Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét giá trị các phương pháp chẩn đoán TDMP do lao từ tháng 102013 đến tháng 92014 tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

•KT

4» HỄ?


X

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


LỜI CÁM ƠN
VỚI long kính trọng vã biết ƠI1 sâu sắc. tôi xin diân thánh cám ơn:
Ban giám hiệu. Phỏng Dào tạo Dại học Trưởng Dại học Y Hả Nội đà

tạo diều kiện tốt nhất cho tói ưong nhùng năm học tại trưởng.

TS.BS. Víí Vản Giáp
Mai

Bảc sỷ Trung tâm Hơ Hấp Bệnh viện Bạch

lá người trục tiếp hướng đản và đóng góp nhùng ỷ kiển quý bãu cho

luận ván cua tôi.
GS.TS.BS. Ngõ Quý Châu

Phờ giảm đốc Bệnh viện Bạch Mai.

Giảm đốc Trung tám Hò hấp Bệnh viện Bạch Mai. Chu nhiệm Bộ mơn Nội

tịng hựp Trường Dai học Y Ha NỘI VI dà tạo điều kiện tót nhất cho tịi dược
nghiên cứu tại Trung tám.

Các thầy, cô trong hội đồng khoa h«?c. các thầy, cơ trong cảc bộ mịn.
dạc biệt bộ mơn Nội tơng hợp dà góp nhiều cõng sửc giăng dạy, dào tao tôi

trong suốt quá trinh học tập vả thực hiện luận vàn này.

Phông kế hoạch tông hợp. phòng lưu trử ho sơ bộnh án bệnh viện Bạch
Mai. các nhản víèn Trung tám Hị hấp. đà nhiệt linh giúp dờ tôi ơong quả

trinh hoan thanh luận văn.

Cuối củng tịi xin bày to lóng bicl ơn tới Bố Mẹ tôi. người đã sinh thành,
nuôi dường, hướng nghiộp CỈK) tỏi và những người thăn, bạn bè đã luôn giúp dỡ,

dộng viên tòi trong suốt quá trinh học táp và hoan tliàiứi luận vãn này.

Hả NỘI. ngày 25 thừng 5 nịtnt 2015
Sinh viên

Tổng Quang Hicu

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


LỊI CAM DOAN

Tơi xin cam đoan dây là cơng trinh nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến liânli
dưới sụ huỏng dàn cua thầy hướng dàn. Cac kết quá nghiên cứu tnnh bày trong

khỏa luận lã trung thực và chưa (ứng được cõng bồ trong bất kỳ cóng triiứi khoa
học. khóa luận hay tài liệu tham khao nào.
Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015
Sinh viên

Tổng Quang Hlêu

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC
ĐẠT VÂN ĐỀ

• ••••••• •••••••••••••

Cl 1ƯƠNG I: TỎNG QUAN TÀI LIỆU..................................................
1.1 cáu trúc giỏi phảu. sinh lý cua mang phoi.......................................
1.1.1 Giài phàu học cua mang phối.................................................................

1.12 Cầu trúc mõ học cua máng phối.

•••••••

1.13 Sinh lý học cua màng phơi......................................................................

1.1.4 Cơ chê bệnh sinh • ••••••■•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1.2 Tình hình dỊch tẻ cuabộnh lao vả tràn dich mãng phổi do lao.
1.3 Làm sảng....................
1.3.1 về tuồi mẳc bệnh.....

•* •<

1.32 Triộu chứng cơ năng.................................................................. ..............
1.33 Triệu chứng tốn thản...............................................................................

13.4 Triệu chửng thực thê • •••••••••••••• •» •••••• •

«v *•••«•■« •

«• • •••«•«• •••• •« «••••««'

1.4 Cận lâm sàng cũa trân dịch mảng phơi do lao............................... ã ããã
1.4.11^han ung Mantoux ããããô....

ããããã

1.42 X quang tim phụi (thăng, nghiêng):....................................................

1.43 Siêu ảm màng phôi

1.4.4 Chụp CT-Scanner ngục............................................................................
1.43 Chọc hút dịch và các xét nghiệm dịch mang phôi.........................

1.5 Cảc phương pluip chân đoán TDMP do lao....................................
1.5.1 Chẩn doản giãi phàu bệnh học màng phơi........................................

1.52 Các xét nghiệm v$v lao

• •••

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN cửu

2. ỉ Thời gian nghiên cưu.............................................. ................. ..................

• ••

2.2 Địa diêm nghiên cứu • •••••••••■••••••••■•••■■••••••••■•••••••••••••■•••••••••••••••••a

2.3 Đoi lưựng nghiên cưu

...............

2.3.1 Được chân đốn TDMP dựa vào..............................................................

2.32 Chân doân nguyên nhân do lao.........................
2.4 Thiết kề nghiên cứu..............................................

•W.- .-TíCN <€

4* Hi:

• •••■•••■■•••ai

• •••

• ••


2.4.1 Phương phap nghiên cưu......................................................................................... 14

2.42 Lảm sảng......... ............................................................................................................. 14

4» .43 C7n lam sangãããããããã(ããããããã>ãããã*ãããããã ãã*ãããããããããã ããôããã 5

2.4.4 Cc phng pháp chàn đoán TDMP do lao..................................................... 17
2.5 1 htrơng phap xir ly so lỉCU.1.

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cửu............................................................... 18

3.1 Đặc diêm lãm sàng va cận lảm sảng.................................................................. 18
3.1.1 Dặc dièni lãm sàng • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 18

3.1.2 Dặc diêm cận làm sáng ••• •»•••••• •• ••••■»••■••<••••••■»•••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••• 20
3.2 Kct qua phương pháp chân đoản TDMP do lao............................................ 27
3.2.1 Kết quá sinh thiểt màng phôi................................................................................ 27

3.2.2 y\l'ỈỊ đởm...............................................................................................
1»

/

3.23 So sành kct qua AFB dừm và tồn thương nhu mờ phôi trẽn X-quang. 28

3 »2.4 bu*, t qua

s\ DPC^*8

3.23 Liên quail giữa xét nghiệm vsv DPQ với tởn thương phế quan trẽn ni
ã ãããããããã
soi ããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããã
ôã 9

3.2.6 Kột qua vsv DMP.ã ããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããa 30

3.2.7 Liên quan giửa xẽl nghiệm vi sinh DMP vơi lymphocytecyte DMP ... 31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................... 32

4 1 Làm sảng, cận làm sang TDMP do lao............................................................ 32
4.1.1 Lảm sảng..........................................................................................................

32

4.12 Cân lãm sàng

34

4.2 Các phương pháp chân dơán TDMP do lao................................................... 37
4.2.1 Sinh thiêt mãng phơi • ••••••••• •••• •••••••••■ •••••••• •••••••••••«•• •••••• •••••« •• •• •••••• •••«••• 37

4.22 Nhuộm soi tint AI B m ããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããôããããããããããããôããã 37

4. ôiằ

\ 1 SInh

ãããããããã

38

4.2.4 Vi sinh DPO .............................................................................................................39

KÉT LUẬN

40

TÀI LIỆU THAM KHAO

•W.-,»IW


DANH MỤC CIIŨ V1ÉTTAT
BC

Bạch câu

CTM

Cóng thúc mâu

CLVT

Cat lớp vi tinh

DMP

Dịch nâng phơi

LDH

Lactat dehydrogenase

TDXÍP

Tràn dịch mảng phơi

TKMP

Tràn khi màng phơi

vsv

Vi sirih vật

PQ

Phe quan

SIMP

Sinh thiết màng phôi

TB

Tẻ bão

TBH

Tê bảo h
NSPQ

Nội SOI phề quan

AFB

Acid-fast bacillus

PCR-MTB

Mycobacterium tuberculosis
complex Polymerase Chain Reaction

Axit Deoxvribo Nucleic

DNA

•KT

4» HỄ?


DANH MỤC CÁC BÁNG
Bang 3.1: Phân bổ bệnh nhân ihco cảc nhóm tuồi, giới........

Bang 3.2: Vị trí tràn dịch..................................................................

• ••• •• •••••• • •<

Bang 3.3: Triệu chứng cơ nảng......................................................
Bang 3.4: Triệu chửng toan thán...................................................

Bang 3.5; Triệu chứng thực thê......................................................
Bang 3.6: Ki qua mỏu lng.

ãããããããããããa

ã ããããããããããããããããããããããa

Bang 3.7: K qua CRPhsã ãããããããã'ããããããããããããããããft*ããããô!

Bang 3.8: Phân loại TDMP dựa sicu âm...............................................
Bang 3.9: Dặc điềm TDMP trẽn X-quang............................................

Bang 3.10: Lien quan mức dộ TDMP và triệu chứng làm sàng...
Bang 3.11: Tôn thương nhu mõ trên phim (T....................................
Bang 3.12: Ket quà phan ứng Mantoux.................................................

Bang 3.13: Màu sảc dịch màng phơi................................................—

Bang 3.14: Kct q sinh hóa DMP..........................................................
Bang 3.15: Tế bào DMp

Bang 3.16: Hình anh nội soi phẽ quan...................................................
Bang 3.17: Kct quá sinh thiết màng phôi..............................................

Bang .'.lồ: Xct qua .Al’B dơm....................................... . ........
Bang 3.19: So sánh kẽt qua AFB đờm va tôn thương nhu mõ trên X-quang. 28

Bang 3.20: Kct quà vi sinh DPQ

28

Bang 321: Lién quan giữa xét nghiệm vsv DPQ vả tòn thương phe quan
trãi nội soi._.............. ..................................

-................................

29

Bang 3.22: Kct quá vi sinh DMP.....................................................................................30

Bang 3.23: Liên quan giữa xét nghiộm vi ảnh DMP vơi lymphocytecựr DMP..31

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?

DẶT VÁN ĐỀ

I ran dịch mảng phin (TDMP) la một tinh trụng bệnh lý do nhiều
nguyên nhãn, còn gặp nhiều trên lâm sàng ớ nước ta cũng nhu trên thè

giới, trong dó TDMP do laochicm ty lệ hãng dầu trong các nguyên
nhân.
Ờ cãc nước phát triền thi TDMP do lao thường lã nguyên nhãn
dứng thứ hai sau ung thư với tý lệ khoang 17-30% [1], Tại Mỳ hàng

năm có khoang 1000 bệnh nhàn TDMP do lao và cú 30 bệnh nhản lao

thì có 1 bệnh nhản bị TDMP [2].
o Việt Nam. theo thống kẽ cua Viện Lao và bệnh phôi trung

ương lử 1979-1983. hàng nâm sổ bộnh nhân vào điều trị tai Viện do
TDNÍP chiếm 7-11% tơng sổ bệnh nhản.

Nguyền Xuân Triều (1998) nghiên cữu 203 bệnh nhãn thi TDNÍP do

lao chiếm 60.Pop]Trinh Thị Hương, Ngô Quỷ Châu (2007). nghiên củu t68

bệnh nhân thi TDMP do lao là 37.6%(4].
Việc chân đốn TDMP trên lâm sàng khơng khó nhưng việc chân đốn

ngun nhân lao vàn cơn nhiều khơ khãn. mộc dù đà ãp dụng các kỳ thuật
chân đoán hiện đại.

Ngáy nay. có nhiêu phương tiộn giúp cho việc chân đốn TDMP do

lao. bao gồm: mô bộnh hục sinh thiết mãng phôi, các bảng chửng VI sinh vật

vê laoinhư: nhuộm SOI tìm AFB. ni cầy tím vi khn lao. PCR-MTB). MỎI
phương pháp có kha nâng phát hiện, ưu diêm, nhược dicm khac nhau, do dó

trên lâm sảng, tùy vảo trưởng hợp bệnh nhản mã ta nên lựa chọn, hoác phồi

hợp các phương pháp với nhau,
Xuất phát từ thực tổ trên, chúng lôi tiến hành nghiên cữu đề tâi:

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


2

“íNghiên cửu /âm sàng, cận Ịtint sàng và nhận xét giá trị các phương phảp

chần doán TDMP do tao từ thúng 10/20/3 dền tháng 9/20ỉ4 tại Trung tâm

Hô hap bệnh viện ỉìụch Mai" với 2 tnục tiêu:
1. Mơ tỉi dặc (liêm lâm sảng, cận lúm sàng (I bệnh nhân tràn dịch
mãng phổi đo lao.

2. Nhận xét giá trị các phương pháp chân đốn tràn dịch màng

phơi do lao.

•W.-

.ZtiW <€

4* HỄ?


3

CHƯƠNG 1: TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cầu tnic giãi phầu. sính lý cũa màng phổi
1.1.1 Giãi phẫu học cũa mãng phơi

Màng phơi lá một bao thanh mục kín bao quanh phôi, màng phôi
gốm 2 lá: màng phôi thành và màng phơi tạng. Mãng phơi lọng bục và
dính chật vảo nhu mô phôi, màng phơi thánh phu mặt trong lồng ngực,

mật trên cư hoành và mặt bẽn cua trung thắt. Hai lá liên tiép nhau ờ rơn
phôi. Giữa 2 lá là một khơang ao gọi lả khoang màng phơi [5].
Bính thường, khoang mảng phói cỡ từ 7- I4ml dịch để 2 lả có the

trượt lên nhau dè dàng, dịch nảy dược tiết ra từ mãng phối thành, rồi

dirợc hấp thu bới màng phơi lạng. Nhưng trường hợp bệnh lý gảy tích
đọng dịch trong khoang máng phối gụi là tràn dịch màng phối [6].

1.12 cảu trúc mô hục của màng phổi
về tô chức học. màng phớt có cẩu trúc như sau:

- Lớp trung san: lá nhùng te' bào hình đái. liên kết chật chê với nhau

Lớp lien kết trung san: lớp này ờ lá thanh có có lìhừng khoang trống có tác
dụng lưu thông hý thống bạch mạch với lớp dưới trung mị

- Lớp xo chun nóng
- Lớp liên kết dưới mảng phôi, lớp này cố nhiêu mạch máu và bạch mạch
- Lớp xơ chun sâu: tiếp giáp với nhu mị phơi ở máng phơi tạng và tiếp giáp với
thành ngực ớ màng phôi thành [6], [7].

1.13 Sinh lý học của màng phối
Bính thường, khoang màng phổi chửa I lượng dịch rat móng Dịch nảy

được tạo ra và lái hấp thu dơ sự hảng định cua: (a) áp lực thâm thấu. (b> áp

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


4

lục keo cua huyêt tương, (c) áp lục thuy tinh, (d) áp lục àni trong khoang

màng phơi.

Sự tích đọng dịch ớ khoang mang phơi lã do:
- Thay dơi tính thầm cua mao mạch

- Thay dôi âp lực keo trong huyết tương
-

Thay đơi áp lực thúy tính cua mạch máu

Can trở cua lưu thòng hệ bạch mạch (6J.
1.14 Cơ chế bệnh sinh

Cư chê bệnh sinh cua tràn dịch mang phôi do lao theo Turiaf J và cộng
sựt 1975):

- MỘI gia thiết lả trán đích màng phơi do lao là hýu qua do vi khuẩn BK di lói

khoang màng phối, gia thuyết náy dựa vào sự có mặt cúa vi khuẩn lao ờ máng
phôi

MỘI giá thuyết khác coi TDMP do lao là sư dảp img dị ímg quả mạnh của
màng phơi ỡ bệnh nhãn truớc dó đà mần cám với trực khuân lao. khi sinh
thiết màng phổi người ra thấy 80% kết qua mô bệnh học lã nang lao(8J.

Tràn dịch màng phổi do lao là dịch tiết. dựa theo phân loại của RW

Light(2001) [9] đê phân biệt dịch tiết với dịch thâm
Dịch tict: Protein > 30g/l; Rilvatar (+). LDH (dnip)' LDH (ht)> 0.6

D|ch thấm: Protein < 30g/'lz Rilvatar (-): LDH (dmpy LDH (111) < 0.6

1.2 Tình hình dịch tê cua bệnh lao và tràn dịch màng phái do lao
Ờ cảc nước phát ưicn thí TDMP do lao thường la nguyên nhân đứng

thir hai sau ung thu vói ty lộ khống 17-30% [10J. Tại Mỷ hang năm cô
khoang lOOObỹnh nhãn TDMP do lao vã cứ 30 bộnh nhan lao thi cỏ 1 bệnh

nhân bị TOMP(ll).

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


5

(J các nước dang phát triển thi ty lộ TDMP do lao thường dửng hàng
thứ nhất trong các nguyên nhàn gây ra TDMP. Theo Ha Vản Như (1989)

nghiên cưu trên 290 bẹnh nhàn TDMP cho thấy 78.6% la do nguyên nhản do

lao[12]. Đãng Thị Hương. Hồng Thi Thai. Nguyền Dính Kim (1991) nhận

xét qua 336 bệnh nhãn thầy TDMP do lao chiếm ty lộ cao nhắt [13]. có lè đây
lã dặc điểm nôi bật cua TD.MP ờ các nước dang phát triên.
1.3 Lam sàng

1.3.1 Ve tuồi inấc bệnh
Trẽn thê giới

Theo nghiên cửu cùa Israel-Asselain R vã CS(1980): TDMP do lao
thường gặp o lửa tuõi 17-25 [14].

Theo Eptein DM (19X7) tuổi trung bính cũa các bệnh nhãn TDMP do
lao lá 56. õng có nhận xét bệnh nhãn giâ thí tốn thương nhu mõ phôi hay xuất

hiện tràn dịch màng phôi [15].
() Việt Nam:

Theo Nguyên Kim Cương (2006) cho thấy nhóm tuổi 25-34 chiếm
42,2% [16].

1.32 Triệu chứng cư nũng
1-1.2. I ỉìitu ngục
Đau tảng khi cứ động manh. ho. tho sâu. sau khi thơ hit. dau dai dáng.
Mức độ đau ti lệ thuận với lượng dịch trong khoang màng phơi. Đau ngực

thường có ở nhùng trường hựp tràn dịch trung bính (50ỡ-lỡ00ml) vả trủn dịch
nhiều (> 1500ml). Triệu chứng đau ngực giam rỏ rệt khi nguởi bệnh được dần

lim bớt dịch màng phôi, mức độ đau cịn tũy thuộc váo từng cá thê.

•W.-

<€

4* HỄ?


6

Ty lộ dau ngục trong TDMP do lao cùng khác nhau theo tửng nghiên

cưu cụ the: theo Nakamuza E CS(I99O) thầy có 57.5% trong so 273 bệnh

nhân TDMP đo lao có đau ngục [17].
13.2.2 Ho
Thường là do địch màng phơi kích thích vào máng phơi nên chu yếu là

ho khan, từng cơn. ho khi thay dơi tư the. nêu có ho đờm hoặc máu kém theo
thi* thường cô tôn thương thêm nhu mơ phơi(6].

13.23 Khỏ thớ
Tính tràn khó thơ phụ thuộc vào số lượng dịch trong khoang màng
phôi, thông thường khó thớ thường xảy ra trên nhừng bệnh nhản có mức dịch

lừ 500ml trớ lên và khi trân dịch nhiều dê dầy trung thất sang bên dồi diện

trên X-quang.
Ngoải ra. mức dộ khó thớ cịn phụ thuộc vả sự phát triền cua dịch màng

phôi, theo Seaton A và CS(I98O) nếu dịch mãng phơi tích lũy nhanh chóng

trong khoang màng phơi sỏ gây khó thơ cầp tính cho bệnh nhàn, nêu dịch

mats’ phơi > 2 I sê gày khó thờ nhiêu, nlnmg lieu dịch màng phơi được tính
lũy dàn. do bênh nhân dã dược thích nghi nên dù dịch màng phơi có nhiêu tỉú

bệnh nhân chi khó tho nhọ [18],

1.33 Triệu chửng tồn thán
133. í sốt

Là triệu chứng thường gặp. thướng sốt nhẹ. sot VC chiêu. Qua các

nghiên cứu đều thấy rủng, sốt lả biếu hiện khá thường gộp trong TDMP do lao

Mai Xuân Khàn. Bùi Quang Việt (2010) ty lè SÔI chiêm đến 68.2%
[19]. Nakamuza E và cs (1990) ty lè sốt trong TDMP do lao lá 75.6% [17],

•W.-

<€

4* HỄ?


7

ỊJ.3.2 Gầy sút cũn

Nghiên cứu cua Mai Xuân Khàn, Bill Quang Việt (2010) ty lệ bệnh
nhân gày sút cân chiêm 51.2% I i9],

1.34 Triệu chứng thực thê
U.4. / Hội chừng 3 giảm

Diến hình nhất trong ĨD.XỈP lá hội chứng 3 giam, gồm:

-

Rung thanh giâm hoặc mất

-

Gò đục vùng thấp, nếu diện đục thay dồi theo lư thế bệnh nhân là

TDMP tự do, nếu diên dục không thay dôi theo tư the là TDMP khu
trú, có thê xác định dược dường cong Damoiseau nếu TDMP mửc
độ vừa

Rí rào phê nang giam hoặc mất. Trong trường họp lao mãng phơi

-

khị có thê nghe thấy liếng cọ máng phơi [6Ị.

Nêu có tịn thương nhu phôi (thường lã lao phôi) sẻ nghe thây tiên rales nỏ.
rales âm.
1.4 Cận lâm sàng cua tràn dịch màng phổi do lao

1.4.1 Phán ứng Mantoux

Phàn ứng Mantoux thường dương tính ở bệnh nhàn TDMP do lao.

Theo Nyol H.L vả CS(1991) phán ứng Mantoux dược danh giâ cao trong việc

định hướng chàn doân TDMP do lao|20Ị.
Kỳ thuật: tiêm vào trong da ở I 3 trên mặt trong củng tay 0.1 ml

tương ứng vời 5 dim vị Tuberculin. Đọc kết qua sau 72 giờ bẳng cách đo
đường kính ngang cua cục sân hãng thước nhụa có vạch min.

Phân loại mirc dộ theo chương trinh chống lao quốc gia

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


s
• Phản ứng âm tính: tại chỗ tiềm khơng tụo nót sàn hoặc dường kính nồ!
sần < 5mm. hoặc chi có qng do.

• Phan ưng nghi ngờ: dường kinh nốt sân 5-9 Him.
• Phan ứng dương tính: đưàng kính not sân > 10 nưn [21 ].

1.42 X quang tim pliôi(tliáng. nghiêng)
Vai trô cua X-quang tim phôi cỏ ý nghia rat lớn trong chân đoản trân
dịch màng phôi. Đày là phương pháp don gian, re tiền, hiệu qua. có thê thực

hiện rộng rãi ở mọi tuyến, cho kết qua nhanh.
Hình ánhTDMP:

• TDMP tự do; dịch tộp trung tại vung thấp, giời hạn trẽn cua múc dịch
lịm xuống va có ranh giới rơ (dường cong Đamoiscau), bóng mị tua dịch

xoả mờ góc sườn hồnh. Mức dơ tràn dịch từ ít. trung binh, nhiều
.Ưứr dộ trùn dịch mànịỉ phới

Mức độ

Sổ lưọng

llinh anh X-quang

ft

<031

Tù gỏc sườn hồnh

Vừa

1-21

Đám mị dậm. đểu, chiếm 1 /2dến
2/3 trưởng phôi, trung thất bị dây

sang bèn dối diện, cỏ thê thấy
đường cong Dainoiseau

Xhicu

>21

Đám mị độm. dèu. chiếm tồn bộ
trưởng phơi, khe gian sườn giăn

rộng, trung that b| dãy sang bên

doi diện, cơ hồnh bị dẩy xuồng

thấp

•KT


9

• TDMP khu trú gốm có: TDMP rành liên thuỳ. TDMP hồnh, TOMP

tning thất. Hình anh X-quang la hình đám mờ đêu khu trú ờ một V| trí màng
phơi bầl ký và khơng thay địi hoặc ít (hay dõi khi bệnh nhân thay đơi tu thẻ.
• TIỈMP kết hơp VỚI TKMP: phía đười lã vùng trân dịch mu đậm đcu.

phía trên la vũng tran khí qua sáng, thuân nhát, ranh giới giữa 2 vũng lá
đường nằm ngang [22].

• Ngoai ra trẽn phim chụp X-quang ngực có thê thấy hình anh tốn

thương lao như: lao thê nốt. lao hang, lao thâm nhiễm đinh phổi.
Theo nghiên cứu cua Nguyen Xuân Triều. TDMP mức độ ít và trung
bỉnh chiếm 88.7% và hình ánh tốn thương trên nhu mô phôi kém theo là
15,9% [23].

1.43 Siêu ám màng phổi
Là một thám dỏ d«m gian, dẻ làm. giúp xác dinh vị trí tràn dịch, mửc độ

trân dịch, qua sicu âm có thê hướng dần đê chọc dị dịch mãng phoi.

Theo R\v Light (2001) siêu âm có thê phát hiên luting dịch màng phôi
lừ 5-50ml với độ nhạy 100%, trong khi X-quang chi chân đoán khi TDMP
>100ml[9J.

1.44 Chụp CT-Scanncr ngực

CT-Scanncr có thê chân đốn nhùng trường hụp trên phim X-quang
thăng khơng nhìn thày, đặc biệt la nhùng trưởng hợp TDMP mức dộ ít hay
TDMP thê hồnh. Nõ cịn giúp đánh giã tơn thưưng nhu mơ phơi.

1.43 Chọc liũt dịch vã các xét nghiệm dịch màng phui
I.4.5.I Mủu sicdịch

Theo Ngõ Quý Chảu(2004) TDMP do lao chu yểu là dich vãng chanh
82,1%, dịch máu chiếm tỷ lệ ihàp 16.4%.[24]

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


10

Nguyễn Xuân Triều(l994) nghiên cứu 142 bệnh nhân TDMP thấy 1/5
bệnh nhân TDNÍP do lao có dịch mảng phơi lã dịch máu[23].

L4.5.2 Sinh háu dịch
Định lượng Protein và phan ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thâm hay

dịch tiết
•

Phan ứng Rivaỉta (+). protein >30g/l: dịch tie!

•

Phan ứng Rivalta (-), protein <30g. I: dịch thâm

JMMerino vá cs (1999) thấy dịch màng phôi do lao là dịch tièt. ly trọng
1,016. protein >30g1; Rivalta (-) o 100% các tnrờng h«.rp nghiên cưu [25].
Glucose dịclì mãng phôi thắp hơn glucose trong mâu.
Men LDH dịch máng phôi tảng.

L4.5J Te bào trong dịch màng phổi
Các kẽl qua nghiên cứu cua các tác gia trong và ngoai nước dèu cho

rang lymphocytecytc tâng cao trong dịch màng phơi có giá trị khá dặc trưng

cua TDMP do lao vã có giã tri định hướng chân đoán.
Hinshaw H.c và CS(l969) nhận xét ty lê tề bào lymphocyte> 90%

trong dịch mảng phôi nghi' đến nguyên nhân do lao [26], Theo Bùi Xuân
Tárnt 1901) dưa ra nhận xét tỳ- lệ lymphocyte trong dịch màng phối > 50% đ«à

có giả trị chân dôn ngun nhân do lao [27Ị.

Ngồi ra. trong dịch màng phổi có thê có bạch cẩu da nhân trung tính,

hồng cầu, tế bào nội mơ màng phơi.
1.5 Các phtrơng pháp chẩn đốn TDMP do lan

1.5.1 Chắn đoán giai pliảu bệnh học mang phôi

Bệnh phàm la la thanh mang phôi dược lầy qua sinh thicl mang phơi
mù. hoặc qua nội SOI thành ngực.

•W.-

<€

4* HỄ?


iỉ

ưu diêm: độ nhạy, độ đặc hiệu cao
Nhược điềm:

• Tai biên sau thu thuật: TKMP. chày máu. nhiễm trùng...
•

Cần trang thiết bi hiện đại nếu sinh thiết qua nội soi lồng ngục.

1.52 Các xét nghiệm vsv lao
Bệnh phám có thê là đờm. dịch phế quán, dịch màng phôi
L5.2.Ỉ Nhuộm. sai trụv tiếp tìm A Hỉ:
Nguyên lý phương phàp: nhuộm Ziehl-Neelsen được sư dụng cho

nhuộm SOI AFB. Chất nhuộm carbon fuchsin (đo fuchsin) dưới tác dụng cúa
nhiệt độ sè gắn hữu cư với acid mycolic có trong vách tế bào VI khuân lao vã
không bi mat mâu với xanh mclhylcn. tạo hình anh trục khn bất màu hóng

đo đặc trưng cho vi khuân họ Mycobacteria trong vi trường, khi soi dọc kết
quá dưới kính hiên vi quang hợc
Kỳ thuật: bệnh phâin được lấy từ bênh nhãn dược dàn lên lam kính,

nhuộm bang ki* thuật Zichl-Ncclscn và soi trực tiếp.
Kết quá: nhận đinh kết qua theo I liệp hội chống lao quốc tễ [28]

•

Khơng có AFB trên 100 vi trưởng: âm lính

• Cỏ từ I đền 9 AHỉ trẽn I (M) vi trưởng: dương tính
•

Có tù 10dến 99 AI B trên loo VI trường; dương lính +

•

Có tứ I dền 10 AHỉ trên I vi trường; dương lính +*

• Cõ trẽn 10 AFB trẽn 1 vi trường, dương tính ——
ưu diêm: nhanh, đơn gián, dẻ thực hiện, khơng tơn kém

Nhược đìcm:

•

l)ộ nhay thấp

•W.-

<€

4* HỄ?


12

•

De bo SĨI do nhiều yếu tó: lẩy bộnh phàm không đúng, phụ thuộc

vào kỳ thuật nhuộm soi. phụ thuộc vào ki'thuật viên

•

Khơng bict vi khn lao cơn sống hay chi lá xác vi khn

1.5.2.2 .Nicấy tím vỉ khuẩn lao hắng kỹ thuật .Man

Nguyên lý phinmg pháp: người ta SŨ dụng mịi trường long MGIT là
mơi trường ni cấy vi khuân lao. Khi có vi khuân lao trong mẩu bệnh phàm,

chúng sè tiêu thu Oxygen. Nồng độ khí Oxygen trong canh cấy anh hường tới
quá trinh phát quang cua chat huỳnh quang o đáy ổng nuôi cấy. Lượng

Oxygen lớn lãm ngăn can sụ phát quang, máy sè tự dộng ghi lại mức phát

quang nhỡ vảo bộ câm biển, rồi đưa ra kcl qua dương tính hay âm tinh dựa
vào mửc phát quang thu dược.

Kỹ thuật: bệnh phâm sau khi dược xu lý, mầu bệnh phẩm dược cấy vào
ổng MGIT dâ dược chuẩn bị, ồng MCÌIT sê dưực dưa vào mây, tự dộng quá

trinh nuôi cày. Thời gian nuôi cáy khoang 2 tn

ưu điểm:

•

Thời gian ni cầy ngắn hơn so với ni cơ điên

•

Độ nhạy cao lum cảc phương pháp cồ điên

Nhược diêm:

•

Tốn kém

•

Dịi hỏi có labo hiện đại: tu ẩm. mơi trường. hóa chất...

1.5.23 .Ni cầy tỉm vi khn lao cô diên

Trước dãy, việc nuôi cấy vi khuân lao thường được tiến hành trẽn mỏi
trường dặc Lowenstein-Jensen. Neu trong bệnh phẩm có vi khn lao qua

ni cay sê thấy khuẩn lạt’
ưu diêm '

•KT


B

•

Cho kcl q chính xác

•

Cho kết qua ngay cả khi có lì vi khn so với kính soi

•

Làm dược kháng sinh dồ

•

Kỷ thuột đon gian, khơng cân nhiều trang thiết bị

Nhược điếm:

•

Thịi gian ni cấy đài 4-8 tuần

•

Kct qua chi dương tính khi vi khn cơn sổng

•

Khơng phân biệt dược chủng Mycobacteria gây bệnh

/.5.24 rim vi khuẩn lao tàng PCRMTH
Nguyên tỳ phương pháp' kỳ thuật nảy nhăm tạo ra hàng triệu ban copy

cua doụn DNA nhó. dặc hiộu diỉ biết vã đoạn DNA thưởng được phát hiện dễ

dang bang diện di trên gcn thạch hoặc lai với acid nucleic
Ưu diem:

•

Cho kết qua nhanh chóng trong 4Xh

•

Độ nhay 88.5% và độ dặc biêu 98.6%
Nhược diêm:

•

I)ề cỏ dương tính giã do độ nhạy cao

•W.-

<€

4* HỄ?


14

CHƯƠNG 2: ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứt
2.1 Thịi gian nghiên cứu

Tử I/10/ 2013 đến 30/09/2014.
2.2 Địa diêm ughiẽn cứu

Trung tâm hỏ hắp bệnh viện Bạch Mai.
2.3 l)ổi tượng nghiên cứu

Ticu chuấn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: các bênh nhãn tham gia

nghiên cửu thoa màn các tiêu chuẩn sau:
2.3.1 Được chân (lốn TDMP (iựa vào

Chọc dị màng phơi cờ dịch hoặc dược chân đoan TDMP trên xét
nghiệm chan đốn hình anh (X-quang.siêu am. cat lớp VI lính).

2.32 Chân đốn ngun nhân (lo lao

Bang mơ bệnh học sinh thiết máng phổi hoậc cô bang chứng VI khuấn

lao (qua nhuộm soi tim AFB. nuôi cẩy tim vi khuẩn lao. PCR-MTB).

2.4 Thiết kế nghiên cứu
2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: hịi cứu mơ tà chùm ca bệnh. Thu thập số

liệu nghiên cứu theo bộnh án mẫu.

2.42 Lãm sàng
2.4.2. J Triệu chửng couáng
-

Khó thư

- Đau tữc ngực
-

I lo khan, ho dịm hoặc ho máu

2.4.2.2 Triệu chứng tồn thắn
-

sốt

- I lạch ngoại vi

•W.-

<€

4* HỄ?


15

- Mệt mói. gầy sút cân

2.4.23 Triệu chửng thực the
-

Ilội chửng 3 giâm

- Các tôn thương phổi khác kém theo: rales ẩm. rales nô
2.43 Cận lâm sàng
2.43. ĩ Máu ỉắng

Máu lắng tảng nếu giờ thứ nhất > 30mm. và/ hoặc giờ thứ hai >

4 Omni

2.43.2 CRPhs
CRPhs tăng nếu >0.5 mg1
2.433.X-quaug

Nhận định két quà theo[6], [27J.J28]

- TDMP tự do. khu trú
- TDMP mức độ: ít, trung bính, nhiêu
2.43.4 citĩỏp vi tình

- TDMP tự do. vách hoa
- Tôn thương nhu mõ kem theo: not mờ. đám mờ. tôn thirimg dạng
hang

2.433 Siêu

- TDMP tự do. khu trú
- Hình ảnh TDMP có vách
Mantoux

Phân loại múc độ theo chương trinh chống lao quổc gia

• Phan ứng âm tính: tại cho liêm khơng tạo nốt sân hoặc đường kính nốt
sẩn < 5mm. hoặc chi có qng do.

• Phan ứng nghi ngờ: đường kính nốt sẩn 5-9 mm.

•W.-

<€

4* HỄ?


16

• Phan ứng dương tính: đường kính nịl sân > 10 tnm [21].

24Ắ 7Màu síc dịch màng phơi
- Dịch vàng chanh
- Dịch mâu
- Dịch hồng
-

Dịch khác: dịch đục. dịch trong

243.8Sinh hâu DMP

- Protein DXÍP> 30gđ hay<30g/l

- Phan ửng Rivalta: dương tính hay âm tính
2.43.9 Xét nghiệm tể hùi dịch mùng phôi:
Gốm các tề bao: lymphocyte, bụch cẩu đa nhãn trung tính, hồng cẩu

2.43. ỈU Lymphocyte trong dịch mùng phơi chạy như CTM

- <70%
- 70-90%

- >90%
2.43. n Hình ẩnh nội soiphê quán:
Nội soi phê quan đưục làm tại trung tâm hò hẩp bệnh viện Bạch Mat

bơi các bác sỹ cua trung tâm hô hẩp. Các dạng tôn thương cỏ thê gãp là

-

Viêm xung huyết niêm mạc phế quan

-

Giá mạc trang

-

Xơ, chít hẹp

-

Loét, chay máu

-

Tồn thương thâm nhiêm sin

-

Viêm mũ

-

Mang sắc tố đen

•W.-

<€

4* HỄ?


17

2.4.4 Cúc phương pháp chẩn đoán TDMP (lo lao

2.4.4.Ị Sinh íhieí màng phôi:

Dược làm lại khoa (ỉiãi phầu bệnh, bệnh viện Bạch Mai

2.4.4.2 Xét nghiệm vsv lao gồtn: nhuộm soỉ, nuôi cấy, PCX
Bộnh phàm co thê lá dịch màng phôi, dịch phê quan, dịch dòm

Ket quà nhuộm soi: dược làm tại khoa VI sinh, bệnh viện Bach Mai

Kit quu nuôi cấy. thực hiện tại bệnh viện Phôi Trung ương
Kt'i quũ PCR. thực hiện tại viện Vệ sinh dịch le Trung ương

2.5 Phương pháp xữ lý số liệu

Sử dưng phần mần STATA 12.0

•W.-

<€

4* Hi: