Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là một biến chứng nặng gặp ở các
bệnh nhân đột quỵ não đặc biệt là những bệnh nhân chảy máu não
(CMN). Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là một
phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng
ở các nước phát triển. Theo dõi ALNS trên bệnh nhân CMN giúp
phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra
thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn.
Theo Raboel P. và cộng sự (2012) giám sát ALNS đã được sử dụng
trong nhiều thập kỷ trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần
kinh. Đo ALNS và áp lực tưới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi
và đánh giá chính xác theo thời gian thực những thay đổi áp lực và
lưu lượng máu trong não. TALNS biểu hiện nặng nề trong 5 ngày đầu
kể từ khi khởi phát CMN, điều này thể hiện rất rõ trên phim chụp
CLVT sọ não. Theo dõi ALNS và ALTMN cho phép các bác sỹ điều
trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân
TALNS. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng theo ALNS và ALTMN có thể
giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS. Tại các nước phát triển, chỉ
định đo ALNS, ALTMN khá rộng rãi. Tại Việt Nam hiện nay chưa có
nhiều nghiên cứu về theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng với
một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày
đầu” với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân
chảy máu não 5 ngày đầu.

2

2. Đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới
máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân
chảy máu não 5 ngày đầu.
Bố cục của luận án:
Luận án được trình bày 115 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang,
tổng quan 25 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang,
kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến
nghị 1 trang.
Luận án có 33 bảng, 26 biểu đồ, 9 hình, gồm 100 tài liệu tham
khảo trong đó có 20 tài liệu tiếng Việt và 80 tài liệu tiếng Anh.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp
1.1.1. Đặc điểm lâm sàng chảy máu não
1.1.2. Chẩn đốn hình ảnh chảy máu não
1.2. Áp lực nội sọ
1.2.1. Áp lực nội sọ và thuyết Monro – Kellie
Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mơ + Thể tích máu + Thể tích
dịch não tủy
1.2.2. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp
Theo thuyết Monro – Kellie, cơ chế gây tăng ALNS khi xuất
hiện các thành phần bất thường: khối máu tụ, giãn não thất và hiện
tượng phù não.
Thể tích khối máu tụ và tăng kích thước khối máu tụ gây
chốn chỗ làm tăng áp lực trong sọ não. Sự gia tăng kích thước khối
máu tụ sau khởi phát góp phần làm đè đẩy đường giữa và làm xấu đi
các triệu chứng thần kinh.
1.3. Áp lực tƣới máu não và các yếu tố ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng
máu não

1.3.1. Áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não


3

1.4. Các phƣơng pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn
1.4.1. Lịch sử phát triển
1.4.2. Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn
- Trong não thất.
- Ngoài màng cứng.
- Dưới màng nhện.
- Trong nhu mô não.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán CMN và được đặt Catheter
đo ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tại Khoa cấp cứu Bệnh viện
Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng
12/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Lâm sàng:
+ Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là CMN dựa trên lâm sàng
của WHO với 4 tiêu chuẩn đặc trưng: bệnh xảy ra đột ngột, có tổn
thương chức năng của não bộ, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ và
do căn nguyên mạch máu.
+ Các bệnh nhân được chỉ định đặt Catheter vào não thất để theo
dõi ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tính đến thời điểm làm thủ thuật.
+ Các bệnh nhân khơng có chống chỉ định làm thủ thuật.
- Cận lâm sàng: trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tăng tỷ
trọng từ 60 – 90 HU, khối tăng tỷ trọng có tỷ trọng của máu tụ có

dạng trịn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do
phù não, có hiệu ứng chốn chỗ. Nếu máu chảy vào trong khoang
dịch não tủy, có thể các não thất và các bể não có hình tăng tỷ trọng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ


4

- Bệnh nhân đột quỵ CMN tái phát.
- Bệnh nhân CMN chuyển dạng.
- CMN trong u não.
- Bệnh nhân có các bệnh não khác trong tiền sử hoặc kèm theo.
- Tiền sử dùng thuốc chống đông đường uống.
- Bệnh nhân đột quỵ não kèm hôn mê do hạ đường máu.
- Tình trạng lâm sàng q nặng khơng thể tiến hành đo ALNS, rối
loạn đông máu, bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm thủ
thuật,...
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu
- Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện.
- Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 70 bệnh nhân.
2.2.2. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
Máy theo dõi ALNS (máy Camino® Intracranial Pressure
Monitor/CAM02 của hãng Integra, Mỹ), máy xét nghiệm huyết học,
máy xét nghiệm đông máu, máy xét nghiệm sinh hố máu, máy xét
nghiệm khí máu động mạch, máy chụp phim cắt lớp vi tính, các
phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp,
máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các
phương tiện khác, hồ sơ bệnh án gốc, mẫu bệnh án nghiên cứu .

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Khai thác tiền sử: Thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà
bệnh nhân bao gồm tiền sử THA, ĐQN, đái tháo đường, uống rượu,
hút thuốc lá, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác.
- Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi
phát, triệu chứng ban đầu.


5

- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết
theo mẫu bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng khu trú, các
bệnh kèm theo. Theo dõi các chức năng sinh tồn: mạch, nhiệt độ, hút
áp, tình trạng hơ hấp.
+ Khám lâm sàng thần kinh hàng ngày, đánh giá mức độ thiếu hụt
thần kinh theo các thang điểm
+ Các thang điểm được dùng để đánh giá lâm sàng:
. Thang điểm Glasgow: chia thành các mức độ: 3 điểm, 4 - 5
điểm, 6 - 8 điểm, 9 - 14 điểm, 15 điểm.
. Thang điểm NIHSS: Nặng > 20 điểm; Vừa 10 - 20 điểm; Nhẹ
< 10 điểm.
2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
- Chụp CLVT sọ não: được tiến hành chụp khi vào viện và chụp lại
khi bệnh nhân làm thủ thuật hoặc có diễn biến bất thường, CLVT sọ
não giúp xác định có CMN khơng, ghi nhận vị trí và thể tích của ổ
chảy máu.
- Các xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh
hố máu, xét nghiệm đơng máu cơ bản, xét nghiệm khí máu, xét
nghiệm nước tiểu, vi sinh vật. Điện tim, siêu âm tim và ổ bụng, X –

quang tim phổi thẳng.
2.2.3.3. Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
- Đo ALNS: Các chỉ số ALNS sẽ được đo vào các thời điểm: lúc bắt
đầu nghiên cứu (sau đặt Catheter), các thời điểm từ T0 đến T24 trong
ngày, các chỉ số này sẽ được thể hiện trên màn hình Monitor và được
đo bởi máy theo dõi ALNS. ALNS sẽ được theo dõi cho đến khi bệnh
nhân được rút Catheter hoặc khơng cịn chỉ định theo dõi.
- Đo ALTMN: ALTMN được tính cùng các thời điểm đo ALNS.
ALTMN được tính theo cơng thức:
ALTMN = HA động mạch trung bình - ALNS .


6

2.2.3.4. Nghiên cứu các mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực
tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với điểm
Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng di lệch đường giữa trên phim chụp
cắt lớp vi tính sọ não, tổng thể tích chảy máu não, tình trạng ra viện.
2.3. Xử lý và phân tích sớ liệu thớng kê
Xử lý số liệu sau khi thu thập bằng phương pháp thống kê y
học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS16.0.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đảm bảo y đức trong nghiên cứu
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số triệu chứng khi vào viện
3.1.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Bảng 3.1. Điểm Glasgow khi nhập viện
Số bệnh nhân

(n)

Tỷ lệ
(%)

3 điểm

3

4,3

4 – 5 điểm

13

18,6

6 – 8 điểm

30

42,9

9 – 14 điểm

19

27,1

15 điểm

5

7,1

Điểm Glasgow khi nhập viện

Điểm Glasgow

𝑋 ± SD

7,9 ± 3,2

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có Glasgow 6 – 8 điểm chiếm tỷ lệ
42,9%.


7

Bảng 3.2. Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi vào viện
Số bệnh nhân

Tỷ lệ

(n)

(%)

Nhẹ

3

4,3

10 – 20

Vừa

12

17,1

>20

Nặng

55

78,6

Số điểm

Mức độ

<10

𝑋 ± SD

26,3 ± 8,1

Tổng số
70
100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 chiếm tỷ lệ 78,6%.
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.3. Tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não
Tổn thƣơng trên hình ảnh

Sớ bệnh nhân

cắt lớp vi tính sọ não

(n)

Chảy máu não – não thất

64

91,4

Máu tụ trong não

52

74,3

Chảy máu dưới nhện

28

40

Di lệch đường giữa

16

22,9

Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có tổn thương trên hình ảnh
CLVT sọ não là chảy máu não - não thất, 64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
91,4%.
Bảng 3.4. Tổng thể tích chảy máu não
Tổng thể tích chảy máu não

Sớ bệnh nhân
(n)

Tỷ lệ (%)

< 30ml
30 – 60ml
> 60ml
Tổng

30
24
16
70

42,9
34,3
22,9
100


8

Trung vị
38,25
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổng thể tích chảy máu não < 30ml,
chiếm tỷ lệ 42,9%.
3.2. Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Bảng 3.5. Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu.
Chỉ số ALNS đo lần đầu tiên
lúc bắt đầu nghiên cứu

Sớ bệnh nhân
(n)

Tỷ lệ
(%)

ALNS bình thường
ALNS tăng nhẹ
ALNS tăng trung bình
ALNS tăng nguy hiểm

16
10
29
15

22,9
14,3
41,4
21,4

Trung vị

25,00

Tổng

70

100

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có TALNS trung bình (21–
40mmHg) chiếm tỷ lệ 41,4%.
Bảng 3.6. Chỉ số áp lực tưới máu não đo lần đầu tiên lúc bắt đầu
nghiên cứu.
Chỉ số ALTMN lần đầu tiên lúc bắt

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

đầu nghiên cứu

(n)

(%)

12

17,1

ALTMN giảm ( 60 – < 70 mmHg)

14

20,0

ALTMN bình thường (70 –100mmHg)

35

50,0

ALTMN tăng ( >100mmHg)

9

12,9

ALTMN giảm nguy hiểm
(< 60mmHg)

𝑋 ± SD

76,2 ± 18,7

Tổng
70
100
Nhận xét: ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) chiếm 17,1%.


9

Biểu đồ 3.1. Diễn biến áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.
3.3. Mới tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.3.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với
một số đặc điểm lâm sàng
3.3.1.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow
r = - 0,329

r = 0,307

Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow.


10

3.3.1.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian
Bảng 3.7. Giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não theo thời gian
Thời gian

n

ALNS (Trung vị )

ALTMN (Trung vị )

Ngày 1

70

15

88,15

Ngày 5

45

12

91,7

Ngày 10

9

10

86,7

Nhận xét: Giá trị trung vị của ALNS cao nhất ở ngày thứ nhất (15) và
giảm dần vào ngày thứ 5 và thứ 10.
r = - 0,333

r = - 0,139

r = -0,469

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow ngày thứ
nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.


11

r = 0,278

r = 0,324

r = 0,232

Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm Glasgow ngày
thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.
r = 0,155

r = 0,298

r = 0,327

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa ALNS và điểm NIHSS ngày thứ
nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.


12

r = -0,078

r = -0,386

r = -0,220

Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa ALTMN và điểm NIHSS ngày thứ
nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10.
3.3.1.3. Liên quan giữa giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não
với tình trạng ra viện
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lúc bắt đầu
nghiên cứu và tình trạng ra viện.
Tình trạng ra viện
Chỉ sớ ALNS

Tử vongSớng

Nặng xin

Tổng

n(%)

về

n(%)

p

n(%)

ALNS bình thường

11

5

16

(0 – 15mmHg)

(68,8)

(31,2)

(100)

ALNS tăng nhẹ (16 –

5

5

10

20mmHg)

(50)

(50)

(100)

Tăng ALNS trung bình

21

8

29

(21 – 40mmHg)

(72,4)

(27,6)

(100)

Tăng ALNS nguy hiểm

7

8

15

(Trên 40mmHg)

(46,7)

(53,3)

(100)

0,298


13

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong - nặng xin về chiếm tỷ lệ 53,3%
trong nhóm tăng ALNS nguy hiểm.
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lúc bắt đầu
nghiên cứu và tình trạng ra viện.
Tình trạng ra viện
Chỉ sớ ALTMN

Sớng
n(%)

Tử vongNặng xin
về n(%)

Tổng
n(%)

ALTMN giảm nguy

5

7

12

hiểm(< 60mmHg)

(41,7)

(58,3)

(100)

ALTMN giảm
(< 70 mmHg)

7

7

14

(50)

(50)

(100)

ALTMN bình thường

25

10

35

(70 –100mmHg)

(71,4)

(28,6)

(100)

ALTMN tăng

7

2

9

(>100mmHg)

(77,8)

(22,2)

(100)

p

0,160

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống trong nhóm ALTMN tăng chiếm tỷ
lệ cao hơn rõ rệt( 77,8%) so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin
về ( 22,2%).

3.3.2. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu
tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với một số đặc điểm cận lâm sàng
3.3.2.1. Mối tương quan giữa áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc bắt đầu
nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng


14

r = 0,07

Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa ALNS lần đầu và TV.
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc
bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt

lớp vi tính sọ não
Di lệch đƣờng giữa

Khơng
n(%)

Có
n(%)

Tổng
n(%)

p

ALNS bình thường
(0 – 15mmHg)

12
(75,0)

4
(25,0)

16
(100)

>0,05

ALNS tăng nhẹ (16 –
20mmHg)

7
(70,0)

3
(30,0)

10
(100)

>0,05

ALNS tăng trung bình
(21 – 40mmHg)

24
(82,8)

5
(17,2)

29
(100)

>0,05

ALNS tăng nguy hiểm
(Trên 40mmHg)

11

(73,3)

4
(26,7)

15
(100)

>0,05

Chỉ số ALNS

3.3.2.2. Mối tương quan giữa áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc
bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng


15

r = - 0,047

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa ALTMN lần đầu và TV.
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên
lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim
cắt lớp vi tính sọ não.
Di lệch đƣờng giữa Khơng
Có
Tổng
p
Chỉ sớ ALTMN
ALTMN giảm nguy hiểm

n(%)

n(%)

n(%)

8

4

12
>0,05

(< 60mmHg)
ALTMN giảm (< 70
mmHg)
ALTMN bình thường
(70 –100mmHg)

(66,7)
13

(33,3)
1

(100)
14

(92,9)

26

(7,1)
9

(100)
35

(74,3)
7

(25,7)
2

(100)

(77,8)

(22,2)

ALTMN tăng (>100mmHg)

9
(100)

>0,05

>0,05

>0,05

16

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Điểm Glasgow
Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow từ 6 – 8 điểm
chiếm tỉ lệ 42,9%. Tỉ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ
Bảo (2015) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow từ 5 – 8 điểm chiếm
72,6%. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn Swamy (2007)
với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 là 41,6%.
Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS
Điểm NIHSS khi vào viện theo nghiên cứu của chúng tôi chủ
yếu là mức độ nặng với 78,6% bệnh nhân thuộc mức độ nặng với số
điểm > 20. Điểm NIHSS có ý nghĩa lớn trong tiên lượng bệnh tật,
cho thấy tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân mới vào viện.
4.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân chảy máu
não thất với trên 90% bệnh nhân, tỉ lệ này cao hơn so với Nguyễn Sĩ
Bảo (2015) là 43,5% . Tỉ lệ bệnh nhân có máu tụ trong não chỉ chiếm
74,2% nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo 93,5%
máu tụ trong não. Di lệch đường giữa > 5mm chiếm 22,9% kết quả
này cũng nhỏ hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo với 54,8%,
cũng như nghiên cứu của Swamy M. (2007) với 58,33%. CMN lúc
đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn
ép tổ chức não. Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng
trung tâm đến các não thất. Chảy máu não thất thường xảy ra như
một hiện tượng thứ phát khi chảy máu não vỡ vào khoang não thất

hoặc khi chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất.


17

Đặc điểm thể tích ổ máu tụ: chúng tơi tiến hành tính thể tích
ổ máu tụ trong nhu mơ não (VICH )và thể tích máu trong não thất
(VIVH), từ đó tính được tổng thể tích chảy máu (TV) theo cơng thức
đã trình bày ở Chương 2. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang
điểm mới IVH score và bảng chuyển đổi từ IVH score với giá trị định
lượng cụ thể hơn là chỉ xác định việc có hay khơng có chảy máu vào
não thất. Giãn não thất xảy ra trong 45% trường hợp CMN là một yếu
tố dự báo độc lập đã biết về kết cục xấu trên bệnh nhân CMN và một
số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ trực tiếp giữa VIVH và kết
cục kém hoặc tử vong. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về VIVH sử
dụng các phân tích thể tích phức tạp và tốn thời gian. Tác giả Hallevi
H. và cộng sự (2009) đưa ra cơng thức tính VIVH. Mục đích của nhóm
tác giả này là tạo ra một cơng cụ hữu ích để xác định nhanh VIVH và
khẳng định thêm ý nghĩa tiên lượng của VIVH. Cụ thể, Hallevi H. và
cộng sự đánh giá mối quan hệ giữa VIVH hoặc tổng thể tích chảy máu
(là tổng của VICH và VIVH ) và kết quả lâm sàng.
4.3. Kết quả áp lực nội sọ và áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
Chỉ sớ áp lực nợi sọ
Có 22,9% bệnh nhân có ALNS bình thường đo ở lần đầu tiên lúc bắt
đầu nghiên cứu và có đến 77,1% bệnh nhân có ALNS cao trên mức
bình thường (>16mmHg), trong đó ALNS bất thường (16 - 20
mmHg) chiếm tỉ lệ 14,3%, TALNS trung bình (21 – 40 mmHg)
chiếm tỉ lệ cao nhất 41,4%, TALNS nguy hiểm (trên 40 mmHg)
chiếm tỉ lệ 21,4%, giá trị ALNS trung bình là 26,6 ± 12,0. Nguyễn Sĩ

Bảo và cộng sự (2015) chỉ ra giá trị ALNS trung bình trong nghiên
cứu là 20,1 ± 3,2 (18 – 38 mmHg), nhóm nghiên cứu cũng so sánh


18

giá trị ALNS ở nhóm can thiệp phẫu thuật và nhóm điều trị nội khoa
đơn thuần cho thấy ở nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS
trung bình cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa (21,7 ± 2,5 mmHg
so với 19,2 ± 3,2 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Theo
nghiên cứu của Mitsuhiro H. và cộng sự (1998) về mối tương quan
giữa ALNS và thay đổi trên hình ảnh CLVT sọ não của CMN cho
thấy ở những bệnh nhân chảy máu nội sọ không chấn thương có 6/21
trường hợp ALNS ≤ 20mmHg, 9/21 trường hợp ALNS 21 –
40mmHg, 2/21 trường hợp có ALNS 41mmHg và 4/21 trường hợp có
ALNS > 41mmHg, với p < 0,05.
Chỉ sớ áp lực tƣới máu não
ALTMN được tính bằng hiệu số HATB và ALNS, bình thường
sọ não có cơ chế tự điều hòa ALTMN để giúp não được tưới máu đầy
đủ. ALTMN là chênh lệch HA đi qua não. Một mức ALTMN đủ là
cần thiết để duy trì một lực đẩy đủ cho máu đến não để ngăn ngừa
các đợt thiếu máu não. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Sĩ Bảo
và cộng sự (2015) giá trị ALTMN trung bình trong thời gian theo dõi
là 74,5 ± 7mmHg, nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN
trung bình thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (71,3 ±
4,4mmHg so với 76,4 ± 7,5mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).
Còn theo nghiên cứu của Jennifer D. (2014) ALTMN trung bình là
78mmHg, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trọng Diện và cộng
sự (2013) thì giá trị trung bình của ALTMN tại thời điểm đặt dụng cụ
đo ALNS là 65,5 ± 19,06 .Tổ chức thần kinh, đặc biệt là não chịu

đựng thiếu oxy kém nhất. Vì các nơron thần kinh sản sinh năng lượng
từ chuyển hóa ái khí đối với các chất của cơ thể như glucose, ceton
và rất ít từ chuyển hóa hiếm khí. Nếu thiếu oxy nặng và kéo dài sẽ


19

dẫn tới hiện tượng thiếu năng lượng cho tế bào thần kinh. Sau 3 đến 8
phút, khơng có lưu lượng máu não dẫn đến khơng có oxy, q trình
chuyển hóa năng lượng của tế bào dừng lại, gây nên tổn thương tế
bào khơng hồi phục. Chính vì vậy, lưu lượng máu não phải được duy
trì nhằm cung cấp đầy đủ oxy cũng như các chất cho tế bào não và
mang các chất cặn của q trình chuyển hóa ra khỏi não.
4.4. Mối tƣơng quan giữa chỉ số sinh lý nội sọ với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Mối tương quan giữa ALNS lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm
Glasgow: theo nghiên cứu của chúng tôi về mối liên quan giữa
ALNS lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow thì
ALNS và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch mức độ vừa và
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, giá trị trung bình điểm Glasgow
giữa nhóm TALNS nguy hiểm có sự khác biệt rõ rệt với nhóm ALNS
bình thường và nhóm TALNS trung bình với p < 0,05. Theo tác giả
Nguyễn Sỹ Bảo (2015) khi phân tích mối tương quan giữa các biến
gồm điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích ổ chảy máu, ALNS ban
đầu, ALNS và ALTMN trung bình ghi nhận kết quả có mối tương
quan thuận mức độ trung bình giữa ALNS trung bình và kết quả GOS
với hệ số tương quan r = 0,404. Tác giả Nguyễn Viết Quang (2013)
khi nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow trên
bệnh nhân CTSN tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy nhóm bệnh
nhân có điểm Glasgow 3 - 6 điểm có ALNS 32,78 ± 9,63 mmHg cao

hơn hẳn nhóm có Glasgow 7 - 8 điểm là 30,06 ± 9,25 mmHg. ALNS
nhóm bệnh nhân tử vong có ALNS cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân cịn
sống sót, điều đó cho thấy rằng ALNS là một yếu tố tiên lượng về độ
nặng của CTSN. Khi ALNS càng cao, thang điểm Glasgow càng


20

thấp, tiên lượng càng xấu. Nói tóm lại, biết được nguyên nhân gây
tăng ALNS và biết được giá trị ALNS, các bác sỹ Hồi sức Cấp cứu
có thể có những giải pháp hữu hiệu trong điều trị để gia tăng tỉ lệ
sống, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.
- Mối liên quan giữa ALTMN lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm
Glasgow: ALTMN và điểm Glasgow có mối tương quan thuận mức
độ vừa với nhau và có ý nghĩa về mặt thống kê. ALTMN càng cao
thì điểm Glasgow càng cao. Giá trị trung bình điểm Glassgow giữa
nhóm ALTMN giảm nguy hiểm có sự khác biệt với nhóm ALTMN
bình thường với p < 0,05 và nhóm có ALTMN tăng với p < 0,05.
Theo tác giả Eide P. và cộng sự (2006) nghiên cứu mức ALNS và
biên độ sóng ALNS với điểm Glasgow và điểm GOS trên bệnh nhân
chảy máu dưới nhện cho thấy biên độ sóng ALNS trung bình trong
khoảng ngày 1 – 6 sau chảy máu dưới nhện liên quan đến điểm
Glasgow cũng như điểm GOS 6 tháng sau chảy máu dưới nhện. Mối
liên quan tương tự không thấy đối với ALNS trung bình hay ALTMN
trung bình, ngoại trừ ALNS trung bình cao hơn ở những bệnh nhân
tử vong hơn là những bệnh nhân tàn tật vừa/hồi phục tốt .
- Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với
điểm Glassgow, điểm NIHSS theo thời gian: Theo kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy giá trị của ALNS giảm dần theo thời gian
từ ngày 1 đến ngày 10 (giá trị trung vị từ 15 xuống 10) tương ứng với

mức tăng dần của ALTMN (giá trị trung vị từ 88,15 đến 91,7 ở ngày
thứ 5). Tuy nhiên từ ngày thứ 5 so với ngày thứ 10 giá trị ALNS
trung bình tăng nhẹ (từ 14,98 ± 9,07 lên 15,67 ± 12,35) tương ứng
với giá trị ALTMN trung bình giảm nhẹ ngày thứ 10 so với ngày thứ
5 (từ 91,3 ± 12,09 xuống 85,81 ± 8,61), chúng tôi cho rằng sự tăng


21

giá trị trung bình ALNS ngày thứ 10 so với ngày thứ 5 khơng đáng
kể và có lẽ do cỡ mẫu của ngày thứ 10 so với ngày thứ 5 có sự thay
đổi đáng kể và số lượng bệnh nhân ngày thứ 10 rơi vào nhiều bệnh
nhân có tình trạng lâm sàng nặng nề, vào những ngày cuối nằm viện
tuy nhiên kết quả điều trị là nặng xin về nên ALNS trung bình có giá
trị cao vào thời điểm này, tương ứng với đó là giá trị trung bình
ALTMN ngày thứ 10 thấp hơn so với ngày thứ 5. Trong các mối
tương quan thu được theo thời gian đa số cho kết quả với mức tương
quan có ý nghĩa thống kê.
- Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và
tình trạng ra viện: tỷ lệ bệnh nhân nặng xin về chiếm tỉ lệ 37%, bệnh
nhân có ALNS càng cao thì tỉ lệ nặng xin về càng cao, tỉ lệ ALNS bình
thường ở bệnh nhân nặng xin về là 7,1%, ALNS tăng nhẹ (16 –
20mmHg) là 7,1%, tỉ lệ bệnh nhân có ALNS tăng trung bình (21 –
40mmHg) là 11,4% và TALNS nguy hiểm (> 40mmHg) là 11,4%. Tỉ
lệ bệnh nhân sống chiếm tỉ lệ cao hơn 63%. Giá trị p > 0,05 không có ý
nghĩa về mặt thống kê. Giá trị ALTMN giảm nguy hiểm ở bệnh nhân
nặng xin về cao hơn tỷ lệ bệnh nhân sống sót. Theo kết quả nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Sĩ Bảo và cộng sự (2015) trên bệnh nhân CMN:
kết quả GOS xuất viện và ALNS trung bình có mối tương quan thuận
mức độ trung bình với hệ số tương quan r = 0,473: khi giá trị ALNS

trung bình càng tăng thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và
sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p < 0,05. Kết quả
GOS xuất viện và ALTMN trung bình có mối tương quan nghịch mức
độ rất yếu với hệ số tương quan r = - 0,015: khi giá trị ALTMN trung
bình càng giảm thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và sự
tương quan này khơng có ý nghĩa về mặt thống kê với p > 0,05. Khi đo


22

được ALNS, chúng ta sẽ đánh giá sự tăng ALNS rất sớm. Ngay khi
chưa có thay đổi về lâm sàng hay tổn thương trên chụp CLVT chúng ta
đã đánh giá được giá trị thực của ALNS.
- Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lúc
bắt đầu nghiên cứu với hình ảnh CLVT sọ não
Về mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với thể tích khối
máu tụ theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa ALNS, ALTMN
và thể tích khối máu tụ có mối tương quan yếu. Cụ thể về mối tương
quan của ALNS và ALTMN lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với
TV và VICH thì mối tương quan của ALNS với TV và VICH có hệ số
tương quan lần lượt là 0,07 và - 0,056, mối tương quan của ALTMN
với TV và VICH có hệ số tương quan lần lượt là - 0,047 và 0,036. Giải
thích cho mối tương quan yếu này là có thể do trong một số các
trường hợp thể tích khối máu tụ dù lớn (thậm chí trên 60ml) nhưng ở
nơng sát vỏ não hoặc mức độ phù não ít hay ở những bệnh nhân lớn
tuổi có teo não thì cũng khơng gây hiệu ứng chốn chỗ lớn nên bệnh
nhân vẫn có thể tỉnh và giá trị ALNS và ALTMN tương ứng với tình
trạng tri giác của bệnh nhân, ngược lại thể tích ổ máu tụ dù nhỏ
nhưng nếu ở sâu, sát đường giữa hoặc gây phù não lớn vẫn có thể
chèn ép vào nhu mơ não lành gây hiệu ứng choán chỗ mạnh mà biểu

hiện bằng mức độ di lệch đường giữa lớn, triệu chứng lâm sàng khi
đó có thể vẫn rất nặng nề. Theo Qureshi A. và cộng sự (2001), các tác
giả đã tìm ra tỷ lệ tử vong trong tháng đầu được tiên đoán bằng cách
xác định điểm Glasgow vào viện và thể tích ổ chảy máu ban đầu.
Những bệnh nhân có điểm Glasgow < 9 và thể tích ổ chảy máu
>60ml, có tỷ lệ tử vong là 90%, trong khi đó những bệnh nhân có
điểm Glasgow ≥ 9 và thể tích ổ chảy máu < 30ml thì tỷ lệ tử vong chỉ


23

17% . Theo Hallevi H. và cộng sự (2009) khi nghiên cứu trên 174
bệnh nhân CMN, nhóm tác giả tìm mối tương quan của VICH , VIVH và
TV với kết cục cho kết quả lần lượt với r = 0,305; r = 0,468 và r = 0,3
với p < 0,001. Kết quả này khẳng định việc bổ sung VIVH vào TV trên
bệnh nhân CMN. Nhóm tác giả nghiên cứu đưa ra kết quả TV:
ngưỡng 40 ml đối với kết quả hồi phục kém và 60 ml đối với tỷ lệ tử
vong. Trên thực tế, ngoài 50 ml TV, 100% bệnh nhân có kết quả
khơng tốt. VICH cho kết quả là 30 ml đối với tỷ lệ tử vong và 25 ml
đối với kết quả kém. Nhóm tác giả đưa ra kết luận: TV là một yếu tố
dự đoán tốt hơn đáng kể so với VICH đơn độc .
- Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần
đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên
phim cắt lớp vi tính sọ não: Trong nhóm bệnh nhân có di lệch đường
giữa thì tỷ lệ bệnh nhân giữa các mức ALNS, ALTMN có khác nhau,
tuy nhiên sự khác nhau này khơng có ý nghĩa về mặt thống kê.
KẾT LUẬN
1. Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
- Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu đa số ở

mức tăng trung bình (chiếm tỷ lệ 41,4%).
- Chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu giảm
chiếm tỷ lệ 20%, giảm nguy hiểm chiếm tỷ lệ 17,1%.
- Giá trị áp lực nội sọ giảm dần từ ngày 1 đến ngày 5: giá trị trung vị
ngày 1 là 15mmHg, ngày 5 là 12mmgHg. Giá trị áp lực tưới máu não
tăng dần từ ngày 1 đến ngày 5: ngày 1 là 88,15mmHg, ngày 5 là 91,7
mmHg.


24

2. Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não và một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu
nghiên cứu có mối tương quan nghịch mức độ trung bình với r = 0,462, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Đa số bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng nguy hiểm có kết cục là tử
vong và nặng xin về (chiếm tỷ lệ 53,3%).
- Đa số bệnh nhân có áp lực tưới máu não tăng có kết cục sống chiếm
tỷ lệ cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin về (tỷ
lệ sống khi ra viện 77,8%; tỷ lệ tử vong - nặng xin về 22,2%).
- Áp lực nội sọ lần đầu và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch
với r = - 0,329;. Áp lực tưới máu não lần đầu và điểm Glasgow có mối
tương quan thuận với r = 0,307; p < 0,05.
- Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ nhất
có mối tương quan yếu (r = - 0,333; r = 0,287).
- Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ 5 có
mối tương quan yếu (r = - 0,139; r = 0,324).
- Tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm
Glasgow ngày thứ 10 khơng có ý nghĩa thống kê.
- Tương quan giữa áp lực nội sọ lần đầu, áp lực tưới máu não lần đầu

và tổng thể tích máu tụ, thể tích chảy máu nhu mơ não khơng có ý
nghĩa thống kê.
- Áp lực nội sọ tăng nguy hiểm và áp lực tưới máu não giảm nguy
hiểm ở bệnh nhân có di lệch đường giữa chiếm tỷ lệ 5,7%.