảnh viên kip phẫu thuàt cần VST bảng dung dịch VST chưa cồn hoặc dung
dich xa pbởng chửa chlorhexidine 4% trong thời gian tồi thiêu 3 phut.

Vi khuân vàng lai: Loợi vi khuân nãy thường không nhân lên trẽn da

nhưng chủng vần luôn tôn tụõ trẽn ban tay cua nhàn viên y tê. Các vi khuân
náy xuãt hiện trên da cua nhãn viên y tế sau khi họ tiểp xúc vói NB. trẽn các
bề mật mõi trường bệnh viện (chỉn, ga giường, dụng cụ phương tiộn phục vụ

NB) hoảc trong quá trinh chăm sóc và điều tri. Kha nâng láv truyền bệnh cua

ban tay phu thuộc vao số lượng vĩ sinh vặt trẽn bề mật Vi độ im cua da. Phô
vi khuân vâng lai lã thu pham chinh gãy NKBV, tuy nhiên phô vị khuản nay

có the loai bo de dàng bâng VST thường quy (rưa tay vói nước vổ xà phỏng
thưởng hoặc chã tay bâng dung djeh VST chửa con trong thời gian 20 giây-30

giãy). Do vậy. VST trưởc vả sau tiếp xúc vin men NB lã biện pliáp quan trụng
nh.it frong phòng ngừa NKBV. VST trước phàu thuàt cần loại bó ca hai phô vi

khuân vàng lai và dinh cư. do vậy trước thu thuật võ khu^u NVYT cần ap
dựng quy trinh VST ngoại khoữ l\
1.1.4. ỉ al trò cua Vf sinh tay
Tử lâu. chúng la đà bicl đển gàng tay vô trùng góp phần ngán ngừa
nhieni nung vểt thương phàu Ihuàl1*. nhưng IIỊ khơng làm cho việc VST

ngoai khoa tro nẽn khơng cần thiết 18% (khoang 5-82%I gàng tay có diêm
thũng nhơ sau phẫu thuãt khiến vsv cô thê thãtn nhập vao cuộc mô vã hơn


7

80% các tnrờng hợp này không dược hác si' phàu thuật bict đen. Thậm chi ca

gâng lay phàn thuât cõng khơng hồn tồn ngăn ngừa được nhicm VK trẽn
tay. Một sỗ báo cáo đà chứng minh ban tay bt ỏ nhièm từ đỏi phẫu thuật mác
dù đeo gàng tay võ Irủng^^-1.

Nhiêu báo cảo đà chi ra rang các bệnh truyền nhiễm đả vả đang (lien ra
trong cộng dồng hoan toan có thê phong ngừa được ban?, cách giừ gìn vệ sinh,
trong đó cỏ rứa tay bâng xả phịng Theo dỏ. chi một dộng tác rũa tay sạch đà

làm giam tới 35% kha năng lây tniycn vi khuân gãy bệnh tiéu chay lam tư
vong hãng triệu người mồi năm trên the gioi. Vice nra tay cùng có thê làm
giam rai ro nhi cm khuân tiêu chậy tới 47% nhiêm khuân đường hõ hap tới
19-45%. Các nghiên cứu cho thấy, bân tay cua một người có the mang tới 4.6

triệu mầm bcnh. Những hành vi quen thuộc cua nhiều người như dưa lay dụi

mảt. miệng, cầm năm dị vật bân nhưng khóng rưa tay sạch... dà vị tính làm

"cầu nồi" giúp những vi khách không mời dè dàng vảo cơ the. gày nhiều bênh
nguy hiẽm. Các bệnh hay gáp như đau mít nêu chay, nhiêm trung bõ hẩp

càp...thương inãc phai củng chính lả do thực hiện vệ rinh kem*’. Nghiên cửu

cua Wheelock nãni 1997 đà chứng minh vai trò cua thời gian VST đen việc
giâm sổ lượng vi khuân tồn tại. Nghiên cữu chi ra những người VST trong 3

phin cỏ lượng xi khuân trung binh lã 3.94 log ± 0.74 log thẩp hơn so vôi dối

tượng co then gian vệ sinh tay 2 phút là 4.23 log ± 0.78 log’ ’*.
Vệ sinh tay noi chung va vệ sinh tay ngoụi khoa nói riêng đóng một vai

iTơqvan trọng trong cóng lác kiêm soa! NKBV. VST ngoai khoa lum giam sự
giải phóng vi khuân từ tay cưa NVYT pháu thuật nong suổl thin gian thực
hiện trong trường hựp gâng lay phau thuât có xểt thủng không được chú ý lái

làm giai pbơỉig vi khuẩn xao vẻt thương hớ. VST ngoai khoa với mục đích
nhảm loại bo các manh vụn va VI sinh vật thoáng qua khui mỏng tay. bán lay

va căng tay. giám số lưụng VI khuân thường trú xuống mức lối thiêu và ức che


8

sự lảng tnrơng nhanh chóng cua vi sinh VỘI dưới bàn tay dco gAng. Sự nhãn

lén cùa vi khuẩn sê dièti ra nhanh chõng ờ bán tay đeo găng nều chi rưa tay
bang xã phông không khàng khuân, trong khi đô xay ra chậm hơn sau khi

VST truớc phẫu thuật bang xã phông khu khuân.
Neu rưa lay đúng quy trinh thí sè hạn chẻ đền nróc thấp nhất nhiễm

khn hâu phẫu, ví du như nhiêm tnìng vết mớ. lảng hiệu quả hồi phuc sau
mổ. tránh những biến chửng liên quan đến NKBV. Nghiên cữu vể tỹ lệ tuân

thú VST ngoai kltoa tai một bênh viên ở Pakistan cho thay, khỉ ty lộ tuân thu
VST ngoại khoa lãng tư 14.6% len 59.9® ó thi ty lộ NKVM ỡ dãy đà giam từ
6.3% xuống 2.1%?.

/.JJf. Ajw dtiiig thực hành if Ítw/I tay ngoại khoa
J.JJ. ỉ. Phương tiện và chuàn bị

Dựa theo "Hướng dần thục hành vệ sinh tay trong các cơ sơ khám. chữa
bệnh" trong Quyết đinh sỗ 3916 'ỌD-BYT ngây 28/8/2017, bênh viện E đà

ban hanh nội dung thực hanh VST ngoại khoa bao gốm muc liêu, dổi tượng,

phương tiện và chuảnbị (phu |uc 2)’

J.I.5.2. Cảc phương pháp 1'ST ngoựĩ Mlớd
Hiện nay trẽn Thề giỏi vả tại Việt Nam dang áp dụng hai phương pháp

chinh nong việc VST ngoai khoa dựa nên hai loai dung djch khác nhau cô

khu nàng sát khuân. Các khuyến nghị đưa ra rang các dưng dịch được sứ dụng
đè V$T ngoại khoa phai làm giam dang kẽ các vi sinh xậl Irên da còn nguyên
vẹn, chẽ phàm kháng khn khống gây kích úng. cớ pliơ hoạt dộng nhanh,

rộng và lâu dài. Cụ the lụi Việt Nam. Bộ Y lố đà ban hành "Hướng dân thực

hành vẻ sinh lay trong các cơ sờ khảm. chùa bệnh" theo Quyết định sổ:
39l6.'Ọf>-BYT ngày 28/8 2017. trong đó nêu ra hai phương pháp VST ngoụi

kboa (phụ lục 2)1 .

TWM*M«K> «“ *4:


9

1.2. Thực trạng tn thú quy trình vệ sính tay ngoại khoa cua nhãn viên

X IV tham gia phẫu thuật.
ỉ.2.1. Trên thế giúi

Nghiên cứu so sánh sư mân thú vệ sinh tay ngoại khoa trước và sau can
thiệp, được quan sát bang camera giám sát từ xa tại bệnh viện Phụ nừ vã Trê

em Aga Khan. Pakistan tù tháng 4 dền thảng 7 nủm 2014 Ty lệ tuan thu thấp
nhắt đưực gin nhận trong nhôm cảc bảc SI* phẳu thuật, chi khống 10% trong

giai đoạn trước can thiệp. Ty ]<• tuân thu cữa các phụ mõ ’.'à kỳ thuật viên

trong giai đoan nay lan lưqt lã 15.6% vá 18.6%. Sau đo can thiệp được dưa ra
thõng bão cho cac nhân viên y te về sự xuất hiện cua camera giám sát nhưng

không đưa ra cụ thê VC sự giám sát VST ngoại khoa Sai phan hồi. tuàn thu

lảng ờ ca ba nhỏm với ty lộ dụt như cao tới 50% ờ nhóm bâc SI*. 48,3% ỡ
nhóm phụ mơ vả 75,9% trong nhóm kỹ thuật viên. Tỳ lộ tuân thu chung cua
toán bộ đỗi tượng nghiên cứu dà lảng lừ 14.6% vào iruóc can thiỹp lẽn 59.9%

Nhùng !ỹ lệ trẽa tiếp tục lãng 12 luân sau đo. ty lẽ ruán thu chung là 94.1% ty
lộ ĩuari thu cua ba nhóm đói tượng bác si’, phu mỏ và kỳ thuột viên lần lượt đạt
93%. 93,9% vả 95 3%J.

Một nghiên cứu khác Tại Indonesia thực hiỹn giâm sàr Trực tiếp quy trinh
VST ngoai khoa cua IXŨ học Gaditas Mada. nghiên cứu thực hiện trên đổi

tượng là NVYT tham gia vão cac cuộc mỗ phiên, khoag lưa chọn những cuộc
mô cip cứu. Mỗi đoi tượng sẽ đưọc tinh diêm trung biuh cho mồi lan VST
ngoại khoa vói tịng diem lói da là 34 diem. Trong 5<’ 40 đổi tượng quan sát

chi có lơ% dụt điếm tối da vá các dối tượng nảy đcu la hác si' plum thuụt.
Điềm trưng binh cua Iihórn đổi tượng bác SI*cùng đạt giá ưị cao nhất (29.9 2

3.661 trong khi dô điếm nung binh thẩp nhát (26.92 ± 2,541 đưục ghi nhận o

nhóm điều dường. Nghiên cứu cũng dưa ra thao tác cha tay bàng ban chai có

mức diêm tháp nhất vin điếm trung bính 1.82/4 diem .

«“ *4:


10

Nghiên cứu tụi một býnh viện ở Braãl tử thủng 4 đến tháng 11 nìim
2017, cho thấy sự thay đỗi vể mức độ tuồn thú VST ngoại khoa khi ốp dụng

hai phương pháp khác nhau la VST ngoại khoa bang xả pbỏng khu khuân vả
VST ngoại khoa bàng cồn. vỏ! phirơng pháp VST hãng xá phòng khư khuân,

ty lộ luân thu chung chi đặt 3%. Sau dó. bệnh viên chuyên đối sang thực hanh
quỵ ninh VST ngoai khoa bảng cỏn. ly lệ nàn 111U trong lùng thao lác đều
tâng ơ múc 93% đền 100°ó va ty lộ num thu đà chung tâng lẽn lã 36,36%24,

Nghiên cứu VC sự luân thũ thuc háiili VC SI nil tay tai cac phong phàu
thuật ở ọ quốc gia ớ châu Àu vả lsrađ ihông qua quan sải thực hãnh trực liếp.

Nghiên cứu quan sát dược thục hiộn giữa tháng 6 n.ìm 22009 tại 33 khoa phẫu thuàx lừ 10 bênh viện ơ 9 quốc gia (Phap. Đức. Hy Lạp.
Israel, Ỹ. Scotland, Serbia. Tây Ban Nha vả Thụy Sù. cỏ 4649 cơ hội VST

dược giam sát cho thấy ty lệ luân thu VST ỜNVYT lã 40% với phạm vi lộng
trong 9 bộĩih viện đưực quan sảt (14®&-"6). Tỳ lộ màn ihũ ờ nhóm hác sf lử

8% - 72% vá ty lộ này ờ nhóm diều dường là 15% - 84%--.

Nghiên cứu sự mán thu \’ST ngoai khoa trong phong mô tai Đai hoc
Chitwan. Nepal Iiãm 2018 trêu 69 cơ hội VST. Kết qua cho thấy, ly lộ mân thu

chung đạt 13%. Tiêu chuãn nghiên cửu chi cằn tuân thu trẽn 90% các thao tác
sè đạt diêm tuan thu cá quy tnnh. Trong nghiên cứu nảy. ty lẽ tuân thu theo

tửng thao tác dược dưa ra cụ thê. ly lệ mãn thũ thấp nhát ỡ thao tác chã mu

ngon tay vơi ty lệ đạt 43.5% Ve thời gian man thu quy mnh VST ngoại khoa,

chi cở 27% số cơ hội đạt đu then gian theo yêu cằu:í.
/.2-2. rợi l ift Sam
Nảm 2011 nghiên cửu “Đinh giả các sai SÓI hay gặp trong cảc phương

phap tua tay ngoai khoa theo quy đinh cua Bỡ Y le’ cua Huỳnh Phước va

cộng sự. Nghiên cửu được thực hiện trẽn 80 NVYT tại Gãy mé hồi sức B va

Phong mỡ ngoại cua BV Trung trong Huế. Nghiên cứu thtrc hiên giám sat 2
lằn tnróc và sau khi dược sự nhắc nhơ cua nghiên cứu. Kct qua cho thấy tý lệ
tuân thu dà tàng từ 41% lẽn 93%: .

«s> ■>


Il

Nghiên cứu cùa Dặng Ngọc Liên (2018) về •• Thực trụng tuân Thù vệ sinh
tay cứa phau thuât viên mô đe tại Bénh viện đa khoa tinh Ninh Tliuiìn”.

nghiên cữu dưực tiền hanh trên 34 phau thuật viên mõ đe cho thấy 18% phàu
thuãt viên chưa Ihực hiện VST ngoại khoa đúng cách, trong đó thấp nhất là ty

lệ thực hiện bước tráng tay dưới vòi nước chay theo tinh tự đau ngón tay tới
khuỷu tay (74,6%) va each sư dung khán vó khuân lau tay irưỡc khi di gảng

phàu thuệr*.

Nghiên cưu cua Thục sí Nguyên Hoai Thu tai bênh xiỳn da khoa
Vinmcc. nảm 2019. giám sãi VST ngoại khoa qua camera ttẽn "0 nhan xiên y

tể tham gia phầu thuật VỚI 140 cơ hội VST ngoai khoa Kct qua cho thấy ty lệ
tuân thu VST chung dạt 79.3% ty lẽ tuán thu quy trinh VST ngoạỉ khoa bàng

xá phông khư khuân cao hơn so với dung dịch cò chúa cỏn (82.s% và 55,6%)l
Ty lỹ tuânthũ ớ diều dưỡng là 86.1% cao him so với bác SI*đai 76,9%, ket qua

thu được tbờng qua kết qua giảm sai vá phóng vấn đổi lượng. Klroa gây mẽ
giám dau Cỏ ty lẽ tuân thu cao nhai đat 86.1 %, khoa San co ty lệ tuán thu thấp
nhít dat 74.0%;

Nghiên cứu cua Trằn Thi Thúy Hang VC "lliêu qua cua chtrơng trình can
thiệp tâng cường tuân thu quy trinh rua tay phầu thuật tậ Bệnh viện Hùng

Vương năm 2019” Tống sồ cơ hói VST ngoại khoa quan sât đưực tnrởc vá
sau can thiệp lá 787 cơ hội. Ti lệ luân thu đung quy trình cai thiện rờ rệt. tử

48.8% lên 71.8%®.

1.3. Các yếu tồ liên quan (tín lự tuiui thu quy trinh vệ linh tay ngoại

khoa cùa nhan viên y 11* tham già phím thuật.
1.3J. Trẽn the giài

Nghiêu cứu về sư tuân thu thực hành vè sinh tay tại cac phong phau
thuật ớ 9 quổc gia ớ cháu Àu vã Israd thòng qua quan sát thực liãnh trực tiếp.

Nghiên cưu quan sát náy dược thực hiên giữa tháng 6 nám 2008 và tháng I


12

nám 2009 lại 33 khoa ph’m thuật từ 10 bệnh viụn ờ 9 quốc gia (Pháp. Đức. Hy

Lụp. Israel. Ý. Scotland. Seibia. Táy Ban Nha và Thuy Sí). Nghiên cứu cho
thầy có sư khác nhau cơ ý nghía thống kẽ VC sự tuản thu VST <1 các bác sì dền

tử các khoa khác nhau. Sau khi phãn tích đa biến, mức độ tuân thú thấp hơn ỡ

khoa ngoại Tỏng hưp (p=0.002) và khoa thận tict niệu 0=0.001). Tý lệ tuân

thù ớ diều dường cao hơn bác sỉ (ty lộ lần lượt la 43% va 37%. p=0.002).
Ngoái Tạ khối lượng cõng việc được đo bằng tỷ lé bênh nhãn y lả. củng là
y cu tồ anh hương gãy giam sụ tuán thu VST(p-0,02)*'í.

Một nghiên cứu khac t.u Indonesia thục hiệu giam sát true tiẽp quy Uinh
VST ngoại khoa cua Oại học Gadỉtas Mada từ ngày 10 thăng 8 nám 2018 đen

ngày 10 tháng 9 nảm 2018. Nghiên cứu thực hiên trên dõi lượng là NVYT
tham gia vảo các cuộc mó phiên được sẳp xếp tnróc. khơng lựa chọn những

cuộc mỏ cầp cứu. Mồi đối tượng sê được tính diêm trung binh cho mồi lần
VST ngoại klioa vởi tông điàxi tới da la 34 diêm. Trong số 40 đối tượng quan

sát. diem trang binh cua nhóm đối lượng bảc sf cùng đạt giã vi cao nhầt (29.9

± 3.66) nhóm phụ mó có diêm tnrng binh thứ hai (27.94 ± 3.25) trong khi dố
dicm trung binh thấp nhất (26,92 X 2,54) được ghi nhãn ơ nhóm điồu dường,
tuy nhiên khơng tim thấy sụ khác biệt có ỷ nghía thống kẽ giừa các nhóm đồi

lưựng (p=0.06)'\

Nghiên cưu về tuân thư VST thường quy cua NVYT tại khu vực phàu
thuật 0 một bênh VÍỘI1 tai A Rập cùng dà dưa ra Let IuẠn. sự khac biệt có ỹ

nghía thống ké VC ty lệ tn thu và thỏi gian tuân thu VST vỏi nghe nghiẽp
cua đói tượng. Cụ the. ớ nhỏm bác sf va nội tru có ty lệ tuân thú vồ thời gian
tuân thu thắp hơn »1 nhóm sinh viên y kỉioa và thực tập sinh;0.

/.3J. rạỉ tiệt.Xam

Nghiên cuu cua Dậng Ngọc Liên thực hiên trén nhõm phảu thuật viên
mồ de tai Bênh viộn Đa khoa Iiuh Ninh Thuận cho tháy, nhóm đói tượng dưới


13

35 ri. có ihãm niên cóng lác dưới I 5 nám và cỏ trinh dộ học vấn dại học vã

sau đại hục Ilũ cỏ tý lệ tuân thu tồi hơn nhóm cỏn lai, tuy tứiiêiL nghiên cửu
khơng tim thầy sự khác biệt có ý nghía thống ke. Thơng qua phóng vấn đinh

tinh, tác giã đưa ra các yếu tổ thúc đây NVYT tuân thu VST ngoại khoa bao

gồm: ban hãnh các quy định về VST, tàng cường tập huẩn vã giám sát thường
xuyên, quy đinh về thi dua khen thướng*5,

Nghiên cửu cua Thạc SI* Nguyên Hoài Thu tụi trường Đại học Y tế cơng
cịng đà thuc hiện phong ván sâu đổi tượng đế tun các yểu tó lien quan. Yẻu
tồ bao gồm trinh độ học vấn cao. thâm niên công tác lảu nảm. lảm việc toan
thòi gian lã nhùng yều tố thúc dãy thực hãnh quy trinh VST ngoại khoa. Tác

giã cho biết tuỏi va giới không anh hướng den thực hartr cua NVYT. Các yếu
tỗ chinh sách, kicm tra giám sát cùng dưực ghi nhận ảnh hương tích cực đến
thực hanh tuân thu cúa NX*YT. Ngoái ra. các yểu tố phương tiện VST đáp ứng

đây du yêu cầu kỳ tluiậi cua quỵ trinh giúp lăng cường tuân thu thực hành
VST ngoại khoa cua NVYTÍ
Nám 2011, trong nghiên cưu "Đánh giá các sai sót hay gảp trong các

phương pháp rưa tay ngoai khoa theo quy định cua Bô Y tố" cua Huỳnh
Phước vả cộng sự tại khoa Gãy mê hồi sức B và Phòng mò ngoại cua BV
Trung ương Hue, Ket quá tý lẽ tuản thú cúa bác SI*dạt 10.7% vả ty lệ tuân thu
cua diều dường dụt 24,5% tuy nhiên, khơng tim thầy sự các biệt có ý nghía
thịng kẽ2 .

1.4. Mọt

die dirm về b^nh viện E

Bệnh viỷn E là bệnh viện da khoa trang ương hạng 1 trục thuộc Bụ Y tẻ,

dược thảnh lụp từ nãm 1967. Đen nay. bộtứi viện dà phát triển quy mô lộng
lớn VỜI hơn 1000 giường bênh (gom 4 trung tàm 55 klx>a pbõng chức nâng)
trẽn diộn úch 41.000 nr với khuôn vièn rộng rài. thoáng mãt. xanh, sạch đụp.
Đặc biệt, khu phẫu thuẠt cua bộnh viện được bố tri 7 pbong IDÕ vói ưang thiết


14

bị hiện đại. hàng ngây thực hiộn tử 15 den 20 ca mỏ phiên Trong quá trinh
xảy dụng

phát tricn. bệnh vicn luôn chú trọng trong công tác pỉiôiig chổng

nhem khuẩn bệnh viện. De thực hiện được điều nay. khoa Kiếm sốt nhi em

khn ln có trách nhiệm trong việc chi đạo thực hiện quỵ chề kiêm sỗt
nhiễm khn trong tồn bệnh viện, dưới sự lảnh dạo trực tiếp cua ban giảm

đốc bệnh viện. Dựa theo Qưyếi dinh số: 3916/QĐ-BYT ngay 25'8/2017 cua
Bộ y te. khoa Kiêm soảt nhiêm khuân bènh viện E đà ban hành "Quy trinh vẻ
sinh tay ngoai khoa" nhâm Iiãng cao nâng lực kiêm soái nhiêm nung trong

bờnh viờn*.

-w .ã* CN ôG


15

CHƯƠNG 2

ĐỚI TƯỢNG VÀ Plll ONG PHÁP NGHIÊN CỬI

2.1. Dổi tưọng nghiên cứu
2. Lĩ. Tiêu chuẩn lựa chọn

Cac nhãn viên y tẻ tham gia phẫu thuật co thực hiện quỵ trinh vộ sinh tay
ngoại khoa viýn E.

2.1.2. nêu chuẩn loụì trừ

Các nhỀD viên y te có thục hiện quy trình vệ xinh lay Ihuửng quy. kliơng

thực hiện quy trinh vộ sinh tay ngoại khoa.
2.2. Thùi gian, địa điềm nghiên cứu

-

Địa điểm nghiên cínr khoa Gây mẽ Hồi sức - bỹnh viện E Địa chi: 89

Trần Cung. Nghĩa Tản. cầu Giầy. Hả Nội.
- Nghiên cứu: tứ tháng M năm 2020 đen tháng 6 nám 2021
*

Thin gian thu thẠp sồ liệu: từ tháng 12 năm 2020 đen thang 3 năm 2021

ụi khoa Gãy mê hồi súc

Phong mô bệnh viện E.

2.3. Phuong pháp nghiên cứu
2.3J. IhtÁ ké nghiên ám

Nghiên cứu sữdụng phương pháp nghiên cưu mò ta cất ngang.
2.32. Mầu lù cách chọn mẫu
2.32.1. Cờ mưu: Ãp dụng cõng thức tinh ước lưọng cho một ty lê đẽ tinh sô

co hội thực hanh VST ngoại khoa cần thi Ct.

đp(1‘p)
43

n = z 1-Ị

Trong dó:

a: Cờ mảu tói thiêu cần cõ.

TWM*M«K>

*4: