Tải bản đầy đủ (.pdf) (102 trang)

Nghi cứu các yếu tố dẫn tới tử vong sau mổ chấn thương gan tại BV Việt Đức giai đoạn 2009-2014

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.01 MB, 102 trang )

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHI MẠNH LONG

NGHIÍN C0Ư c,c Yỏu Tè DÉN TÍI TỊ

VONG

SAU Mae CHÊN TH ỉ YNG GAN TlI BỐNH VIỐN
VIÕT §0C
GIAI §O'N 2009- 2014

Chuyên ngành : Ngoại Khoa
Mà số

:60720123

LVẬN VÀN THẠC sĩ Y HỌC

Người hưởng dẫn khoa học:

PGS.TS. TRỊNH HỎNG SON

•W.-

<€


4-Hi:


LỊI CẤM ƠN
Tỏi xin bày to lịng biết ơn sâu sac tin:
PGS.TS. Trịnh Hịng Sơn- Phơ giám đốc Bênh viện Viựi Hire, người

thúy- thuốc tàn tám phục vụ người bựnh. nhá khoa hục dang kính cua nhiều
thể hè học trị. dù truyền dạt cho tòi nhiều hển thức quỹ báu không những về

chuy ên môny hục mà cu những kỉnh nghiêm sồng trong xá hụi.
PGS.TS. Phợm DũcHuưn- Chu nhiêm Bộ mơn Ngoại. Chù nhiêm khoa

Phẫu thuật Tiêu Hóa bệnh viện Mệt Dức, dà truyền dạt. dạy dồ và định hưởng

cho tòi trong quả trinh học tập. nghiên cừu tại viện.
Dồng thời tỏi xin tràn trọng cam ơn tin:
- Dang úy. Ban Giám hiệu, Bộ mòn Ngoqi. phàng dào tạo sau đọi học
và thư viện Trường Dại học y Hà NỘI.

• Dang uy. Ban Giâm due. Khoa Phau thuật tiêu hóa vá phịng Ke

hoach tơng hợp Bênh viện Víựt Dức.
- Dang ùy, Ban Giâm đốc, khoa ngoụi và khoa Gãy mè hồi súc bênh
viên Hùu Nghị Vièt-XÔ.

- Ban giâm dồc sờ y tề tinh Bắc Giang. Ban giâm dồc bệnh viên da
khoa tinh Bằc Giang.

Dà tạo diều kiện thuận lợi và giủp dừ nhiệt rình cho tịi trong q trình

học tập và thực hiện luận vàn này.
Và dày là lòng biết ơn sâu siic tới gia dính Bo. \ĩe, Vợ Hương Ly và

con gãi Hirn Lè thân yêu luôn tạo diều kiện, dụng viên và chia sẽ với tơi trong

q trình học tập. phẩn dầu trơ thành người cơ ích cho xá hội.

Hà Nội. ngày 30 thõng Hì nám 20Ị4
Tác gia

•W.-

<€

4* HỄ?


Chu Mạnh Long

LỜI CAM ĐOAN

Tòi lã Chu Mạnh Long cao học khỏa 21 Trưởng Đại học Y Hả Nội.
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1. Đảy lã luận văn do bán thản tôi trực tiếp Thực hiện dưới sự hướng dàn

cua Thầy PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn.
2. Công trinh náy không trúng lãp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dà
dược cóng bố tại Việt Nam.


3. Các sỗ liệu va thõng ùn ữong nghiên cúu lả hồn tốn chinh xác,

trung thực vã khách quan, đà được xac nhãn và chấp nhàn cua cơ sơ
nơi nghiên cưu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trưỏc pháp luật về những cam kết nãy.

Há Nội, ngáy 30 tháng 10 nám 201-ĩ
Người vict cam đoan

Chu Mạnh Long

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


CÁC CH ừ VI ÉT TẤT
- The Anwican Association for th? SuxgeiyofTrauma

BN......

••• •

BV.....

••••


Bênh Viộn

• •••

CLVT..

... cẳt lớp xi tinh

• b •<

....................................... Chân thương gan

CTNK.
CTSN.

• •••••••
•• • •

• •••••

DIC
DPL

Disseminated Intravascular Coagulation
Diagnostic Peritoneal Lax-age

•••••

DM.....


• •••••

HPT.... ••••

•••••• • •••••

■• •

••••••••••a

PT...
* * •••••••

PTT....

.......... Chắn thương ngục kin

Động mạch

... Hạ phân thủy
... Phán thúy

••••

• ••• ••••••

• •••••••••a

•••••••••• • • •


Phàn thúy trước

... Phân thủy sau

PTS....
TMC...

••• •

• ••• • •••••

• ••••••••••

TMCD

••••

• ••• • •••••

• ••• • •»••••

. Tin lì mạch cira

Tinh mạch chu dưới
Tính mạch gan

TMG

•W.-


<€

4* HỄ?


MỤC LỤC

Chương 1: TỎNG QUAN
1.1 .GIAI PHẢU VÀ SINH LỸ HỌC CƯA GAN......................................... 3
1.1.1 .Giái phầu cùa gan...................... -............ _............ -............ «........... 3

1.12.Sinh lý học gan...

12

1.2. NGHIÊN cút’ TRẼN THÈ GIĨI VÀ MỆT NAM VÈ CHĂN ĐỐN

• •••••■••• •• ••*•••••••*• •• ••»■•••••••• ••

CHÂN THƯƠNG

16

1.2.1 .Trẽn The gi ới..................

17

1.22.Tại Việt Nam

1.3. NGHIÊN cứu TRÊN THÉ GIỚI VA VIỆT NAM VÉ ĐIỀU TRỊ


CHÁN THƯƠNG GAN VÀ CÁC YẺU TỎ DẲN TỚI TỨ VONG

SAU MO CHẢN THƯƠNG GAN....

19

1.3.1. Nghiên cứu VC điều trị chấn thương gan....................................... 19
1.32. Nghiên cửu trên the giởi vả Việt Nam về các yếu tố ánh hường tói
tư vong sau mỏ chẩn thương gan.................................................... 21
Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGHIỀN CƯU............... 33

2.1. ĐÔI TƯỢNG NGHIÊN củv....................
2.1.1. Tiêu chuân lựa chọn............................
2.12. Tiêu chuân k>ụj tru...............................

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN củv..............
2.2.1. Thiết ke nghiên cứu..............................

2.22. Thu thập sổ liêu....................................
2.3. CAC CHI TIÊU NGHIÊN cửu................

2.3.1. Đặc điếm lâm sàng trưởc phẫu thuật..

•W.-

<€

4-Hi:



2.32. Chân đoán cộn làm sàng.................................................................. 37
2.33. Chân đoán chân thương gan hộnh lý.............................................. 38

2.3.4. Chân đoán chân thương phổi họp................................................. 38
2.33. Cảc yếu tồ dàn tới tư vong sau mừ:...............................................38

*ã 3.ã Bicn chng sau mo................ãããô**ããããã
2.3.7. Xỏc dinh nguyờn nhn tứ vong:...................................................... 43

2.4. PHƯƠNG PHẢPXƯLỶSÓLIỊÀV....................................................... 43

( hưong 3: KÉ 1 QL A NGHIÊN c l L........................................................... 44
3.1. ĐẠC ĐIỂM LÃM SÀNG VA CẬN LÀM SANG................................ 44
3.1.1. Tuối vả giới............................................. „............ „............

44

3.12. Nguyên nhản chấn thương.............................................................. 45
3.13. Các khoang thời gian từ khi chấn thương gan đến khi tư vong... 45
3 • 1 .“4. Dill! Ill ỰH 1 ci II 1 sang ■

46

3.13. Cơng thức máu. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••• 46

3.1.6. Phương tiện sư dụng đê chân đoán................................................ 48
3.1.7. Kct qua siêu ám ố bụng................................................................... 48
3.1.8. Kết qua chụp CLVT ỏ bụng................................................ _.........49
3.2. CAC YẾƯ TÓ DÂN TỚI TƯ VONG s AƯ MỎ.................................. 50


3.2.1. Sơ cứu ban dầu..

50

3.22. Tinh trang huyết dộng khi vão viện và mức độ tôn thương gan.. 50
3.23. Mất mảu trong ồ bụng.............................-........................... ........... 51

3.2.4. Mức độ CTG vù vị ưi tốn thương trong mồ................................ 51

3.2.5. Phương pháp xử tri tôn thương gan

52

3.2.6. Chân thương gan và tôn thương phối họp..................................... 52
3.2.7. Ngun nhân tư vong. nâng

saumơ.......................................... 53

Chưig 4: BÀN LLẠN • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••• 54

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


4.1. ĐẬC ĐIỂM LÂM SẢNG CẬN LÀM SẢNG TRI róc PHẢƯ THUẬT


CỦA BỆNH NHÀN TỬ VONG SAU MÓ CHAN THƯƠNG GAN .... 54
4.1.1. Tuỏi vả giới ••••••• • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••

4.12. Nguyên nhan chấn thương.................................... ...................

55

4.13. Thời gian bị tai nạn đền khi phảu thuãt...................................

4.1.4. Dậc đi êm lảm sàng.................................................................... .... 56
4.1.5. Dặc diêm cận lâm sàng ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .... 57
4.2. CAC YẾU TƠ DÀN TỚI TỨ VONG NẠNG VÈ SAU MĨ CHÂN

THI
• • • *-CƠNÍĨ
1 1 GAN
*< w , •••••••

••■••••• ■■•••■•••••••( • •

•• •••••• ■•••••«• ••••

4.2.1. Sơ cửu ban đầu........................................ ............................. .

.... 59

....60

4.22. Tinh trạng huyết động khi vào viện.........................................


63

4.23. Mức độ tốn thương gan.............................................................

64

4.2.4. Phương pháp phau thuật............................................................

67

4.23. Tôn thương phôi hợp.................................................................

..70

4.26. Lượng máu mất trong ờ bụng...................................................
4.2.7. Bệnh nội khoa sần có và mót sỗ yếu tố khác...................... .....

73

4.2.8. Nguyên nhãn tư vong, nang vẽ sau mồ chẩn thương gan......
KÉT LUẬN -._________________________________ ____ _________

TÀI L1ẸU THAM KHAO
PHỤ Lực

•W.-

<€

4* HỄ?


76


DANH MỤC BÁNG

Đang 2.1.

Dềnh giã mức dộ thiếu máu ban dầu theo ATLS

Bang 22.

Bâng dành giá giai đoạn xơ gan theo (’hiId- Pugh

Bang 3.1.

Phản bổ bênh nhản Theo tuổi và giới.....................

Bang 32.

Thìn gian từ klũ tai nạn đến khi vào viện.............

Bang 33.

Phân bố bệnh nhân theo triộu chúng lam sảng....

Bang 3.4.

Mức độ thiêu mâu trẽn xét nghiệm khi vào viộn..


Bang 33.

Bang phân bó phương tiện chân đốn..................

Bang 3.6.

Bang tần suẩt xuất lũên cảc dấu iuộu sieu am.....

Bang 3.7.

Bảng tẩn suắt xuắt hiên các dấu hiêu CLVT........

Bang 3.8.

Bâng phân bố mức dộ và vị tri chấn thương trên CLVT

Bang Ỉ9.

Tinh ưạng huyết dộng khi vảo viện vả niửc độ CTG.......

Bang 3.10

Bãng phân bố lượng mâu trong ồ bụng khi mồ.................

Bang 3.11.

Bang phản bố mức độ và vi tri chấn thương trong mô.....

Bang 3.12


Phương pháp phău thuật

Bang 3.13

Bang phàn bố mức độ CTG và tạng tôn thương phối hợp

Bang 3.14

Bang phân bố độ CTG và sổ tạng tòn thương phơi hợp.... .... 53

Bang 3.15

Bang phản bố nguyên nhân tư vong, nặng về sau mổ......

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

36

46

....49

.... 52

.... 53



DANH MỤC BIẾU IX)

Biêu đồ 3.1. Phân bổ bệnh nhãn Theo nguyên nhàn....................................... 45
Biêu đồ 3.2. Phân bổ bệnh nhãn theo sơ cửu ban đầu.................................... 50

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DANH MỤC HĨNH

Hĩnh 1.1.

Giai phảu hộ dộng mạch gan.............................-..............

5

Hình 12.

Các nhánh ti'nh mạch cứa................................................................ 7

Hình 13.

Dường mật trong và ngồi gan...........„............ ............................9

Hình 1.4.


Phân chia phản thủy gan theo Tơn Thất Tùng............................. 10

Hình l .5.

Các phương tiện cổ định gan tại chồ..... ..................................... 11

Hình 1.6.

Kỳ thuật khâu lưới bọc gan kicu nii bárih mỳ dẹt....................... 31

Hình 4.1.

Hình anh siêu ám: đi.Big dập nhu mõ gan PTS. dtch klxxaig gan- ứiụn 57

Hình 42.

Hình anh CLVT: đụng dập vả đường vờ gan phai, ỉũiih anh thốt

thuoc nghi rach TNÍCD.59
Hinh 43.

Đường vờ nhu mơ PT 4. đựng dâp túi mâl................................. 65

Hinh 4.4.

Dường vờ và đung dập nhu mõ PTT........................................... 66

Hình 4.5.


Dường vờ nhu mỏ HPT 4.5.6,8........................................................67

DANH MỤC Sơ ĐỎ

So dồ 1.1.

Vòng xoăn chay máu sau chần thương gan nạng...................... 25

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


1

DẠT VAN DE

Chấn thương gan hay gộp nhất trong chần thương bụng kin do gan lả
tạng độc lớn nhất và có nhiêu mụch máu. Hồn canh xuất hiện thường do tai

tiạn va đập mạnh váo thánh bụng trước, vùng hạ sườn phai. Thường ơ nhóm

tuồi đang trung độ tuổi lao động. Biêu hiện làm sang chú yếu cua chần thương
gan là hội chúng chav mau trong ỗ bụng {1].

Sự tiền bộ trong linh vực phẫu thuật chẩn thương và hồi sức bao gồm:

hổi tinh, kiêm sốt tơn thương trong mó. nhừng phương pháp phàu thuật mới.


khảng sinh, cõng nghệ hiện đại như dao cầm máu Argon và chất nut mạch
giúp các phẫu thuật viên cai thiện kềt qua phầu thuật. Tuy nhiên, nhùng chẩn

thương gan nặng, phức tạp hoặc cõ lổn thưthửc với cốc phàu thuật viên. Trẽn những bệnh nhân này thường có biêu hiện

sỗc. rồi loạn sinh lý nặng và thường cỏ nhiều tốn thương phổi hợp. tiến triển

nặng hơn là nhiêm axit. hạ thăn nhiệt vã rồi loạn đông máu. Xư tri nhừng
bệnh nhản này cần phãi sử dụng những phẫu thuật phức tụp như cát gan lỏn.

khâu gan với việc xư lý các tinh mạch trong sau. cất gan không theo giai phảu
va cầt thủy gan. lẩy bo tô chức lìO^i tư [2]. [3 ].
Tác gia J. A. Asensio tại đại học y phía nam California. Los Angeles. Mỳ.
năm 2007 dà nghiên cửu cảc yểu tố dàn tới tử vong sau mô chấn thương gan độ

IV vã V là: lượng máu truyền trong mổ. lượng máu mắt. rỗi loan nhịp tim. toan
máu và hạ thân nhiệt P|. Năm 2013. lại bệnh viện đại học y quốc gia Đài Loan

tác giã Li-Chien Chien nghiên cứu các yểu tồ anh hường t*'ri ty lệ tư vong sau mố

chẩn thương gan bao gonr mời trẽn 65. tai nụn giao thông, chẩn thương phối
họp ở trong hoặc ngồi ị bụng, bệnh nhãn xơ gan hoặc suy thận [4].

Tại Việt Nam, nghiên cứu vẽ chân đoán va xư tri chân thương gan đã
được nhiều tảc gia thực hiộn. tuy nlũén nghiên cữu về các yểu tố dàn tơi tư

•w.-



2

vong sau mõ chấn thương gan chua nhiều. Tại Bệnh viện Việt Đúc. tác gia

Trịnh Hổng Sơn nghiên cứu một sô yếu tồ vã biển chúng anh hường tới kết
qua điều trị phâu thuật CTG giai đoạn 2005- 2008: truyền nhiêu máu do mất

inãu do tôn thương gan nậng dẻ gãy hạ thân nhiệt và rời loạn địng máu. Sau
mó cat gan lớn, phan gan cịn lại khơng du thê tích dẫn den các biến chứng

cua suy tế bào gan như hạ Glucose màu. rồi loạn dông máu. tàng Bilirubin

máu hạ Albumin mảu...Biến chứng cháy máu đường mật. rò mật. họp đường
mật hoặc biến chứng nhiễm khuân do áp- xe trong gan hay trong ô bụng nhiều

khi điền biến dai dắng. Tất ca các biền chứng trên đều có the dần tới nguy cơ
suy gan. suy thận vả cuối cũng suy đa tạng [ 1], Xem xét. phân tích các trường
hựp tư vong sau mổ chấn thương gan có ý nghía quan trọng trong việc xác

đinh nguyên nhãn tứ vong, tìm ra cãc biện pháp khắc phục trong quá trinh cấp

cưu và điều trị. Trẽn cơ sờ đó chung tơi thực hiện đê tái: “Nghiên cứu các

yếu tố đàn tới tư vong sau mô chẩn 111 iron” gan lại Bệnh viện việt i)ứr
giai đoạn 2009- 2014” vơi 2 mục tiêu sau:

1. Đệc diêm lãm sàng xu cận lâm sàng trước phun thuật ớ bịnh nhân tư vong

sau mổ chẵn thưưnggun tại Bị’nh viện ỉ tịt Đứcgiai doụn 2009- 2014.

2. Phân tick các yếu tồ dun tới tứ xong sau mổ chần thương gan tại Bệnh

lift! I Iff Dửc giai đoạn 2009- 2014.

•KT


3

Chirorng 1
TÔNG QUAN

1.1. GIAI PHÁI’ VÃ SINH LÝ HỌC CUA GAN

1.1.1. Giai phản cua gan
Gan lá tạng to nhất trong cơ thè. nám trong ò bụng nhưng liên quan

nhiều với thảnh ngực.
(ìan có màu đó nâu. mật độ hơi chắc nhimg de bị nghiền nảt và dề vở

trong chấn thương và khi vờ có nguy cư chay máu rất nhiều. Ở người sống
gan nặng khoang 23OOg do có chửa nhiêu máu. Kích thước cua gan cỏ bề

ngang trung binh la 28cm. bề trước

sau trưng binh là 1 Sem và bè cao trung

binh lã 8em (5 J.
1.1.1.1. VỊ tri


Gan ở tầng trẽn mạc treo đại tràng ngang, trong ỏ dưởi hoảnh phái

nhưng lấn sang ơ thượng vị vả ó dưỏi hoảnh trái.

Gan trơng nhir đúc theo khn vịm hồnh Nồu đối chiểu lẻn thảnh

ngục thi gan lên tận khoang gian sườn IV trên đường vú phái, bờ dưới gan

chay dọc bờ sưởn phui [5],
1.1.1.2. Hình thế Iigữải

Gan có hình dụng như qua dưa hầu cất Chech từ trái sang phai theo một

binh diỳn nhìn lèn trên ra trước vá sang phái. Do dó gan có hai mát la mặt

hồnh lồi ờ trên áp sát vào cơ hoành vả một tạng phâng, ớ dưới tiếp xúc vói
các tạng trong ị bụng Gan chi có một bờ duy nhất lã bỡ dưới.
<• Mặt hồnh: được chia lãm 4 phẩn

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


4

J Phần trên: lồi, tron, láng, nấp dưới cơ hoành và có vết ẩn dm.
J Phần trước: tiếp xúc với cơ hoành vã thành bụng trước. Cả phần trên

vã phần dưởi đều được chia dôi bơi dây chầng liềm. Đây là mép phán chia ỏ

dươi hoành phai thành hai ngăn bên phai và bén trái của dây chằng liềm.
J Phần phái: là phần nhìn sang phái liên riếp vởi phần trẽn và phần
trước cũa mặt hoảnh, là vùng mã mặt hoành đỗi diện với các cung sưởn thứ

VII đếnXI bèn phải.

z Phần sau: lá phằn nho nhất cua mặt hoành hình tam giác, có vùng
trần lả \tjng gan khơng có phúc mạc che phu và thủy đuôi. Phần này rộng ở

bèn phai, hcp ờ bên trái vả dính vào cơ hồnh.
*> Mặt tạng: lã mặt cua gan nhìn xuống dưới vã ra sau. Một tang lịm

khơng đều do các vết cùa cãc tang trong ồ bụng lòm vảo. Đặc biệt có nhùng

vet an sâu tụo thành hai rành dục vả một rành ngang cỏ lãnh chừ H ở mặt tụng
và phần sau cua một hồnh.

•> Bờ gan: gan chi có một bờ là bờ dưới. Bờ nãy rò và sẩc tạo bơi ranh
giởỉ giừa phần irưỏc cua một hoành và mặt tang, chạy tù phai sang trãi. Bờ
dưới có liai chồ khuyết là khuyết cua dày chằng ưòn và khuyết cua dãy túi
mật [<].
l.l.i.3. Cap mán dtogan

• Dộng mạch gan

Dộng mạch gan cung cắp khoang 25% lượng mâu va 50% lượng óxy
cho gan. Dộng mụch gan chung lả nhanh lớn nhắt trong ba nhành tận cua
dộng mạch thân tạng. Dộng mạch gan chung la sự tiếp tục cua dộng mạch


thân tạng sau khi lách ra dộng mạch vị irái và dõng mạch lách. Dộng mạch
gan chung ti ép tục chạy ra trước, dọc bờ Iren dầu tụy. hơi xuống dưới va sang
phái sau dó quạt lẽn trong mạc nối nhơ. nó nằm bén trái ồng mật chu vả phía

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


5

trước tiìih mạch cưa. chia làm hai ngành lụn là
mạch gan riêng. Động mụch gan riêng lớn him. tiếp tục chạy ngược lén trãi

trong cng gan. ờ trước và bên trai tiìih mạch cứa. Trên đường đi nò tách ra

một nhanh bên la dộng mạch VỊ phai quặt ngược xuồng môn vj vá bị cong
nho dạ dày. Động mạch gan riêng lẽn tói gẩn cưa gan. ben trài chỗ chia dôi
cua tinh mạch cưa thi chia ra dộng mạch gan phai và dộng mạch gan trái, về

bầt thường dộng mach gan. có 75% câc trường hợp động mach gan phãi xuất
pliáĩ từ động mạch gan riêng, còn 25% các trưởng hợp động mạch gan phái
xuất phát từ động mạch mạc treo trâng trên, hoặc dộng mạch gan trái xuất
phảt từ động mạch vành vi [5}. [6]. [7],

Huth 7.1. Giai phân hệ dộng mạch gan Ị8Ị.

I Dộng mạch íỉtứn tợr.g

6 Dộng mạch V/ pnãt fynỏn vị)

2. Dâng mưcĩỉ gan ehur.g

7. Dòng mach vi tà tràng

3. Dwg math gan rténg

s. Ịngmãtchu

•í Dàng tnach gan trói

9

ỉ. Dõng mựch gan phai

•KT

Tĩnh much cưa


6

• Tính mạch cứa
Hệ thống linh mạch cưa khơng có van Tinh mạch cưa cung cấp 75%
lượng máu và 50% ôxy cho gan. Tinh mạch cứa dược hợp thành ớ sau tụy bởi

sự hụp nhất cua ba tinh mạch: tính mạch mạc treo tràng trẽn, tinh mạch lách

vá tinh mạch mạc Ireo tráng dưới. Bảt đầu tù nguyên ùy cùa nó ở sau nưa trài
cơ tụy vã sau khúc một tã tràng, tinh Iiiạch cưa chạy chếch Im trẽn, sang phái

va hơi ra trước, chui vào giữa hai là cua mục nối nho. đê cùng động mạch gan
riêng, đường mạt. các mạch bụch huyết va thần kinh gan tụo nên cuống gan. ư
dó tình mạch cưa nằm sau cùng, dộng mạch ỡ trước và bén trái, đường mật ớ

trước nữa vả bên phai. Den cưa gan tinh mạch cua tân hết băng cách chia

thành hai nhảnh phái và ưái chạy vảo hai nưa gan tương ứng. Nhánh phải
ngẩn vả lo him. hướng chếch lẻn trẽn và sang phai, tách ra một nhảnh bèn nho

cho một phần phai thùy đuôi, rồi cilia đôi thành 2 ngành cùng lá ngành trước
vã sau. Nhánh trãi dải vả nho hon. gồm một doụn ngang chạy’ ngang trong cừa
gan. tách ra 2- 3 nhánh nho cho thủy đi, rồi gấp khúc ra trước thanh doọn

rịn I1OI phình to. từ dâu trước bờ phai đoạn rốn tách ra các nỉiãnh cho phân

thủy giữa, từ dáu sau bờ trái tách ra một nhánh cho hạ phản thủy II. từ dầu
trưức bo trái đoạn rốn tãdi ra hai nhánh cho hụ phân thủy III [5], |9Ị. (10 J.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


7


Hỉnh ỉ.2. Các Iihánli tính mạch cùa Ị1IỊ.


Iình mạch gan
Bải dầu tử các tinh mạch trung tàm tiều thủy, tập tnmg lại thành các

(inh mạch gian tiểu ứiũy. rồi thành các tinh mạch gan lớn dần. cuối củng cô ba

tinh mạch gan lim lá: tinh mạch gan phai, tinh mạch gan giữa vả tìhh mạch

gan trái. Tinh mạch gan giữa và tihh mạch gan trái trước khi đô vào uhh mạch

chu dưới, hợp lụi thành thán chung linh mạch vì vậy đường kinh cua tinh
mạch chú dưới chỏ thán chung này đò vào gần gầp nrỏi tinh mạch chu dưới

doạn dưới gan. Ngồi ba tinh mạch này cịn co các tính mạch gan phai phụ và

tinh mạch gan cua thủy Spiegel. MỎI tinh mạch gan ch|u trách nhiệm dản mâu
cho hai phân thủy gan: linh mạch gan phai dẫn máu cho phân thủy trước và
phân thùy sau. tính mach gan giừa dản máu cho phán thùy giừa vá phán thúy

trước, linh mạch gan trai dàn mâu cho phân thủy bên và phân thúy gi ừa. Dồng

thời mỏi phản thủy có hai hệ thong tinh mạch dần mảu trờ về: phàn thủy sau

•W.-

<€

4* HỄ?



s

có Iihh mạch gan phải và unh mạch gan phai phụ. phân thùy trước có tinh
mạch gan phai vã linh mạch gan giừa. phân thủy giửa có linh mạch gan giừa
và lính mạch gan trái, phân thùy bên có 11'nli mạch gan trái và võng nơi vốị

lính mạch cưa thủy Spiegel. Nhờ vậy địi khi có trưởng hợp phai thải tinh
mạch trài gan trong chân thương mà gan không b| hoại tư [5], (6]. [7]. [12].
1.1.1.4. Hệ thẳng dường niậí

Mật tiềt ra từ cac te bão gan. chạy theo các đường dản mật trong gan.

tập trưng lụi ư cưa gan. rịi qua các đường dần mật ngồi gan đị vào ta trang.
Dường mật trong gan được phan bó với cac ồng mật hạ phân thủy. phân thùy,

tạo nén một thánh phần ưong vó bao Glisson. Giống như dường mật ngoải
gan dường mật di kem cùng với dộng mạch gan và tính mạch cưa. Khi den
ron gan dể di vào trong gan ba thành phần nãy được bọc trong vo Glisson tạo
nén cuồng Glisson, tai dày dường mật năm ừ trẽn cùng cịn lính mạch cưa vã

dộng mạch gan nẳm ở binh diện dưới. Óng gan trái dược tạo thánh từ các ống
mật cua hạ phân thủy 2. 3. 4. Óng gan phai dược tạo thánh từ các ống mật cua
hụ phàn thúy 5. 6. 7, 8. óng gan phai ngân, họp với ống gan trai tạo thảnh ngà
ba dường mật vã năm ờ phía trước lính mạch cưa phai, sau đó tụo thanh ống

gan chung. Ong gan chung dài độ 2 - 4cm. dường kinh khoang 5mm. Khi tói

bị trên tá tràng thi gộp óng tui mật. hai ống nay chay song song và dinh vào

nhau dộ vài milimet như hai nịng súng rồi hợp lại thành ơng mật chu. ùng
mật chu dài 5 - 6cm. dường kinh 5 - 6mm, đi từ sau phằn trẽn tã trâng rồi

lách sau tụy. phần sau tá tụy sát với doạn hai tá trảng, theo hướng chéo và hợp
VỚI đoạn cuối cua ổng Wirsung rồi dó vào tã trâng ở bóng Mater sau khi chạy

qua cơ Oddi [5]. [6]. ["]. [13],

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


9

Hỉnh I. ỉ. Dtrừng một trong và ngoài gan Ị8Ị.
ỉ.l J.5. Phân chia phán thiiygan
Sự phân chia phân thúy gan có nhiêu tác gia nghiên cửu. cơ sư đê phân
chia và tẻn gụi cua các dơn VỊ phân chia gan cùng khác nhau giừa các tác gia
vá càcquốc gia khác nhau.

Theo CH Hjortsjo (1948) dựa theo đường mật đe chia phân thúy gan

thành 2 phẩn: phần phai gồm 3 phân thủy (PT limg đuôi, PT trung gian. PT
bụng đầu) vã phần trãi gồm 2 d|a hụt (đìa lụt giữa. d|a hụt bên).

Healey va Schroy (1953) dựa vào sự phân chia cua dường mật clúa gan


lain 2 thúy phái va trai, với 5 phân thùy: PT sau. PT trước, PT giừa. PT bén vá
phân thủy lưng.

Couinaud (1957) dựa vào đưởng di cũa tính mạch cửa trong gan de chia
gan thành 2 nứa phai \-à trãi, với 5 phân khu (phân khu bẽn phải, phân khu

bén trải, phân khu canh giữa phai, phản khu cạnh giữa trái, phân khu lưng).
Năm 1939 Tôn That Tùng trinh háy "Sự phản bố tinh mạch cua gan và

nhùng áp dụng cùa chúng vào phàu thuật c.ít gan’*. Rành giũa chia gan thánh

hai nứa gan phái vã trãi rành bẽn phái chia núa gan phái thàtứi hai phân thủy
trưóc va sau. rành rờn chia nưa gan ưai thành hai plian thủy giữa và bên. dóng
thời rãnh lốn cùng chia toàn bộ gan thành hai thủy gan trái vả phai. Phân thủy

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


10

bẽn được rânh bẽn trái chia thành hai hụ phàn thùy n vả in. Một đường ngang
chia hai phàn thừy bèn phiũ thành bồn hạ phàn thủy V, VIII cua phân thủy
trước va VI. \*n cua phân thủy sau. Phàn thủy giừa và phân thủy đuôi không

chia nho thành hạ phân thúy. Phân Ihuy đuôi lá một đơn vị gan độc lập vi


cuồng cưa cua nó băt nguồn từ ca hai cuống bên phui và trùi, đồng thịi no có
một hệ tinh mạch gan riêng biệt [6]. [14].

Hình 1.4. Phàn chia phán thiiygan theo Tơn That TungfSJ.

1.1.1.ó. Cácphirưng tiện cố định gan f$J, Ị1ỈỊ

Cìan được bao phú gằn hồn tồn bởi phúc mạc gan trừ diộn trần ớ phần
sau mặt hoành, hỗ túi một ờ một tạng, và các dai hẹp ờ giữa dường bám cua

các dày chằng gan và cua mạc nổi.
(ran dược cô dinh tụi chở bin ba yêu tô chinh:
- Tihh mạch chu dưới.
- Cac dãy chẳng gan vã các la phúc mạc: dây chang ' anh. dãy chang

liềm, dây chẳng trói, dãy chang tam giác phai và trãi, mạc nồi nho.
- Áp lực âm trong ổ bụng.

•W.-

<€

4* HỄ?


11

Hình ĩ.5. Câc phương tiịn cẳ định gan tại chồ ỊS/.
Ị. Dáy chảng tròn
ĩ. Dáy chằng hềm


3. Dáy chàng tam gỉãc phai

3. Dây chang\ànhphái

7. Tam giãc bám sau dày chang iiẽm

ó. Dày' chủng tam giác trả:

4. Dáy chõng vành trãi

J.J.J.7. rổn thương giãi phần trong chần thương gan
Cảc hĩnh thái tôn thương giai phần gan:

- Tụ máu dưới bao: gan được bọc kin bẽn ngoai băng một mang xơ rất

dai được gvi la bao Glisson. Khi nhu mỏ gan bi vờ mà bao Glisson còn
nguyên vẹn. máu sò tiếp tực chay dưới bao nay; lách dần và lan toa đen các

vung khác tùy thuộc mức độ tồn thương nhu mỏ và các thánh phần bẽn trong.
Tụ mâu dirới bao gan ticn triển cỏ the dàn dền vờ gan thi’ hai cũng như suy
gan cắp do khối máu tụ chèn ép vảo nhu mõ gan lành hoậc chay máu dưỡng
mật sau chán thương (6].

- Rách bao gan: vj trí rách thường ơ xung quanh các vi tri bám các mục

treo, dày chửng hoặc dường vờ [16].
- Dường vờ: do cơ chẽ tôn thương, do mych mâu và đường mật cô độ

dan hồi him nhu mô nên dường vỡ gan trong chần thương thường co xu


•W.-

Ỉ&AVÍ <€


12

lnrờng theo các mặt phăng phàn chia gan nhu đường vở qua khe bẽn phải

(đường vũ rời PT sau) hoặc qua khe giừa (đường vù chia đôi gan phai- trãi),

tuy nhiên do đường vờ qua các \iing khe cửa nghèo mạch máu nèn có thê
khơng gãy chay máu lim. Ncu dường vò vao sáu thi TMC vã TMG dẻ bị xé

rách nhất [ 17).
- Dung dập nhu mõ. tụ mâu: nếu bao Glisson không rach. phần nhu mõ

bi vở, dung dập. chây máu năm sâu trong gan nên không cháy tự do vào ồ
bụng. Các thảnh phẩn có thê tồn thương gồm: nhu mỏ, DM. TMC. TMG
đường mật. Neu là các nhánh nho thi tôn thương tự cằm. ô đụng dập sè tơ

chúc hóa. dịch hóa hoặc bị ảp xe hỏa: nếu các nhánh tôn thương lim: ô đụng
dập. tụ máu. tụ mật to dần. chèn ép nhu mõ lành gáy vở lảm chay mâu. cháy

mật hoặc ãp xe hoa (6].
- Tôn thương mợch mau: gan không những lá tạng giàu mạch mâu mà
cỏn liên quan chặt chê với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TMCD. TMC.

Khi gan bi tôn thương, đũc biệt là theo cơ che gian tiếp tlú TMCD dề bi xé


rách ơ những chó gan bám vào (TMG thùy đuôi). Cõ thè cỏ tie. đứt các

nhánh DM gan. TMC gây thiếu máu một vùng gan mả nhảnh mạch dỏ chi

phổi (6).
1.12.Sinh lỹ học gan

Gan lã tuyển lớn nhất của cơ the. có nhiều chức nâng quan trọng và
phửc tạp.

ỉ.1.2. ĩ. Chúc nàng chuyển hỏa ỊĨ8Ị, ỊỈ9Ị
Gan lã một trong những cơ quan quan trọng nhất của cơ the về chức phận

chuyên hóa vả lả cơ quan thử hai sau hộ xư
•W.-

<€

4* HỄ?


13

• Chức nàng chuyến hoa g lucid

Gan đỏng vai trị quan trọng Trong chuyên hóa glucid. Gan lả kho dự
trừ glucid cùa cơ thê dưới dang glycogen. Do kha núng lông hợp glycogen


mạnh đê dụ trừ và phản ly nhiêu glucose vào máu mả gan dóng vai trị chu
chót trong cơ thê trong việc diet! hịa đuờng màu.

• Chức núng chuyên hóa lỉpkl

Gan lả nơi duy nhất sán xuất muối mát dê nhù tương hóa lipid, tạo diều
kiện thuàn lợi cho việc tiêu hõa và hấp thu lipid cua thửc ân. Sau khi dược
tiêu hóa vã hấp thu, dù di theo đưởng tinh tnạch cưa hoặc bạch mạch, lipid

cùng đều qua gan. sau dó đến mị dự Trừ và các mó khác. Mặc dù chuyên hóa

lipid xây ra ở hâu hết các mô nhimg o gan xây ra nhanh vá mạnh mè vi ờ gan
có cãc hộ enzym cần thict cho quá trình tống hợp và oxy hỏa acid béo băo hịa.

chưa bâo hóa. tống hợp triglycerid. phospholipid, cholesterol, lipoprotein vã

thê cetonic cho huyềt lương. Như vậy, nêu chức nùng gan b| giám sè dần đến
giảm lipid huyết thanh và ú đụng mờ ơ gan

Gan tông hợp phằn lớn cholesterol huyết thanh. Quả trinh este hóa
cholesterol cỏ thê dièn ra ờ gan hoặc huyết tương vả en/ym xúc lác cho các

phan úng este hóa nay chi do gan san xuất. Lượng cholesterol este hóa chiếm

khoang 60-70% lượng cholesterol tồn phần huyết lương Khi gan bị tơn
thương thí lưụng cholesterol este hóa sẽ giam vã ty lộ cholesterol este hỏa'
cholesterol tồn phẩn sẽ giam.

• Chức nâng chuyến hóa protein
Gan tỏng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin huyẻt thanh.


Ngoải ra gan côn tông hụp fibrinogen, ferritin, prothrombin cùng như phần
kin cãc protein huyết tương khác. Khi suy giam chức nâng gan sè làm giam

•W.-

<€

4» HỄ?


14

nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt la albumin và tý lộ

albumin/ globulin giíim.
Gan cơn tịng hợp rất nhiều các acid anin không cần thiết từ các acid
cetonic dưa vào máu cung càp cho các CƯ quan khác tông hợp protein.

Gan chứa nhiều enzyme tham gia vảo q trinh thối hóa acid amin.

dác biệt cảc enzyme transaminase xúc tác quá trinh trao đỗi amin như AST vã

ALT. Khi gan bị tốn thương cãc enzyme transaminase dược giái phỏng khói
tế bào và tâng cao trong huyết thanh cỏ khi táng gẩp nhiều lẩn bính thường.
Gan cõ vai tTƠ rầt quan trọng trong quá trinh khử dộc nhừ quá trinh

tông hụp urè từ NH;. một sân phám cua quả trình thối hóa acid rán. Cảc
enzyme tham gia q trinh tông họp urẽ ớ gan hoạt dộng mạnh và gan lả nơi
duy nhất tồng blip urê cũa cơ thê.


Gan tìiamgia váo quã trinh thoái hỏa hemoglobin. tạo bilirubin tự do vã

dãc biệt là tao bilirubin liên hụp dê dào thai qua mật hoặc nước tiêu.
• Chức năng tạo mật
Gan san xuất mật lien tục. dự tiữ trong túi một vã bái tiết từng dợt vào
ta tràng klú thức án dược dưa từ da đay xuống tá trảng. Lưựng mát bai tiết

hang ngày ớ người trương thánh trung binh lOOOml. o tá trang vã ruột non

mật hầu như không bi biển đơi. phần lớn dược hấp thu qua hè tính mạch cửa
về gan cơn phần nhó theo phản ra ngồi.
Muồi mật có lác dụng nhù lương hóa lipid cưa thức ân. làm lúng diên ticp

xúc cua lipid với enzym lipase, dong thin hoụt hỏa lipase giúp cho tiêu hỏa lipid
được de dàng. Một cịn cơ tác dụng làm lủng nhu dộng một ví lượng một hàng

ngáy được bài xuầt xuống ruột rẩt lớn. Ngoài ra gan con đáo thai rắt nhiêu chất

dộc cũng như các chất cặn bả cua quã trinh chuyền hỏa qua viộc bài xuất mật

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


15


xuống niộĩ rồi theo phàn ra ngồi. Do đơ nếu gan b| ton thương sè anh hướng
Jen quá trinh tọo mật gậy anh hưởng đén tiêu hoa. hầp thu lipid va các vitamin A.

D. E...và ãnh hưởng đẽn việc đào thai một sỗ chát độc qua dường mặt.
• Chức nâng khứ dộc

Hang ngây cơ thè luôn phai tiềp nhận các chầt độc hại do chuyển hóa

các chất sinh ra nhu H?o:. bilirubin tụ do. NHj...(chất độc nội sinh) hoặc do
dược dua vào từ bén ngoai có trong thức ản va nước uòng như alcol. thuốc

kháng sinh, thuồc ngu...(chất độc ngoai sinh). Du là chất dộc nội sinh hay
ngoai sinh đều dược gan giừ lại chuyên thanh các Chat không dộc vã dào thái
ra ngoài theo hai cơ chế: khu độc theo cơ chế cố dinh vá thai trừ. khứ dộc

theo cơ chế hóa học,

1.1.2.2. Chức nàng ỉti hồn

• Dặc điểm Ilian hồn gan

Gan dược cap máu bời liai hộ thơng: dộng mạch gan và lính mạch cưa.

Dộng mạch gan cung cấp cho gan mơi phut 300ml mịi phút, như vậy tinli ra

mối ngáy máu tới gan 400 500 lít. Mâu động mạch giàu oxy. mỏi lít máu
động mạch chứa 0.2 lữ oxy. mồi ngày gan sè dược hưởng 80 90 lít oxy. Tuy

nhiên gan khơng lẩy dược 100% oxy trong mâu động mạch má chi lấy dược
30- 40%. do dó mỗi ngày gan chi lầy dưực 30- 45 lít oxy. chiếm I /10 lượng


oxy cua toan bộ cơ thê (360 lít), trong klũ gan chi nặng bảng 1/40 trọng lượng

cơ thỏ. Ngồi ra gan cịn phai nhờ vào nguồn oxy khác do tinh mọch cùa cung
cáp. Tinh mạch cua cung cấp máu cho gan gấp 3 lan động mạch gan. nghía lá

mỏi ngay cung cấp 1200- 1500 lít. Như vậy. gan dự trữ một lượng mau kín
25- 30% khối lượng mau toàn co the. kill mất màu cấp khoang 300rnl thường
khơng gãy anh hương gi tởi chức nàng gan.

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


×