Tài liệu Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu: Sỏi tiết niệu doc

Ti liu ụn thi lõm sng Ngoi tit niu Si tit niu


Nguyn Quang Ton - Khoỏ DHY34- HVQY
1
SI TIT NIU
Chn oỏn:
Si, hỡnh dng si, s lng, v trớ, bin chng, x trớ
VD:
Sỏi san hô đài bể thận phải biến chứng dãn thận phải đã phẫu thuật cắt thận phải ngày thứ 2

Cõu hi:
1. Bin lun chn oỏn si tit niu?
2. Chn oỏn phõn bit
3. Nguyờn nhõn v c ch hỡnh thnh si tit niu?
4. Nờu tn thng gii phu bnh v sinh lý h tit niu do si?
5.
Nờu bin chng do si tit niu gõy ra?
6. Cỏc phng phỏp iu tr si tit niu
7. Cỏc cn c chn phng phỏp phu thut si tit niu?
8. Cỏc cn c chn oỏn v trớ ca si tit niu?
9. Chp XQ thn thng?
10. Chp UIV?
11. Cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh khỏc trong ch
n oỏn cỏc bnh thn tit
niu?
12. Ch nh m ly si niu qun?
13. Cỏc phng phỏp phu thut ly si thn v niu qun?
14. Bin chng sau m si tit niu: nguyờn nhõn, triu chng v cỏch x trớ?
15. Si BQ: chn oỏn, chn oỏn pb, bin chng, iu tr

Cõu 1. Bin lun chn
oỏn:
Si h tit niu gm:
- Si thn
- Si niu qun
- Si bng quang
- Si niu a
1. Chn oỏn si niu qun:
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
2
* Lâm sàng:
- HC đau: Cơn đau quặn thận: Xuất hiện đột ngột sau lao động và vận động, vị trí
vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn sinh dục cùng bên, đau dữ dội lăn lộn không có tư
thế giảm đau. Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau. Trong cơn đau
có thể kèm theo tc rối loạn tiểu tiện, buồn nôn, nôn, chướng bụng
NP Patenatsky: Khi vào viện khám có thể bệnh nhân không còn cơn đau quặn thận, phát
hiện bệnh nhân trước đó đã có cơn đau quặn thận bằng NP Patenatsky:
Bước 1: Lấy nước tiểu XN tìm HC(lần 1)
Bước 2:
- Nếu bệnh nhân vận động được cho bn vận động(nhảy) tìm cảm giác đau của bn và
lấy nước tiểu XN tìm HC lần 2.
- Nếu bn không vận động được làm rung thận và tìm cảm giác đau sau
đó lấy nước
tiểu tìm HC lần 2
Đánh giá: nếu bn có đau + SL hồng cầu ở mẫu 2 lớn hơn mẫu 1 thì NP Patenatsky dương
tính có nghĩa là trước đó bn có cơn đau quặn thận

- HC thay đổi thành phần nước tiểu: đái máu toàn bãi, có thể đái mủ, đái ra sỏi
- Hc nhiễm khuẩn: sốt, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, BC máu tăng(N tăng cao)
- Các triệu chứng kèm theo: đau
đầu do tăng HA, suy thận(sỏi thận 2 bên)...
* Thực thể:
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa đau
- Nếu thận to: rung thận(+); chạm thận(+); bập bềnh thận(+)
* Cận lâm sàng:
- XQ thận thường, UIV, siêu âm: hình ảnh sỏi trên đường tiết niệu
- Kết quả phẫu thuật: Cho chẩn đoán xác định
Các triệu chứng chính để chẩn đoán sỏi ni
ệu quản:
- Cơn đau quặn thận
- XQ thường, UIV, siêu âm
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
Email: ; Phone:0982012581
3

UIV: sỏi niệu quản



Hình tăng âm có bóng cản(sỏi)(echogenic focus ưith shadowing), giãn các đài
thận(dilated calyces)
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu

Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
4

Khối tăng âm thuôn dài trong lòng niệu quản, giãn niệu quản phía trên sỏi

Câu 2. Chẩn đoán phân biệt sỏi thận, niệu quản với các bệnh sau:
* Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:
1. Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ
- Đau HSP lan lên vai phải, khám có túi mËt to
- XQ nÕu sỏi cản quang thấy hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống
còn sỏi tiết niệu nằm sau cột sống
- XN bilirubin t¨ng, men gan t¨ng.
- SA h×nh ¶nh sái OMC
2. Viêm tuỵ cấp:
- Đau vùng thượng vị đột ngột, liên quan tói bữa ăn(sau các bữa
ăn thịnh soạn)
- Khám ấn điểm Mayo-Robson đau
- XN Amylase máu và nước tiểu tăng cao
3. Viêm RT cấp
- Đai HCP, ấn điểm Mac-Burney đau
- Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải: DH Shotkin-Blumberg(+)
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
5
4. Chửa ngoài dạ con vỡ:
- Có triệu chứng thai nghén

- Nếu vỡ: HC mất máu trong
- Siêu âm: cho chẩn đoán phân biệt
5. Viêm cơ thắt lưng chậu:
- Đau chân luôn co
- XQ thường thẳng nghiêng: không có hình ảnh sỏi đường tiết niệu
- Không có các triệu chứng rối loạn thành phần nước tiểu
6. Tắc ruột:
- Đau, nôn, bí, chướng
- DH rắn bò(+)
- XQ: mức nước mức khí
7. Thủng tạng rỗng
- Có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
- Co cứng cơ thành bụng
- XQ: liềm hơi dưới cơ hoành
8. HC thắt lưng hông
9. Viêm đại tràng co thắt
10. Nhồi máu mạc treo
11. U nang buồng trứng xoắn
* Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to cần chẩn đoán phân biệt với u trong ổ bụng,
u sau phúc mạc
- Bên phải: Gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tuỵ, u buồng trứng phải
- Bên trái: L¸ch to, u đại tràng góc lách, u nang giả tuỵ, u nang buồng trứng trái
- Cả hai bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo
* Chẩn đoán phân biệt trên XQ:
- Sỏi túi mật: phim nghiêng hình cản quang trước cột sống còn sỏi niệu quản sau cột
sống
- Hạch vôi hoá
- Vôi hoá ở mạc treo
- Vôi hoá buồng trứng
Email: ; Phone:0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
6
Câu 3. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu?
1. Nguyên nhân chia sỏi tiết niệu làm 2 nhóm: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan
- Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan
khác: cường tuyến cận giáp trạng, bệnh Goute, chứng tăng calci máu, những bệnh
nhân liệt 2 chi dưới nằm lâu
- Sỏi cơ quan: sỏi tiết ni
ệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ tiết niệu: phình to bể
thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận,
túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang
2. Cơ chế hình thành sỏi còn chưa rõ:
- Thuyết keo tinh thể: nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại trong nước tiểu dưới
dạ
ng tinh thể các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo(bản chất là các
albumin, mucin, acid nucleotid do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra). Khi cân bằng
bị phá vỡ do lượng chất keo giảm hoặc do các chất tinh thể tăng quá cao dẫn đến sự
kết hợp các tinh thể lại thành các tiểu thể từ đó hình thành sỏi
- Thuyết hạt nhân: Mỗi viên sỏi được hình thành từ một hạt nhân ban đầu đ
ó là các dị
vật xuất hiện trong hệ tiết niệu(những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh
ống dẫn lưu, mảnh kim khí..)
- Thuyết nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân
hình thành sỏi, một số loại vi khẩn còn có thể phân huỷ ure bởi men urease tạo ra các
gốc anion, magie.. tạo điều kiện hình thành sỏi
3.
Hình thái và thành phần của sỏi

- Hình thái: đa dạng, đúc theo khuôn đường tiết niệu: bầu dục, thuôn dài, sỏi bể thận
hình tháp đỉnh quay về cột sống, đúc toàn bộ đài bể thận hình san hô
- Số lượng sỏi:1hoặc nhiều viên
- Màu sắc và thành phần:
+ Sỏi vô cơ:
. Sỏi oxalat calci: màu đen, gai góc, cản quang rõ
. Sỏi phosphat calci: màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, dễ vỡ
. Sỏ
i cacbonat calci: màu trắng, mềm dễ vỡ
+ Sỏi hữu cơ:
. Sỏi urat: màu gạch cua, mềm
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
7
. Sỏi cholesterin: vàng, dễ vụn nát
. Sỏi cystin: nhẵn màu vàng nhạt mềm hay tái phát
. Sỏi struvic: vàng trắng
Người Việt Nam gặp chủ yếu sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat calci chiếm >80%
Câu 4. Tổn thương giải phẫu bệnh và sinh lý hệ tiết niệu do sỏi?
Sỏi gây tổn thương hệ tiết niệu theo 3 phương thức: chèn ép gây tắc, cọ sát cắt cứa,
nhiễm khuẩn
- Tắc nghẽn: phổ biến nh
ất, nguy hiểm nhất. Sự tắc nghẽn tuỳ vị trí có thể gây tắc hoàn
toàn hay không hoàn toàn, cấp hay mạn. Tắc đột ngột làm tăng áp lực xoang thận, tăng áp
lực thuỷ tĩnh ở bao Bowmann làm triệt tiêu áp lực lọc và thận ngừng bài tiết. Nếu tắc nghẽn
xảy ra không hoàn toàn và mãn tính áp lực xoang thận tăng lên từ từ làm giãn dần xoang
thận nhu mô thận mỏng dần dung tích đài bể thận tăng lên đến hàng tr

ăm thậm chí hàng
ngàn ml. Lúc này nhu mô thận bị teo đét, xơ hóa và chức năng thận bị mất. Niệu quản trên
sỏi bị giãn to, xơ hoá mất nhu động. Nếu sỏi ở đài thận gây tắc nghẽn cục bộ tại thận sẽ dẫn
đến ứ niệu giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của thận
- Cọ sát: sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể
cọ sát, cứa rạch vào tổ chức thận,
niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều
kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển, mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hoá
ở nhu mô thận và ở thành ống dẫn niệu
- Nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn, các tổn thương là những yếu tố thu
ận lợi cho nhiễm khuẩn
niệu. Đến lượt nó sự nhiễm khuẩn gây phù nề trợt loét sâu hơn đẩy nhanh quá trình xơ hoá,
hoại tử tổ chức thận và thành ống dẫn niệu
Câu 5. Biến chứng của sỏi tiết niệu?
- Nhiễm khuẩn: sỏi làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu gây nhiễm khuẩn ngược dòng,
do sự cọ sát càng tạo thuận cho sự nhiễm khuẩn
- Thận to do ứ niệu, ứ mủ
- Thận teo, xơ hoá thận
- Mất chức năng thận
- Suy thận: có 2 mức độ:
+ Suy thận còn khả năng hồi phục
+ Suy thận hoàn toàn mất khả năng hồi phục
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
8
- Cao huyết áp do nguyên nhân thận
- Áp xe quanh thận

- Vô niệu
Câu 6. Các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu?
Gồm các pp:
- Điều trị nội khoa:
+ Điều trị nội khoa tích cực tống sỏi
+ Điều trị nội khoa triệu chứng
- Các phương pháp ít sang chấn
- Phẫu thuật
1. Điều trị nội khoa:
* Điề
u trị nội khoa tích cực tống sỏi:
CĐ:
- Sỏi nhỏ kích thước <7mm, thon nhỏ(trên XQ)
- Chức năng thận còn tốt(đánh giá trên UIV), lưu thông niệu quản tốt
- Tình trạng toàn thân không quá yếu, không có bệnh mạn tính
PP: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu hoặc uống nhiều nước
Lợi tiểu đông y: bông mã đề, râu ngô, râu mèo…
* Điều trị nội khoa triệu chứng:
CĐ: Bn có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng tình trạng bn quá
yếu mắc những bệnh mạn tính như lao phổi, suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang
bị, PTV không cho phép PT
PP: kháng sinh, giãn cơ trơn, giảm đau
2. Các phương pháp ít sang chấn:
2.1 Tán sỏi ngoài cơ thể:
* CĐ:
- Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm
- Sỏi chưa gây bi
ến chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu
- Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận- niệu quản bình thường, không có bệnh lý
ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận

Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
9
Tán sỏi không quá 4 lần vì nhiều hơn gây dập nát nhiều đường tiết niệu gây chảy máu,
nhiễm khuẩn, tán nhiều lần tạo các viên sỏi nhỏ di chuyển nhiều vị trí
* Biến chứng và tai biến của tán sỏi:
- Chảy máu
- Ứ tắc niệu do sỏi tan ra và di chuyển xuống dưới đường tiết niệu
- Ứ máu dưới bao, xuất huyết trong nhu mô
2.2 Tán sỏi qua nội soi niệu quản:
C
Đ:
- Sỏi niệu quản dưới đk <1cm
- Không có nhiễm khuẩn tiết niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới
không bị chít hẹp hoặc dị dạng
2.3 Lấy sỏi qua da: Áp dụng đối với các viên sỏi lớn không có chỉ định tán sỏi ngoài cơ
thể, thường áp dụng đối với sỏi 1/3 trên niệu quản
3. Phẫu thuật:
* Chỉ định:
- Tất cả sỏi kích thước to(>7mm) gây biến chứng nặng nề như thận giãn to ứ niệu, ứ
mủ, thận xơ teo
- Những sỏi nhỏ không có CĐ điều trị bằng các pp ít sang chấn hoặc đã điều trị bằng
các pp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở cơ sở không có điều kiện kỹ thuật, trang
thiết bị để thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn
- Khi sỏi 2 bên mà đều có chỉ định PT thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước,
khó lấy mổ sau, thận còn chức năng tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau
* Phương pháp:

- Dẫn lưu thận tối thiểu: áp dụng khi thận ứ nước, ứ mủ mà bệnh nhân không có đủ
điều kiện phẫu thuật
- Mở bể thận niệu quản lấy sỏi
- Rạch bể thận nhu mô thận lấy sỏi
- Cắt bán phần thận khi sỏi khu trú ở 1 cực thận
- Cắt thận toàn bộ khi thận teo mất chức năng, thận ứ nước, ứ mủ nhưng thận bên kia
chức năng bình thương
Câu 7. Căn cứ
để chọn phương pháp điều trị sỏi thận, niệu quản?
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
10
- Sỏi: vị trí, kích thước, hình dáng, số lượng, mật độ cản quang
+ Vị trí, hình dáng:
. Nội khoa tống sỏi: Sỏi kích thước nhỏ < 7mm, thon đều
. Tán sỏi ngoài cơ thể: sỏi thận, niệu quản 1/3 trên kích thước < 2cm
. Tán sỏi qua soi niệu quản: sỏi niệu quản 1/3 dưới <1cm
+ Mật độ: mật độ cản quang càng đậm chứng tỏ sỏi càng cứng nên tán sỏi khó
- Giải phẫu bên trong cơ quan ti
ết niệu:
+ Đài thận
+ Cổ đài
+ Khúc nối bể thận- niệu quản
+ Niệu quản
VD: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản thì phải PT để tạo hình
- Chức năng thận và các biến chứng do sỏi gây ra
+ Sỏi nhỏ chưa gây biến chứng và lưu thông thận- niệu quản tốt mới điều trị nội khoa

tống sỏi tích cự
c và tán sỏi
+ Sỏi đã gây biến chứng cần PT
- Thể trạng bệnh nhân: tuổi, giới, sức khoẻ hiện tại, bệnh kết hợp
+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không mắc các bệnh mạn tính nặng(lao, suy tim, xơ gan) mới
đảm bảo cho phẫu thuật
+ Bn thể trạng yếu, có bệnh kết hợp mà có sỏi gây biến chứng giãn thận: dẫn lưu bể thận
tố
i thiểu hoặc điều trị nội khoa triệu chứng
- Cơ sở điều trị: PTV, trang bị, gây mê hồi sức
Câu 8. Chẩn đoán vị trí sỏi tiết niệu?
1. Lâm sàng:
Đau:
- Sỏi thận thường đau âm ỉ
- Sỏi niệu quản thường đau quặn thành cơn
- Sỏi bàng quang thường đau ở vùng hạ vị
- Sỏi niệu đạo tầng sinh môn, dương vật: đau rát
Đái máu:
- Sỏi thận niệu quản đái máu toàn bãi
Email: ; Phone:0982012581
Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu Sỏi tiết niệu


Nguyễn Quang Toàn - Khoá DHY34- HVQY
11
- Sỏi niệu đạo đái đầu bãi
- Sỏi BQ đái máu cuối bãi
Rối loạn tiểu tiện:
- Sỏi BQ đái ngắt ngừng
- Sỏi niệu đạo bí đái

2. CLS:
XQ thường:
- Sỏi thận: hình san hô
- Sỏi niệu quản: hình trái xoan
- Sỏi đài bể thận: hình mỏ vịt
- Sỏi bàng quang: hình tròn đồng tâm
UIV: cho biết vị trí chính xác của sỏi kể cả sỏi không cản quang
UPR: cho biết chính xác vị trí sỏi khi UIV không cho kết quả(thận câm)
Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, số lượng sỏi
Câu 9. XQ thận thường:
1. Mục đích :
- Xác định những hình ảnh cản quang bất thường nằm ở những vị trí tương ứng trên
đường đi của cơ quan tiết niệu
- Thấy được bóng thận qua đó xác định thận to, teo, dị dạng, lạc chỗ
- Xác định bệnh lý xương khớp và bệnh lý các c
ơ quan khác lân cận khác có giá trị
hình ảnh của XQ trên vùng phim chụp
2. Tiêu chuẩn phim:
- Dọc: D11- khớp mu
- Ngang: 2 cánh chậu
- Tia: thấy rõ các xương sườn cuối, các mỏm ngang cột sống, bờ ngoài cơ thắt lưng
chậu, bóng thận
3. Các đặc điểm cần mô tả:
- Vị trí: Xác định điểm gần nhất của hình cản quang về phía trung tâm cột sống(bờ
ngoài thân
đốt sống), hoặc tính khoảng cách với các mốc cố định(xương, khe khớp)(
VD:hình cản quang chồng hình lên xương cùng ở ngang ®Çu d−íi khe khớp cùng
chậu về phía trong 2 cm)
Email: ; Phone:0982012581