Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước và sau chạy thận nhân tạo bằng các quả lọc khác nhau tại BV bạch mai năm 2014

I

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YIIÀ NỘI

NGUYÊN' TRỌNG KHUÊ

NGHIÊN cứll Sự THAY ĐƠÌ MỘT sơ CHỈ sơ HĨA SINH
à BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN cũì TRƯỚC VÀ SAU

CHẠY THẬN NHÂN TẠO BẰNG CẮC QUẢ LỌC KHÁC NHAU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2014

KHÓA LUẬN' TỐT NGHIỆP BÁC sV Y KIIOA

KHÓA 2009-2015
Người hưởng dần khoa hục:
PGS.TS. PHẠM THIỆN’ NGỌC

HÀ NỘI 2015

•W.'


2

DẬT VÁN DÈ

Suy thận là tinh trạng suy giám chức nàng cua thận, bao gồm chức

lủng bài tiết lượng nước dư thừa trong cư thê và bài tiết chẩl độc trong cư thê
do quá trinh trao dôi chất gãy ra và keo theo sự suy giam chức năng san xuất

hoormon do thận san xuất làm cho thận khừng có du kha nâng loại bo các chất

độc hại trong máu và cân bang lượng nước cùng như các khoáng chất trong
cư thê (!]: là sự giãnt mức lọc cầu thân dưới mức bính thường [2]. [3], [4].

Suy thận ngày càng trư nén phó biến, cỏ lính loản cầu khơng chi với
người làm y te mà cịn với cã cộng đƠQg. Ngun nlìán suy thân thường lả

nguyên phái hoặc xuất hiện thứ phát

Nảm 2004. trên the giới ước lính cơ khoang gằn một nưa triỹu bệnh

nhân suy thận mụn giai đoạn cuối dã được điêu trị vá dự kicn con số náy sẽ
tăng lên 40% vào nám 2010 [5).

Qua diêu tra nghiên cứu cho thấy ư Việt Nam. nám 2009 có gằn 6 triộu
người dán dang bi bệnh suy thận (chiếm 6.73% dân số), trong dó 80.000
người dà chuyên sang giai đoạn cuối cần lọc mâu [6].

Phương pháp chạy thân nhân tạo là phucmg pháp điều trị hữu hiệu cho
các inrờng hợp suy thận cấp tính nặng và suy thận mụn lính giai doạn cuối.

Phuong pháp này dà làm giam ty lé tử vong và kéo dải cuộc sống có chất lượng
cho các bệnh nhãn b| suy thận Dà cữ khơng ít nhùng ca chạy thận thanh cõng
va mang lại hạnh phúc cho nhiêu người. Các ca chạy thận dược tiên hành tại

các bệnh viện da khoa cua các tinh thành nhu: Bệnh viện Bụch Mai (lla Nội),
bênh viện Chư Rầy (TI’ lỉo Chi Minh), bệnh viện Da Khoa Nghộ An...

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


3

Tại bệnh viện Bạch Mai sò bệnh nhàn suy thận dền điều trị ngày mệt
gia tâng. Bệnh suy thận cùng có nhùng biên đơi theo chiêu hướng mới cũng

vói sự phai triên cua kinh tế xã hội. Hiệu qua cưa chạy thận nhân tạo là rất
lớn. Tuy nhiên, việc đanh gia hiệu qua cũa chạy thận nhân lạo vẫn la các
nghiên cứu nho lừ trước.

Xuầt phát từ những thực tề trẽn, tôi tiến hãnh lãm dề tài: "Nghiên cứu
sự thay dơi một sổ chi số hóa sinh ờ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

cuối trước và sau chạy thận nhân tạo bang các quà lọc khác nhau tại
bệnh viện Bạch Mai năm 21114” với mục tiêu.

So sánh sự thay dổi một số chi số hóa sinh trưàc và sau chạy

thận nhân tạo hảng các J qua lọc F6, m Ỉ30E, PS /30.

•KT


4

Chương I
TÒNG QUAN’
1.1. Sơ lược glái phân vả sinh lý thận

1.1.1. Cưu ỊỢO đợi thi’ cứa thận
Người bmh thường có 2 quá thận, hình hạt dậu trắng nàin dục 2 bẽn cột

sổng, sau phúc mạc vào quãng lừ dốt sông ngực 12 đền đổl sổng thải lưng 3.
* Vi trí: Thân nam sal thành sau cua bụng, xung quanh cỏ đám mờ quanh

thận bao phu. Phía ngoải dám mờ quanh thân có lá cân quanh thận bao bọc.
- Thận nam càn nặng trung bính 150g. Thận nữ cân nạng trung bính !30g
- Kích thước thận nam: I Ix 5x 3cm
- Kích thước thận nừ: lOx 5x 3cm
- Diện tích (hận nam trung binh: 103 cm2
- Diện tích thận niì trung bính: 95 cm2[7).

* Mỗi thận gồm có:
- Bao thận la I màng liên kêt có thè bóc tách khỏi nhục thận
- Nhục thận gốm 2 phần: Phẩn tuy thận ỡ trong và màu sàm. phần vị
thận o ngồi sát bao thân và nhai màu hon.

- Tùy than có hình khía cánh quat màu xám dược cầu tạo bơi các quai

llenlc và ống góp tạo thành 12-18 khối hình nõn. gợi lả tháp Malpighi. Dáy tháp
nam ờ gianh giới võ thận vả túy thận Dinh tháp hướng về be thận tạo thành núm

thân Mồi núm thận được cấu lạo thành bới phần cuối cua khoang 12 ồng góp

lức ồng Bellini vù đô vảo đái thận. Các đài (hận đỗ vào bể thận[8).

- Rổn thận gồm:

+ Tiìih mạch thận nảm phía tnrớc
* Dộng mạch thận nám ơ giữa

•W.- &.ÌỊK <€

* HỄ?


5

♦ Bê thận ờ phía sau. Bẻ thận nối nềp ư trên vói các đãi thận tạo thánh

xoang thận hình chừ c. ư phía dưới nối VỚI niệu quan, thường có 3 nhom đải
thận: Trên. giữa. dưới. Nhóm cùa cục trên và cực dưới bao gồm 2.3 đài thận

con đỏ vào một dải thận lớn (phều).
- Thận thường được chia thành nhiều thủy. mói tháp lả một thùy liên hộ
với một dài thận. Các dải thận dô vào bê thận

- Động mạch thân: Xuất phát từ động mạch chù ngay dưới động mạch

mạc treo tràng trên, ngang với dót sồng thắt lưng I. Động mạch thận thường

chia làm 2 nhánh trước và sau. trước khi vào xoang thận. Nhánh trước chia

thành 3 nhánh trèn. giừa. dtrới. Khi đi vào nhục thận sê tụo thành các động
mạch liên thúy chạy gtừa các tháp. Các động mạch vịng cung khơng nơi vái
nhau. Tir các động mạch vòng cung nay đuợc tách ra nhiều dộng mạch chạy

thẳng ra phàn vó thận gọt la động mụch liên phân thủy. Các dộng mạch liên
phản thủy cho các nhánh ngang. Mồi nhánh là I dộng mạch den, tận cùng là
một cuộn mao mạch tạo thành cuộn cẩu thận. Trong cuộn cầu cãc mao mạch

tạo thành câc xoang rỗi hợp thành I dộng mạch chung dê di ra khoỉ cuộn cầu

thận. Như vậy. môi cuộn cầu thận cung cấp máu từ 1 động mạch den vả ra
khoi cầu thân được gọi lã động mạch di [9].

Rr.tal

• AMKỈUlla

Hĩnlt ỉ.i. ĩlinh ành đại thể cúa thận

•KT


ft

1.12. Cưu tợo vỉ tliểcua thận
♦ Nephron: Mỗi thận cò khoang 1.2 triệu nephron. Nephron la đun vị

cáu trúc vá chức nâng cua thận [10]. [I I]. [3] bao gốm:
- Cầu thận có hai cực: Một cực cỏ liêu động mạch dền và liều động

mạch đi. còn cực kia là chồ xuất phát cùa ổng lượn gần.
Cuộn mao mạch cầu thận được bao bọc bời màng đáy. Màng này cuồn

thành nang Bao-man đê chửa dịch lọc từ mâu ra qua màng dây. Mặt trong màng

dãy cỏ tế bào nội mạc. Mặt ngồi mãng đây tiếp giáp với khống trổng Bao man cỏ lớp liên bào cỏn gọi là lể bão có chân. Giữa các gian mạch có tể bào gian

mạch Bộ máy cận cầu thận bao gồm vết dặc. tế bào hạt. tế bào lướt Lacis.
- Ong thận: Gom ông lượn gàn. nhánh xuồng vả nhánh lên quai Hcnle.
ông lượn xa. ơng góp.

Ngồi ra cịn cơ tố chúc kẽ thận, mạch mau nho. bạch mạch vá thần

kinh trong thận.

uuilch.

Filtered

Unfrfttred
Blood In

Mptuon

ựnhttered

Blood In

Tubuie
Blood
Out

UnneOut

Un ne
Out

Kidney Croo s*cton

OneNephion

Hình 1.2. củi! tgo vi thi’ CIIU thận người

•KT


7

1.13. Chức nàn” của thận
- Thận lả cư quan tạo thành và bài xuãt nước tiếu và dam nhiệm nhiều

chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cư chè chu yếu:
+ Lọc máu ở cầu thận

+ Tái hấp thu và bài tiết ờ ống thận
+ Ngồi ra thận cịn sán xuất một sổ chát trung gian như rcnin,

erythro-protein, calcitonin, protaglandin. Do đó thận cùng cỏ vai trị VC
chức năng nội tict.
- Nhùng chức năng chính cùa thận là:

1. Duy trí sự hằng đinh của nội mơi, quan trọng nhất lả giữ tháng bang

the tích vã cãc thánh phàn ion cua dịch cơ thê.
2. Dao thai các sán phàm giang hóa trong co thứ, quan trọng nhãt là

giáng hóa protein nhu urê. acid uric, crcatimn...
3. Dào thai các chất dộc nội sinh và ngoai sinh.

4. Điều hỏa huyết áp thông qua.
- Hệ thống renin- angiotensin- aldosteron.
- Hệ thống prostaglandin.
- Hộ thống kallikrein- kinin.

5. Diều hòa khối lượng hồng cầu thõng qua sàn xuất erythropoietin
6. Điều hịa cluin hóa calci thơng qua sản xuất 1.25 dihydroxycalciferol

(1.25 D3J.

7. Diều hoa chuyên hóa khác thơng qua phân giai va giáng hóa một sổ chắt

nhu insulin. glucagon, parathyroid honiKHi, calcitonin, beta 2 microglubulìn [12].
1.2. Một só khái niệm về suy thận mạn

1.2.1. /ỉịnh nghĩa
- Suy thận mạn lá hậu quả cùa các býnh thân mạn tính cùa thân, gày

giâm sút từ từ số lượng nephron chức nàng lãm giam dân mức lọc cầu thân.

•W.-

<€

4» HỄ?


K

Khi mức lục call thận giâm xuống dưới (120ml/phủt) so vói mức bính thưởng
c l20ml /phút) thí được xem la có suy thận mạn. Suy thận mạn là một hội

chứng dicn biến theo từng giai đoạn: Trong giai đoạn sóm. lãm sang chi có

một sồ triệu chứng rất kín đáo. ngược lại vảo giai đoạn cuối biêu hiện rằm rộ
với hội chứng tảng urê máu. Quá trinh dicn biến cua suy thận mạn có thê kéo

dai từ nhicu tháng đền nhiều năm [14].
- Bệnh thận giai đoạn cuói lã giai đoạn nặng nhất cua suy thận mạn.
Các biêu hiên trẽn lâm sàng lả do hâu quá ciia tính trạng tích tụ các dộc chất,

mrỡc và diện giái trong máu. Các dộc lố này khi thận bỉnh thường dược dào
thài qua thận. Hậu qua cuối cùng trên làm sàng là hội chứng urê máu cao. Suy

thận giai đoạn cuối tưưng ưng với bệnh nhãn bệnh thận mạn giai đoạn V (mức

lọc cầu thận < I Sml phút) [15ị.
1.2.2. Cĩtâit doán

Chùn dttun xác dịnỉi dựu vào:

- Dắu hiệu cua suy thận:

+ Táng urê. crcalinin máu.

+ Mửc lục cầu thận giam,

- Tính chất mạn tinh của suy thân: Có 3 ticu chuẩn
+ Tiên sứ: Cỏ lien sử bộìh thộn. trước dây đi cỏ táng crcatinm mảu.

+ Hình thái: Kích thước thân giam (chiều cao < 10cm trên siêu âm, < 3

dot sống trên phim chụp thận khơng chn bị).
- Sinh hục: Có 2 bât tlnrũng định hưởng đen suy thận mạn:

* Thiếu mau VOI hống cầu bính thường khơng biến dụng.
* Hạ canxi máu [16].

•W.-

<€

4* HỄ?


9

Chân đoản ỊỊỈai lĩnạn

Dựa váo I1Ộ sô thanh thai creatinin. crcatinin máu: Suy thận mụn được
chia thánh 5 giai đoạn

Hệ số thanh thãi creatinin (ml/ phút)

Giai đoạn suy thận mạn

Bính thường

120

Giai đoạn 1

90-119

Giai đoạn II

60-89

Giai đoạn III

30-59

Giai đoạn IV

15-29

Giai đoạn V( giai đoạn cuôi>

<15

Ở giai (loạn V bệnh nhân phai chạy thận nhàn tạo hoặc ghép thận để

đàm bao sự sống can thiết cho người bệnh.

Cơng thức tính độ thanh thãi m at in in:

(140- tuôi) X (cân nặng)
ĐTT creatinin= _______ _____ _
0.814 X creaĩinin umolĩNèu là nữ thì nhân thèm vói: "0.85"[17J.
1.3. Nguyên nhan suy thận

Suy thận (ST) do rắt nhiêu nguyên nhân.

1.3.1. Dái tháo dường
ĐTĐ cỏ thê phã huy thận. Nguyen nhân là do lượng đường trong mâu

vượt qua ngưởng lọc cua hệ thống thận tiết niệu và xuất hiện trong nước tiểu.

Mức đường trong máu cao làm lượng mâu chay qua thận nhiêu hon, làm các
mạch máu vốn đả manh phai tâng thêm mức hoạt động và I l.x tăng cao [ 1 ]. [ 18Ị.

Nòng độ glucose trong máu được xem là tiêu chuẩn vảng đê chân đoản
và điều tri IX-nh TĐ119). [20].

•W.-

<€

4* HỄ?


10

Năm 2009, có hơn 240 triệu người bị DTD trên tồn thế giới. Con số

nay dự đốn sỏ tăng lèn đến 380 tnộu vào năm 2025. chư yếu la do lão hóa.

thói quen ãn uống khơng lành mạnh, tâng mờ trong cơ thê vã lối sịng ít vận

dộng. Đen nãm 2025 số người bị ĐTĐ sè táng gắp đôi ờ Dơng Nam Á. Dơng
Dia Trung Hãi. Trung Đóng vả Cháu Phi. Dự kiến lâng gần 20% ớ Châu Âu,
50% ơ Bẩc Mỹ. 85% ờ Nam Mỹ. Trung Mỹ vả 75% ờ khu vực Thái Binh

Dương. Các nước có lý lệ ngưởi bị ĐTĐ cao nhát là Ân Dò, Trung Ọuốc, Hoa
Kỳ. Nga và Nhật Ban Khoáng 40% người bị DTD sè phát triển ST [21 ].
Bien chửng thận do DTD lả một trong những biến chửng thường gặp.

Ty lè biến chứng lăng theo thời gian mảc bệnh, bị bệnh càng làu thí biển
chửng thận càng táng nhanh. DƠI vời DI D type I thường xuầt hiện biển
chững thận sớm hon so với DTD type II [20].

Bộnh lý thận do DTD có .sụ phối hợp làm tơn thương cầu thân xơ hóa.
xơ vừa động mạch vả hoại lư cầu thận. Ty lê xuất hiện bệnh lý cầu thận D I D

phụ thuộc vào kết qua diều tri DTD. nếu điều trị kém hiệu qua thí ty lộ biến
chứng cao. nếu quan lý tốt glucose máu thí ty lộ biến chửng thận tháp và xuất

hiện muộn.

ơ bênh nhân ĐTĐ có tỳ lệ protein niêu khoáng 3 - 16%, tỷ lệ
microalburnin niệu từ 15

55%

1.33. Tảng huyết ảp
Nảm 1978. Tô chức Y le Thế giởi dà quy dinh: Tâng huyết áp (THA)

chính thức khi HA > 160.95 mmHg. Nám 1993 cung với hội THA The giới,

tô chức Y tế Thề giới dã quy định lại. tữ 140’90 mmHg trờ lỏn dược COI lã
TIIA chỉnh thức. Den năm 1999. lò chức Y lè I hế giói và hội THA The giói

co khuyển cao mói vè bênh THA vẫn khàng đinh dược coi la THA khi HA từ

140/90 mml Ig trơ lèn [22].

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


II

Trẽn thế giới cỏ trên I ty người bị THA VÌI con số náy dụ kiến lảng lên
1.56 ty người vảo năm 2025 [23], [24]. tý lệ THA được dụ doản tảng 24% ở

các nước phát triền và 80% ư khu vục các nước dang phát triên như Châu Phi
va Mỷ Latinh. Một báo cáo gan đày cho thắy có 333 triệu người lớn ở các

nước phát triền như Bắc Mỹ và Châu Áu cô THA (nám 2000» và 639 triệu

người ớ các nước dang phát triên ớ tính trạng này [21], [25].

THA thúc đày quá trinh xơ hóa cẩu thận dần den suy thận giai doạn cuối
[26]. Ví vậy, có thế nói ST vừa lã thu pham gây n IA vừa lã nạn nhân cua TI ỈA.
Neu HA lăng cao sè phá hủy các mạch máu ờ trong thận và thận khơng

thê loại bị cãc chất độc hại và nước dư thừa nừa Và lượng nước dư thừa lọi
lam cho HA có thê tâng cao lum nửa. Néu thận san xuãt ra quâ nhiêu enzim
renin, HA sè liếp lục tàng cao. Dẩn dẩn HA cao sè làm cho câc mạch máu

trong thận tro nen nho lum va yêu đi. lam cho lượng mau cung càp đen thận

giam xà chúc nâng thận giam theo vả cuối cùng dan den ST [22], [27].
Khi nghiên cứu 840 bệnh nhàn THA tốn thương thận, tảc giá Peterson

nhận xót cơ mỗi tương quan chặt che giừa THA vả protein niêu. Diêu trị hạ
IIA là rất quan trọng dê giam mửc dộ tôn thương thận. Điều tri tâng HA sớm

sỉ ngàn ch«ãn vịng xốy bệnh lỷ thận vá tâng HA 128],
1.33. Các bệnh cầu thận
Cẩu thận là phần đầu cua nephron - don vị cấu trúc và chức nâng thận.
Cầu thận dược lạo b*TĨ lưới mao mạch bao gồm màng đáy. tế bào nội mạch,

liên bao tò chức gian mạch và tè bào gian mạch 118],

Mỏi cầu thận có khoang 30
khoang 7500

40 dõng mao mạch. Diện lích mao mạch

15000 air và diên tích các ke hơ (đê lọc»khoang 75

150 cnf.

Có nhiêu bênh cẩu thân cấp tinh hoặc mạn tính do tởn thương nguyồn
phát hoặc thử phát. Trong dó viêm cầu thận mạn tính lã ngun nhân đứng

đầu cua STM cần lọc mâu [2], [18].

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


12

Bộnli tiểu cầu thận lã nguyên nhân ihử 3 gáy nén ST, cùng một hình
thái nhưng chung dược chia ra thành 2 loại chính |4Ị:

• Viêm thận tiều cầu xay ra khi cac tiêu càu b| viêm (sưng phình).
+ Xơ cứng tiêu cầu thận: Là kill các tiêu cẩu trơ nên cứng hoặc thanh sẹo.
1.3.4. Bịnh thận da nang
Thận đa nang là một rối loạn bám sinh, mặc dù khi trường thành mới

phât hiện ra bệnh, u nang chứa đây nước ben trong SC phát tricn ở thản, u
nang chen vào các mô ở thân vã lâm cho thận không hoạt động được. Thường
cũng phái bị u nang rất nhiêu năm sau đõ mới thành ST [2J. [3], (4], [18],

Khi chưa có ST số lượng hồng can. hematocrit có thẻ tãng do thiều

ery thropoietin cua nang. Cũng chinh Vi’ vậy ma ở bệnh nhân thận đa nang khi
dà có STGÍX’ nhưng tính trụng thiều máu khơng nặng như ớ bệnh nhãn ST <ỉo
những nguyên nhân khác.

Một trong những biến chứng cua thận da nang la ST [2J. [4);
- ST chửc nàng cỏ thê xay ra ơ bệnh nhân cỏ chẻ độ àn giam muối

nghiêm ngật hoặc dũng lợi lieu kéo dài.
- STM thực tồn lã một biến chứng nặng. Nguyên nhãn là do cãc nang
ngày một to dãn gây anh hướng nhicu đen chức nảng lọc cua thận, củng vôi
việc xuất hiện câc hiền chửng như SOI. nhiêm trũng, TIIA. STGDC xuảt hiộn

trung binh sau 10-20 năm phát hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên Tuy
nhiên, cùng có một sổ bệnh nhân không xuất hiện cho đen cuối đời. Tỳ lộ
bệnh nhân STGIX phai I.MCK dao dộng khoang 4

8% bệnh nhân lọc máu

ớ các nước phát Iriên

1.3.3. Nhũng nguyên nhân khác
Những di tật bám sinh cùng có thê anh hương đến chức nàng cua thận.

Một trong nhừng di lát dó lá hợp ổng niệu qn, nó sè càn trơ dịng cháy cúa

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


13

nước tiêu làm nước tiêu chay ngược lụi thận, gãy viêm nhiễm và có thê lam

tơn thương đen thận.
Các bệnh tụ mien dịch bao gốm lupus vã những anh hướng đến hộ

thống miễn dịch cua cơ thê có thê phá huy các bộ phận bao gom ca thận.

Một vài bệnh khác như sõi thận, u bướu, phi đại luyến lien liệt cũng có thê
làm cân trơ dịng chay cũa nước tiêu, gây nên nhìmg nhiễm trùng ờ thận,

nhiễm trũng đường niệu nhiều lân cùng có thê lảm thận bị tơn thương 11 ],
[21, [3], [4], [18]. [29],

1.4. Tinh binh bệnh suy thận vả phương pháp chạy thận nhản tạo trẽn
the giới vả Việt Nam

1.4.1. Trên thếgỉứi
Từ vài thập ky nay. bênh thận nói chung và ST nói riêng lá một trong
những bệnh đã thay thẻ các bệnh lây nhiêm trong cơ cẩu bệnh lật trên loàn thẻ

giới. Đây lã một thách thức lớn VỚI sức khoe cộng đòng và ngân sách cua

từng quốc gia.
Theo tô chức Y te The giới, tỹ lẽ tư vong do bệnh nhiêm khuân si giam
3% ngược lại. các bệnh mạn lính trong dó cị ST sè lãng trong vải thập niên

tới, dặc biệt ỡ các nước đang phát triển. Tằn sổ cua bệnh STM cũng như bênh
suy thộn mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) tiếp lục làng trên toàn thế giới.
Các bảo cáo cua hội thân hục the giới nám 2004 cho thấy: Ước lính có
khoang gần một nưa triệu bệnh nhàn STMGĐC đà được điêu trị vá dự kiến

con số này sè táng lẽn 40% vào nảm 2010. Người lớn tuôi là một trong nhùng

đỗi tượng lam tăng số lượng bênh thận. Ngoai ra. nam giới có bệnh tảng huyết
áp vã liêu dường là nguyên nhãn làm tảng ly lộ bênh STMGĐC. Những

nghiên cứu này dà dược thực hiện nghiên cứu trẽn toàn the giới (5). [25]. [49].
Những người bị STMGDC và STC cần phai liến lúnh lọc máu ngồi thận.

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


14

Với bệnh nhân STMGĐC lọc máu ngoài (hận được (hục hiện khi hệ số
thanh thui crcatinin dưới 15 ml/phúl. Còn STC lụi là trường hợp thận tạm thòi
mất khá nàng lọc mau một each đột ngột, lọc mâu có thê được tiến hanh trong

vai ngày hoặc vài tuần cho đến khi thận hoạt dộng binh thường trớ lụi [4| và
thời gian tiến hãnh tùy theo mức dộ ST [2]. [18], [33].

Lọc máu băng chạy thận nhàn tạo (CTNT) là phương pháp diều trị hữu

hiệu cho các trưởng hợp suy thận cầp tính nặng và suy thận mạn tính giai
đoạn cuối. Đây là phương pháp lọc ngoài thận hay lọc ngoài co the hiện đại,

hữu hiệu nhưng lốn kém. sư dụng một máy lọc thận có hệ thống bơm vả hệ
thổng pha dịch hiện đại gản vói một bộ lọc có chức nông lọc sạch máu cùa
người bộnh Sau khi thiết lập vong tuân hoàn ngoài cơ thê, máu cua người

bệnh di vào máy. chay qua bộ lục và sè được máy tự động lục theo ché độ cãi

đặt cụ thê cua thầy thuốc.
Gần một the ky nay. phương pháp đicu trị náy có nhiêu tiền bộ. cứu

sống dược nhiêu người bệnh STC nặng giám (I lý tư vong và kẽo dái cuộc
sống có chắt lượng cho nhiều người STMGĐC.

Hiện nay tồn thế giới có khoang một triệu người dang được điều trị
bằng phương pháp thận nhán tạơ.

Nhùng ntồc quan trọng (theo [2Ị. [18]):

Năm 1913. J.Abel. Rountree. Turner, thực nghiệm lục máu lần đầu

liên, dùng collodion làm mãng bản thấm và hirudin (chiết xuất từ dial làm

chất chịng dơng.
Nãm 1925. (i.Hass tiến hanh lọc mau lan đầu liên ỡ người.
Nãm 1943. WJ.KolTlọc máu cho trường hợp suy thân cấp cua binh SI*
trong Dai chiên thè giới thử 2.

Năm I960. Qinton. Scribner phảt minh cẩu nối bảng chất deo (Teflon)
de lọc máu dài ngày.

•W.-

<€

4* HỄ?


15

Nảm I960, ('imino

Brescia thực hiện dị thơng dộng

tinh mụch đê

lọc mau chu kỳ.
Năm 19X5. Liberman (người lloa Kỳ) vã Ronco (người Ý) đà còng bố

những kinh nghiệm đâu tiên về lọc máu liện tục ờ tre em.
Gân đây. Zobcl (người Ào) và Tom Buchman (người Hoa Kỳ) áp dụng

siêu lọc máu tính - tinh mạch liên tục.

Từ đó đên nay dà có nhiều phát minh trong sàn xuẳt màng lọc, bộ lọc,
xứ lý nước, pha dịch lọc vả tông kct nhiều kinh nghiệm lâm sàng ờ người

bênh dược lọc máu kẽo dài nhiều nám vã thiếu máu. lăng huyết áp. biển
chửng tim mạch, biển chứng cơ - khớp, biền chứng thằn kinh - tâm thần.

1.4.2. Ở lift Nam

Trong thời gian vữa qua. ràt nhiêu tiling tám lục mâu đà phái mở ra
đê phục vụ các bệnh nhãn ST. Trước dày. chi cỏ rắt ít bệnh viện áp dụng ký
thuật lục máu.

Nguyền Nguyên Khói. 2009 BV Bạch Mai (Ha Nội) cho biét qua diều

tra nghiên cứu cho thấy Việt Nam có gần 80.000 bệnh nhân ST giai doạn cuối
cần lọc máu. Tuy nhiên, mói chi 10% trong số dơ dược dáp ứng điều trị, 90%
côn lại dều tử vong [50].

Tại bệnh viên Chợ Rầy

TP. Hổ Chí Minh, lính trạng bệnh nhân mắc

bệnh ST vá phai CTNT ngày một lăng. Ngoai số bệnh nhàn ST thê nhẹ điều
trị ngoại trú. các cơ sớ cua bộnh viện liên lục phục vụ lum 700 bệnh nhân ST

nặng. Mói ngáy bộnh viện Chợ Rầy phai CTNT trung bính lum 200 bệnh
nhân, chưa kẽ có tới 30

40 bệnh nhãn ST phai cắp cữungáy [50].

Theo l a Phương Đung

Trương khoa Thận nội

Bênh viện Nhân dãn

115 TI’. Hò Chí Minh chư biẽt hiện có 900 bệnh nhân điều tri bệnh ST. Tính

den tháng 2 nảm 2009 lơng só bệnh nhàn ST đang CTNT cua cả nước dà gần
6.000 người. Trong đó thành phố Hồ Chí Minh có gần 2.000 bệnh nhãn

•W.-

.?TíCa: <€ 4» HỄ?


16

(chirm 32%). Ca Thảnh phổ có 336 máy CTNT phàn bò ớ 19 bệnh viện nhưng

gàn như khừng ngừng hoạt dộng. Riêng bệnh viện Nhân Đàn 115 TP Hồ Chí
Minh 48 máy CTNT phai thường xuyên chạy hết còng suất nhưng chưa đáp

ứng het yêu cầu điều trị [50].

Cỏ thê nói rang ti lộ người bị ST đang láng lên rất nhanh chóng. Tuy
nhiên, đứng trên góc độ chuycn món đánh giá. số lượng nhùng người ST chi

chiếm một phần nho trong tơng sỗ người bị mắc bệnh thận. Nó như phân nôi

cua một tâng báng không lồ mà phân lớn nhầt khơng nhìn thấy được. Và ví
thể mục tiêu chính cùa các (hầy thuốc là làm sao phát hiện sớm. phịng bệnh
sớm và điều trị ngàn bệnh liến triển.

(í Việt Nam đả ap dụng kỳ thuật thận nhàn tạo từ nâm 1968 nhưng còn

le te ờ một vài trung tâm. Đen nay. trong tồn quốc dà có lum 20 trung tâm.

tập trung nhiều ơ Hà NỘI va TP. Hồ Chí Minh.
Nhùng lììấc quan trọng (tlieo [2J. [18]):

Nàm 1967: TNT ngất quảng tai BV Việt Đức. BV TƯỌD 108 ờ Hà
Nội và BV Binh Dân ơ TP Ilồ Chí Minh

Tháng 6 năm 1967:
• TNT chu kỳ đầu tiên tụi Việt Nam do Nguyền Ngun Khơi.

Tran Vãn ChẲt, Vị Phụng va cộng sự thực hiện.

- Sư dụng lụi qua lục thận do Nguyên Nguyên Khôi và cộng sự

thực hiện.
Nảm 19X4: TNT tre em do Ngun Ngun Khơi. Động Thị Bính thụt hiộn.

Hiện nay. mạng lưới các trung lãm lọc ngoài thận phát Irièn rộng rải
khap ca nước. Ily vọng rang SC có nhiêu bệnh nhãn ST dược chùa trị và mang

lai CUỘC sống hanh phúc, giam bứt gánh nâng cho gia dinh va xà hội.

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


17

15. Các chi sổ hóa sinh bình thường cua người Mệt Nam

1.5.1. ưrỉmảu
Ưrê được lông hụp ư gan từ co2, NH5s ATP.CO; la san phàm thối hóa

cua protid.
ớ người trường thành, khoe mạnh nồng độ urê mâu lá 2.5 - 6,7 mnrol/l
(0.15 - 0.40 g I). ư người trên 60 tuổi nông độ urê máu là 2.9 - 82 mmoỉ/1 (8 23 mg/dl). Nồng dộ này thấp lum rõ rệt ở tre em vã phụ nử có thai o nam

giới cao hơn nừ giới 119 Ị, [51 ], 152],

1.5.2. CreatÌHỈn mán
Creaũnin là một chất hoá học được thoái hoá từ chuyên hoá cùa cơ.

Creatinin dược sân xuất từ creatine, một phân tư rẩt quan trọng trong việc lụo
nũng lượng cua cư. Gần 2% creatine

trong cư thê được biên đổi thành

creatinm mỏi ngây. Crcatinin được vận chuyên trong mâu đen thận Thận sẽ

lọc creatinin và thai nó ra ngồi theo nước tiêu.
Binh thưởng creatimn trong máu khoang 0.8- 1.2 mg-'dl (70

130

pmol/1) [51J. [52].

1.53. Kali máu

Nồng độ kali trong máu dược kiềm soảt bưi hormon aldosterone,
hormone nảy lảm lăng bài tie! kali. Aldosterone được bài nết từ tuyên thượng
thận khi nong độ kali trong máu cao Toan chun hố (ví dụ tiêu dường

khơng kièm sốt được), kiềm chun hố (ví dụ do ói mửa) có thê anh hương
dền nống độ kali trong máu. ví ion này ra vào tế bào de dang dê trao dơi VƠI
ion H'. Chẳng hạn. trong loan chun hoa. thí ion H’ vao trong tế bao trao dối

vói ion K‘ ra ngoài tề bào.

Kali mau Ư người binh thường nằm trong khoang 3.5 - 5.5 tnmoVl
(13.7-21.5 mg/dl) [51].

•W.-

<€

4-Hi:


IX

1.5.4. Natri máu
Na* là cation chính cúa dịch ngồi tế bào. Nóng độ Na+ máu tử 136-

145 tmnol/L. Natri có vai tro trong sự phàn bổ nước và tạo áp lực thâm thấu

cua huyết tương. Khi quá nhiều natri sè gày tăng áp lực thâm thấu huyết
tương, nước được giữ lại làm tàng thê tích huyết lương. Nồng độ Na+ toàn

phần cùa cơ thê liên quan chặt với lượng nước cùa cơ thê. Natri duy tri cân
hãng acid- base bơi cơ thê trao đời Nar/ll • ở ơng thận. Natri giữ vai trị trong
kích thích thần kinh cơ. Thận lá cơ quan điểu hòa Na+ của cơ the. Natri cùa
huyết tương được lọc ỡ cầu thận và lái hấp thu ớ ống thận. Hấp thu Na* chú

yểu ờ ồng lượn gần chiẻm 70%. phần còn lại ớ quai Henle và ống lượn xa.
Thận cỏ khá nàng hàp thu tới 99% lượng Na+ bị lọc. khi cân thiềt. Tái hấp thu

Na+ ơ ơng thận chịu sự diêu hóa cua aldostcron. Khi có akiostcron sự tái hap

thu Na* ở ống thận tâng lẽn va nước đưực tái hấp thu theo. Một yêu tố nữa
anh hương ten nông độ Na+ là pcptid hormon cua tâm nhf(ANP) làm táng lốc
độ lợc cầu thận, lãm táng bài xuất Na+ vã nước ra nưởc tiêu [53].

1.5.5. Clo máu
CT- lá anion chính ơ dịch ngồi te báo cua cơ the. Binh thường nồng độ

clo trong huyết thanh tử 99- 109 nunoVL. Chức nàng chính cua clo duy trí cân
bảng the lích dịch, duy trí áp lực thâm thấu ngối tế bâo vả trung hịa diên. Sự

thay dơi clo luôn tý lệ với sự thay dôi lượng natri vá lượng nước của cơ thê.
Bât kỳ sự thay dôi nalri và clo cỏ the góp phần thay đối càn bàng acid-base

cua 1'0 the. Sự điều hòa clo liên quan thụ dộng vái natri ơ ông lượn gẩn vã
quai Henle. Quá thừa clo được bãi lièl qua nước tiêu và mó hơi. Khi q

nhiêu mơ hơi sè kích thích aldoslcron. aldơslcron sẽ tác dộng lén tuyên mồ
hôi dè bao tốn Na+ và Cl- [53].

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


19

1.6. Khái quát về quã lọc TXT
Màng lọc lã một màng bán thấm, có một vai trị quyct định trong tất ca

các phương thức lọc máu. Nó cho phép nước va một sò chat hoa tan lọt qua.
trong khi các thánh phan tẽ bào và một sồ chắt hòa lan khác vần bi giừ lại ớ

phía bơn kia. Nước, huyết lương và một số chất hòa lan lọt qua màng được gọi

lã dịch siêu lọc (uitrqfiitratt). Màng lọc trong lọc mâu gồm nhiều bỏ sợi rồng
cho mâu đi qua và dược bao bọc trong một khung cố đinh gụi lả qua lọc (filter).
Hĩnh dạng và diện tích cùa màng lọc cơ ãnh hướng rất kim đen q trình

lọc. Màng lọc có thể phân loại dựa vào thành phàn hóa học. cấu trúc, độ
xồp.... Tuy nhiên có the được chia làm 2 nhóm chính: màng cỏ ban chất
cellulose va mang tơng hợp. Trong đó mãng tơng hợp (polysulfone,

polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sư dụng trong lục mâu
liên lục. Màng có ban chắt là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose
acetate) thường sứ dụng (rong thâm tách máu ngất quàng.

Mỏi qua lọc thí khác nhau ơ ba dặc diêm:
+ Ap lực xuycn mãng (TransMembrane Pressure - TMP) TMP“ áp lực

ngân máu

áp lực ngân dịch lọc

+ Hẻ số siêu lọc (ultrafiltration coefficient)

Kuf (mlzgiở/mmllg) = Quf (ml/giờ)/TMP (mmHg)
Quf: toe độ dỏng siêu lọc mãng lọc

* Diện lích màng (S mang)

Trong nghiên cứu cua nay dê cập den ba loại qua lọc là 1'6. FB 130E, PS 130.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


20

Chương 2

DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cũ v
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 50 bệnh nhân suy thận mọn giai đoạn cuối (CKD V) được
đicu trị bàng phương pháp chạy thận nhân tạo tại khoa TNT hoặc khoa Thận -

Tiêt Niệu bỹnh viện Bạch Mai.

2.2. Tỉẽu chuẩn lira chọn bệnh nhan
Lẩy cảc bệnh nhân STMGĐC đà dươc chấn đoán xác định tai khoa Thân Tiết Niệu bộnh viện Bạch Mai dà được điều trị bing phương phíip CTNT.

2.3. I>ịa điềm nghiên cún
Khoa Thận - Tiết Niệu bỹnh viện Bạch Mai

2.4. Thời gian nghiên cứu
Đe tài tiên hành nghiên cứu từ tháng 1/2014 đến thảng 12/2014
2

Trang thict bị nghiên cứu

- Mây thận nhãn lạo có hộ thống siêu lợc kiêm soát lự động.

- Nước RO cho TNT được lọc bảng inaỵ RO-100 dược tiệt trùng bàng

tia cực tím.
- Mây xét nghiệm hóa sinh lự động AU -2700

2.Ĩ. Thief kể nghiên cứu
Sứ dụng phương pháp nghiên cứu mô ta, hồi cứu.

2.7. Tiêu chuàn loại ỉrừ
- Bệnh nhân có bệnh lý về tuyên thượng thận.

- Bệnh nhân có các bệnh nội tiết kẽnì theo.

•W.-

.?TíCa: <€ 4* HỄ?


21

2.8. Quy trinh nghiên cứu
- Thu thập số liệu mầu bệnh an được thiết ke sản

- Đổi vời bệnh nhãn suy thận mạn giai đoạn cuối (CKD V') được lẩy
máu sau 1 hoặc 2 làn chạy thận nhãn tạo.

2.9. .Nguyên tắc các xét nghiệm sứ dụng trong nghiẻn cứu

Z9J. Urê
Dưới tảc dụng cua enzyme urease vã H2O. urê dược thuy phân sẻ giai

phóng ra ammoniac và CO2. amoni sê phan ửng vởi hypochlorite và

salicylate tạo thành phức hợp màu xanh, dậm độ màu xanh tỹ lộ với nồng độ
urê cu trong màu Ihư
2.92. Creatìnỉn

Great in in trong dung dịch Picrat kiềm tạo ra phức họp mâu do da cam.
Mật dụ quang học ty lệ với nồng độ crcatinin trong bệnh phẩm

2.9. ỉ. Diện giúi
Định lượng các chất điện giãi sư dụng phương phảp điện cực chọn lọc

Nguyên tác: MỘI hệ thổng đo bâng điộn cực chọn lục bao gồm

+ Điện cực chọn lọc
- Mang chọn lọc với lon cân phân tích

* Dung dịch trong long diện cục

+ Dây noi giừa dung dịch va mạch đo

Tiêu chuần đảnh gai
Dành giá dựa vảo mức độ binh thường theo hang số sinh lý bính

thường cua người Việt Nam .

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


22

* Càc chi số sinh hóa cua người hình thưởng:

+ Urê: ơ người trương thành, khoe mạnh nống dộ urê mâu la 2.5

mmol/L (0,15

6,7

0.40 g/L). ờ người trên 60 tuôi nống độ urê máu là 2.9 - 8,2

mmol/L (8-23 mg'dL)

•*-Creatinin (gmol/L): 0.8 - 12 nig dL (70 - 130 ụmol/L)

+ K’: 3.5 - 5.5 nmol/L (13,7-21.5 mg/dL)
+ Na~: 136-145 mmol/L
+ Ck 99- 109 mmol/L [19], [51], [52], [53],

9 Chi sổ Kt/Ự và URR
- Chi sổ Kt/V= Ln 5?
a

Chi số Kt V còn gọi là độ thanh thai timg phần urẽ, trong đó:
K: Độ lọc uré cua bộ lọc

t: Thịi gian lọc máu

V: Khối lượng nước toàn thê cùa bệnh nhàn: ĐÀng 60% trọng
lượng bệnh nhản khi kểt thúc lọc máu là thề tích khuếch tán urè,
Co- Nồng độ urê máu trước lục

c,: Nong độ urê sau lọc

- Chi số l.RR (Urea Reduction Ratio) (hoặc là PR (ĩ

resduction de r urẽe)

tý lộ giam urê trước vã sau bũi lọc.
URR=

•KT

Co

X 100

Pourcentag? de


23

2.10. Các kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu

2.10.1. Kỳ thuật lục máu
• Su dụng phương pháp lọc máu thương qui (Hemodialysis).

- Dật Kt V ■ 1.2 với thời gian 4 giờ cuộc lọc vá 3 lần tuan (đối vơi STM).
- Lưu lượng máu (Qb): 200 - 250 ml phút được đạt ra cụ thê cho từng

bệnh nhân de đạt hiệu suất lọc máu đặt ra ị54).
- Lựu lượng dịch (Ọd): 500 ml-phút
- Dịch lọc: Bicarbonate.
- Thuốc chổng đông: Hcparmc liều 120

150 Ul/Kg. dùng theo phương

pháp liên tục.

Ỉ0.2.
2.

Kỹ thuật lẩy máu xét nghiệm
- Lẩy máu trưởc lọc: Lấy máu tính mach

- Lầy mầu máu sau lọc: Lấy mảu tính mạch
2.11. Phương pháp phàn tích và xư lý sổ liệu

Sổ liệu được xử lý theo phương pháp thống kẽ sinh học với sự hồ trợ

cua phẩn mèm Microsoft Ecxel 2007 vả SPSS 16.0.
2.12. Khống chề saí số vả khác phục yếu tố nhiêu

+ Thống kê có chọn lọc các dơi tượng vảo nghiên cữu
♦ Xây dựng bộnh án màu nghiên cưu phù hợp dê cập nhật sơ liệu.

•W.- .-Tí ca:

<€ 4* HỄ?


24

Chương 3
KÉT QUÁ NGHIÊN cút
3.1. Tình hình bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhan

tạo tại bệnh viện Bạch mai

* Nhận xét: ơ những bộnh nhân suy thận mụn giai đoạn cuối trong
nhõm nghiên nam giời chiếm 58%. nữ chiêm 42%.

3.1.2. Phàn bồ theo nghề nghỉỷp

Bưng 3.1. Phán bồ bênh nhàn STMGĐC theo nghề nghiệp
Nghê nghiệp

Số lượng

Tỹ lệ phân tràm

Nơng nghiệp

37

74%

llưu ĩri

13

26%

Khác

0

0%

* Nhận xốt: Trong nhóm nghiên cứu bệnh nhân STMGĐC lảm nơng
nghiộp chiếm 74%. hưu trí chiếm 26%. khống gặp các nghe khác

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


25

J.5.
3.

Pltàn bổ theo tfộ íttoỉ

Biêu đồ 3.2: Phân bó I>YI1I| Iihún suy thận mạn giai đoạn cuối theo nhóm tuổi
- Giá tri trung hỉnh cua tuồi: 51.92 ± 16.48. với người lớn tuổi nhất là
92 tuổi, người nhô mồi nhất là 20 tuồi.

* Nhận xét: Suy thận mạn giai đoạn cuối tập trung ờ nhóm tuổi từ 4059 chiêm 46%. nhóm > 60 chiếm 32%. nhóm <40 tuồi chiếm ty lệ 22%.

3.1.5. Phàn bồ bệnh nhân nghiên cửu theo sẩ lỏn CTNT

Biểu dồ 3-3: Phân bố bệnh nhân suy thận mạn giai doạn cuói dược theo

sổ lần CTNT
♦ Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân lụ suy thận mọn giai đoạn cuối

nghiên cứu chu yểu sau I lần chạy thận chiếm 82%. nhõm chạy thận 2 lần

chiếm nho him 18%.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?