Nhận xét về chẩn đoán và điều trị rau tiền đạo tại BV phụ sản thái bình năm 2012 2013

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC’ Y H NI
o0o~

TRN TH THU HNG

Nhn xột chõn oỏn ằãô diều trị ruu tiền dụtf tụi bịnh viện Ịìhụ nan Thái
Binh nừnt 20ỉ 2 - 20/3 ”

Chuyên ngành: Sân phụ khoa

: 60720131

Mà số

LUẬN VĂN THẠC SỲ Y HỌC

Người h trứng (lân khoa học:
PGS. TS Phạm Thị Thanh Hiển

HÀ NỘI-2014

•W.-

<€

4* HỄ?

Lêl CĨM Yn !
Trong quà trình hục tập. nghiên cữu và hồn thành luận vùn nãy tịi đà
nhận dược rất nhiều sự giúp dờ và nhùng chân tính sâu nựng cùa quỷ Thầy

Cỏ. bạn hè (lòng nghiệp cùng cảc cơ quan.
ỉ 'ởi lịng biết ơn sâu sẩc, tơlxin chân thành câm ơn:

Dáng uy, Ban giám hiệu, Phóng đào tạo sau (tụi học. Rộ mòn phụ sừn
Trưởng Dụi học Y Hà Nỷi (từ giùp (tờ và tạo (tiều kiện lốt cho tôi trong thời
gian qua

Dang uy. Ban Giám Dốc rù các Phòng, ban Bựnh Piện Phụ Sản

Trung Ương.
Dang uy. Ran Giám Dốc Bỳnh l ien Phụ San Thái Bình. Phịng kề

hoạch lõng hợp Bỳnh viện Phụ san Thải Bình đà lạo (tiêu kiện cho tơi trong
q trình học tập MỜ nghiên cứu

Tơi xin chân thành bày tị lịng kính trọng và hiỉt ơn sâu sắc tôi:
PGS. TS. Phạnt Thị Thanh Hiền là người Thầy (từ dìu dắt. giúp dở. tạo
mọi diều kiện, hưởng dần tỏi trong suốt quả trình học tập. nghiên cứu và

hồn thành tốt ln V(ỉ/| này.
Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hột dồng khoa hực thõng qua dề cương

và bao vỳ luận vãn dà dóng góp nhiều ỳ ktền quỳ hâu cho lót trong qua trinh
nghiên cưu và hoan chinh luân vãn toi nghiệp.
Cuổi cùng, tôi xin bày to lòng biết ƠII tin Bồ me. Chồng và con tỏi cùng tất

cá người thân trong gta dính, bạn bì’ vù dong nghiệp dù giúp dờ dộng viên, chia

sè khỏ khàn với rịi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cam em!

Hà Xội, ngày 02 tháng 10 năm 20Ĩ4
Tác giã luận văn

7>ấ/i Thị Thu Hương

•KT


LỜI CAM DOAN

Tơi xin cam đoan đẻ tài nghiên círu "Nhận xét chân đoền và thều trị
rau tiền dạo tại bệnh viện phụ sàn Thái tỉình nìun 2012 - 2013" là de tài do
tự ban thân tôi thục hiện.

Đe tai nghiên cứu vả các kết qua ngluẽn cứu cua luận vãn này chua có ai
cong bó trong bàt kỳ một cịng trình nao khác.

Tỏi dam bao rằng tắt cá các số lieu thu dược trong quá trinh nghiên cứu
và phân tích số liệu là trung thực, khách quan vã khơng bi bắt cứ một yếu tố

nào chi phối.

Tốc giá luân vản

Trân Thị Thu íiưonịi

•KT


Cllữ VIẾT TẢT

BVPSTB

Bệnh viện phụ sàn Thái Bính

BVPSTƯ

Bệnh viện phụ sản Trung ương

VBVBMTSS

Viện báo vệ bà mẹ vả trẻ sơ sinh

RTĐ

Rau tiền đạo

RBT

Rau bám thắp

RBM

Rau bám mép

RTDBTT

Rau liền đạo bán trung tâm

RTDTTHT

Rau tiền dạo trung tâm hoàn toàn

RCRL

Rau cãi ràng hrợc

Hb

Hemoglobin

ĐMTC

Động mạch tír cung

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


14

một SO ít trường họp ton tại đen kill đe. Siêu âm trong quý II có 45% lá rau
bám thấp nhưng khi đu thang ty lộ RTD chi có 0.5% (31 Ị.

Củng có kêt qua với những bệnh nhàn siêu âm chân đoan RTĐ lúc thai

15-19 tuần chi có 12% tốn tại RTĐ đến khi de. bệnh nhân RTD tuôi thai 3235 tuằn có tới 73% tổn tại RTD tới khi sinh. Theo Dashe J.S. trong khoang tuổi
thai này thí sự tồn tại cũa RTĐ hỗn tồn (RTĐ trang tàm va bản trang tâm)

chác chăn h
Còn theo như Cho.I.Y.I.cc Y.H (33] tỷ lộ bánh rau dịch chuyên ờ
nhóm RTĐ bám ở thành trưởc tư cung cao hơn so với nhõm bám ớ thành
sau tư cung. Tốc độ trung bính cùa sụ dịch chun n nhóm sau hám ỡ thành

trước là 2.6 mm/tuần, cơn ớ thanh sau lã l.ómm/tn Tý lộ đc non vả ra
mâu 0 ăm đạo cùng cao hon có ý nghía trong nhóm rau tiên đạo bám o

thành sau tử cung.
Theo Lodhi S.K (34] siêu âm có vai trơ quan trọng đê chân doan vi trí

bánh rau. phân biệt loại RTD vả sự "di chuyên" cùa bánh rau trong quỷ III

cua thai kỳ.
Ngồi ra cịn cỏ các yếu tố anh hương den tính chính xác cua siêu âm

chân đốn RTĐ như: Khơng nhìn rơ lỏ trong cồ tư cung, bàng quang q câng
hoặc khơng có nước tiêu, các con co blip tư cung, rau bám mặt sau...
Ví vậy muốn chân đốn chính xác rau ờ vị trí bắt thường theo Phan
Trường Duyệt và Nguyễn Duy Tat [11J. [35] cằn chú ý nhùng diều sau:
Hàng quang phai đầy.

- Dật thai phụ à tư thè Trendelenburg.
- Tilth diem rắc (lịnh chất' chấn vị trírau bám khoang ’ tuần trước ỉữc dè

Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp dầu dò âm đạo vì cho ring đầu dỏ
gán với cị tư cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoang cách giừa rau vá lỏ

Uong CTC. Sièu âm được lam khi bang quang lồng tránh dược những sai sơ do

•W.-

<€

4* HỄ?


15

bang quang quá củng. Theo như Oppenheimer L (2007) [11. 36] khi có sản điều
kiện và trang thiết bị thí có thê sử dụng siêu âm qua âm đạo dè chân đốn VỊ trí

cua RTD ờ bất kỳ giai doạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai. Neu nghi ngờ
rau bám thấp, siêu âm qua ám đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bung và dộ

an toàn cua siêu âm qua đưủng âm dạo cùng đà được chửng minh
Leerentvend R.A [37] đà nghiên cứu lính an toan chinh xác cua dầu dờ

âm đạo Tác gia thấy giá trị chân đoan dương tính là 93.3% vả độ đặc hiệu lã
98.8%. Theo nghiên cửu của Rani I’ R [38], siêu ám qua tầng sinh mơn lả một
biộn pháp có giá trị dê bồ xung cho siéu àm qua đường bụng trong chần doán

RTD và giúp thầy thuốc loại trú dược cãc trường hợp dương tính gia vả dê

quyết định con dường sỏ thai cho san phụ.
Mặc dù siêu âm qua tầng sinh mơn khơng hồn tồn thay thề dược cho

siêu âm qua bụng.

Siêu âm Doppler màu có thè giúp chân đốn RCRL [39] (vói độ nhậy
và độ đặc hiệu lên tới 90%):

* Khoang each giữa thanh mạc tư cung vã bâng quang dưới linm.
+ Xuắt hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau.
+ Hình dạng banh rau khơng đều.

Mầt khoang sáng sau bánh rau. bánh rau nhô vào bàng quang.
Theo Trần Danh Cường [40] siêu ám Doppler mâu chân đoan dược rau

cài răng lược tới 55.6%. Dấu hiệu siêu âm dãc trưng dê chân đoan RCRL là:
+ I lính anh các nang chứa dịch trong nhu mơ rau.

+ Hình anh các mạch máu di thăng góc VỜI thành tư cung.
- Hình anh cộng hưởng từ (MR1) cũng đạt ly lệ chân dốn chính xảc

cao và khiic phục dược các nhược diểm cứa sicu âm. kê ca khi rau bám mặt

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

16

sau. Hình ánh cộng hương từ có thê nhìn rơ phân mềm cua người mẹ ké cã

cô tư cung và rau dơ dớ dẻ dàng xốc định khoáng cách lừ mép dirời bánh rau

dền lồ trong cổ tử cung [41] Tuy nhicn, kỳ thuật này dảt tiền vã thiềt bị phãi

ln sần cõ.
1.5. Một sổ ví u tổ liên quan dói với rau tiền dạo

/.5. /. Tiể/t sư cổ phun thuật ư tư cung

Hiện nay cỏ nhiều nghicn cứu quan tâm dến mối liên quan giùa mồ lấy
thai và RTĐ

Nghiên cứu cua Nguyền Hịng Phương, mờ I lãn thí nguy cơ RTĐ tâng

gắp rười, mô hai lần thi' nguy cơ RTĐ tâng gấp 3 lần so với nhóm khơng cỏ
sẹo mô cù tư cung [19],

Theo Lê Thi Thanh I ỉuyền mỡ de co nguy cơ RTĐ tàng gấp 1.62 lân so

với nhỏm không cô lien sử sẹo mỏ tư cung [9],

Taylor V.M vã cộng sự [20] cho thây nguy cơ R Ti) có liên quan VỚI một
hốc nhiêu lãn mõ lấy thai lả 1.48 lãn. Những người cô từ 4 làn mơ lầy thai trớ

lèn thí nguy cơ RTĐ lả 10 lần [21], Laura MR và Lavery p J cho răng tốn
thương niêm nục tư cung do sẹo mó tư cung làm bành rau không phát triển được
qua seo mô trong quá trinh di chuyên là yểu tồ bệnh sinh dàn đến RTĐ [22]. [23]

1.5.2. Tiền sữphả thai, sẩy thai
Tiền sử phá. sầy thai cùng đưực coi là một yếu tổ liên quan với RTF).
Taylor V.M và cộng sự [20] thấy ơ những phụ nừ có lien sứ sây thai hoãc nạo
thai một hay nhiều lần nguy cơ RTĨ) gấp 3 lần so với những người khơng có tiền
sư sây nạo

Theo Zhang J vã Savitz D.A [23] những người sây nạo một lân nguy cơ
RTI) gẳp 1.5 lần so với không sây nạo. Nạo sây hai lần nguy cư RTD lớn gấp
2.3 lan. Nạo sây trên 3 lần nguy cư lớn gấp 3.6 lân.

•W.-

<€

4* HỄ?


17

Theo Nguyen Hỏng Phương, nụo phá Ihai tứ I

2 lân thí nguy cư RTĐ

tâng 2.5 lãn. nạo phá thai 3 lần nguy cơ RTĐ tàng gắp 6 lần. so với nhóm
khơng hút thai [19]
Theo Lẽ Thị Thanh Huyền, nạo phả thai tử I đèn 2 lần thi nguy cư RTĐ

tang lên 1.8 lãn; nạo phả thai tử 3 lẩn trớ lên thỉ nguy cơ RTĐ là 2.9% so với
người không cò tiền sứ sây thai là 0.3% [9].
Theo Lauia M.R [22] cho rang các mụch máu vùng rau bám trước đó

đà trãi qua nhùng thay dơi sau những lần nạo phá thai làm giám cắp máu đến

niêm mục tu cung do dó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra dê
dam hao nuôi dường cho thai vã làm tàng nguy cơ RTĐ

l.s.3. sắ lần mang íItai
Một sỗ tác gia quan tâm đến mối liên quan giừa số lần mang thai và

RTD. số lần đẽ. Các lảc gia nhân thấy đe nhiêu lẩn làm Iđng nguy cơ RTI).
Theo Nguyễn Hông Phương nguy cơ RTĐ ư người con rạ cao gấp 3 lần

so với người con so [ 19].
Theo Lẽ Thi Thanh Huyền, đe một đen hai lấn sè có nguy cơ RTĐ tãng

gap 1.83 lằn. đe 3 lan trớ lên nguy cơ RTĐ tâng gấp 8.4 lần so với con so [9].
Theo Lavery P.J ty lệ RTD lã 5% trên tỏng số người đe con rạ và 0.2%

trẽn tồng số người đe con so [23].

1.5.4. Tuổi tfIf

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi cùa người mẹ. Theo Zhang I và
Savitz D.A [24] những phụ nữ trẽn 34 tuổi có nguy cơ b| RTi) lớn gầp 2

3

lân so với phụ nừ dưới 20 tuôi.
Theo Nguyền Hống Phương, các ba mự tư 40 tuổi trơ lèn nguy cơ RTĐ

cao gấp 4 lẩn so với nhóm luối lù 25 den 29 tuổi [ 19].
Theo Laura M.R những bá me trên 40 tuữi nguy cơ RTĐ gap 11 lán so

VỚI người dtrới 20 tuồi. Phụ nừ ờ nhóm tuổi 30 - 40 và 35 den 39 tuồi cỏ nguy

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


18

cư RTĐ cao gấp 2 kin so với phụ nừ ư nhóm tuồi từ 20 đến 29 tuổi. Phụ nìr

con so trẽn 40 tuỏi thí nguy cơ RTD lảng gấp 5.6 lần so xởi phụ nữ 20 -29
tuỏi [17].
J.5.5. Các yếu tồ liêu yuan khác

Một sổ lính trạng làm tâng bể mặt tử cung như đa thai, mẹ hút thuốc
cũng lam lãng nguy cư RTĐ. MÒI liên quan giũa RTĐ và mẹ hút thai la được

nhiều tâc gia xác nhận. Chclmow D [25] dă bão câo tý lệ RTĐ ờ ngưởi mẹ hút
thuốc lá lớn gãp 5 làn mc không hút thuốc lá.
Ngồi ra các yểu lố lãm tơn thương nội mạc ur cung làm cho màng rụng

phát triển ngèo nân đều có lien quan đen RTĐ. Các ycu tố này bao gồm: nạo
tư cung irong thòi kỳ hậu san. thu thuật bóc rau nhãn tạo. kiêm sốt buồng tứ

cung, viêm nội mạc tư cung, lien sư SÓI rau. tiẻn sư RTĐ.

Theo Nguyên Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11.9% tàng gap 5

6 lần so với nhõm không có tiên sứ RTĐ [19].
1.6. Thải độ IU tri trong rau tiền đạo
1.6. /. Khi đang có thai ỉ thúng cttẩi.

ỉ.ỏ.ỉ.Ị. Nghi ngiri
Cảc thai phụ khi phát hiện bi RTD nên điều trị lai bênh viện: nghi ngơi
tuyệt dối tại giường cỏ chàm sóc tích cực. che độ ẳn uống chống lão bón. giam

co. siêu ảm 2- 3 tuần 1 lần de theo dời. tránh khâm ảm dạo. Tuy nhiên việc

nghi ngưi tai nhá hay tại viện cùng kì van de đang dược bán cài. Theo
Oppenheimer L. [42] thi theo dơi thai phụ RTĐ ngoại trũ củng có thè thích
hợp doi VỚI thai phụ mà lâm sàng ơn định, có sự hỏ trự của gia dính, nhà ờ

gần bệnh viện, ln có s&n điều kiện thõng tin bâng điện thoại và phương tiện
chuyên chơ thai phụ.

•W.- .tF’.Ca:

<€

4* HỄ?

19

1.6 1.2. Chè độ iìntầc

* Thuốc giam co đê kéo dài thai nghén vả giam chày máu trẽn bệnh
nhản RTĐ. Các thuốc thường dùng là: Papaverin. Spasfon. Nospa...
Theo Bensinger R.E [18], thuồc giam co kéo dái dược thài gian thai

nghén 392 ± 29.6 ngày và trụng lượng thai táng dang ke (2.520 ± 755gram)
so với nhóm khơng sư dụng thuốc giam co.

- Thuốc kích thích sụ Iniởng thanh phơi thai nhi: Sư dụng nhóm thuốc

Steroid cho cãc bà mụ mang thai từ tuần lề thứ 26- 34 dề kích thích sự trương

thành cua phôi làm giam hội chưng suy hô hấp và giam ty lộ lư vong SƯ sinh
nen có nguy CƯ phái can thiệp ngửng thai nghén sớm.

+ Kháng sinh với mục đích chống nhiêm trùng: Thưởng sứ dụng nhóm

Beta lactam.
+• Các thuổc cầm máu nếu cháy máu nhiêu, các thuốc táng tuần hoàn

rau thai, vicn săt... Neu thiêu máu nạng có thê bối phu khối lượng tn hồn
bâng cac chế phằm máu hoặc cac dung dịch cao phân lừ.
- Khi điêu trị chay máu không cô kềt qua: chu dộng mô lây (hai đê cam

máu cứu me là chính.

1.6.2. Khi chuyền dụ
Nguyên tẩc xử tri' trong RTD là cẩm máu dê cứu mọ lá chính, có chiều

cị đèn con ví thai trong RTĐ thướng non thang vả mất mau nên kho sõng.
Neu chân chừ vi’ con non tháng, đẽ mẹ chay mâu nhiêu cỏ thê tư vong ca mọ
vã oon[13].

1.6.2. Ị. Bấni ói de dưừng ủm dạo.
• RTDBT, RTDBM: Bấm ổi sau dó xé rộng màng ổi song song mép bánh

rau nhầm giúp cho ngôi thai xuồng thấp hon sẽ tỳ vào bánh rau. đóng thịi làm
mai sự co kéo cua màng rau đổi vin bánh rau tiên có thè cằm máu dược.

•W.-

lĩỊìiỊK <€

4* HỄ?


20

+ !\eu cầm màu được: Theo dõi đẽ dường ám (lạo.
+ Neu khơng cầm mảu dược: Chi dinh mị lầy thui.
- MỘI sổ tác giá cho rông, nêu siêu âm thấy mép bánh rau cách lồ trong

CTC trên 2cm thì có the đè đường dưới, cịn dưới 2 em thí mơ lấy thai.
1.6.2.2. Mơ lẩy thai

Mó lấy thai là phương pháp dưực chấp nhận trong tắt ca các trường hợp

cua RTĐ kê ca khi thai chết ví mục dích cữu mẹ lá chính.
Theo xu hướng hiện nay các nha sản khoa lựa chọn phương phap mồ

lẩy thai chu động dổi với RTĐTT, RTDBTT và RTĐ kèm theo các yếu lố sán
khoa khác như mố đẽ cù, ngôi bất thường, bệnh lý cúa mẹ...hoặc yếu tố xà hội
như con quý hiếm, thụ tinh trong ống nghiộm. Theo Tran Ngọc Can [I] ty lệ

can thiệp trong RTĐ lả 70.4%. ty lộ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật về sân

là 9%. Theo Lê Hoai (’hương, ly lộ RTĐ phai mô lấy thai tại BVPSTƯ nãm
2012 là 98%. ly lộ mô lấy thai bao lốn dược tư cung trong RU) lá 91.6% [6j.

Trong trường hợp mồ lay thai chay máu nhiều, dùng các biện pháp cằm
máu (thuốc tảng co bóp TC. khâu mùi chừ X. thắt ĐMTC...) ma khơng kết

q thí phai cất TC bán phần hoậc cất TC hỗn tồn dê cẩm máu.
Lớ..?. Kỹ thuật mô tuy ỉliui
Ỡ Việt Nam từ năm I960 đến nay mồ ngang doụn dưới tử cung lầy thai

lá phổ biến và kỳ thuật ngày câng đưực hoàn thiện. Hâu hết các trường hợp
RTĐ hiện nay đểu được mô ngang đoạn dưới lư cung, trừ một số trưởng hop

có chi dinh cat lừ cung mới mó thân lư cung (rau cài rủng lược). Khi rạch

ngang qua đoạn dưới vào tư cung phái lách qua bánh rau dê lấy thai, tranh
rạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau sè gãy chay máu dừ dội. khó lay thai

và cơ thề tư vong ca mẹ và con.
Doi VÓI các trường hợp RCRL trên RTI). nhiều ngluên cưu khuyên cáo

nên rạch da đường dọc rốn vệ dè bộc lộ phau trường tịt hơn. pháu thuật viên dẻ

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


21

kiêm sốt h
rồi cất TC. Vù Bá Ọuyct đánh giã đường mõ dọc TC lấy thai trong RCRL,

khơng bóc rau, cat TC ngay cùa IX thai phụ, lượng máu truyền trung binh là 4

đơn vị. giam đảng kê so với một sò nghiên cứu trước đây lã X đon vj [43].

Vẻ giam đau khi phẫu thuật bệnh nhân bj RTĐ theo nghiên cứu cua

Echigoya Y [44] thí gây tê t sổng và gây mẽ tồn thân không cỏ sự khác
nhau nào trong phàn thuật mô đè VỚI rau tiến đạo Còn nghiên cứu cùa

Imarengiaye. c.o [45] thí gãy tê tuy sống đê mơ lẩy thai có thê hữu ich dối
với câc trường hợp san phụ cô rau tiền đạo, nhưng tiền sư chảy máu trước

cuộc đe có thè lả một VCU tồ im tiên sir dụng gây mê toàn thân.

1.6.4. Các biịn pháp cằm máu trong mâ lấy thai.
Vì các gai rau thường ăn sâu vào lop cơ nên khi lắy banh rau ra khoi

niêm mạc tư cung thưởng đè gây cháy máu. Do đô. dê cẩm máu trong mó lẩy
thai thường sử dụng các thuoc tâng co bóp TC kềt hợp với các kỳ thuật cằm

máu trong MLT.

Các thuòc tảng co búp TC thường dung là: Oxytoxin. Ergometrin,
Syntometrin. Caiboprost Tromethamine (Prostodine), Caibetoxin (Duratocin),
Misoprostol (Alsoben) [45 Ị.

Các kỳ thuật cầm mâu thường dừng la: Kháu mủi chù X tại diện rau
bám chay màu. thít D.MTC. thất D.M hạ vi. Khâu mùi B-Lynch. cất rc (bán

phần thấp hoặc hoàn toàn) vả một số biện pháp khác: nút mạch.,,
1.6.4.1. Khâu mùi chữ .X

Hau hết cốc trường hợp chay mâu ờ diộn rau bám thường dược khâu

cằm máu tụi chị bằng các mũi chù X. Theo Lê llỗi Chưchừ X câm máu lã 38,4% và cắt tứ cung là 8.4% [6]. Theo Ngô Thị Ọuỳnh

Giao tý lệ này là 18.6% [3],

•W.-

<€

4* HỄ?

22

Neu van con chảy máu các phản thuật vién thường thất hai ĐMTC đê

đẽ hạn chẽ lượng mau vẽ tư cung câm máu. Theo Trần Báng Huyên [4] ty lự

khâu mùi chừ X kèm thát DMTC hai hên là 19.51%, cịn Ngơ Thị Quỳnh

Giao tỳ [3] lộ này lã 16.8%.

Ị.6.4.2. Thất D.MTC- that động mạch hụ vị.
liai dộng mạch lư cung cung cap 90% máu cho lu cung. 10% còn lụi là

tử động mạch buồng trứng và động mach cồ tử cung âm dạo. Vị trí thát

ĐMTC là chỗ dộng mạch đối hướng lử đáy dây chăng rộng quật ngược lên
mật bèn tu cung.
Thất DMTC là một biện pháp hiệu qua được thực hiện khi khâu câm

máu không hiệu qua. O’ Leary JA [46] thất ĐMTC cho 265 trường hợp chây
máu sau MLT. irong dó thành cơng 255 trường hợp. chi cỏ 10 trường hợp
phải kềt hợp với phương pháp khác. Ngơ Thị Qnh Giao nhận thảy có

13,9% các trưởng hợp thất ĐMTC hai bên đơn thuần [3]. Lê Công Tước
nghiên cứu 230 trường hợp thất ĐMTC do chay máu sau đe thấy nguyên nhân
do RTĐ gặp nhiều nhất chiếm 66,5% trên tồng số chay mau sau de không dáp

ứng điêu trị. Tỷ lộ thắt ĐMTC chiếm 85.6% trẽn tòng sổ chay máu do RTF)

và 76% trẽn tơng só các trường hợp thắt DMTC. ly lộ that bại cùa thắt

ĐMTC ó các san phụ RTỉ) là 15.4%. Tuy nhiên dây cũng là một kỹ thuật đoi
hói phẫu Ihuàl viên phai có kinh nghiêm, 'l ai biền cua thãt ĐMTC là thắt vào
niệu quan (0.43%). chay máu phâi mô lại th.il dông mạch hụ vị (0.51%).
- Thất dộng mạch hạ vị: Đứng trước một san phụ RTĐ can bao tôn tư
cung, khi thắt DMTC khơng kết qua thí thăl dộng mạch ha vi là một biện pháp

cầm máu dược lựa chọn. Chattopadhyay S.K [47] và cộng sư nghiên cứu 64

bệnh nhân chay máu nặng, dà lien hành that dộng mạch hạ vị cho 29 bệnh nhân
(45%). cô 65% dạt kềl qua lốt cầm dược mâu, số côn lại phai cat tứ cung.

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


23

Kỳ thuật thắt động mạch I1ỊI VỊ khó do động mạch hạ vị ở sâu. yêu

cầu phảu thuật viên phai rất có kinh nghiệm. Tai biền nguy hiểm cua thắt
động mạch hạ V| là tôn thương niệu quan, rách tinh mạch chậu, dẻ dản đến
tư vong nẻn ít thực hiện.

ỉ.6.4.3. Khâu mùi B-Lynch

Năm 1997, B-Lynch dă đưa ra một kỷ thuật nhằm bao tồn tứ cung
trong trường họp bâng huyết sau sinh do dờ tư cung dụa trẽn nguyên tấc lam

giâm mail den các hồ huyct và gây úc mạch báng cách khâu ép chặt thành
trước và thành sau TC. Kết quá đà bao tồn được TC cho 5 bênh nhân b| chảy

máu sau de. Trong số nay 2 bệnh nhân cứ con lần sau. 3 bệnh nhàn còn lại có
kinh nguyệt bính thường và khơng có bang chứng về kém phát triển cùa TC
cùng như thai nghẽn lãn sau [48] Phương pháp nay dưực chửng minh có hiệu

quá vá dược nhiều nhả sán khoa trẽn thẻ giời áp dụng, nhưng ít hiệu qua trong
xư trí cháy máu cua RTĐ,

Tại Việt Nam. Tran Thạch Sim ứng dụng mủi khâu B-Lynch điêu tụ chay
máu nặng do dờ TC cho 13 trường hựp. kết qua là 12/13 trường hợp thành công
không phai cảt TC [49]. Tại BVPSTƯ nâm 2012 ty lộ thục hiện mùi B-Lynch

cầm máu trong RTĐ lã 5.4% [6].

1.6.4.4. CắlỉircuiiỊỊ
CÃt tư cung lã biến chứng nặng né cua RTĐ. lã giai pháp cuối cúng,
triệt dê điều trị chay máu nhầm bao lồn tính mạng cho bệnh nhãn Ngun

nhãn cat lư cung thường lã do không cầm dược mau trong mỏ. hay gặp trong
RTĐ có mơ đe cù. RCRL. Theo Ngó Thị Quỳnh Giao [3], ty lệ phai cãi lử
cung đê cầm máu trong RTf> là 7.1%, theo Lẽ Hoài Chương [6] ty lộ này là

8,4%. Tlieo Laura M.R [22] khoang 4% RTĐ cát lư cung dê cam máu do rau
bám chặt va dờ tư cung, trong sô nãy 23- 53% la RTD co sẹo mơ cũ.

•W.-

<€

4* HỄ?


24

1.6.4- Truyền mâu

Kỹ thuật truyền máu đà được cài thiện nhiều làm giam các tai biến cho
mẹ và con, giam tý lộ lử vong. Tại bệnh viện BVPSTW ty lộ phải truyền máu

trong mõ RTĐ nám 2001 -2002 là 10,3% [26Ị. nám 2012 là 8.6% [6] sổ đvị máu truyền trung binh 0.69 dơn vị/người.

1.7. Biến chứng cùa RTI)

1.7.1. Biển chừng mu RTi) đui với tnẹ

Chay mau la triệu chứng hay gặp nhất cua RTĐ. dóng thời nó cùng
là biến chửng chu yêu đc dọa lính mạng cùa mc vá con. Ty lệ chay máu
trước de theo Nguyền Hống Phương [19] la 84.2%. Chay máu có the từ

một den nhiều dợt. Theo Phạm Thi Phương Lan số dợt ra máu I dợt là
36.6%. 2 đợt lả 16.1% và trên 3 dợi lả 14.9% [52].
Chay máu đần đen tinh trạng thiếu máu và truyền máu. theo Vương Tiến

Hóa. ty lộ thiều máu cua bênh nhân bị RTD lã 54.2% 5% chày máu nhiều phai

can thiệp mố lấy thai ra ngay (26). Chay máu nhiều dàn den việc phai truyền
mau. Tại BVPSTƯ theo Nguyen Đức !linh [14] lý lê truyền máu trong khi mô

lấy thai cua bênh nhân bị RTD là 31.4% (1989

!990)vã 25.5% (1993 -1994),

theo Vương Tien Hoá [26] là 10.3%, đền năm 2012 lý' lộ nảy là 8.6% |6|. số
dơn vị máu Iruycn trung bính theo Nguyền hức Hĩnh là 1.4 đơn vị (1989

1990) và 1,6 đơn vị (1993

1994), cao nhầt la 7 đơn vị Theo Vuong Tiến Hoà

lá 2.12 ± 1.53 đơn vị. cao nhát cùng là 7 dem vị cơn theo Bành Thị Thanh Lan
tính Ihco ml. lượng máu mâl trung bính lã 527 ± 378 ml [54]. Tụi bỹnh viện

BVPSTW [6] sờ dơn vi mau truyền trung bính 0.69 đơn vịmgười

Ngoai ra. cháy máu diện GHI bám dua đến nguy cơ cho my lã cát lư
cung cầm máu anh hương tới chắt lượng cuộc sống sau nay. Theo Lẽ Hoài

Chương ly lộ cảl tư cung trong RTĐ là 8,4% [6].

•W.-

<€

4* HỄ?

25

Ty lệ lư vong mụ do RTĐ trước đày lương đổi cao. theo Chattopadhyay

SK [48] tỳ lệ này giam từ 37,2% nám 1934 còn 3,1% nãm 1979 và năm 1993

chi có 0.4% tử vong mẹ. Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Canịl ] ty lệ
tứ vong me do RTD là 2,81%. Gằn đây không gặp tứ vong do RTĐ trẽn the
giới cùng nhu tại BVPSTƯ [3]. [14], [55].

1.7.2. Hiên chúnỊỉ cua RTD đơi với con
Rau tiên đạo có anh hướng xâu đen con. Tý lệ chết vá ty lệ bệnh lật lĩ
sơ sinh cao chu yẻu do hậu qua cua thai non tháng, nhẹ càn. RTĐ thường

gây de non do chay tnãu cằn mô để cửu mẹ. Theo Vương Tien lloà [26] tý
lệ de non cua RTD la 38.8%. trong dó tứ 28 đen 32 tuần chiếm 4,7%.

Nguyên Đức Hình [14] nhận thấy có tới 51.4% tre sơ sinh cùa sân phu bi
RTĐ có cân nặng dưới 25OOg vào nám 1989 - 1990 va 48.4% vào nám
1993

1994. Vuong l ien lloà [26] nghiên cứu năm 2001

2002 cho thầy

tý lè sơ sinh có cân nộng dưới 25OOg lá 27.8%.
Người ta thấy ráng tỷ lộ suy hô hấp cùa trè có mẹ bị RTĐ gấp 4.94

lần so với trê cua các bà mẹ không bị RTĐ và tỹ lệ tré bị thiếu mãu của

nhóm này cùng cao gẩp 2.65 lần so với nhóm kia [56]. Ty lệ tư vong sơ

sinh trong RTĐ cờn kha cao. theo Nguyen Hồng Phương nghiên cứu nám
1997

2000 [19] ty lộ lư vong sơ sinh la 9.5%. Vương Tiến Hòa [26]

nghiên cứu nỉbn 2(H) 1 -2002 ty lộ náy là 3.4%.

Do vị trí bai thưởng cua bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi hất thường
với tỳ lộ cao Nguyền Hồng Phương [19] thấy ngói vai chiếm 8.5% (tảng

16.6 lần), ngói mơng 17.2% (tăng 3.23 lần), ngơi trán 1% (lâng 2.23 lần) vả

ngôi mật 0.4% (tảng 4.82 làn) ơ các thai phu RTĐ.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


26

CHƯƠNG 2:

DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư

2.1. Dối lượng Iighièn cứu

2.1.1. Tiêu chuân lựa chọn
- Các bệnh án chân đoán lã RTĐ qua làm sàng va siêu àm với tuổi thai
từ 28 tuần trở lên được điều tri tại BVPSTB từ 01/01/2012 đền hết

31/12/2013 với đầy đù các thông tin cần nghiên cứu.
-Các bệnh án chuyển dạ dé tại BVPSTB trong 2 nám 2012

2013

không phai là RTĐ theo tý lệ I bênh : 2 chứng phàn theo nhỏm tuôi thai dê
tím yếu tố liên quan

2.12, Tiêu ch uấn loại trừ
- Các hô sơ bệnh án cua các sán phụ được chân đốn là RTD nhưng

khơng đằy du các thõng tin can thiết.
- Các san phụ dược chân đoán trước sinh la RTD nhưng sau sinh

không phai là RTĐ.
- Các san phụ diêu tri RTD tại viện nhưng không kct thúc cuộc đe tại viện.

- Các sàn phụ có tuổi thai dưới 28 tuần vả trên 42 tuần.
- Ilồ sơ các sàn phụ có bệnh nội khoa như: rối loạn dỏng máu. tiền

san giật...
2.13. Tiêu chuấn chấn (loan

• Làm sàng:
• Tính chẩt ra máu: Ra máu âm dạo tự nhiên, bất ngờ. ra máu do tươi lẫn

máu cục. tái phát nhiều lần.

- Có thê có các triệu chửng sau dày kèt hợp
+ Ngơi thai bất thường.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


27

+ Sờ thây bánh rau khi chuyên dạ.
- Không cỏ triệu chứng lãm sang cua RTĐ nhưng sau khi sỗ rau
đo khoang each tư lủ rách màng tau đèn mép bánh rau < 10 em.

•

Cận hut sàng:
Siêu âm: Dựa theo phân loại cua Phan Trường Duyệt:
- Loại I: Khoang cách từ bờ mép dưới bánh rau tới lổ trong C.TC trên

20mm. I.oại này tương đương với rau bám tháp, bám bẽn.
- Loại 2: Khoang cách tữ bõ dưới mép bánh rau tới ló trong CTC dưới

20mm. Loại này tương dương rau bám mép.
- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỏ trong CTC. khi chuyến dạ sè trơ thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT). Loại này tương dương với rau bám mcp hoặc

RTDBTT.
-

Loụi 4 Banh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.

2.2. Phương pháp nghiên círu
ĩ. 2.1. Thiết kế nghiên cứu

Thiel ké nghiên cứu hoi cưu mơ ta có so sánh.

2.2.2. Cữ mẫu nghiên cứu
Cờ màu nghiên cứu trong 2 nàm dược chọn lả mầu thuận tiện không

xác suất. Trong khoang thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 tại Bệnh
viện Phụ san Thái Binh cớ 252 trường hợp thai phụ bị rau tiền dạo có tuối

thai từ 28 tuân trớ lên. đu tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu này.

2.23. Ạf thuật thu thập xơ liệu
Hơi cứu dựa trịn thu thập sồ liệu cỏ săn tụi hò sư bệnh án được lưu

trừ tụi phóng ké hoạch tơng hợp Bệnh viện Phụ san Thái Bính trong 2
năm (thăng 01/2012 den 12/2013)
Bênh án nghiên cứu dựa trên các mục tiêu và các biên sớ

•W.-

<€

4* HỄ?


28

2.2.4. Bien sấ nghiên cửu
2.2.4. ỉ. BệnhánRTD
• Biển sẳ cùa mợ

* Tuối cua mụ: chia thành cảc nhom:
o <35

o >35
+ Số lằn đẽ (con so. con rạ)

+ Tiền sư nạo phá thai
+ Tiền sư mơ lấy thai

+ Tiền sư RTĐ
• Các triệu chửng làm sàng

• Cơn co tu cung
+ Ra mau âm dạo: Thời điếm ra mau lan dầu. số đọt ra mâu
+ Sò thấy rau hoặc dấu hiộu dộm bánh rau
+ Không cô triệu chứng lãm sàng cua RTD nhưng hồi cứu bánh rau từ
lồ rách cùa màng rau tới mép bánh rau < 10 cm.

• Các triệu chứng cận lâm sùng
+ Siêu àmchân doán trước dc: Phân loại RTD theo giai pháu

- Rau bám thấp
- Rau bảm mép
- R I D bán trung tâm
- RTĐ trung tâm
+ Công thức máu

- Tinh trạng thicu mâu: Đe chân đoán thiếu mâu chúng tôi dựa

theo bang phàn loại thiều mâu cua WHO theo lượng Hb huyct thanh.

•W.-

<€

4» HỄ?


29

o Thiếu máu nặng: Hb < 7()g/l.
o Tlnêu máu trung bính lib tứ 70-<90g/l.
o Thểu máu nhọ: lỉb tư 90-< 110g/l.
o Khơng thiêu máu: Hb > I IOg/1.
• XứỉríRTỈ)
+ Điêu trị nội khoa: Thuốc giam co. sô ngày điêu trị trước đê.

+ Phương pháp đẽ:

- I)c đường ảm đạo

- Mô lầy thai
- Các phương pháp cầm máu
* Thuốc táng co bóp tư cung

* Khâu chừ X. II. đáp gạc tâm huyết thanh.
* That động mạch tứ cung
* Kháu mùi B Lynch
* Cat tư cung ban phân thầp hoác cắt tư cung hoàn toàn
+ Lượng máu truyền (đơn vị khối hồng cầu, máu tồn phằnt
• Biến chửng cua mẹ sau đẽ:

- Nhiễm khn
- Mơ lại ciit tư cung vì chày máu
- Tụ máu mom cắt
Hiến .W cua cun

+ Tuôi thai lúc vào viên và lúc đe: 28-32 luân. 33-37 tuần. >37 luân.
Tiêu chuẩn đè non là tuõi thai lúc sinh từ 28 - 37 tuần.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


30

- Ngịi thai: Ngơi bính thường: ngơi đâu.
Ngịi bẩt thường: ngơi mơng, ngơi trán, ngơi một. ngịi vai.

• Cân nặng sư sinh: Nhẹ cân; Trọng lượng thai < 2500 g

Bính thường: Trọng lượng thai > 2500 g
+ Chi số Apgar: Phút thứ nhất, phút thứ 5.
Tiêu chuân thai ngạt: Apgar phút thứ nhất < 7 diêm, phút thử 5 < 7 dièm.

Bang 2.1. Chi sỗ Apgar

Điểm
0

1

2

Apgar
Khóc yếu

Hơ hấp

Khơng khóc

Nhíp tim

Khơng đập. rời rac < 100 lầíVphút

> 100 lằn. phút

Màu sắc da

Tái nhọt

Tím

Hồng háo

Trương lực cơ

Nhêo

Giâm nbc

Bính thường

Phân xụ

Khung đáp ứng

Đáp ứng kem

Đáp ứng tốt

Đánh giá:

0 điềm

: Chết

< 4 diêm

: Ngạt rầt nậng

4-5 diêm

: Ngạt nặng

6-7 diêm

: Ngạt nhẹ

8 - 10 diêm

: Bính thưởng.

• Từ vong sư sinh: có, khừng.
2.2.4.2. Bệnh ân khơng RTD

- Ttiói cua san phụ được chia nhóm như ệnh an RTĐ
- Sổ lan đè: con so. con rạ.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

Khóc to

31

- Tiên su nạo phá thai
- Tien su inò đe cù
- Tiền su RTĐ

2.3. Phương pháp xứ lý số liệu
Sỗ liệu đưực nhập và xu lý bảng phần mem SPSS 16.0.

Các đặc diêm nghiên cửu dược linh toán bang tỷ lê H. dê so sánh hai
lý lệ % chúng tòi đung phương pháp kiểm dịnh

test Fisher, giá trị p < 0,05

được dãnh giá lã có ý nghía thống kê. Các mổi liên quan dược xem xct bằng

tỳ suất chênh (OR).

2.4. Dạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu cua chúng tôi là nghiên cứu hối cửu nên không anh hường

đèn sức khoe bệnh nhân.

Các thông tin về tiền su. đặc trưng ca nhàn cua bệnh nhân được giữ bí
mật va chi su dụng cho mục tiêu nghiên cứu.

•W.-


32

CHƯƠNG 3
KÉT QUÁ NGHIÊN củu

Qua nghiên cứu bệnh án cua các san phụ rau tiền đạo vâo đè tụi
BVI’S Thái Bính trong 2 nám chúng tơi đã thu được 252 bệnh án đu lieu

chuân nghiên cứu. Sau khi phân tích va xu lý số liệu chung tôi thu được

ket qua nhu sau:
3.1.Tỳ lộ RTĐ
3. /. /. Tỳ lệ RTÍ) Iiàm 2012 - 20ĩ3 so VỚỊ tổng ỉẩ (le

Bảng 3.1. Tỷ lệ RTD

Năm
Rin

2012

1 ong so

2013

n

n

%

n

»0

RTD

129

0.88

123

0.9

252

0.89

Không RTI)

14455

99.12

13508

99.1

27963

99.11

Tổng số

14584

100

13631

100

28215

100

p >0.05

Nhận xẻt:
-

Trong 2 năm 2012 vả 2013 lóng so san phu vảo đe tại Bênh viện là
28215 trong đỏ có 251 san phụ bị RTĐ chiếm 0.89%.

-

Tý lộ nãy có thay đơi qua các nãm: nảm 2012 lã 0.88% vã năm 2013

là 0.9%.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


33

3. 1.2. Tỳ lộ các loại RTỈ> theo vị tn bám

12.3%

■ RBI

BRBM

RTDBTT

BRIOTT

Biêu (lô 3.1: Tỷ lộ các loại R TI)

Nhận tét:
- Trong các loại RTĐ, loại RTĐBT có tý lệ nhiều nhất chicm 56.7%. Loại
RTĐBTT chicm tỷ lê thắp nhắt là 5.2%.

ĩ. ỉ.ỉ. Tị' lệ mồ tẩy that do RTD sa vài tầng !ró mổ lấy thai
Báng 3.2. Ty lộ mổ láy thai (lo RTĐ
Nãni

2012

2013

rông số

112

106

218

l ổng sỗ Ml I

5521

4996

10517

Tý lệ

2,02

2,12

2,07

Mó lấy thai - .

Mơ do R I I)

Nhận xét:
-

Trong 2 nám 2012 và 2013 tịng sỗ mơ lây thai tậi Bệnh viện Phụ sản
Thái Bính là 10517 trường hợp chiêm ty lệ 10517/28215 (373%).

-

Trong đỏ chi định mồ do RTĐ là 218 trường hợp chiếm 2.07% chi định

mồ lấy thai.

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


34

3.2. Chán (loán rau tiền đạo
3.2. ĩ. Triịu chửng lâm sùng

Bâng 33. Ty lộ xuất hiện các triệu chửng lâm sàng cua RTĐ
Loại RTĐ

RTDBT

n
Triệu chứng

%

RTĐBM

%

n

RTĐBTT
n

143

65

13

132 923

57 87.7

11

Đau bụng

52

363

29 44.6

Sở thấy rau

0

0

Ra máu

Ngòi
thai

Đầu cao

39

128 89.5 61

%

RTĐTT

Tỏng sổ

n

n

%

%

31

252

84.6

28

903 228 90.5

8

61.5

16

51.6

105 41,7

60

12

923

17

54.8

68

93.8

12

923

28

903 229 90.9

27

Ngơi vai

2

1.4

1

1.5

0

0

0

0

3

1,2

Ngơi

13

9.1

3

1.0

1

7,7

3

9,7

20

7,9

mịng
Nhận xét:

-

Dâu hiệu ra máu lã dâu hiệu thường gộp nhát trong RTĐ chiêm lM).5%.
Tý lệ ra máu nhiêu nliãt gãp ở nhóm RTĐBT sau đó lá nhõm RTĐTT.

-

Dâu hiệu đau bụng được ghi nhận ờ 41.7% các trường hựp.

-

Có 27% trường hợp mõ ta sờ thầy bánh rau. trong đó nhơm RTDBTT
và RTĐBM lả nhiêu nhất với ty lộ lẩn lượt lá 92.3% và 60%.

-

Ngói thai: Có 7,9% ngơi móng trong RTD, ngơi vai chiêm 1,2%, ngói

đầu cao chiêm tý lệ 90,9%.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?