Nghiên cứu về xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh cầu thận tại khoa phụ sản BV bạch mia từ tháng 92012 80214

Bộ GI Ao DỤC VÀ l)ÀO TẠO

Bộ V TẾ

TRƯỞNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRÀN TH| HOÀI THƯƠNG

NGHIÊN CỦI VÈ xú’TRĨ SẤN KHOA THAI PHỤ

MÁC BỆNH CÀƯ THẬN TẠI KHOA PHỤ - SẢN BỆNH VIỆN
BẠCH MAI TÙ THÁNG 9/2012 ĐẾNTHÁNG 8/2014

KHỎA LVẠN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ Y KHOA

KHÓA 2009 2015

Người hường dân khoa học:

PGS. TS. PHẠM BẢ NHA

Hà Nội 2015

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


LỜI CẢM ON

Trong q trinh hồn thành khóa luận này, tôi nhận được sự giúp dờ
chân thành về tinh thằn vả kiến thức từ các thầy cơ giáo, gia dính và bạn bê.
Với lịng kính trọng và biết ơn. tơi xin gửi lời cám ơn sâu sắc lới:
Ban Giam hiộu. phịng Dao tạo đụi học. phóng Cơng tác học sinh, sinh
viên, bộ môn Phụ - San. trường Dại học Y lla NỘI.
Ban Giám đoc bệnh viện Bạch Mai. khoa Phụ - San. khoa Thận - Tiết
Niệu, trưng tâm Dị ứng - MDLS. bệnh viện Bạch Mai. đả tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trinh học tâp. nghicn cửu và hồn thành khóa luận này.

Tơi xin bày to lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Bá Nha.
trương khoa Phụ - San. bệnh viện Bạch Mai. giang viên bộ môn Phụ - Sán.
trường đại học Y Hà Nội. người Thầy dà tận tính hướng dan. quan làm vả
giúp dỡ tơi trong SI q trinh thực Inộn khoa luận nãy.

Tỏi xin chân thành cồm ơn các Thầy Cô trong hội đồng chấm khóa
luận đà cho tơi nhùng góp ỷ q giá de hồn thiện khóa luận.
Cuối cùng, tơi xin cam ơn gia đính, bạn be đã ln ben cạnh dộng viên
vá giúp đừ lòi trong suốt thời gian qua.

Xin trân trọng cam ơn!
//<7 Nội, thảng 5 - 20Ị5

Tác gia

Trần I hị Hồi Thvơllg

•W.-

<€

4* HỄ?


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan dãy lả cóng trình nghiên cứu cua riêng lỏi. Các số liệu,

kèt qua nghiên cứu trong luận vãn là trung thục vã chua được cơng bó trong

bất kỹ cơng trinh nghiên cứu nào khác.

ỉỉà Nội. tliãỉìg 03 - 20 ỉ3

Tác giá

Trần Thị Hồi Thinmg

•W.-

<€

4* HỄ?


DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TÁT

BN

: Bênh nhãn

ĐCTN

: hình chi thai nghẽn

GFR

: Mũc lọc cầu thận (Glomeruỉer Fitration Rate)

HC

: Hội chúng

HCTH

: Hội chủng Thận hu

IC'D

: Phàn loại bệnh lật quốc tế (International Classification of
Diseases)

JNC

: Uy ban Quỗc gia chung về phông chồng, phát hiện, đánh
gia vá điéu tri tàng huyêt ãp (Joint National Committee on
Prevention. Detection Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure)

MDRD

: Cong thức mức lọc câu thân (Modification of Diet in Renal
Disease)

MLCT

: Múc lục cầu thận

MLT

: Mố lấy thai

THA

: Tảng huyết ảp

VCT

: Viêm cầu thân

WHO

: Tô chức Y tê thế giới (World Health Organization)

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

MỤC LỤC
.... 1 1

Chương I. TÔNG QUAN......................................................................
1.1. Dặc điểm cầu trúc giãi phảu và sinh lý học cua hộ tict niệu..

3
• •••

••••■• 3

1.1.1. Giai phầu học hệ tíểt niệu...................................................
1.1.2.

Sinh lý hục hệ tiết niệu,

5

• ••••••••••

1.1.3. Chưc nang cua than.
1.2. Thay đổi về sự lọc cầu thận vả sự bài tiết khi có thai..................

1 -3. Các thê lảm sang, chân đoản lãm sàng bộnh cầu thýn khi có thai
1.3.1.

Viêm càu thận mỉm......................................

1.32.

Viêm cầu thận Lupus...................................

1.3.3.

H Ọ1 chưng than hư......................................

1.3.4.

Suy thận cắp tại thận do bệnh câu thận......

•••••••••••••

1.3.5.

Suy’ thận mạn do ném cầu thận man........

•••••••••••••

1.3.6.

Một sổ bênh lý cẩu thận khác.....................

8
10

•••••••
• ••••• • ■•••■ • • •••

••••

11
••••

Dc non

13

• •<

13

••

13

1« •

1.4.2. Thai chụm plât ưiên trong tư cung............
1.4.3.

Say thai, thai lưu • •••••••••••••■•••••••••••••■•••••••••••a

1.4.4.

Tư vong mc va thai nlìi...............................

13
13

*
• •••

1.5. Ánh hưởng của thai nghén đền bộnh cằu thận .
1.5.1. Viêm câu thận

1.6. Hướng xử tri bộnh cầu thận - thai nghẽn..........
1.6.1.

14

•••••

1.5.3. Suy thận cừ tn thng cu thn................

icu III ni khoa.............................. .........

ãW.- ,ằIW

ô!

14
14

ãã

1 htill h.ãã ôãããôãããããããããããã ããããã

11

12

1.4. Anh hng ca bnh cu thn đến thai nghen .
1.4.1.

10

14
• •••

••••

14

.... 15


1.6.2. Xu ưi săn khoa ..

1.63.

• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••a

Điều tri ngoại khoa......................

• •••••

16

• •••••

17

Chương 2. ĐÔI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN cúv........... • ••••• IS
2.1.

Đối I trọng nghi ên cứu

18

2.1.1.

18

2.1.2. Tiêu chuấn la chn....................

18

2.1.3. Tiờu chuõn loi tr...

18

2.2.

Phng phỏp nghiờn tim

2.2.1.

1ô

Phng php.

ã ••••••••• •• •••••••••••••••••• •••••••••••

• •••••

18

••••••

18

Cờ màu nghiên cứu........

18

2.23. Công cụ thu thập sỏ liệu.......

• • ••

!•••••••••••

19

>• •••••• •••••• ••

2.2.4. Cảc biến số nghiên cúu...............
2.3. Xử lý số liêu nghiên cữu....................
Chương 3. KÉT QƯA NGHIÊN cúv

19
• rtflll niltlHf Klllll'lff M t • •>••••»•••

• ••••• 21

• • •••••

••••••

22

• •••••

22

*•••••••

3.1. Đặc diêm cua đỏi lượng nghiên cứu

3.1.1. Tuối

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••a

3.1.2.

• ••••• 22
• •••••

f •
3.13. sị lân mang thai..........................

23

3.1.4. Tiền sưbộnh cầu thận..................
3.2. Dặc diem làm sàng va cận làm sàng cùa nhóm bệnh nhàn nghiên cứu24

3.2.1. Ty lệ phũ cua nhõm bệnh nhãn nghiên ciru.
122.

••••••••••••••••••

Ty lộ tảng huyẻt ảp cua nhóm bộnh nhãn nghiên cửu

• •••••

•

24

25

3.23. Tỳ lệ thiểu máu của nhóm bệnh nhản nglúẽn cửu

25

3.2.4. Các chi sơ cận lâm sang cua nlìóni bệnh nhân nghiên cữu...

26
• •••••

27

3.3.1. Ty lẹcac loại bcnh cauthạn.................. .............. .
3.3.2. Liên quan giừa chức nAng thận và sỗ lần mang thai

28

3.33. Liên quan giũa chức năng tliụn vá tuõi thai

29

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


3.3.4. Liên quan giừa bộnh cầu thỹn với tinh trạng thai...........................30
3.3.5. Liên quan giữa bệnh cầu thận và hướng xứ tú san khoa............. 31
3.3.6. Cảc phương pháp xử tri san khoa với thai phụ mac bệnh cầu thận34

3.3.7. Cản nặng sơ sinh
Chương 4. BẢN LUẬN

39

4.1. Dặc diem chung cua nhóm bệnh nhãn nghiên cửu............................... 39

4.1.1. Tuồi, nghề nghi ộp...................................................

39

4.1.3. s»ơ 1.U1 mang tlia.39
4.13. Tin s bnh cu thn. ããããããããããããããããããããããããããộãããããããããããôããããããããããããããã ãããããôãããã 40
4.2. Đặc diem làm sàng vã cận lãm sàng cùa nhỏm bệnh nhàn nghiên CÚU40

4.2.1. Đặc diêm phù cũa nhỏm bệnh nhan nghiên cứu.......................... 40
4.22.

Dặc diêm lâng huyết áp cùa nhóm bệnh nhản nghiên cứu......... 40

4.2.3. Tý lệ thiếu máu cúa nhóm bệnh nhản nghiên cứu....................... 41

4.2.4. Các chi so cận lãm sáng cua nhóm bệnh nhãn nghiên cứu......... 42
4.3. Xư tri san khoa thai phụ mac bênh câu thận........................................ 42

4.3.1. Tý lệ các loại bệnh cẩu thận............................................................ 42
4.3.2. Liên quan giừa số lần mang thai và chức năng thận..................... 43
4.3.3.

Anh hường cua bộnh câu thận đến tuói thai................................... 43

4.3.4. Liên quan giừa bệnh cầu thận với tinh trạng thai...........................45

4.3.5. Lìèn quan giừa bộnh cẳu thận và hưỏng xư tri sân khoa.............. 45
4.3.6. Các phương pháp xư tri san khoa vơi thai phụ mic bệnh cầu thận46
4.3.7.

Anh hương cua bênh câu thận đen cân nậng sơ sinh.................... 48

KẺT LUẬN............. ........

50

1.

Đặc diêm lám sang, cận lâm sảng cua thai phụ mác bộnh cầu thận... 50

2.

Xư trí san khoa thai phụ mác bênh cầu thận.............. -............

KIẾN NGHI

50

51

TÀI LIỆU THAM KHAO

1’1 lự LỰC

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

•*.'

4* Hi:


DANH MỤC BÂNG

Bang 1.1. Phân độ táng huyết ap theo JNC VI (1997).........................~........... 9
Bang 12. Các giai đoụn của bộnh thận mạn tinh................................. -...........12

Bang 2.1. Phân độ thiếu máu theo lượng Hb trong máu..................................... 20
Bang 3.1. Tiền sư bệnh cẩu thận cúa nhỏm bệnh nhán nghiên cim................... 24
Bang 32. Tý lệ phú cua nhom bệnh nhàn nghiên cứu........................................ 24

Bang 3-3. Giả trị trung binh cốc chi số cản lãm sảng.......................................... 26
Bang 3.4. Tý lệ các loai bệnh cầu thận.................................................................27
Bang 3.5. Tỹlệ suy thận.........................................................................................27
Bang 3.6. Liên quan giũa sổ lằn mapg thai vá chức năng thận..........................28

Bang 3.7. Liên quan giừa chức năng thận vã tuồi thai........................................ 29

Bang 3.8. Chức nâng thận va nhõm tuồi thai....................................................... 29
Bang 39. Tinh trạng thai

30

Bang 3.10. Liên quan giửa chức nâng thận và can thiộp san khoa.................... 33

Bang 3.11. Các phương pháp can thiộp sàn khoa............................................... 33
Bang 3.12. Các phương pháp can thiệp sân khoa với tuồi thai < 13 tuần........34

Bang 3.13. Các phương pháp can thiệp san khoa với tuồi thai 13 - 21 tuần.... 34
Bang 3.14. Các phương pháp can thiệp san khoa với tuổi thai 22

37 tuần.... 35

Bang 3.15. Liên quan giữa chức nũng thận va can thiệp san khua tuỏi thai 22
37 tuần •••••• •• •••••••••••••••••••••••••••••••••• •• • •••••
35

Bang 3.16. Các phương pháp can thicp sail khoa VỚI tuồi thai 38

42 tuần.... 36

Bang 3.17. Phân bố tuần sinh và càn nặng lúc sinh.............................................36

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BIÊU DÒ

Biêu dỗ 3.1. Tuồi bệnh nhãn

22

Biêu đỗ 3.2. Phân bổ bệnh nhãn theo nghề nghiệp................................................ 22

Biếu đồ 3.3. Số lần mang thai cùa bệnh nhân........................................................ 23
Biêu đỏ 3.4. Phân độ lủng huyết áp theo JNC VI . ................................................ 25
Biêu do 3.5. Mức độ thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................25
Biều dỗ 3.6. Tương quan giữa nồng dộ ure mâu cùa thai phụ với thời diêm
đính chi thai nghén.
Biêu đổ 3.7. Tương quan giừa nông độ crcalinin máu cùa thai phụ với thời
đicmdmh chi thai nghen.................

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

32


DẠT VÁN DẺ

Thận là một cư quan quan trọng trưng cư thê. dam nhiệm nhiêu chức

năng sinh lý và sinh lý bệnh thững qua các cư chế khác nhau (1J. Hoạt động

chức nâng cua thận liên quan đến các cư quan khác vả anh hưởng đen hoạt
động cùa toàn bộ cơ the. Bưi vậy. việc khám phát hiện vả điều tri bệnh thận là
diều quan trọng không the thiếu vả dáng quan tâm trưng Y te.

Bệnh thận cứ the gập ở nhiều dộ tuồi khác nhau, khống ngoại trù phụ nừ
trong dộ tuổi sinh de. Bệnh thận và thai nghẽn có moi liên quan hai chiêu mật
thiết với nhau. Nhiều nghiên cứu khàng định tính trạng thai nghén Làm khưi

phát hoặc làm nặng thèm các bệnh thận tiềm tang cùng như bệnh thận gây anh

hường dên quá tành mang thai và sinh de [2].

Thai nghen là nguyên nhan cùng lã yểu lỗ thuận lợi gây ra sự tiến triển
nậng them cua bệnh thận. Khi có thai. CƯ the người phụ nừ có nhùng thay dơi

khơng ít về giai phẫu vã sinh lý gảy khỏ khan cho viýc chấn doán vả diều tri

bệnh thận. Ngược lại. bệnh thận ơ phụ nữ có thai nếu khơng dược chân dốn
vá điều trị kịp thịi sè gây anh hướng lớn đến tính trạng sire khoe cùa ca thai

nhi vã thai phụ. gãy diễn biển bệnh phức tạp vả khô ticn lượng.
Trước dây. khi việc kicm sốt bộnh thận ờ phụ nú có thai cỏn chưa thực

sự chụt chê. các khuyến cáo không nên mang thai được phò biến tứi nhùng

phụ Iiừ mác bệnh thận lá biện pháp tốt nhát đê bao vệ sức khoe cua hụ.
Ngày nay. cũng VỚI sự phát trién cũa khoa học kỹ thuật vá Y học. người

ta biêu rô hưn về cư che bệnh sinh cũng nhu việc chân đoán và diều trị bệnh

thận. Vì vậy. viộc kiêm soảl bệnh thân với tính trạng thai nghén dược cái
thiện dáng kê. mang thai không côn lả chồng chi dinh tuyệt dối với phụ nừ

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?

2

mấc hộnh thận. Tuy nhiên, phụ nừ mang thai mác bệnh thận vần được COI là

“thai nghén nguy cư cao”.

Sự hen quan anh hương qua lại giữa bệnh thận vã thai nghen là một linh
vực đáng quan tàm. Đà có nhiêu cơng trinh nghiên cửu trong và ngồi nước
về bệnh thận vã liên quan giữa bỹnh thận vả thai nghẽn, các nghiên cứu dcu

cho thấy bộnh cầu thận chiếm tý lệ lớn trong các bệnh VC thận [3]. [4]. Tuy
nhiên, chưa có một nghicn cửu nâo về các bỏnh cẩu thận với thai nghen một
cách đấy dú.

Với nhửng lí do trẽn, chúng tôi liến hành nghiên cứu đề tái: “Nghiên

cứu vỉ xứ trí sân khna thui phụ mắc bệnh cầu thận tạỉ khoa Phụ - Sân,
bỷnh viện Hạch \ĩaỉ từ tháng 9/20 ì 2 tỉến tltâng S/20Ỉ4".

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mõ ta một sỗ đặc điềm lãm sang vá cận làm sang cua thai phụ mắc
bênh cẩu thím trong 2 nãm từ tháng 9/2012 đèn het thảng 8/2014.

2. Nhận xét VC xú tri san khoa dổi với thai phụ màc bênh cầu thận trong

thịi gian trẽn.

•W.-

<€

4* HỄ?


3

CHƯƠNG 1
TÚNG QUAN

1.1. Đặc diêm cấu trúc giai phãu và sinb lý hục cua hệ tiết niệu

1.1. ỉ. Giãi phẫu học hf lift niệu
•

Hộ tiềt niộu bao gơm: hai Thận là những cơ quan tạo ra nước tiêu. hai

niệu quan dàn nước Tiêu tử thận xuống bàng quang. va niệu đạo là đường dân

nước tiêu ra ngồi.

•

Hmh Thê ngoai va liên quan cua Thận
Hai thận nam sau phúc mạc, ơ hai bên cột sống thắt lưng. Thận có

màu nâu đo. liinh hạt đâu dct. Mỏi Thận có kích thước khoang 1 lan chiều dãi.

6cm chiều rộng. 3 cm chiều dày (chiều trước

sau). Trọng lượng trung bình lả

150g ở nam và 13 5g ờ nử.
Thân phai nồm thấp hem thận trái khoang 1.25cm. Thận phái liên

quan với tuyến thượng thận phai ơ trên, góc đụi tráng phái ở dưới, phần xuống
tá Tràng ở trong và mặt tụng cùa gan ở trước. Thận trái liên quan với tuyển

thượng thận trâi ở trẽn, lách vã đại tràng xuống ờ bỡ ngoái, tụy, dụ day. quai
hỏng trang ớ bờ trong [5].
•

Hình thê trong cua thận
Thiết đỏ đứng ngang thỹn chia lãm hai vủng: vùng vo ỡ ngoai gồm

vùng mô thận giũa hao xơ va và nen các tliãp Thựn và vũng mò thận nâm giữa

các tliáp thận; vùng tuy co các tháp manpigi. nền tháp hướng ra phía bao xơ.
đinh tháp hướng vảo các đài thận nho. các đài thận nho hợp thanh các đài thận
lớn. cuồi cung hợp lại thánh bẽ thận liên tiếp với niêu quan.

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?

4

fUotMn

Hd tron.)

oểlnhầ
L

OjnQm»chtfwy

Th>pthận

«oar>g thin

Ró* than

Nhu cua thop thãr
kin

Vo thin

ƠotMn

Oai nho

Tuy thin

Gjtthin
(cua Btm)

IhèMQuan

Câu tạo Thận
(Nguồn: htnc.edu.vn)

•

Cầu trúc cơ ban cua thận lã các nephron. mỏi nephron bao gốm tiêu

thể thận vá ống thận.
Tiêu the thân gôm một cuộn mach vá một bao cuộn mạch (bao
Bowman). Cuộn mach nằm giùa một tiêu động nwch đến và một tiêu độỉig
mạch đi; bao cuộn mạch là đẩu tịt phình to cua ống thận, và cuộn mạch lồng

sâu vảo đầu phình nảy.
Ổng thận gồm ha đoạn: ống lượn gần, quai Henle vả ống lượn xa.

Ông lượn gần bất nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo vả

•w.- .tfclG*: <€

4» HỄ?


5

một phần thảng nằm ờ vùng vó thận. Quai Henle là một ơng hình chù U đi

sâu vào tuy thộn nối ổng lượn gẩn với ông lượn xa. gồm nhánh xuống vã

nhánh lẻn. óng lượn xa nằm trong võ thận có đoạn tiếp giáp với cực niệu cầu
thận mã nõ phu thuộc.
Distal convoluted tubulo

Proximal convoluted tubule
(óng lượn gaa)

(óng lirựn xa)

NEPHRON

Renal

Cuộn mạch
Tiẻa đọng mạch đi
Tí éo độos m»ch đón

Bao
Bouinan
_____________
T

Renal corpuscle
Production of filtrate

2

/1

Collecting duct

Variable reabsorption
of water and
reabsorption or
secretion of sodium,
potassium, hydrogen,
and bicarbonate Ions

'

Descending limb of loop bogins
<
Thin
descending
limb

Nhánh luóng

Papillary duct

Loop of Henle
(quai Htnlr)

e

COLLECTING SYSTEM
(Ơng góp)

Minor

calyx

Delivery of urine
10 m,nor ca|y“

Niệu quan. báng quang va niệu đạo
Tù thân di xuống có hai niệu quan hai bẽn chạy dục bã bẽn cột sóng.

Hai niệu quan đó vào bảng quang. Nước tiêu tứ bâng quang di ra ngồi qua

niệu dao [5].
ỉ.1.2. Sinh lý học hệ tíểt niệu
•

Cơ chế lọc qua màng cầu thận:

•W.-

XỊìiỊK <€

4* HỄ?


6

Càu thận có chức nàng lục máu đê lạo ra nước tiêu đầu. Cơ chế lọc ớ

câu thận giong như sụ trao đôi chát ớ các mao mụch. Quá trinh lục thực hiộn
theo cơ chề siêu lọc phụ thuộc vào cac yẻu tồ như: áp lực lọc (PL) tac dụng

dãy dịch ra qua mãng cầu thận, diện tích màng lọc (S). kha nâng siêu lục cua
màng lộc (K). mức lọc cầu thận (MLCT) = PL X K X s [6].
Áp lực lợc (PLllính theo cơng thức: PL = PH - (PK - PB)
+ PH: Ap lực thuỵ tính cua mao mạch thận (trung binh khoang 60
mmHg) cỏ tác dụng đấy dịch từ trong mạch vảo bao Bowman.

+ PK: Áp suất keo trong lỏng mạch, có tác dụng gi ừ nước và cảc
chat hóa tan ớ lại trong lịng mạch, giá ưi trung binh khoang 32 mmHg.
+ PB: Áp suầt trong bao Bowman, tãc dụng ngân can sụ lục. giá trị
trưng binh 18 mmHg.

Qua trinh lọc ơ cầu thận diên ra khi PL > 0 [7],

•

Thành phần cua dịch lục cầu thận

So sanh thành phẩn huyết tương với nước tiêu dâu ta thấy rủng thành
phần gần giống nhau, nhưng protein và lipid khơng có trong nước tiều đầu.

Các chãi khơng phân ly như ure. creatmin có nồng độ cao hơn trong huyết
tương (6].

•

l.ini lưụng lục cầu thận
Mỗi ngay ltai thận lọc đưục khoang 180 lít dich. trưng binh trong

mỗi phút cõ khoang 1.200 ml máu chay qua hai thận (khoang 650 mi huyết
tương qua hai thận), mói pỉiut thận có khống 125 ml huyết lương dược lọc

qua cầu thận vảo khoang Bowman gọi lả lưu lượng lọc cầu thận.

•

Cơ chế lự điều hòa lưu lượng lực cầu thận
Lưu lượng lực cầu thận phai luôn hảng dinh thông qua qua trinh tự

điều chinh. Tai nephron có cơ chế diêu hịa ngược: cơ chế diêu hịa ngược lam

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


7

giãn riếu động mạch đèn và lảm co tiêu (lộng mạch đi. cơ chế nảy xỏy ra hoàn
toàn hoặc một phân tại phức hợp cạnh cầu thận. Cơ chế co tiêu động mạch đi
va giàn tiêu động mạch đến hoạt động đồng thời giúp lưu lưọng cầu thận

được duy trì [6]. [3].
•

Cơ chế tái hấp thu và bài tiết tích cực ớ ống thận
Lượng nước tiêu đâu khi đi qua hộ thống óng thận, nhiều chất được

tai hấp thu. nhiều chat đưực bà tiết thêm đê tạo thành nước tiêu chinh thức đỏ
váo õng góp. rỗi đơ vào dai bè thận. Quả trinh háp thu và bai tiết phụ thuộc

vao các yểu tố chinh như: lluyểt áp. thành phần ỈK>a học trong máu. hộ nội
tiểt. thằn kinh, thuốc lợi tiêu..., san phẩm nước tiều cuối cịn khoang 1.5 lít

mồi ngày [7], [8],

l.u. Cltừc năng cna th (ill
Thận là cư quan tạo thành và bái xuất nước tiều và dam nhiệm nhiều

chức nâng sinh lý quan trọng thông qua 3 cư chế chu yếu:
Lọc máu ờ cầu thận

Tải hấp thu vã bãi tiết ứ ưng thộn

Ngoai ra thận côn san xuẩt một số chát trung gian như Renin,
Erythropoietin. Calcitonin. Prostaglandin, do đó thận cùng có vai trị về

chức nâng nội het
Nhùng chửc náng chính cũa thận la:

Duy tri sự hãng dinh nội mõi. quan trọng nhất lã giừ cân bang the tích và

các thành phần ion cua dịch cư the.
Đảo thái cãc thành phằn giáng hóa trong cư the. quan trọng nhầt là giáng

hỏa protein như urc. acid uric, crcatinin.
Dào thai các chất dộc nội sinh vã ngoại sinh.

Điều hỏa huyềt ảp thơng qua các hộ thống: Renin
Aldosteron. Prostaglandin. Kalỉikrản

•W.-

zTiCa:

<€

4» HỄ?

kinin.

Angiotensin


s

Điều hịa khối lượng hồng cầu thơng qua san xuất Erythropoietin.

Điều hơa chun hóa calxi thõng qua sán xuat 1.25 dihydraxycalciferol.
Điều hòa các chuyên lioa khác thòng qua plrán giai vã giáng hóa một số
chất như Insulin, glucagon, parathyroid hormone. calcitonin.... [1]
1.2. Thay đói về sự lọc cầu thận va sự bài tiết kill có thai

Khi người phụ nữ mang thai tốc độ lọc máu ớ càu thận tảng lên 50%.

bắt đầu tăng từ 3 tháng giữa cúa thời kỳ thai nghén, lưu lưọng máu qua thận
láng tử 200mI/phút lên 250ml 'phút [9]. Theo Lindheimer M.D vã Weston p.v
mửc lọc giừ nguyên hoặc giâm khi tuồi thai 26 tuần đến 36 tuằn [10].

Khi có thai, chức nfing bài tiết cua thận thay đổi biêu hiên bang sự mẩt
một sổ chất dinh dường trong nước tiêu, các acid anin và vitamin tan trong

nước tim thầy trong nước tiêu cũa thai phụ nhiều hơn so với người khơng có
tliai. Nơng độ uie vã creatinin trong huyết tltanh cua người phụ nữ có thai

giam do lãng tốc độ lục mâu ớ cầu thận. [9]

Trong nước tiêu thai phụ cỏ thê có đường do độ lọc máu qua câu thận
tảng nhưng kha nâng lái hấp thu ơ ống thân khơng tót (9). Nhưng, nghiên cứu

Davison. JM vã Hytten cho thẩy dưỡng niệu cao ưong suồt tliai kỹ có thể là

bicu hiện cùa tồn thương chức nảng thân hay một bệnh thận tiềm ân [11 ]. cần
luôn canh giác với dãi thão đường thai kỳ [9].
1.3. Cảc the lãm sàng, chấn đoán lãm sàng bộnh cầu thận khi cỏ thai

Bệnh lỷ cầu thận lả một nong nhùng nguyên nhân thưimg gặp nhắt cùa
suy thận giai đoạn cuối, bao gồm bệnh cầu thận nguyên p4iat va bộnh cầu thận
thứ pliãt. Có nhiều cách phân loại bệnh câu thận, tuy nhiên phân loại dựa vảo
tôn thương mô bệnh hục thường được ãp dụng [12].

Theo Sharon E. Maynard và Ra vi Thadhani: trong bênh thân, đo lường

chức nâng thán và protein niộu la nhùng tiêu chuân đãu cua cận lam sang
bệnh lý [13].

•W.-

<€

4» HỄ?

9

Theo Smith (14]. việc áp dụng công thức Cockcroft

Gault [15] hay

cõng thức MDRD [16] đcu cõ những khiêm khuyẽt. Do đõ. (hu gom nước tiêu

trong 24 giờ và định lượng creatinine 24h la tiêu chuẩn vàng cho GFR (mức

lọc cầu thận) trong dự toán mang thai [l 7].
Tuy nhiên, nghiên cứu Eileen M.D (1996) [ 1 s]. chi ra rang trong 24 giờ
creatinin bài tiết tương dổi không dôi trong thời kỳ mang thai.

Trong nghiên cứu này. chúng tôi sư dụng công thức Cockcroft - Gault
[15], thuận tiện cho vỉộc tính độ thanh thãi creatinin vã ước đoản chức náng

thận. Theo đó:
tuồi < nám >] X w (cân nậng theo kg) X k

[ 140

OFR0.814 X Nồng độ creatinin máu (ụmol/L)
Hệ sổ k

I .(X) đối với nam vã = 0.85 đối VỚI nữ

Theo Tô chức Y tc thế giới vá Hièp hội láng huyết ap Quốc tc (WHO

ISH). chán đoán THA khi huyềt áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc huyết áp
tâm trương > 90 mmHg [19],

Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sư dụng phán loại tảng huyết áp theo
JNC VI do tính chát thực liễn [19].
Bàng ỈJ. Phân ilộ ứng huyết áp ỉlieơ JNC lĩ (J99“r)

HA tãni thu (mmHg)

HA tâm trương
(mmHg)

< 120

<80

Bính thường

90- 130

60-85

Binh thường cao

130

85

THA:
ĐỘI

Độ 2

140 - 159
160 - 179

Phân toại
Tối tru

•KT

4» HỄ?

139

89

90-99
100-109


10

IĐỘ3

>110

ISO

Chúng tôi phân loại bênh cầu thận 0 phụ nữ có thai dựa vào lâm sàng và

tập trung nghiên cứu các mặt bệnh thưởng gặp như sau:
1.3.1. Viêm cầu tbận mạn
VCT mụn lã tinh trang cầu thận bị xơ hóa, mắt dằn cẩu trúc. Khi mất
70% nephron mới cỏ biêu hiên lâm sàng Ngun nhân chưa thực sự rị ràng,

có thê do viêm cầu thận cắp chuyến sang hoặc do viêm mụn tứ dầu...Theo
Nadler N vã cộng sụ. tan suẩt mac bệnh viêm cẩu thận chiềm 46% [20], Biêu

hiỹn la dịch lọc càu thận giam, lángutr. creatinin, acid uric [21], [22Ị.
Chân đoán viêm cầu thận mạn:
- Lâm sáng: Phù: Trảng, mềm. ẩn lịm. Có khi chi phù nàng hai mí mắt. hoặc

phủ to tồn thân và cơ trướng.
Tâng huyết ảp: Thưởng tảng huyết áp cà hai chi số.

Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.

* Cận làm sàng:
Xét nghiệm mâu: Ure láng, creatmin tảng, sô lượng hông câu giam.

Xét nghiệm nước tiêu Protein niệu 2

3g/24h. hồng cầu niệu, trụ niệu

[23].

1.32. Vléni cầu thận Lupus
Lupus ban đỏ hộ thống (SLE) thưởng gặp ớ nử giới và có thê biêu hiện

ngay từ khi cịn trê. riêu chn chán đồn bênh dựa vào 11 thõng số của llội

Khớp học Mỹ (1997) [24]. Khi có 4/11 tiêu chuãn trong khi cố protein niệu
dương tính và hồng cầu niệu thí dược chân đốn là viêm cầu thận Lupus [12].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


11

Theo Garstcin M vá cộng sự [24], khi cí) thai bệnh lupus có thê nặng lên,

sự suy giâm chức nảng thỹn được chưng minh.

í heo R. A. Bear, những bệnh nhàn bị lupus ban đó hệ thịng dù dang tiền
triên hay khơng, cỏ hay khơng có viêm thận lupus thi cùng khơng nên có thai

P5J.

1.33. Hội chímg thận hư
Theo thống kê ở lloa Kỳ [26|. tần suất mấc bệnh trong cộng đồng

khoang 2/1 OO.O(K). Chức nâng giừ protein cúa cầu thận giảm dồng thời tế bào
ơng thân có hiện lượng nhiêm mở. Lượng protein trong nước liều nói lên

phạm vi tịn thương cua cẩu thận, chức năng ồng thận bính thưởng [12].
Theo Niaudet p. vã cộng sự (27J, hội chửng thận hư nguyên phai ờ người

trường thành thưởng gặp ớ bệnh nhàn bị bệnh cầu thận, chiếm khoang 27%

tông sõ bệnh nhãn b| bệnh cầu thận.
Theo Studd. sự phải triển cua thai liên quan rất mật thiết với nồng dộ

albumin mâu và mức độ tảng huyết ap [2].
Chân đoán hội chứng thân hư:
* Lâm sáng: Phù. phù trang phù mềm. ẩn lịm.

Tiều ú. thưởng dưới 500ml/24h.
* Xét nghiệm:

Sinh hóa máu: Protein < 60 g/lít. Albumin < 30 g/lit. Cholesterol >6.5
mmol/lit.
Sinh hóa nước tiêu: Tru mờ. trụ lường chiết.
Protein niệu > 3.5g/24h/l.73m' diện tích bề mặt cơ the [12].

1.34. Suy thận cấp tạí thận đo bệnh cầu thận

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


12

Suy thận cấp lá tính trạng chúc nâng thận bị suy giam đột ngột, diễn biến

nhanh trong thời gian vài giờ đên vải ngày.
Chắn đoán:
+ I.àm sàng: đột ngột xuất hiên thiêu niệu, võ niệu trong vòng vái giờ

đen vài ngày.
+ Xét nghiệm: tốc độ gia tảng crcatinin huyết thanh > 45pmol/L trong
khoang thời gian24h. kali máu táng dần [12].
1.33. Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn
Chức nìlng thận giam dần. diên biến thận kéo dãi do sơ cầu thận giam đi.
Khi suy thận cỏ biêu hiện lãm sáng thi 70ơ-ó sồ càu thận bị xư hóa và khơng
cỏn hoạt động [6], [12].

Chân đoán:
+ Lãm sang. Phũ

Tảng huyết ap

Thiếu máu

Tiền sư bệnh viêm cầu thân
+ Xét nghiệm: Máu: tãng urc, crcatinin. acid uric, rỗi loạn diện giãi, tăng
phosphor, gi am calci,...
Nước tiêu: protein niệu, hồng cầu niựu. tại niêu [12].

+ Mức lọc cáu thận giam < 6ôml phút là tiêu chuán quan trọng nhất dê chân

đoán xác dinh và chân đoán giai đơụn suy ihụn mạn.

Bưng 1.4. Các giai iỉttụn cua bệnh thận mạn lính Ị12Ị

Giai
đoạn

Đánh giá

MLCT (ml phútl.73m:)

I

MLCT binh thường hồc tảng

II

MLCTgiam nhẹ

60-89

m

MLCT giam trung binh

30-59

•KT

90


13

IV

MLCTgiâm nặng

V

MLCTgiam rát nạng

15-29
<15

1.34S. Một SCI býnh lý cẩu thận khác

Hội chứng viêm cầu thận tiền triển nhanh.

Bệnh câu thận di truyền.
Các bệnh cầu thận khác: nhiễm độc thai nghen, nhiễm xạ... [12].
1.4. Anh hướng cua bệnh cầu thận đến thai nghén

llấu hết cảc nghiên cứu đều kháng định sự suy giam chức nâng thận, dặc

biột nếu di kẽm với lảng huyết áp làm giam một cách đáng kê cơ hội cớ thai,
cùng như làm giám sự thành công cùa quá trinh thai nghén [28].

I. 4J. Dè non
Theo David c. Jones an John p. Hayslett. M.D: Tỹ lệ de non ư thai phụ

mac bệnh thận lã 59% [15j. Theo Trần Vãn Chất [29j. ty lẽ de non o thai phụ
mẵc bệnh thận là 40%.
Theo nghiên cứu cùa Hou s (1994) [30]. cho thấy tỳ lộ mang thai đến dù

tháng ờ những bà mọ suy thận mạn là 52%.
J. 4-?. Thai chậm phát triển trong từ cung
Theo Katz: Ty lệ thai chụm phát trién trong tư cung lã 39% [31].

Nghiên cứu cua Giatras vồ cộng sự (1998) [32] ưèn phụ nừ suy thận, lại

cho thây cân nặng cua tre sơ sinh phũ hợp mức cân nặng bính thường ớ ti
thai mà dưa tre sinh ra. Diều dó phan anh sự gia lãng ty lệ de non Ư những

phụ nữ bi suy thận hơn là tinh trạng thai kem phát triền trong tư cung.
J.4.?. Say thai, thui lưu

•KT

4* HỄ?


14

Theo nghiên cứu Okundayc (1998): Tv lẽ say thai ha thảng đầu là 25%,

ba tháng giữa 16.8% [33]. Theo Lindheiiner MD [31], ly lệ thai lưu 9% ờ

bệnh thận vã lảng lên khi có THA.
ỉ.4.4. Tư vong nỉ ị’ và thà nhi
Theo nghiên cửu cua Jones va Hayslett [17], tý lộ lử vong sơ sinh

khoang 7%. phụ nừ cô bệnh thận nhọ trước khi mang thai thường có ít biến
chứng trong thời kỳ thai nghén. Theo Bear R.A: Nhừng thai phụ cỏ bênh thận

lừ trước làm tâng tỳ lộ tiền sân giật [25].

Theo Okundaye [33], lý lộ 8.2% IU vong chu sinh.
1.5. Anh hirtmg cua thai nghén đến bệnh cầu thận
Hiện lại có nhiêu gia thuyết thai nghén lam tảng nguy cơ hoặc làm nặng

lên đố) VỚI bệnh thận nói chung và bênh cầu thận nòi riêng, một trong nhùng
gia thuyết đó la sự mất càn bằng hỉnh thành và loại bo thromboxane trong
thận bệnh lý. sự lắng dọng các fibrin thombin. các mạch máu nhó úc lại vả

màng lọc cầu thận mất chức nâng [34].
ỉ.5.1. Viêm cầu thận
Theo nghiên cửu Clara Day Peter Hcwins vã cộng sự (2007) [35], khi

sinh thiềt những phụ nìr trong thời kỳ mang thai bị bệnh thận cho thầy 95%

chức nàng cầu thận bj rối loạn.
1.52. Thận hư
Theo Studd vã Blainey [19], phát tnén cùa thai liên quan rât mật thiết tó)
nóng độ albumin máu và mức độ tàng huyết ap. làm nàng thèm tính trang thận

hư.

1.53. Suy thận cỏ tồn ỉhưưng cầu thận

•KT


15

Nghiên cứu Katz và cộng sụ [31]. chức nàng thận bị suy trong thời gian

mang thai chiếm 16% phụ nữ mắc bệnh thận nhẹ.
í heo nghiên cứu David c và Haysletl [15]. suy thận vừa và nặng, ly lệ

mất chức nàng thận có liên quan đến thai nghén chiếm ly lẽ 43%.
Theo Katz nồng dộ creatinine (rước khi mang thai dưới l.Smgdi thường

khơng có anh hường lới thai nghén. Tuy nhiên, ơ những bệnh nhân cô nồng

độ creatinine trẽn 1,6 mg.dl có tảng tỷ lê biển chứng cho mẹ và thai nhi. vả
nén tránh mang thai [31 ].
1.6. Hướng xứ trí bệnh cầu thận - thai nghén

Việc dự phóng và xứ trí sởin bệnh câu thận trong thin kỳ mang thai đà
lam giam đang kê ty lệ tư vong mọ trong thời kỳ thai nghén vã sinh de. Việc
xư lý san khoa trong các trưởng hựp thai phụ mẩc bệnh cằu thận la một viộc
lam hết sức linh hoạt và chính xác. phụ thuộc vào từng bênh nhân và thời
điểm cua thời kỳ thai nghen [36].

l.ô.ỉ. Diều trịnộikhơa
Điều trị nội khoa là một bước dầu ticn, mục dích chính lã phòng ngừa,

theo dòi và tiên lượng bệnh [37]-

Theo đỏi sát: Bệnh nhân khám hàng tuần từ khi có thai dé phát hiện
sởm các tai biến, biến chímg bệnh càu thận vả thai san dê điều tri kip

thời [37].

-

Che độ nghi ngoi và ân uống: Dãy là che độ diều tTỊ không thê thiếu

duực traig bênh càu thận.

Che độ ân nhạt tuyệt dồi khi có phú vã nghi ngơi hốn tốn.
Chế độ án giàu protein. II lipit. lì mặn trong hội chúng thận hư.
Chể dộ an giam protein, lăng calo. du vitamin trong suy thán mạn.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?