Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng di căn gan tại BV k và BV ĐHY hà nội từ 2013 22015

•KT

4» HỄ?


LỜI CẤM ƠN
Trong iptâ ninh thực hiện và hoàn thành khỏa luận tổt nghiệp Bàc sỳ
da khoa này. tôi xin trân trọng cam ơn:

Han giám hiệu. Phong dào tạo dụi học trường Dại học Y Hà Nội dã
gtup dở và tạo mọi diều kiện chơ tơi trong tị trình hục Ilip vù nghiên ám.

Chu nhiệm Bộ mòn ung thư - Trưởng Dại học Y Hà NỘI

PGS.TS

Nguyễn t ăn Hiếu.
Tôi xin bày to lịng biết ựn sâu sắí tới Tiến sỳ fũ Hồng Thùng, Iiguời
thầy dà dìu dẳt tịi, dành nhiều thời gian tận linh hưởng dần tôi trong suốt

quá trinh nghiên cừu và hồn thành khịa luận tổt nghiệp
Các khoa phòng Bỳnli viện K cơ xơ Tân Triều, khoa Ưng bướu và chàm

sóc giám nhy. Bộnh viýn Dại học Y Hà Nội

Tôi xin tràn trọng cam ơn các thầy cô trong Bộ môn Ưng thư trường
Dại học Y Hà Nội dã tạo mọi điêu kiụn thuận lợt và truyền dạt kiên thức cho

tôi trong thời gian tôi thực hành lãm sàng lụi khoa.
Nhân dtp này, tòi xin cam ơn gia dinh, bụn bi- dữ ln dộng viên, gtùp
dờ tịi học tọp. phần dầu. trường thành trong cuộc sồng và sự Itghtcp.

Hà nội, ngày ỉ 5 tháng ỉ nãm 2015
Sinh viên

Lĩ Thị Xuân

•KT

* HỄ?


LỜ1 CAM DOAN
Tôi xin cam đoan các sồ liệu thu thập (tược trong khóa luận náy lá hồn
tồn co thật vã các kểt qua chưa (tược còng bổ trong bat kỳ tài liệu y hục não.

Tôi xin chịu trách nhiệm vdi tồn bộ nội dung cớ trong khóa luận nay.

Hà nội. ngáy

tliáỉig 5 nàm 20ỉ 5

Sinh Viên

Lè ĩhịXnàn

•KT


DANH MỤC CẢC CHỮ VIÉT TÁT

BN

Bệnh nhân

CEA

Carcino Embryonic Antigen

ĐT

Dai tràng

DTT

Dại tràng trái

DTP

Dai tràng phai

ĐMMTTT

Dộng mạch mạc treo tràng trẽn

ĐMMTTD

Dộng mạch mạc treo tràng dirới

FOBT

Xét nghiệm tím mâu tiềm án trong phân

Hb

Hemoglobin

SA

Siêu âm

ƯT

ưng thu

ƯTBM

ưng thu biêu mờ

ƯTBMT

ưng thư bicu mô tuyên

UTDT

ưng thư đại tràng

ƯTĐTT

ưng thư dại trực trâng

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC
ĐẬT VÁN ĐẺ.
CHƯƠNG kTỔNGQƯAN TÀI LIỆU
• ••• •

1.2.Sinh bệnh học cua ung thu đại trang

!»•••••*•

• ••• •

.....•4

1.3.2. Mạch máu ni dường cua đại trâng:...............

• ••• • ••••

•••• ..... 6

!»••••••

1.33. Dần lưu bạch huyết cùa ĐT:

..7

1.4.Dặc diem tốn thương mò bnh hc..............................
1.4.1. Tụn thng i thố.....

ôôããã

ằããã

ô*ãããô /

7

ã ããããã<

1.5.Chỏn oỏn ung thu đụi tràng

1.5.2. Cân lâm hàng

•• • •• ••••••

• ••• •

• ••• 11

• ••••

.... 15

1.53. Chân đoán giai đoạn....

• •••••

1.6.1. Phảu thuật.....................

• ••• • ••••

• •••

1.6.2. Diều trị hóa chất

.... 15

CHƯƠNG 2: DÕI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c Ưu

2.1 .Dôi tượng nghiên cứu .

2.1.2. Tiêu chuãn loại trừ bệnh nhân ..
pháp nghiên cửu

• •••

.... 16

*

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhàn.... .

Phưưng
2.2.

.... 15

•<

• •>

• •••

.... 16

16

16
16

2.2.2. Các bước lien hanh

•W.-,»IW


2.3-Phàn tích số liệu....................

••

•••aaaaaaaaaaaaaaaaa

.... 20

••••a

CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIÊN cửu..

21

3.1. Các đặc diêm chung

21

3.2. Đặc diêm lâm sang....

23

'•

3.3.

3.4. Kct qua tồn thương trong và sau phàu thuật

29
•••• •■
**

• ••• a

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................

••

• •••

• ••••

• •••

• •••• • •••

4.1. Dực dicm chung............................................

4.1.1. Ti V a giưi......•

• •••

4.1.2. Nghề nghiệp....

....35
ia a

>•

1»

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh

4.2. Triệu chửng lâm sang

....34

I*

aa

'• • •

a •• a

.... 35
.... 35

• ••ta

....36

>•

4.2.1. Triệu chứng cư nâng............................

.... 36

• ••••

••

4.2.2. Triệu chửng thực the..........................
4.23. Triệu chửng loan thân..........

....38

>••••••••

4.3. Dục diem cận lảm sàng.....

•*

4.32. Nồng độ CEA trước phầu thuật..........
4.3.3- Chân đốn hình anh.......

• •••

• •••

•••••

•••••

'♦••••••••••a

4.3.4. Giải phàu bộnh..

....40

....42
44

4.3.5. Các xét nghiệm khác............................
4.4. Đánh giá trong vả sau phẫu thuật
KẾTLUẬN...................

• •• tí a ••••

TÀI LIỆU THAM KHAO

PIIV l.ục

•Ma-

• •••

tàm <€

* HỄ?

>»•••••••

....45
••
••

• •••

• ••at

....45

• • •• •

....47


DANH MỤC BÁNG

Bang 3.1: Nghề Nghiệp....................................................................................... 21

Bang 3.2: Tiên sử ban (hán vã gia đính..................... -...................................... 22

Bang 3.3: Thời gian phát hiện bệnh................................................................... 22
Bang 3.4: Incu chưng toan than.... .....................

...23

Bang 3.6: Đạc diêm khối u qua soi đại trang..................................................... 24

Bang 3.7: Các tốn thương trên siêu âm ô bụng và CT ổ bụng........................ 26
Bang 3.8: Kổt qua X - quang và CT - Scanner lồng ngực...............................27

Bang 3.10: Liên quan giửa men gan vã tỉnh trạng nhiêm virus kèm theo...... 29
Bang 3.11: Mức độ xâm lân và di căn hạch sau phàu thuật............................. 30
Bang 3.12: l.iên quan giừa mửc độ xàm lần vã (ii cân hạch............................ 30
Bang 3.13 : V| trí di cán xa ngồi gan phơi hBang 3.14: Đối chiếu kct qua vị trí u theo nội SOI VỚI sau phàu Ihuụt............. 31
Bang 3.15 : Liên quan giũa kích thước u tiên nội soi vói tính trụng xâm lãn và

di cán hạch

Bang 3.16: Liên quan giừa CEA trước mõ vả giai đoạn TNM sau mơ..........33

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?

DANH MỤC BIÉU DÒ

Biêu đồ 3.1: Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.................................. 21
Biêu đỗ 3.2: Triệu chứng cơ nàng.......................................................................23
Bièu đỗ 3.3: Nằng độ CEA trước phàu thuật..................................................... 25
Biêu đô 3.4: Vị tn u sau phảu thuật....................................................................29

DANH MỤC HÌNII ÁNH
Hỉnh 1.1: Giái phẫu hình (hè trong, ngồi đại tràng............................................ 5

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


1

DẠT VÁN DÈ
•

Ung thư đại trục tràng (UTĐTT) lá một trong nhùng bệnh ung thư phô

biên trên thế giới, ty lệ mảc ung thư đại trực trâng dang có xu huớng ngày

cáng lủng lên. Theo thống kẽ cua tó chức nghiên cửu ung thư quốc tề 1ARC
(Globocau 2008). mói năm ước linh có I.234.OOO ca mới mắc. chiếm 9.8%

tịng số các bênh ung thư và có hơn 608.000 bệnh nhân chết do cân bệnh ung

thư đại trực tráng. UTDTT lả ung thư dứng thừ 3 ớ nam sau ung thư phe quán

phổi và ung thư tuyến tiền liệt, đứng thử 2 ờ nừ sau ung thư vú [1]. [2].
Tại Việt Nam. nàm 2010 trên ca nước có khoang 5.434 người mới mắc,

dửng hàng thứ 4 ớ ca hai giới, trong dó tỷ lệ mắc cua ca nam vố nử tương ứng
là 19.0 vả 14.7/100.000 dân (3).
Ung thư đụi tràng có thê di cân gan. phơi và phúc mạc..., trong đó gan

la vị tri dề bị ung thư di cân nhai, khoảng 10% - 25% người bệnh đà xuất hiện
di cân gan kẽ tứ khi chân doán xác định, 20% - 25% người bệnh bát dầu di

cản sau khi phẫu thuật. Neu không ap dụng các biên pháp diều trị. thời gian
sóng cua bệnh nhàn chi khoang vải thang, hầu nhu hiếm có trường hợp nào
Sồng dược 5 nám [4]. [5]. [6].

Hiện nay. cỏ nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm. chấn doán và
diều trị ung thư dại tràng nhưng do triệu chửng lâm sàng thưởng không rầm

rộ, người bệnh dển khám thưởng ư giai doan muộn nén gây khỏ khản cho quá
trinh điểu trị. về phương diện chân dốn, ngồi thãm khám kìm sâng thì các
phương tiện chân đốn cận Lâm sàng ngày càng dầy đu. lìiộn dụi giúp thầy

thuốc cỏ thê chân doãn sớm cùng như đánh giã tương đơi chính xãc giai đoạn
ung thư tnrớc điều trị. lãm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh. Siêu âm
va CT - Scanner ô bụng lã 2 phương pháp chân đoan hình anh được ap dụng

chu yêu trong phat hiện di cân gan ơ bệnh nhàn ung thư dại tràng VĨI độ nhay

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


2

và độ độc hiệu khá cao Sự kết hợp giữa thâm khâm Lâm sàng vã các xét

nghiệm cận làm sàng nãy vừa giúp cho chân đoán bộnh. vừa chân đoan giai
đoạn bệnh. Như vậy việc chân đoán xác định bệnh, mức độ xâm lãn vã giai

đoạn bệnh băng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sang cơ vai Iró rất quan
trụng trong việc điều trị ung thư đại trực tráng. Ví vậy chúng tơi thực hiện để

tai nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mỡ tư một số dục điểm lúm sàng ớ những bịnh nlián ung thư dại

tràng di càn gan tụi Bịnh viện K và Bịnh viện Dại học >' Hừ Nội.

2.

Nhận xét một sổ dặc diểm cân ỉàm sàng ở những bfnh nhân ung thư
dọi tràng di càn gan.

•KT

3

CHƯƠNG í
TƠNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tỉ hục

Trên thế giới, ung thư dại trực tráng ngày càng có xu hướng tăng lèn
nhất là o các nước phát triẽn vả dang phát triên. sự phàn bỗ rãt khác biệt

giửa các nước vá giũa các Châu lục. là ung thư phô biên thư 3 ờ nam. thứ 2
ư nữ. và là nguyên nhãn gây tir vong thứ 4 trưng các bệnh ung thư, trong dó

khoang 50% là ung thư đại tràng. Ty lệ mắc cao nhất ờ Australia. New
Zealand, cảc nước Châu Âu. Bấc Mỷ. ty lộ thấp ờ Châu Phi. Nam Trung Á.

tỳ lệ mảc trung bính ớ Châu My La Tinh. Đông Á. Dông Nam Á. Tây Ã.
Nam Phi. Ty lệ mắc trên 100.000 dân ớ Bắc Phi 6.4; Nam Phi 13.2; Bẩc Mỳ

30.1; Nam Mỳ 12.6; Đông Á 18: Dông Nam Ả 13.9; Tây Âu 33.1; Bẳc Nam Ảu 30.5; Australia 39. Tuổi mắc thường gâp 20 - 70 luôi. Tý lệ mác ờ
nam cao hơn ớ nừ 1.4/1 [1]. [2].

Ở Việt nam, theo số liệu cịng bố ciìa tố chức nghiên cửu ung ihư Quốc
te (Globỡcan 2008 - IARC). mịi nam có khoang 7367 bộnh nhàn mắc mới,
4131 bệnh nhân chét do căn bệnh ung thư dại trực tráng. Ty lệ mầc và chết do

UTDTT dứng V| trí thư 4 ở nam. sau ung thư gan. phe quan, và dự dày; dứng

vị trí thứ 6 ờ nừ sau ung thư gan. phe quan. vú. dạ day. ung thư cị tư cung. Tý

lẽ màc chuẩn theo ti:
Ĩ nam: 8.7/100.000 dàn

+• Ĩ nừ: 9,6/100.000 dãn

Tý lự mắc nam/nữ là 0,9/1, ly lệ mắc bắt dầu tảng nhanh sau tuòi 35,

dạt cao nhát ơ tuổi 65 và giam dẩn sau tuồi 75 ớ ca 2 giới, ty lệ mac ung thư

đụi trực tràng có xu hưởng lâng cao ở nừ [1]. [2].

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


4

1.2. Sinh bệnh học cứa ung thư (lại tràng:

Cho den nay, người ta thấy có 3 vấn de: dinh dường, các thương tôn tiền
ung thư và yểu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại tràng.
J Yểu tồ dinh dưởng
Ưng thư dại tràng liên quan chặt chê với che độ ân nhiêu thịt, mờ động

vật. lam tâng lượng axit mật. lãm thay đôi sụ phát triên cua các VI khuân trong
ruột, các vi khuẩn náy cỏ the biến doi các axit mật thảnh các chất chuyên hóa

có kha nâng tác động tới sự tăng sinh cua các tế bào biêu mơ ruột.

Nhùng thực phâm có chứa cãc chất gây ung thư. do chuyển hóa như
Benzopyren. Nitrosamin. Aflatoxin.... nhừng chat này cỏ trong lạc mổc. dưa

muối, thức ân lẽn men... Chê dộ ãn II chẩt xơ. ãn thiếu các vitanmin A. c. D.

E và calci. uống nhiều nrợu, nghiện thuốc lá lả nhùng nguyên nhân thuận lợi
gày ung thư [7Ị. [8].

s Các thương úm tiền ung thư

Viêm loct dại tràng chay máu và bệnh Crohn: Nhiều nghiên cửu cho
thấy nguy CƯ bi ung thư Ư những bệnh nhân viêm loét dai tràng chay máu
(20% - 25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) (11],
Polyp dai tràng: dược xem là những thương tôn tiền ung thư. Nguy cơ

ung thư hoa cua polyp tuỹ theo kích thước vã loại im') học. I.oại polyp lãng san lì

ác tính hô hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thtr hoả 25% - 40%.
Những polyp cỏ kích thước > 2cm. nguy cơ ung thư hóa cao (8].

J Yen tố di truyền
Yểu tổ di truyền dõng vai trỏ quan trọng trong sinh bệnh ung thtr dại
tràng, vói gcn sinh ung thư và các hội chúng di truyền bao gồm: bệnh da

polyp đại trâng gia dính và hội chứng ung thư đại trâng di truyền không cỏ
polyp [8].

o Gan sinh ung thư: Quá trinh sinh bộnh ung thư hên quan chặt chẽ den

tơn thương 2 nhóm gcn: gen sinh ung thư (oncogenes) vả gen khảng ung thư
(suppressor genes) [8].

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


5

o Cơ chề sinh ung thư (tại tràng: Quá trinh sinh ƯTĐT trai qua nhiều giai
đoạn, liên quan đen tôn thương nhiều gcn sinh ung thư do tác dộng cua các

yếu tồ gây ung thư. Những nghiên cứu cho thẩy. gcn hMSHl vá I1MSH2 là
nhừng gcn kiêm soát sữa chửa DNA, khi đột hiến đà làm các gcn sinh ung thư
mất bển vững, trở nên dề bi đột biến khi có tác dộng cũa các yếu tố gãy ung

thư [7], [8].
1.3. Giai phảu cua dại trảng

1.3.1. Hình thế ngoải rờ trong của đại tràng

Nlẻnt

mfc

vá car guột ỊỊÍ0

Hình ì. ỉ: Giai phẫu hình thế trong, ngồi dại tràng
(hình anh từ atlat giãi phẫu người cua Frank H. Netterị Ị9Ị

• llính the ngoài của đại tràng:
Đại tràng (ĐT) la phần cuối cua ổng tiêu hóa. liếp theo hơi tràng ớ

góc hịi manh tràng đi tới trực tràng như một chiếc khung hình chừ ”(J ngược"

•W.-

.ZtiW <€

4* HỄ?


6

quày lấy ruột non. DỘ dải cùa đại tràng dao động tử 1.4m den 1,8m trung binh

1.5m bao gôm manh trâng, ĐT lẽn. Đ I' ngang, DT xuống, ĐT sigma. Trong
đỏ dượt dua ra lam hai phân chính: đại tràng phai (DI P) và đại tràng trài

(ĐTT). Mặt ngoài cúa Đ I' có các dãi cu dọc. các bướu, vã bờm mờ. Các doạn
di dộng cua DT bao gồm manh tràng. DT ngang vả ĐT sigma. Các doạn cố

định vào thanh bụng sau la ĐT len vả DT xuống. Việc chuyên từ ĐT sigma

S3ng trực tràng dược đánh dấu bling sự hợp nhắt cùa dài cơ dọc DT sigma

sang cơ vỏng dọc sau cũa trực tràng [10].
• llính thẻ trong cua dại tràng:
Dại tràng la một phần cua óng tiêu hóa. từ ngồi vào trong, thành dại
trảng có 4 lớp:

- Thanh mạc: là lá tạng cua phúc mạc bao quanh dại trảng, dính với lớp

cư bcvi tơ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Ỉ.ỞỊÌ ar. có 2 loại sợi

o Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài cùa đại tràng, khi đến
trục trảng nó toa ra thanh các dai nho. phân bỗ đều đận trẽn bề mật trực trang.

o Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ờ ruột non nhung mong hun.
nhưng khi xuồng đến trực trang các thớ cu cang day va tới phân óng hàu mịn

thí tao thanh cơ thắt trơn hậu mơn nằm phía trong cua cơ that vân hậu mơn.
- Lớp duởi niêm mục: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu. thần

kinh vả các nang bạch huyét.
- £«5p niêm mạc: gồm các biểu mô trụ d
luyến Lỉberkuhn [10].
1.3J. Mạch máII nuôi dưững cùa dại tràng:

Tồn bộ DT dược ni dường bơi 2 nguồn động mạch lá dộng mạch mạc

treo trảng trên (ĐMMTTT) và dộng mạch mạc treo trâng dưới (DMMTTD).
J ĐM M ITT: Tách ra tư mật trước cua DM chu bụng ớ ngang đìa gian dot

•w.-

<€

4* HỄ?


7

sống ngực XII - that lưng LI. ĐM nãy nuôi dường ruột non, niột thừa, manlì tràng.

DI’ lẽn và 2'3 phai cùa ĐT ngang.
J DM M TTD: Tach ra tứ DM chu bụng ớ ngang mức đốt sồng thẳt
lưng LIII. DM này nuôi dưỡng cho khoang 1/3 trái cua DI ngang, toàn bộ ĐT
xuống. ĐT sigma và hầu hết trực tràng [10].

Các tính mạch cua đại tràng bát nguồn từ lười mao mạch dưới niêm

mạc DT. đi kèm DM tương ứng rồi đô vào tinh mạch mạc treo trảng trên và
tinh mạch mạc treo tràng dưới rồi cùng đò vào tính mạch cưa [10].

1.33. Dằn lưu bạch huyết cùa DT:

Các dường hạch huyết của DT phân chia thành 2 hộ thong: một ớ (hành
DT vả một ờ thành ngoài DT Các lưới mao mạch trên thành DT ờ lớp cơ vả
lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do dền hờ mạc treo dọc các cung viền, tạo

thânh chuôi hạch cạnh DT. Từ đó bạch mạch di đen các hạch ờ chỏ phân chia
các nhánh dộng mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các
dưỡng bạch huvet di đen các hạch nãm cạnh dộng mậch chu bụng noi xuắt

phát cua dộng mạch mạc treo tràng trên và dộng mạch mac treo tràng dưới gọi
là hạch trung tâm [10].
Tóm lại, Việc cát bó rộng rài đoạn dại tràng phụ thuộc vào sự cấp mảu

dai trâng vồ cân lấy bo toán bộ hạch bạch huyết tại vũng. Sự hiểu biết dầy dù
ve giai phàu, cấu trúc, VI trí. mạch máu chi phối dại tràng giúp quả trinh phẫu

thuật dirợc an toàn vả hiệu qua.
1.4. Dộc diêm tồn thương mị bệnh hục

1.4.1. Tổn thưưnỊỊ đọì the
Tơn thương dại thê cua ung thư dại tráng bao gốm 3 thê chính: Thê
sùi. thè loét vã the thâm nhiẻm, trong đó thê SÙI chiếm khoang 2/3 các

trường hợp [12], [13].

•W.-

<€

4* HỄ?


s

J Thè sài: Khối li lồi vào trong lòng dại trỏng, bể mặt II khơng đều có

the chia thành mill, thủy. Hay gập ở đại tràng phái, ít gây hẹp. ít di cản hạch
hon các thê khác.

J Thê loét: Khối u thè loét hay gặp ờ đụi tràng trái nhiều hơn. u chu
yếu phát triẽn sâu vào các lớp thanh ruột và theo chu vi ruột, xâm lẩn vào các

cơ quan khác, có tỹ lộ di cân hạch bạch huyết kem theo cao hơn.
J Thế thâm nhiềm hay thê chai: Khối u dạng nảy thường phát triển

nhanh theo chiều dọc. chiều dây làn theo chu vi. Nhiều khi u phát triên làm
ruột cứng tròn như một đoạn ồng.
✓ Thê chú hợp, nghẹt: Thường ớ nưa trái đại tràng, nhất là dại trâng

sigma, u thưởng gây di cản hạch sớm.

J u thể dưới niêm mạc: u dội niêm mạc dụi Irực tràng phồng lên, niêm
mạc phía trên binh thường. Vi thê thường lã sarcoma cơ trim hoặc u lympho

ác lính, hay gặp ớ manh trâng hoặc trực tràng.

1.42. Tốn thuưng vi thề

Cho đen nay đà có nhiều bang phán loại type mõ bênh học cua ung thư
dai trâng được áp dụng và hoàn thiên dần qua thời gian. Nâm 2000. WHO dà

dưa ra I bang phân loại mới khá dầy du vả hiện dang được nhiều tác gia áp
dụng [12], [13].

Trong ung thư dai trảng thi ung thư bicu mõ (UTBM) chiếm tới 97% -

99% bao gốm các type mô hênh học sau:
J ƯTBM tuyến (Adenocarcinoma)

J UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

J L'IBM lè bâo nhản (Signet-ring cell card noma)
J u I BM lè bão nho (Small cell carcinoma)
J L’TBM tc bào vay (Adenosquamous cardnoma)
J ƯTBM khơng biệt hỏa (Undifferentiated carcinoma)

•w.-

<€

4* Hi?


9

Trong đó ung thu biêu mơ niycn (UTBMT) hay gộp nhất chiêm khống
95% tịng sổ các l 'TĐT.
> Phân tlộ biệt hóa cua UTBMT: l ũy theo mức độ biệt hóa cùa tẻ bào
và tuyến trong mỏ ung thư. người ta chia ra:

• ƯTBMT biỳt hóa cao: cấu trúc tuyến đơn dày đặc. biệt hóa cao. nhân

các tế bào gằn với nhàn bính thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mơ xung

quanh và số nhãn chia ít.
• UTBMT biệt hoa vừa: Khối u giữ dược cẩu trúc tuyến đơn nhưng

thưa thớt, nhân tế bảo biến dơi rị rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế
báo nhàn chia.

• ƯTBMT biệt hóa thấp: cầu trúc cua tuyến đơn hầu như khơng cịn.

Các tế báo tãp hợp ớ các dạng khói hoặc dụng tuyến kép. Sự phân cực tẻ bào
rầt nhiều xâm lẩn lan tràn vả rất nhiều nhân chia.
> Phân độ ác tính UTĐT:

o Ị)ụ ác tính thầp (low-grade): Gồm ƯTBMT biệt hóa cao và vừa.

o /)(ỉ àc tình cao (high-grade): Gồm UTBMT biệt hóa thấp và khơng
biệt hóa. UTBM tuyển nhẩy và UTBM tẻ bao nhản cùng dược COI như ung
thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp):
UTBM tuyển nhầy: là một UTBM với tuyến với lượng chất nhầy năm

ngồi te bao chiêm > 50% tơng lượng chất nhầy toàn bộ khối u.

UTBM tề bào nhẫn: là một UTBM với thành phẩn nôi bật (>50%) gồm

nhùng tế bào ác tinh đơn độc chửa đẩy chằt nhầy trong báo tương.

UTBM khơng biỳl hóa: các te bào và mơ ung thư có đặc diem rát thay
đổi, khơng cỏ cẩu trúc và sự biệt hóa về hình thãi học hay nhùng dặc điềm đe

xãc định một sự biệt hóa rõ rệt nhu các thê trên
1.5. Chán doan ung thư dại trang

ỉ.ĩ.1. Lâm sàng
ƯTĐT thường phai triên âm thâm khơng có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


10

có the phát hiện sám ngay tù khi chưa có triệu chứng lâm sảng nhờ test sàng

lọc tim máu tiềm ân trong phân (7J.
• Triệu chứng cư ning
Triệu chứng bệnh nhãn UTDT khơng đặc hiệu như:

o Đi ngồi phân nhày máu.

o Tàng tẩn sổ rối loạn chức nàng dường tiêu hóa như táo bón hoặc đi
ngồi phân lõng

o Đau bụng lả triệu chửng thưởng gập. không dặc hiệu, giai đoạn đầu
đơi khi bệnh nhân chi có cảm giác Itw hồ khó chịu ớ bụng, càng muộn, đau

câng khu trú. có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thí đờ đau (dẩu
hiệu Koenig dương tính). Đau dai dáng kéo dãi. dừ dội thưởng là biêu hiện

cua tắc ruột. Dãy lã triệu chung chiêm ty lộ cao ờ nước ta khi da số bệnh nhân
đêu dèn viện ơ giai đoạn muộn.
o Vàng da. vàng mắt. cô chướng nêu bênh ở giai đoạn muộn đà di càn
gan. di cân phúc mạc.

• Triệu chứng toàn ỉhũn

o Gầy sút càn: Là một triệu chứng không phổ biên trừ khi bệnh V giai
đoạn lien triền, nhưng triệu chứng mệt mỏi lai thường gáp.
o Thiếu mâu: Lã triệu chứng cỏ liên quan den các tồn thương ỡ DT phái.

Dày là triệu chứng không dộc hiệu với biêu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên
lâm sàng, xét nghiệm hồng câu, hemoglobin, hematocrit đều giâm. Da phần
bênh nhàn thiều máu hay gộp là thiếu máu nhược sàc hồng cầu nho (7).

o Thề trạng suy kiệt
• Triệu chứng thực thể
o u bung: Khám thảy u ỗ bung lá triệu chứng quan trụng xảc định

ƯTĐT, nhưng khi triệu chửng này xuất hién thí bệnh khơng cịn ớ giai đoạn
sởm Theo Irving Taylor, khối u ở hồ chậu phai chứng ló ung thtr lan khả rộng

•W.-

.ZtiW <€

4* HỄ?


11

ơ manh tràng hoặc đại tràng lên. trái lại nêu u ơ hồ chậu trâi thi’ ung thu ờ đại
trâng sigma.

o Vãng da. gan to. cô trướng: Đày lá nhùng triệu chúng xuâl hiện muộn

0 giai doụn bệnh di cán lan trán.
o Khi phát hiện muộn có thê xay ra nhùng biên chứng như vò u gây

viêm phúc mạc lan toa. tâc ruột, hoặc lóng ruột ờ người lớt).
1.52. Cận lùm sàng
J Nội soi đợi tròng ồng mềm: Cho biết vị trí khối u. tính chất bề một,

hỉnh anh dại the tôn thương sũi. loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bẩm
sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u. hoặc diều trị cat bo polyp trong khi

soi [7]. [12].
J Chụp cán quưng l)T. Tnrớc dây khi chưa có nội SOI óng mềm. chụp
khung ĐT cỏ can quang la phưong pháp chu yêu dê chân đoán VỜI các lunh

anh như hình khuyết, cãt cụt hay thâm nhiẻm. Ngày nay phương pháp này
hâu như không SƯ dụng.
J Giúi phau bệnh: Giúp chan dốn chính xác the mỏ bệnh học cua khối

u. Chụp X - quang bụng không chuẩn bi dược chi dinh trong cấp cửu dê chần
đoán tâc ruột hoặc thúng u.

J Xét nghiỷm tím màu tiềm tin trong phân: là một lest sàng lục cỏ giã
tri trong sàng lợc phát hiện sớm ung thư dại trực tràng.

'C CEA'. Không có vai trị trong chân đốn ƯT nguycn phát mà vai trị
chu yếu lả tiên lượng. theo dơi dáp ứng điều trị và theo dồi tái phát, di cân.
• Một sổ ph trưng pháp (lảnh giá giai đoạn bịnh:

'S Chụp CLVT ồ bụng-. Đảnh giá lính trang khối u nguyên phát, mức độ
xâm lẩn xung quanh, hạch ò bụng vá di cản den các cơ quan khác nhu gan.

Hình anh di cán cua UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan. dó lã lìhửng
khơi nghẻo mạch máu. Trước khi tiêm thc cân quang khơi giam ty trọng và có

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


12

the có vơi hóa tiling tâm. Sau khi tiêm thuốc khối tàng ty trọng nhẹ ở ngoại vi
sau đó túng dãn vào trung tâm một cách không đêu và không hốn loan [14].

J Siêu âm ị bụng: Ngày nay siêu àm bụng được tiên hành thưởng quy

0 nhùng BN có triệu chửng UTĐT. Vai trò cua siêu âm đặc biệt hữu hiệu
trong phát hiện các ô di cân tại gan. dường mật. tụy hoặc thận.

Siêu âm là phương pháp có độ nhạy cao đói với các u trên 2cm. Mặc
dù không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cùng cho phép hướng tới chấn

đoản nguồn gốc cua di cán. Cảc ô tâng âm trong nhu mô gan. nghèo mạch

máu trên dopplcr. khơng kẽm dấu hiệu tâng âm phía sau vả khơng phí dại

động mạch thủy gan thường gợi ý một di căn cua áng tiêu hóa nhất lâ dại
trảng. Có thê chi có một ồ di cản dtm độc ớ gan phái hoặc gan trái nhimg

cùng có thè rất nhiều các ố di cản lan tràn toàn bộ gan. Trong di cân kích

thước gan thuờng khơng to. huyết khơi tinh mạch hiêm. Các di căn ớ thận, tụy

hiểm gặp hon khi siêu âm 114|.
Ngày nay siêu âm nội soi còn chư phép dành giá mức xâm lấn thanh

ruột cua u và các hạch cạnh đai tràng.

J Chụp X- Quang ngực'. Phát hiện tôn thương di cân phoi.

s Chụp PET/CT: Đẽ theo dịi và phát hiện di càn tồn thân.
1.53. Chấn đoản giai đoạn

Hiện nay trên thế giói có nhiêu hệ thống phân loại ƯTĐT trong dó phán
loạt Dukes và phân loại TNM thưởng hay sứ dụng.

•W.-

<€

4* HỄ?


13

• xểp loại giai lìoạti theo Dukes cúi tiển [15/.
Báng Ị. I. Phân loại giai đoạn theo Dukes cui tiến
Dukes cai tiến

Tình trạng bệnh

Khói u xàm lẩn kíp cư

A

Khơi u xàm làn sát thanh mạc
Đ

Khôi u xâm lần vượt thanh mạc

Khổi u xàm lằn cơ. di căn hạch cạnh dại trực tràng

c

Khối u xâm lãn thanh mạc. di cản hạch trung gian

D

Có di cản xa
• Phán loụi theo TNM

Hộ thịng phân toại TNM với ung thư biếu mô cung cấp nhiều thông tin
lum tất ca các hệ thong phân loai khác. So VỚI phân loại Dukes, phân loại

TNM chi ra các yêu tó tiên lượng đổi VỜI tửng nhóm nho. Phân loại đánh giã

dựa trên sự xâm nhập cua khối u thành đại tràng, xâm lấn vảo cãc cơ quan kế
cận vã tô chức xung quanh (T). sổ hạch vùng liên quan (N). và việc có hay
khơng có di cán xa (M) (dựa vào ca chân dơãn giai doan lâm sàng va giai

ph.au bệnh) [12], [15], [16], [17],

z T: r nguyên phát

o Tx Không the đảnh gia được u nguyên phát
o To- Khơng có biêu hiện u ngun phát
o Tu: Ung thư biêu mõ tại chò

o Tf u xàm lần lớp dưới niêm mạc
o Tý u xâm lẩn lớp cơ
o T;. u xâm lần hết híp cơ dưới thanh mục hoặc lới thanh mạc hay tô

chức xung quanh dại trực tràng
o T.a: U xâm lấn vượt thanh mạc

o T|b: Khồi u xâm lân trực liếp hoãc dinh vào các cơ quan hoặc các

cấu trúc lân cận

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


14

J .V.- li(till bạch huyCt vùng

o Nx: Không thê đanh giá được hạch \ ung
o Nộ: Không cỏ di càn vào hạch vùng
o N;I Di cán vào I - 3 hạch quanh đại trực trâng
- N:i: Di cân I hạch
- Njb: Di cản vào 2-3 hạch quanh đại trực trâng
- N;e: Các tế bào ung thư tập trung thanh khôi ơ dưới thanh mạc. mạc
treo, các mô quanh đại tràng, trục tráng khơng liên quan đến phúc mạc và

khơng có di cản hạch kẽm theo

o

Di căn vào từ 4 hạch quanh dại trực trâng trờ lên

■ N21’ Di cán váo lú 4-6 hạch quanh dụi trực tràng
- N?b: Di cSn vảo tử 7 hụch quanh dụi trực tràng tro lên

J M: Dì cũn xa
- Mq: Chưa có di căn xa.

- Ml: Có di cán xa (di căn gan. phơi. nào... )

Hang 1.2. Phàn chia giai đơfn ung thư dụi tràng cùa CICC - 20Ì0
Nhóm giai doạn

TNM

Giai doitn 0

Dukes

T„No,Mo

Tj,Nộ,Mộ

Giai đoạn 1

A

T2.No.Mc
Giai doựn lla

Tj.No. Mo

Giai doạn llb

Ti. Nộ, Mo

Giai doạn ỉlla

Tu,Nb Mộ

Giai đoạn lllb

T34, Nị, Mộ

(ìiai đoạn lllc

Thi kj, Nj. Mo

(iiai đoạn IV

Tô| fc, Nhi, ký, Mj

ãKT

* H?

B

c
D


15

1.6. Diều trị
1.ỔJ. Phẫu thuật
Phẫu thuật triệt cửn là phương pháp điêu trị chu yếu ung thư đụi trâng

khi bệnh tại chỏ. ngay ca khi không cứ chi định phẫu thuật triệt cản thí phẫu
thuật vần được tiên hanh đề cãi thiện triệu chứng như tấc ruột, chay máu từ

khối u. Nguyên tầc chính trong phâu thuật ung thư đại tràng triệt cãn lả phàu

thuật dạt mục đích lẩy bo triệt dê khổi ung thư. ke cà các khối di cân [7Ị. [ I2J.

• Tiêu chuán phau thuật triệt càn CIIU UỈCC- 2010:
- RO; Khơng cịn tơ chức ung thư trẽn vi thê.
- R1: Cỏn tò chức ung thư trên vi thê

- R2: Cịn tơ chức ung thư trên dại thê cà u nguyên phát và hạch vùng
- Dánh giá giai đoạn hênh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng

cua khối u.
- Lập lọi lưu thịng tiêu hóa. giàm thiểu các hậu quà lâm sinh lý do bệnh
ung thư dại trảng.

- Cần phai sinh thiết 2 đầu diện căt đê dam háo khơng cịn tơ chức ung

thư. nổi ngay nếu diều kiện cho phép.
].ổ<2. Diều trị hóa chất

Dối với UTĐT. tại thời diêm chân đoán 75% - 80% các trường hợp có

thê phẫu thuật triệt cản Mục đích cua điêu trị hóa chát lá tiêu diệt những O di

càn vi the và lâm giâm nguy cơ tái phát [11].

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


16

CHƯƠNG 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1. Dối lượng nghiên cửu
Gồm 60 bệnh nhân được chân đoán xác định ung thư biêu mơ tuyến dại
trùng giai đoọn IV. có di cản gan. được điêu trị tại khoa nội tòng hợp Bệnh

viện K cơ sơ Tân Triêu vả khoa Ung bướu vá châm sóc giam nhọ Bênh viện
Dại hục Y Ha Nội lữ nãm 2013 đến 2/2015.

2.1. ỉ. Tiêu ihuũn chọn lụa bịnh nhãn
• Được chân đốn xác định ung thư đại tráng nguyên phát giai đoạn IV
theo phân loại cua UICC - 2010. có kèm theo di cân gan.

- Đi càn gan cỏ hiììh ánh đicn hình trên siêu âm ố bụng và/boặc chụp

cất lớp vi tính ố bụng (hoặc MRi) hoặc có kềt quà giãi phầu bệnh (sinh thiết

hoặc sau mơ).
- Mị bệnh học là ung thư biêu mó tun.
- Được điều trị phàu thuật.
- Cơ hơ sơ bệnh án ghi chép đầy đù.

2.1.2. Tiêu chuân /nại trừ bệnh nhân
- Những Ix-nh nhãn không phù liựp với một Uong các tiêu chuán lụa chọn trên.
- Hỗ sơ lưu trừ khơng đây đu.
- Chân đốn sau mơ khơng phai lá ung thư biều mô đại tràng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2J. Thiết kỉ nghiên cửu
- Nghiên cứu mô ta lâm sàng, hổi cữu kết hợp lien cửu.

- Lựa chọn các bệnh nhãn ung thư dại tràng di căn gan du tiêu chuẩn

tại khoa nội tòng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều vả khoa ung bướu và chăm
sõc giam nhẹ bênh viộn Đụi học Y Hả NỘI tứ nám 2013 den 2/2015.

•W.-

/ĩỊìiỊK <€

4* HỄ?


17

2.22. Cỏc hưửc liền hành
Thu thập thõng tin cần thiết theo mẫu bệnh ân nghiên cứu soạn sần
Bước I : Thu tháp thông lin theo mau bệnh án:
❖ Dặc diem chung:

- Tuôi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sứ:

J Tiền sứ bàn thân: các bệnh lý tiên ung thư: polyp đại trực trâng, viêm

dại trực tràng mạn tính.
J Tien sir gia đính: có người bị ung thư đại tràng hoặc các bệnh ung
thir khác.
- Thời gian xuàt hiện triệu chứng dâu tiên cua bộnh nhàn tới khi khám

(thống).
- Lý do vào viện: dau bụng, di ngồi phân II hây máu, rói loan tiêu hóa,
sờ thấy u. gầy sút cân. cấp cứu tac ruột. w........

*> Dạc diêm lâm sàng:
- Triệu chứng cơ ning:
-ỉ- Di ngoài phân nhãy máu
+ Đau bụng

f Roi loạn liêu hỏa (đi ngoài phân láo hoặc long xcn kê)
+ Tự sở thấy u

+ Hội chứng bân tắc. tác ruột
- Triệu chúng thực thê:
* Sờ thày khối u

Gan lo
- Tỉnh trạng ô bụng. Tác ruột

•W.-

<€

4* HỄ?