Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HOÀNG NGA

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH
ĐA TIÊU LOẠN THỊ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HOÀNG NGA

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH
ĐA TIÊU LOẠN THỊ
Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số

: 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Đỗ Nhƣ Hơn
2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp

HÀ NỘI - 2020


3

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu , phịng Đào tạo sau đại học,
Bộ mơn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung
Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Như Hơn- nguyên
Giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng
dẫn, dìu dắt tơi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu
khoa học.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp –
Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy rất nghiêm khắc nhưng
cũng rất tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm q báu
cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn
GS.TS. Tơn Thị Kim Thanh
PGS.TS. Hồng Thị Phúc

PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm
PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân
PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh
PGS.TS. Phạm Trọng Văn
TS. Phạm Thị Thu Thủy
Cùng nhiều thầy cô trong bộ môn cũng như bệnh viện đã cho tơi những
ý kiến q báu trong q trình thực hiện luận án này.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh và
điều trị theo yêu cầu đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập và làm luận án.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã
nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi xin dành tất cả tình u thương và lịng biết ơn vơ hạn
tới gia đình và tất cả những người thân đã ln bên tơi, hết lịng vì tơi trên con
đường khoa học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Trần Thị Hoàng Nga


4

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Trần Thị Hồng Nga, nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của thầy Đỗ Như Hơn và thầy Nguyễn Xuân Hiệp
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2020
Ngƣời viết cam đoan

Trần Thị Hoàng Nga


5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTT

: Thể thủy tinh

TTTNT

: Thể thủy tinh nhân tạo

ART

: Acrysof ReSTOR Toric

D

: Điốp

TL

: Thị lực

MP

: Mắt phải

MT

: Mắt trái

SIA

: Độ loạn thị do phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

Toric IOL

: Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị

TLNXCCK

: Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính

TLNXCKTĐ

: Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa

TLNGCCK

: Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính

TLNGCKTĐ

: Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa

TLTGCCK

: Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính

TLTGCKTĐ

: Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................... 15
1.1. Loạn thị giác mạc và các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác
mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh ...................................................... 15
1.1.1. Loạn thị giác mạc ........................................................................... 15
1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục
thể thủy tinh ................................................................................... 22

1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ............................................. 32
1.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof
ReSTOR Toric ............................................................................... 32
1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị
Acrysof ReSTOR Toric ................................................................ 37
1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật .................................. 42
1.3.1. Kích thước đồng tử ......................................................................... 43
1.3.2. Độ loạn thị tồn dư ........................................................................... 43
1.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................ 44
1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 46
1.4. Các cơng trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ....................... 47
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 48
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 48
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 48
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 48
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 49
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 49
2.2.4. Phương pháp tiến hành ................................................................... 50
2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu ........................................................ 58


7

2.2.6. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá .................. 59
2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................... 66
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 66
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 67

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật .............................................. 67
3.1.1. Tuổi, giới ........................................................................................ 67
3.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ............................................ 68
3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ................. 68
3.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ............................................... 69
3.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ..................................... 69
3.1.6. Kích thước đồng tử ......................................................................... 71
3.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật ................................ 71
3.1.8 .Vị trí vết mổ ................................................................................... 71
3.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
loạn thị Acrysof ReSTOR Toric ................................................................ 72
3.2.1. Kết quả thị lực ................................................................................ 72
3.2.2. Kết quả khúc xạ .............................................................................. 77
3.2.3. Tần suất đeo kính............................................................................ 81
3.2.4. Nhãn áp .......................................................................................... 82
3.2.5. Độ nhạy cảm tương phản ................................................................ 82
3.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật ................................................ 82
3.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...................................................... 84
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................ 86
3.3.1. Kích thước đồng tử ......................................................................... 86
3.3.2. Vị trí vết mổ ................................................................................... 88
3.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................ 91
3.3.4. Độ loạn thị tồn dư sau mổ ............................................................... 93
3.3.5. Đục bao sau .................................................................................... 96
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 98
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 98
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 98


8

4.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ............................................ 99
4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ............... 100
4.1.4. Trục nhãn cầu và cơng suất cầu IOL ............................................. 101
4.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ................................... 101
4.1.6. Kích thước đồng tử ....................................................................... 102
4.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật .............................. 102
4.1.8. Vị trí vết mổ ................................................................................. 103
4.2. Hiệu quả phẫu thuật .......................................................................... 104
4.2.1. Kết quả thị lực .............................................................................. 104
4.2.2. Kết quả khúc xạ ............................................................................ 110
4.2.3. Tần suất đeo kính.......................................................................... 116
4.2.4. Kết quả nhãn áp ............................................................................ 117
4.2.5. Độ nhạy cảm tương phản .............................................................. 118
4.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. ............................................. 119
4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .................................................... 124
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật .............................. 125
4.3.1. Kích thước đồng tử ....................................................................... 125
4.3.2. Vị trí vết mổ ................................................................................. 127
4.3.3. Vị trí trục IOL .............................................................................. 128
4.3.4. Loạn thị tồn dư ............................................................................. 132
4.3.5. Đục bao sau .................................................................................. 135
KẾT LUẬN ............................................................................................... 138
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 140
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ......................................... 141
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ............................................................... 142
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Các tiêu chí nghiên cứu ............................................................ 59

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 67

Bảng 3.2.

Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ...................................... 68

Bảng 3.3.

Mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật .............................. 69

Bảng 3.4.

Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ........................................ 69

Bảng 3.5.

Nhãn áp trước phẫu thuật ......................................................... 69

Bảng 3.6.

Thị lực trước phẫu thuật ........................................................... 70

Bảng 3.7.

Kích thước đồng tử .................................................................. 71

Bảng 3.8.

Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật .......................... 71

Bảng 3.9.

Vị trí vết mổ ............................................................................. 71

Bảng 3.10. Khúc xạ cầu tồn dư sau mổ ...................................................... 77
Bảng 3.11. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ ............................................ 78
Bảng 3.12. Khúc xạ trụ tại các thời điểm theo dõi sau mổ .......................... 78
Bảng 3.13. Kết quả điều chỉnh loạn thị....................................................... 79
Bảng 3.14. Loạn thị giác mạc trung bình trong từng mẫu ART theo thời
gian (điốp)................................................................................ 79
Bảng 3.15.

Độ loạn thị tồn dư trung bình sau mổ trong từng mẫu ART (điốp) ... 80

Bảng 3.16. Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin ...... 80
Bảng 3.17. Nhãn áp sau mổ ........................................................................ 82
Bảng 3.18. Độ nhạy cảm tương phản ......................................................... 82
Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................... 83
Bảng 3.20. Mức độ lệch trục IOL ............................................................... 83

Bảng 3.21. Các rối loạn thị giác ................................................................. 84
Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân................................................ 84
Bảng 3.23. Một số hoạt động chức năng thị giác ........................................ 85
Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác ......... 87
Bảng 3.25. Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác ................... 89
Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư .................... 90


10

Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí trục IOL và chức năng thị giác ................ 92
Bảng 3.28.

Liên quan giữa vị trí trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ ..... 93

Bảng 3.29. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị
tồn dư sau mổ ........................................................................... 93
Bảng 3.30. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và chức năng thị giác........... 95
Bảng 3.31. Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ........ 95
Bảng 3.32. Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác .................... 97
Bảng 4.1.

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác ....... 98

Bảng 4.2.

Tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khác .................................. 99

Bảng 4.3.

Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số tác giả khác ............. 100

Bảng 4.4.

Thị lực nhìn xa sau mổ của các tác giả khác ........................... 104

Bảng 4.5.

Thị lực nhìn gần sau mổ của các tác giả khác ......................... 106

Bảng 4.6.

Thị lực nhìn trung gian sau mổ của các tác giả khác............... 109

Bảng 4.7.

Độ loạn thị sau mổ của các tác giả khác ................................. 112

Bảng 4.8.

Độ lệch trục IOL của một số tác giả khác ............................... 122


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................. 67

Biểu đồ 3.2.

Hình thái loạn thị giác mạc ................................................... 68

Biểu đồ 3.3.

Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính sau phẫu thuật .................... 72

Biểu đồ 3.4.

Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ................... 73

Biểu đồ 3.5.

Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính sau phẫu thuật .................. 74

Biểu đồ 3.6.

Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ................. 75

Biểu đồ 3.7.

Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính sau phẫu thuật ........ 76

Biểu đồ 3.8.

Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ....... 77

Biều đồ 3.9.

Tần suất đeo kính.................................................................. 81

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực ........................ 86
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực .................................. 88
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa vị trí trục IOL và thị lực ............................... 91
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực .......................... 94
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa đục bao sau và thị lực ................................... 96


12

DANH MỤC HÌNH
Hinh 1.1.

Mắt bình thường và mắt loạn thị ............................................... 15

Hình 1.2.

Hình dạng thật của ART ........................................................... 33

Hình 1.3.

Tính chất nhiễu xạ của sóng ánh sáng ....................................... 34

Hình 1.4.

Ánh sáng đi qua thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ ........... 34

Hình 2.1.

Bảng tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo ART....................... 52

Hình 2.2.

Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM. ......................................... 53

Hình 2.3.

Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ART ..................... 55

Hình 2.4.

Đo trục thể thủy tinh nhân tạo toric bằng phần mềm MB-ruler. 57

3,21,22,40,41,43,45,55,56,60,61,62,63,64,65,69,74,76,79,82,84,154
1-2,4-20,23-39,42,44,46-54,57-59,66-68,70-73,75,77,78,80,81,83,85152,155-


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua
nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những
tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT)
cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời
đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu
thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân
trong việc đạt được thị lực khơng chỉnh kính tốt nhất sau mổ.
Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay khơng chỉ khơi phục thị lực về
chính thị mà cịn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn

gần và trung gian. Điều này chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1
điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này
chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau
mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhịe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất
là khi nhìn xa và nhìn trung gian. Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt
đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo
đơn tiêu cự. Qua đó cho thấy kiểm sốt loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem
xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9].
Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy
tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như FerreBlasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1
điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể
[10],[11],[12],[13],[14]. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt
TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều
chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch


14

xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện trong quá trình mổ phaco
[15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật phaco đặt TTTNT, phẫu thuật khúc
xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao
gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu
thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó cịn liên quan đến các biến chứng
như khả năng dự đốn kết quả hạn chế, khơ mắt và các vấn đề phục hồi vết
thương [15],[16], [18]…
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric
(ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt
nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có
nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21]. Loại thể thủy tinh

nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều
chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật
phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào
sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết
quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
này với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa
tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric.

2.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


15

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loạn thị giác mạc và các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc
trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
1.1.1. Loạn thị giác mạc
1.1.1.1. Khái niệm loạn thị giác mạc
Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất
cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ
một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc.
Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ khơng có cùng một độ cong ở tất cả các kinh
tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu:
đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là

của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vng góc với nhau
và chúng khơng nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23].

Hình 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị
(Nguồn />

16

Thơng thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố
chính: cơng suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phịng, cơng suất khúc xạ thủy
tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và ln có
xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở
thành chính thị. Ngồi sự phối hợp của cơng suất cầu, cịn có sự phối hợp về
mặt cơng suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác
mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra
một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt
là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo
được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24].
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực khơng kính nhưng
người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở
người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn
thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai
kinh tuyến chính.
1.1.1.2. Các hình thái loạn thị
* Loạn thị đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh
đến yếu theo hai kinh tuyến vng góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì
một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang
hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho
hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên

võng mạc.
Tùy theo vị trí và cơng suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác
mạc mà người ta chia ra:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ lớn
nhất cịn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ nhất.


17

- Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ
lớn nhất cịn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có cơng suất khúc xạ nhỏ nhất.
- Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính khơng ở gần hoặc đúng trục
90° và trục 180°.
* Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi khơng theo một quy
luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ
được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc
bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình
chóp, sẹo giác mạc do các ngun nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét
giác mạc …
1.1.1.3. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT
Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt khơng cịn trong suốt
nữa. Vì vậy, khơng thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt
đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo
khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng
giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL
master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật
[25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật.
* Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay
Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua

gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với
kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ
tính được bán kính độ cong giác mạc và cơng suất khúc xạ của giác mạc.
Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm
khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo
độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực


18

khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến
này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng,
người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại
loạn thị không đều.
* Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc
Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân
tích hình ảnh phản chiếu. Các vịng trịn đồng tâm trên một màn hình bán cầu
được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt.
Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa
của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một
đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vịng bán kính và
khoảng cách giữa các vịng được phân tích. Khoảng cách giữa các vịng thấp
có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vịng rộng thì giác mạc
phẳng hơn. Máy tính tính tốn độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích
được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết
cơng suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản
đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị
một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường
cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình
chóp, loạn thị giác mạc khơng đều…

Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông
số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị
Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thơng thường hai kinh
tuyến này vng góc với nhau.
* Đo sinh học nhãn cầu
Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo cơng suất thể thủy tinh
nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân tích số liệu trong


19

vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào khơng
đại diện hồn tồn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật
khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu
thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính
xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá
tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến
cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì
giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. Tác giả Lee
H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL
master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý
placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam
(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý
nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay.
Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong
việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28].
Nhìn chung các tác giả cho rằng khơng nên sử dụng đơn thuần một
phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp
các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn,
còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc

IOL Master.
1.1.1.4. Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh
Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có
sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra.
* Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên
1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị
giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ
tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được


20

kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D,
63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn
thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên
4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác
mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10]. Nghiên
cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu
thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145±
0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc
trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT
cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau.
* Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết
mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết
mổ...). Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên
phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả
nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT
ngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30]. Nghiên
cứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài bao
cho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là

1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụ
Maloney để điều chỉnh các vết khâu [31]. Từ khi phẫu thuật phaco ra đời
cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phép
phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do
phẫu thuật cũng ít hơn. Theo nghiên cứu của Douenne J.L. năm 1996 trên 67
bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đường
rạch giác mạc 4mm phía trên khơng khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D
[32]. Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạch
giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấy
độ loạn thị do phẫu thuật là 0,40 ± 0,20D sau mổ 6 tháng [33]. Black E.H.


21

nghiên cứu trên 41 mắt với đường rạch giác mạc trong một lớp 3.2mm phía
thái dương thu được kết quả độ loạn thị do phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần là
0,50 ± 0,31D và 0,40 ± 0,21D sau mổ 1 tháng [34]. Theo nghiên cứu của
Jacobs B.J. năm 1999 trên 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc
trong 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị do phẫu thuật sau 6 tháng là 0,62 ±
0,19D [35]. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành khảo sát
tình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco trên 51 mắt của 48 bệnh
nhân phẫu thuật phaco bằng đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từ
tháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây ra do phẫu thuật
trung bình là 0,54D [36]. Kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn với đường
rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ
loạn thị do phẫu thuật sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6
tháng là 0,46D [29]. Trần Phạm Duy (2010) đã tiến hành khảo sát độ loạn thị
sau mổ đục TTT bằng phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độ
loạn thị do phẫu thuật gây ra khoảng 0,35D [37].
* Cơ chế loạn thị do phẫu thuật thể thủy tinh

Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù được tiến hành theo phương pháp
nào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều làm mất tính ổn định của giác
mạc và gây ra những biến đổi loạn thị trên giác mạc ngoài ý muốn. Có 2 cơ
chế chính gây loạn thị bao gồm:
- Sự khép kín của đường rạch: Khi mép mổ bị ép (do khâu chặt hay phù nề
tổ chức) sẽ làm cho giác mạc tại đó bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ở
kinh tuyến này giảm hơn so với kinh tuyến vng góc gây ra loạn thị [38].
- Sự há miệng của đường rạch: gây loạn thị theo cơ chế ngược lại cơ chế
khép kín đường rạch. Khi mép mổ há miệng sẽ làm cho bán kính độ cong giác
mạc ở kinh tuyến đó tăng hơn so với kinh tuyến vng góc. Sự chênh lệch
khúc xạ giữa hai kinh tuyến sẽ gây ra loạn thị [39].


22

Dựa vào kết quả chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, người ta đã chứng minh
được rằng loạn thị do vết thương có từ rất sớm, ngay ngày đầu sau mổ và
giảm dần theo thời gian [40].
* Phương pháp phân tích loạn thị
Độ loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA) có thể được xác định đơn giản
nhất bằng phép trừ đại số, phương pháp phân tích vectơ, phương pháp tọa độ
vng góc, phương pháp dùng luật sin – cosin trong đó phương pháp phân
tích vector hay được áp dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho
kết quả tương đối chính xác [33],[34],[35],[41].
Sử dụng phần mềm Siasoft: các dữ liệu về độ loạn thị và trục trước mổ,
sau mổ được nhập vào phần mềm, kết quả tự phân tích tính tốn SIA.
Mỗi phẫu thuật viên có một chỉ số SIA khác nhau, chỉ số này đóng vai
trị rất quan trọng trong q trình tính tốn độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật
cũng như việc lựa chọn chính xác mẫu Toric IOL.
1.1.2. Các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục

thể thủy tinh
1.1.2.1. Chỉnh kính
Phương pháp chỉnh kính thường được sử dụng sau phẫu thuật đục TTT
để điều chỉnh loạn thị, nâng cao thị lực cho bệnh nhân. Có 2 loại kính là kính
gọng và kính tiếp xúc.
Chỉnh kính gọng [22],[23]: là phương pháp lâu đời nhất và vẫn còn được
sử dụng cho tới ngày nay. Do chỉ cần thêm một kính trụ vào trước trục quang
học của nhãn cầu nên phương pháp này rất đơn giản, an toàn mà bệnh nhân
vẫn nhìn thấy được. Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt
hàng ngày, chất lượng thị giác không tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn 2
hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp và hiện tượng cầu sai rất lớn. Theo
nghiên cứu của nhiều tác giả, cứ 0,25D của kính gọng thì gây ra một sự sai


23

khoảng 0,5% về độ phóng đại của hình ảnh. Giới hạn về sự dung nạp của thị
giác 2 mắt là khoảng 5% [11]. Do vậy, những bệnh nhân có độ loạn thị cao sẽ
rất khó chịu khi đeo kính. Mặt khác, yếu tố thẩm mỹ cũng như nhu cầu làm
việc trong một số ngành nghề khiến cho kính gọng khơng còn là sự lựa chọn
tuyệt đối để điều trị loạn thị như trước nữa.
Kính tiếp xúc [22],[23]: xuất hiện sau kính gọng rất lâu nhưng cũng có
cùng cơ chế điều trị là thêm kính trụ vào trước trục quang học của nhãn cầu.
Phương pháp này có rất nhiều ưu điểm so với kính gọng như an tồn, thẩm
mỹ và khơng gây thu hẹp thị trường. Tuy vậy, việc bảo quản kính tiếp xúc rất
phức tạp đặc biệt trong mơi trường nóng ẩm của nước ta. Mặt khác, sự biến
đổi hình dạng giác mạc, tổn hại biểu mô sau thời gian dài đeo kính tiếp xúc
cũng như khả năng nhiễm khuẩn giác mạc khi đeo kính khiến nhiều người
khơng lựa chọn kính tiếp xúc để điều trị.
1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung

Phương pháp này được tiến hành sau phẫu thuật đục TTT khoảng 6
tháng [18],[19],[20]. Đây là phương pháp điều trị loạn thị có sử dụng một
chùm tia laser excimer để tạo hình lại độ cong giác mạc [19],[42]. Về bản
chất, đây là môi trường bao gồm các phân tử Argon – fluorid ở trạng thái kích
hoạt. Do mang năng lượng cao và bước sóng 193 nm, laser excimer có khả
năng phá vỡ sự liên kết giữa các phân tử và nguyên tử protein của tổ chức
giác mạc tạo ra những đường cắt phẳng, mịn và chính xác. Hiện tại, hai phẫu
thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là
Photo Refractive Keratectomy (PPK) và Laser in Situ Keratomileusis
(LASIK). Trong phẫu thuật PPK, lớp biểu mô giác mạc được lấy đi, sau đó
laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc làm thay đổi độ cong
giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, phẫu thuật viên (PTV) tạo một vạt
giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô


24

của giác mạc. Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đậy lại. Muftuoglu
O, đã thực hiện phẫu thuật LASIK bổ sung trên 21 mắt đặt IOL đa tiêu cự đã
được rạch giác mạc rìa trong khi phẫu thuật phaco thu được kết quả khả quan
với 81% có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25 trở lên, độ loạn thị giảm
từ 1,83± 0,77D trước khi bắn laser xuống còn 0,04 ± 0,29D sau bắn laser [18].
Phương pháp này mang lại kết quả tương đối chính xác. Tuy nhiên, bệnh
nhân sẽ phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa và khơng phải bệnh nhân nào cũng
có điều kiện để làm. Mặt khác, phẫu thuật này cũng làm nặng thêm tình trạng
khơ mắt vốn đã có ở người già.
1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc
Công suất khúc xạ của toàn bộ mắt là kết quả của sự phối hợp công suất
khúc xạ của giác mạc và TTT. Phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt TTTNT đơn
thuần lấy đi loạn thị do thủy tinh thể và để lại loạn thị giác mạc như là nguồn

gốc duy nhất của loạn thị. Do đó, việc điều chỉnh loạn thị thường dựa trên cơ
sở tác động lên giác mạc nhằm thay đổi bán kính độ cong của giác mạc
[15],[16],[17],[18].
Về phương diện lịch sử, đường rạch giác mạc là phương pháp phẫu thuật
phổ biến nhất để kiểm soát loạn thị bao gồm phẫu thuật rạch nới giãn giác
mạc rìa và phẫu thuật rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco
[43],[44],[45], [46],[47].
* Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa
Phương pháp phẫu thuật này được Osher R.H mô tả đầu tiên vào những
năm 1980, sau đó được cải tiến dần [47]. Nguyên tắc của phương pháp này là
tạo hai đường rạch dọc theo giác mạc rìa, đối xứng nhau qua kinh tuyến giác
mạc có cơng suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều
dày giác mạc bằng dao kim cương. Hai đường rạch này nhằm làm giác mạc
trên kinh tuyến đó bị dẹt đi một cách cân xứng, làm giảm công suất khúc xạ


25

trên kinh tuyến đó, đồng thời làm gia tăng cơng suất giác mạc ở kinh tuyến
vng góc với tỉ lệ 1:1 do tác động kép. Nghiên cứu của Carvalho năm 2007
trên 50 mắt phẫu thuật phaco phối hợp rạch nới giãn giác mạc rìa thu được kết
quả làm giảm độ loạn thị 0,91D, trung bình trước mổ từ 1,93 ± 0,58D xuống
còn 1,02 ± 0,6D sau mổ [16]. Nghiên cứu của Nichamin L.D năm 2003 trên
40 mắt cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị giảm đi 1,12D, sau 3 tháng tác dụng
này giảm dần và ở tháng thứ 6 mức loạn thị giảm 0,92D [46]. Năm 2009,
Trần Đình Tùng nghiên cứu phẫu rạch nới giãn giác mạc rìa trên 40 mắt thu
được kết quả làm giảm độ loạn thị trung bình 1,14 ± 0,43D, từ 1,88 ± 0,51
trước mổ xuống còn 0,75 ± 0,30D sau mổ 6 tháng [48]. Orkun Muftuoglu và
cộng sự đã tiến hành phương pháp rạch nới giãn giác mạc rìa trong phẫu thuật
phaco đặt TTTNT đa tiêu cự trên 73 mắt từ năm 2005 – 2008. Kết quả 71,3%

mắt không cần bổ sung thêm phẫu thuật LASIK, trong nhóm này 76% thị lực
từ 20/25 trở lên, độ loạn thị giác mạc giảm từ 1,49 ± 0,71D trước phẫu thuật
xuống còn 0,63 ± 0,59D sau phẫu thuật 6 tháng song 26% có biểu hiện khơ
mắt [18].
Phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện, chi phí thấp song lại địi
hỏi phẫu thuật viên phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài,
độ sâu của đường rạch [44],[46],[48]. Kết quả có thể thiếu chính xác, một
phần là do khơng thể dự đốn được phản ứng lành sẹo của giác mạc. Thêm
vào đó, những đường rạch tương đối dài có thể gây khó chịu, giảm cảm giác
giác mạc, khô mắt, khuyết biểu mô dai dẳng và tổn thương nhu mô [16],[18].
Giác mạc rất dễ bị vỡ khi bị một chấn thương tác động vào do cấu trúc giác
mạc bị suy yếu bởi những đường rạch giác mạc trước đó để lại. Hơn nữa, mức
độ điều chỉnh loạn thị bằng phương pháp này bị giới hạn, và lại chống chỉ
định ở những mắt có giá trị K đo bằng giác mạc kế quá cao hay thấp hoặc
chiều dày giác mạc chu biên mỏng.