Tài liệu QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 2007 doc

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 2007
(The Nursing Process)
Tài liệu dịch tham khảo lưu hành nội bộ
Mục tiêu
• Mô tả các thành phần của quy trình điều dưỡng (QTĐD).
• Xác định các tính chất thiết yếu của QTĐD.
• Mô tả 3 phương pháp thu thập dữ liệu.
• So sánh cách tiếp cận, phỏng vấn trực tiếp và gián tiếp.
• Xác định các bước then chốt của phỏng vấn.
• So sánh chẩn đoán y khoa (YK) và chẩn đoán điều dưỡng (ĐD).
• Xác định các bước cơ bản trong quá trình chẩn đoán.
• Xác định 5 thành phần trong quá trình làm kế hoạch.
• Phân biệt các mục tiêu từ tiêu chuẩn đạt được.
• Xác định 5 thành phần của lệnh điều dưỡng (ĐD).
• Mô tả 5 phương diện trong quy trình thực hiện.
• Mô tả 4 thành phần trong quy trình lượng giá.
Ghi chú
* Định nghĩa Điều dưỡng ( Definition of Nursing )
Điều dưỡng là chẩn đoán và điều trị các đáp ứng của con người đối với các vấn đề sức
khỏe thực sự hoặc tiềm tàng. (American Nurses Association; ANA,1981,9)
* Nghề Điều dưỡng ( the profession of nursing )
Nghề nghiệp có liên quan đến chẩn đoán và điều trị các đáp ứng của con người tới các vấn
đề sức khỏe thực sự hoặc tiềm tàng.(Fundamentals of Nursing,2006)
* Điều dưỡng viên (Nurse/Registered Nurse)
Một người (cả nam và nữ) được chuẩn bị đặc biệt về khoa học điều dưỡng cơ bản, đáp ứng
các tiêu chuẩn được kê toa tùy theo sự giáo dục và hoàn thiện lâm sàng.(Dorland Medical
Dictionary,Edition 30
th
,2006)
Tóm tắt Quy trình Điều dưỡng

Thành phần Mục đích Các bước
Thẩm định Thu thập, xác nhận các dữ liệu
giao tiếp với khách hàng (KH) để
thiết lập cơ sở dữ liệu.
1.Thu thập tiền sử ĐD.
2.Thực hiện khám thể chất.
3.Chọn cơ sở dữ liệu.
Chẩn đoán
điều dưỡng
(

ĐD)
Để xác định các nhu cầu chăm
sóc sức khỏe của KH; để thành
lập ĐD.
1.Chuyển tải dữ liệu
a.xác nhận dữ liệu.
b.thu nhận dữ liệu.
2.Thiết lập ĐD.
Lập kế hoạch Để xác định các mục tiêu của
khách hàng (KH); để nhận định
các ưu tiên về chăm sóc; để thiết
kế những chiến lượt ĐD đạt
những mục tiêu chăm sóc; để ra
quyết định.
1.Xác định các mục tiêu của
KH.
2.Chọn các hành động ĐD.
3.Các hành động ủy nhiệm.
4.Tư vấn.

5.Viết kế hoạch chăm sóc điều
dưỡng (KHCSĐD).
Quy trình Điều dưỡng 1
Thực hiện Để hoàn tất các hành động cần
thiết cho kế hoạch phù hợp.
1.Thẩm định lại khách hàng.
2.Xem lại và bổ sung KHCS
hiện có.
3.Thực hiện các hành động ĐD.
Lượng giá Để quyết định phạm vi các mục
tiêu chăm sóc nào đã đạt được.
1.Thiết lập tiêu chuẩn lượng giá.
2.So sánh đáp ứng của khách
hàng với tiêu chuẩn.
3.Phân tích các lý do cho các kết
quả và kết luận.
4.Bổ sung KHCS.
CÁC TÍNH CHẤT THIẾT YẾU CỦA QTĐD
• Hệ thống mở, co giãn, và năng động.
• Có tính chất cá nhân thích ứng với mỗi nhu cầu riêng của KH .
• Có kế hoạch.
• Hướng đến mục tiêu.
• Co giãn để đáp ứng các nhu cầu duy nhất của KH, gia đình, hoặc cộng đồng.
• Cho phép sáng tạo đối với ĐDV và KH trong việc đề ra cách giải quyết vấn đề sức
khỏe được nêu.
• Đối với giữa cá nhân, yêu cầu ĐD giao tiếp trực tiếp và thích hợp với KH để đáp
ứng các nhu cầu của họ.
• Có tính tuần hoàn. Vì tất cả các bước được liên kết, không có bắt đầu hoặc kết thúc
tuyệt đối.
• Làm nổi bật sự phản hồi, đưa đến việc hoặc thẩm định lại vấn đề hoặc để xem lại

kế hoạch chăm sóc.
• Có thể áp dụng chung. QTĐD được sử dụng như một khung cho việc chăm sóc
điều dưỡng trong tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe, với KH thuộc các nhóm tuổi.
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP DỮ LIỆU
Nội dung Mô tả Dẫn chứng
Quan sát Thính giác Nghe tiếng thở (rống, ngáy …)
Quy trình Điều dưỡng 2
Sử dụng ngũ quan
Thị giác Nhìn màu da, sắc mặt, màu phân, nước tiểu …
Khứu giác Ngữi mùi hôi của mãng mục, mùi aceton của tiểu
đường …
Vị giác Cảm nhận của khách hàng về vị đắng của lưỡi, ợ
chua, cảm giác lạt miệng …
Xúc giác Cảm giác nóng, lạnh của da …
Phỏng vấn Trực tiếp Sử dụng câu hỏi đóng
Gián tiếp Sử dụng câu hỏi mở
Thăm khám
Thầm định thể
chất/ khám thể
chất
Nhìn
Tổng trạng gầy, mập, cao thấp, dị dạng, biến dạng
của cơ thể (kết hợp quan sát) …
Sờ Cảm nhận rung thanh của phổi, tim , các tạng
trong cơ thể, các khối u, xơ cứng của da, cơ …
Gõ Cảm nhận các tiếng vang, trong, đục của các tạng
rổng, đặt …
Nghe Các tiếng rale rít, ngáy, ẩm, nổ, tiếng thổi của
phổi, tim …
CÁC LOẠI CÂU HỎI PHỎNG VẤN

Loại Mô tả Chỉ định sử dụng Các ví dụ
Câu hỏi đóng Yêu cầu hạn chế,
chỉ trả lời ngắn
thường bắt đầu
với khi nào, ở đâu,
ai, cái gì, có phải và
đôi khi thế nào.
Được sử dụng (a)
trong phỏng vấn
trực tiếp; (b) cho
các KH bị stress và
có khó khăn giao
tiếp ; và (c) trong
trường hợp cấp cứu
hoặc cấp tính khác
khi thông tin phải
đạt được nhanh
chóng.
“Các thuốc nào ông đã
dùng?”
“Hiện ông đang đau? Chỉ tôi
nơi đau.”
“Nó bị bao lâu từ lần khám
cuối của ông?”
“Ông đã ngã khi nào?”
“Ông đang làm gì trước khi
ngã?”
Câu hỏi mở Là những câu hỏi
dẫn dắt hoặc mời
gọi KH để thăm

dò (nói thêm, làm
rõ, hoặc minh
hoạ) các ý tưởng
hoặc cảm nhận và
cho phép họ tự do
nói về điều họ
muốn. Là các câu
hỏi rộng mời gọi
trả lời dài hơn một
hoặc hai từ và yêu
cầu nhiều hơn một
đáp ứng ngắn có
hoặc không hoặc
khác, như “Hôm
qua,” hoặc “Tôi
không biết.”
Thường bắt đầu
với cái gì hoặc thế
Được sử dụng (a)
trong phỏng vấn
gián tiếp; (b) lúc bắt
đầu cuộc phỏng vấn
hoặc để thay đổi
chủ đề; và (c) để
mời gọi thân chủ
chỉ tiết lộ thông tin
họ sẳn sàng phơi
bày.
“Ông cảm thấy thế nào sau
nầy?”

“Điều gì đưa ông đến bệnh
viện?”
“Ông cảm thấy thế nào về
việc đến bệnh viện?”
“Ông cảm thấy thế nào về
trường hợp đó?”
Quy trình Điều dưỡng 3
nào.
Bảng so sánh chẩn đoán điều dưỡng (

ĐD) và chẩn đoán y khoa (

YK).
 điều dưỡng  y khoa
Mô tả đáp ứng cá nhân với tình trạng, điều
kiện, quá trình bệnh.
Mô tả quá trình bệnh chuyên biệt.
Hướng đến cá nhân. Hướng đến bệnh lý.
Thay đổi khi đáp ứng KH thay đổi. Duy trì thường xuyên suốt thời kỳ bệnh.
Hướng dẫn các hoạt động điều dưỡng độc
lập; hoạch định, can thiệp, và lượng giá.
Hướng dẫn quản lý y khoa, một số được
thực hiện qua ĐDV.
Bổ sung cho YK. Bổ sung cho ĐD.
Chưa có hệ thống phân loại được chấp nhận
thống nhất; hệ thống như vậy đang trong
thời kỳ phát triển.
Có hệ thống xếp loại được phát triển tốt
theo ngành y khoa.
Nội dung có hai phần với nguyên sinh bệnh

được biết.
Nội dung gốm từ 2 đến 3 từ.
Bảng so sánh các Bước trong Giải quyết Vấn đề – Phương pháp Khoa học
và Quy trình Điều dưỡng
Giải quyết Vấn đề Quy trình Điều dưỡng Phương pháp Khoa học
Đặt vấn đề.
Thu thập dữ liệu.
Thẩm định Công nhận và xác định vấn đề.
Thu thập dữ liệu từ quan sát và
kinh nghiệm.
Phân tích thông tin và xác nhận
bản chất chính xác của vấn đề.
ĐD Thành lập giả thuyết.
Quyết định kế hoạch hành động Lập kế hoạch Chọn kế hoạch cho việc kiểm tra
tra giả thuyết.
Ap dụng kế hoạch Thực hiện Kiểm tra giả thuyết.
Lượng giá kế hoạch và ích lợi.
Kết thúc hoặc bổ sung kế hoạch.
Lượng giá Giải thích kết quả.
Lượng giá giả thuyết.
Quy trình Điều dưỡng 4
Quy trình Điều dưỡng 5