ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI

VIÊM PHỔI
I/. ĐẠI CƯƠNG
 Viêm phổi là 1 nhiễm trùng cấp tính gây tổn thương nhu mô
phổi
 Là bệnh lý phổ biến, có tỷ lệ mắc bịnh và tử vong cao, đặc
biệt là trẻ < 5 tuổi
 Có nhiều tác nhân gây VP, thay đổi tùy theo lứa tuổi
1/ Vi khuẩn
Nguyên nhân thường gặp gây VP ở trẻ em, đặc biệt ở các
nước đang phát triển
VK thường gặp nhất là Streptococcus pneumonia ( 30 – 35% )
Hemophilus influenzae ( 10 – 30 % )
Sau đó là các loại VK khác: Branhamella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Streptococcuc pyogenes, …
Trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi: còn có thể do VK gr (-) đường ruột:
E.coli, Klebsiella pneumonia, Proteus
Trẻ lớn 5 – 15 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia,
Legionella pneumophila
2/ Virus
Virus hợp bào hô hấp( Respiratory Syncitial Virus) : thường gặp
Virus khác: virus cúm A hay B, Adenovirus, Metapneumovirus.
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ VP do VK, hoặc
có thể kết hợp VP do virus và VK
( chiếm khoảng 20 – 30 % )
3/ Ký sinh trùng và nấm
VP ở TE có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,
Candida sp, …
 Trong thực tế thường không xác định được tác nhân gây VP,
việc điều trị dựa vào kinh nghiệm và tuổi
II/. CHẨN ĐOÁN
A) Lâm sàng

1/. Thở nhanh: dấu hiệu chính, phải đếm trong 1 phút và đánh
giá theo tuổi.
Trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần và đều > 60 l/ph mới
có giá trị.
Định nghóa thở nhanh theo tuổi ( theo OMS ) như sau:
 Trẻ < 2 tháng tuổi :
≥ 60 nhịp/ phút
 Trẻ 2 tháng – 12 tháng : ≥ 50 nhịp/ phút
 Trẻ 1 – 5 tuổi :
≥ 40 nhịp/ phút
 Trẻ ≥ 5 tuổi :
≥30 nhịp/ phút
2/. Sốt > 3805
3/. Rút lõm lồng ngực
4/. Dấu hiệu bất thường khi nghe phổi: giảm phế âm, ran ẩm,
nổ, âm thổi ống, rung thanh.
5/. Ho


B) Cận lâm sàng
1/. Xquang ngực thẳng: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VP, tuy
nhiên xquang phổi có thể bình thường
trong 72 giờ đầu
2/. Siêu âm phổi: để chẩn đoán VP, và biến chứng
3/. Scanner phổi – vùng ngực: khi có biến chứng như tràn mủ
màng phổi, áp xe phổi
4/. Công thức máu
5/. CRP, VS, Procalcitonin
6/. Khí máu: khi có SHH
7/. XN sinh hóa, Chức năng thận, Ion đồ đối với bn vp nhập

viện
8/. Định lượng IgA,M,G ở trẻ suy giảm miễn dịch, VP tái phát
9/. XN vi sinh
Cấy máu
Cấy dịch mũi họng, đàm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản
qua ống NKQ tìm VK gây bệnh và làm KS đồ
PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây VP không điển
hình
Huyết thanh chẩn đoán M. pneumonia, C. Pneumonia
C) Biến chứng
Tràn dịch màng phổi
Tràn mủ màng phổi
Tràn khí màng phổi
Áp xe phổi
Nhiễm trùng huyết
III/. PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ (WHO)
1) Viêm phổi nhẹ; Trẻ có các triệu chứng
Ho hoặc khó thở nhẹ
Sốt
Thở nhanh theo tuổi
Ran ẩm, nổ (±)
Không có các triệu chứng của VP nặng
2) Viêm phổi nặng: Trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất 1
trong các dấu hiệu sau:
Rút lõm lồng ngực
Phập phồng cánh mũi
Thở rên ( Trẻ < 2 tháng tuổi )
Có thể có tím tái nhẹ
VP ở trẻ < 2 tháng tuổi được đánh giá là nặng
Không có các dấu hiệu nguy hiểm

3) Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất 1
trong các dấu hiệu sau:
Tím tái nặng hoặc SpO2 < 90 %
Bỏ bú, hoặc không uống được
-


RL tri giác: li bì, khó đánh thức ,lơ mơ hoặc hôn mê
Co giật
SHH nặng
 Dấu hiệu SHH ở trẻ VP ( WHO)
Thở nhanh theo tuổi
Khó thở
Thở co kéo
Thở rên
Phập phồng cánh mũi
Ngưng thở
Thay đổi tri giác
SpO2 < 90% với khí trời
IV/. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
1. Triệu chứng hô hấp
Thở nhanh; Trẻ > 2 tuổi
RR > 60 l/ph
Trẻ < 2 tuổi
RR > 70 l/ph
Dấu hiệu SHH
Di động ngực bụng bất thường
 PCO2
2. Triệu chứng tiêu hóa
Nôn ói

Bú kém
Mất nước
3. Sốt không dung nạp được, mệt mỏi, kiệt sức
4. Cơ địa:
Suy giảm miễn dịch
Tim bẩm sinh
Mucoviscidose
Bịnh phổi mãn : loạn sản phế quản phổi
HPQ nặng
Bịnh hồng cầu hình liềm
Tiểu đường
Trẻ < 6 tháng tuổi
5. VP có biến chứng: TDMP, tràn mủ màng phổi
6. ĐT ngoại trú thất bại ( không đáp ứng hoặc diễn tiến xấu sau
48 – 72 giờ điều trị KS )
7. Gia đình quá lo lắng, không tuân thủ ĐT, không thể chăm sóc
hoặc theo dõi tại nhà
8. Triệu chứng Xquang phổi
TDMP
VP lan tỏa ≥ 2 thùy phổi
Áp xe phổi
V/. ĐIỀU TRỊ
1. Kháng sinh :
 Sử dụng cho tất cả các trường hợp VP ở TE
 Lựa chọn KS dựa vào:
- Lứa tuổi
-


- Tình trạng miễn dịch

- Độ nặng của bệnh
- Đề kháng KS của VT
a) Theo tuổi và nguyên nhân :
+ Trẻ sơ sinh - < 2 tháng tuổi : Liên cầu B, tụ cầu, VT gr (-),
phế cầu, Hemophilus influenzae
+ 2 tháng – 5 tuổi : nhiều nhất phế cầu và He. Influenzae
+ > 5 tuổi : có thêm M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
b) Theo tình trạng MD : trẻ bị suy giảm MD bẩm sinh hay mắc
phải thường bị nhiễm :
+ KST : pneumocistis cari nii, Toxoplasma
+ Naám : Candida, cryptococcus
+ Virus : Cytomegalovirus, Herpes simplex
+ VK : tụ cầu, VT gr (-), legionella pneumophila
c) Theo mức độ nặng nhẹ của bịnh : VP nặng và rất nặng
thường do VT gr (-), hoặc tụ cầu nhiều hơn
phế cầu và H.influenzae
 Dùng kháng sinh đường uống an tòan và hiệu quả
 Dùng kháng sinh đường chích khi bịnh nặng, trẻ không thể uống
hoặc hấp thu KS ( nôn ói), hoặc có triệu chứng NTH, hoặc VP
có biến chứng, hoặc trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi
trẻ có dấu hiệu xấu đi
 KS điều trị xuống thang : KS chích chuyển qua đường uống khi có
bằng chứng cải thiện LS rõ ràng
2. Corticoids :
* Trường hợp VP điều trị ngoại trú có sử dụng thuốc dãn phế
quản
* Trường hợp VP nặng
3 . ĐT VP ở trẻ < 2 tháng tuổi
* Nhập viện
* ĐT Vp trẻ sơ sinh tương tự như ĐT các nhiễm khuẩn nặng khác

ở trẻ sơ sinh
* KS ban đầu chống lại VT gr ( +) và cả VK gr (+)
- Kháng sinh :
* AMPICILLINE ( 200 mg/kg/ngày TMC ) + AMIKACINE ( 15
mg/kg/ngày IV 1 lần )
* CEPHALOSPORIN thế hệ thứ 3 : CEFOTAXIM ( 200 mg/kg/ngày IV )
+ AMIKACINE
* CEFOTAXIM + AMPICILLINE + AMIKACINE
* Neáu nghi S,aureus : thêm VANCOMYCIN 15 mg/kg mỗi 6 giờ
PIV / 60 phút
- Thời gian điều trị tùy thuộc VK gây bệnh và mức độ nặng
của bệnh
+ Streptococcus group B, trực khuẩn gr (-) đường ruột : 7 – 10
ngày
* Nếu không đáp ứng với KS ban đầu : đổi KS :
Carbapenem/Quinolones
+ S.aureus : 3 – 6 tuaàn


* Hỗ trợ hô hấp : khi có SHH, SpO2 ≤ 92 %
4. ĐT VP ở trẻ từ 2 tháng - < 5 tuổi
a) Viêm phổi
ĐT ngoại trú
Kháng sinh uống :
+ Amoxicillin : 50 mg/kg/ngày chia 2 lần.
Nếu nghi ngờ VK kháng thuốc : 80 – 90
mg/kg/ngày chia 2 lần
+ Amoxicillin – clavulanate : 50 mg/kg/ngaøy chia 2 – 3 lần
+ Cephalosporins thế hệ thứ 2 : cefaclor, cefuroxim
+ Trường hợp dị ứng với β lactam, hoặc nghi VK không điển

hình: MACROLID ( Erythromycin,
Azithromycin, Clarithromycin)
+ Nếu trẻ không cải thiện sau 48 – 72 giờ ( thở còn
nhanh, sốt, ăn uống kém) → nhập viện
+ Nếu đáp ứng : tiếp tục uống KS ít nhất 5 ngày ( TB 7 –
10 ngày )
Theo dõi : tái khám sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu
nặng hơn
b) Viêm phổi nặng và rất nặng
Nhập viện
Hỗ trợ hô hấp nếu có SHH :
Cung cấp Oxy
+ Chỉ định :
* Tím tái và/ hoặc SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60
mmHg
* Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/ph
+ Phương pháp hỗ trợ :
* Oxygen qua canula mũi ( FiO2 30 – 40% ) trẻ nhỏ : 0.5 –
3 l/ph, trẻ lớn : 1 – 6 l/ph
* Oxygen qua mask coù hay không có túi dự trữ (FiO2 40
– 100% ) 6 – 8 l/ph
* Thở NCPAP ( thở áp lực dương liên tục qua mũi )
+ Nếu ngừng thở, thở không hiệu quả
* Bóp bóng qua mask với FiO2 100 %
* Đặt NKQ giúp thở
- Kháng sinh chích
+ CEFOTAXIM / CEFTRIAXONE/ CO-AMOXICLAV/ CEFUROXIM
+ Nếu nghi VK không điển hình : Ks nhóm MACROLID
+ Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin : VANCOMYCIN +
AMIKACINE

CLINDAMYCIN 10 – 13
mg/kg IV mỗi 6 – 8 giờ
LINEZOLID TE < 12 tuổi : 10
mg/kg U/ IV mỗi 8 giờ
TE ≥ 12 tuổi :
600 mg U / IV 2 lần/ ngày


+ Tổng số thời gian điều trị : 10 – 14 ngày. Đối với tụ
cầu : 3 tuần
+ Khi trẻ có cải thiện rõ → chuyển sang KS uống
+ Nếu không cải thiện sau 48 – 72 giờ, hoặc tình trạng xấu
đi → đánh giá lại toàn diện, tìm
biến chứng, và thay đổi KS đang dùng : nhóm
Quinolones, hoặc Carbapenem
Điều trị hỗ trợ
+ Hạ sốt : paracetamol
+ Khò khè : thuốc dãn phế quản uống hoặc khí dung
+ Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi
+ Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải. Chú ý hội
chứng SIADH
+ Dinh dưỡng : cho ăn nhiều bữa, thức ăn nhiều năng
lượng, dễ tiêu
+ Khuyến khích trẻ ăn uống bằng đường miệng
+ Chỉ đặt sond dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định, đặc biệt
trẻ nhũ nhi đặt qua đường mũi phải dùng
ống nhỏ nhất
+ Truyền dịch
+ Không làm VLTL hô hấp
Theo dõi :

+ T0, nhịp thở, mạch, SpO2, công hô hấp ( thở co kéo,
cánh mũi phập phồng, rên ) , dấu hiệu
nghe phổi mỗi 2 – 4 giờ.
+ Na+, K+, Ure, Creatinine trước khi điều trị và ít nhất mỗi
ngày khi có truyền dịch
+ Nếu không có biến chứng, trẻ sẽ có dấu hiệu cải
thiện trong vòng 48 giờ : thở bớt nhanh, bớt
co kéo, co lõm ngực, nhiệt độ giảm, ăn uống khá hơn.
+ Xquang phổi : khi không có cải thiện, nghi ngờ biến
chứng, VP kéo dài, hay tái phát
5. ĐT VP ở trẻ ≥ 5 tuổi
Nhập viện khi có chỉ định
VK thường gặp : VK không điển hình, phế cầu, và H.influenzae
Kháng sinh :
+ AMOXICILLINE, AMOXICILLINE-CLAVULANATE, AMPICILLINESULBACTAM
+ AZITHROMYCIN :10 mg/kg/ngày(1lần/ngày)x5 ngày.Có thể
dùng 7 – 10 ngày
+ CLARITHROMYCIN : 15 mg/kg/ngày chia 2 lần, trong 7 – 10
ngày
+ CEPHALOSPORINS thế hệ 2
+ QUINOLONES : LEVOFLOXACIN
Trường hợp VP nặng : CEFOTAXIM, CEFTRIAXON ± AMIKACINE
+ Nếu nghi VK không điển hình : theâm Macrolid


+ Nếu nghi tụ cầu : thêm Vancomycin, Linezolid
VI/. PHÒNG NGỪA
Chủng ngừa :
- Phế cầu
- Hemophilus influenza type b

- Ho gà
- Thủy đậu
- Sởi
- Cúm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Britis Thorax Society: Guidelines for the Management of CAP in children,
update 2011
2. Clinical Practice Guidelines by the Pediatric infectious diseases Society of
America: The Management of CAP in Infants and Children older than 3
months of Age, oct, 2011
3. Pediatrics: Adjunct Corticoids in Children Hospitalized with CommunityAcquired Pneumonia, 2011
4. Uptodate: Outpatient treatment of CAP in children, Jan 5, 2012
5. Bệnh viện NĐ 1: phác đồ điều trị 2013
6. Bộ Y Tế: Xử trí VPCĐ ôû treû em 9/1/2014
7. WHO , 2014: Revised Who Classification and Treatment
8. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society: Adjunct Systemic
Corticoids Therapy in children with CAP in the Outpatient Setting, 2015
9. Nelson: Textbook of Pediatrics, Edition 20, 2016