Tài liệu

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG CĐ KINH TẾ - KỸ THUẬT

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ CỦA HỌC VIÊN, SINH VIÊN
(Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật có thể bị xử lý hình sự)
1. Họ và tên:Dương Thị Nhung Ngày, tháng, năm sinh:...21/11/2002 Giới tính:nữ
2. Lớp:k16CĐ tiếng hàn Khoa:khoa học cơ bản Số điện thoại:0364430184
3. Địa chỉ thường trú của gia đình (số nhà, tổ, phố/ thơn, xóm, xã/ phường/ huyện/ thành phố/
tỉnh):xóm Nam2 xã Úc Kỳ- Phú Bình -Thái Ngun
4. Khi quay trở lại Trường học tập, anh/ chị ở ngoại trú hay nội trú? (nếu ở ngoại trú ghi rõ số
nhà, tổ, phố/ thơn, xóm, xã/ phường/ huyện/ thành phố/ tỉnh; ở nội trú ghi rõ số phòng, dãy
nhà):nội trú ,phịng 204,nhà k2
5. Ở địa phương anh/ chị có người nào thuộc diện phải theo dõi hoặc cách ly không? (Nếu có
ghi rõ họ tên, địa chỉ):khơng
6. Anh/ chị, gia đình, người thân của anh/ chị có người nào thuộc diện phải theo dõi hoặc cách
ly khơng? (Nếu có ghi rõ họ tên, địa chỉ): khơng
7. Trong vịng mấy ngày vừa qua, anh/ chị ở đâu? Có đi đến thành phố/ tỉnh nào khơng? (Nếu
có ghi rõ địa chỉ nơi đến, phương tiện di chuyển): xómNam2 xã Úc Kỳ-Phú Bình-Thái Ngun
8. Trong vịng mấy ngày vừa qua, anh/ chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây khơng?
Triệu chứng
Có
Khơng
Sốt
Khơng
Ho
Khơng

Khó thở
Khơng
Đau họng
Khơng
Mệt mỏi
Khơng
9. Trong vịng mấy ngày vừa qua, anh/ chị có tiếp xúc với:
Nguồn tiếp xúc
Người bệnh hoặc người nghi mắc bệnh Covid-19
Người từ thành phố/ tỉnh mắc bệnh Covid-19
Người có biểu hiện sốt, ho, khó thở, đau họng, mệt mỏi

Có

Khơng
Khơng
Khơng
Khơng

10. Dự định anh/ chị đi xuống Trường học bằng phương tiện (cá nhân hay công cộng): Xe buýt
11. Hiện tại sức khỏe của anh/ chị như thế nào?: khoẻ
Ngày 03 tháng 05 năm 2021
Người kê khai
Nhung
Dương Thị Nhung