Tài liệu THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2 pptx

THUỐC TIM MẠCH: Chuyên đề 2
CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Gồm 4 nhóm:
1. Nhóm thuốc lợi tiểu:
- Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali
+ Lợi tiểu có thủy ngân
+ Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase
+ Lợi tiểu thiazid
+ Lợi tiểu quai
- Nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali:
+ Nhóm thuốc kháng aldosterol
+ Nhóm triamteren
+ Nhóm amilorid
- Nhóm thuốc kết hợp: Để khắc phục nhược điểm của thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu
người ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu mất kali và không mất kali:
+ Moduretic: amilorid+ thiazid
+ Cycloteriam: triamteren + thiazid
2. Nhóm thuốc giãn mạch:
- Nhóm thuốc chẹn calci
- Nhóm thuốc ức chế men chuyển
- Nhóm thuốc ức chế TCT AT1 của Angiotensin II
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp:hydralazin
3. Nhóm thuốc tác dụng trên hệ giao cảm:
- Kích thích TCT α2 trung ương: α-methyl dopa: BD Aldomet
- Thuốc liệt hạch giao cảm: Trimethaphan: BD Arfonat
- Tác động lên sợi giao cảm hậu hạch: reserpin
- Ức chế TCT giao cảm:
+ Ức chế TCT β
+ Ức chế TCT α1: prazosin
+ Ức chế cả TCT α1 và TCT β: Carvedilol
4. An thần

1. THUỐC LỢI TIỂU
1.1. Nhắc lại quá trình vận chuyển natri, nước của tế bào ống thận và cơ chế tác
dụng của thuốc lợi tiểu

Quá trình tạo và bài xuất nước tiểu của thận được thực hiện thông qua 3 cơ chế chính:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu
- Bài tiết các chất ở ống thận
Quá trình tái hấp thu Natri xảy ra theo suốt dọc chiều dài của ống thanạ phần lớn theo cơ
chế chủ động, còn quá trình tái hấp thu nước chủ yếu theo cơ chế thụ động phụ thuộc vào
tái hấp thu natri. Để làm lượng lượng nước tiểu lên gấp đôi cần phải tăng mức lọc cầu
thận lên 100lần(điều này khó thực hiện)hoặc làm giảm 1% quá trình tái hấp thu của ống
thận, do vậy phần lớn các thuốc lợi tiểu hiện nay là thuốc tác dụng lên quá trình tái hấp
thu natri của ống thận
Quá trình tái hấp thu 1 chất bất kỳ nào đó từ dịch lọc trong lòng ống thận đều liên quan
đến 3 bước vận chuyển: vận chuyển từ lòng ống thận vào tế bào biểu mô ống thận(bước
vận chuyển vào), vận chuyển từ trong tế bào ống thận ra dịch kẽ(bước vận chuyển ra), tái
hấp thu các chất từ tổ chức kẽ vào huyết tương của lưới mao mạch quanh ống thận(bước
thứ 3). Bước thứ 3 được vận chuyển chủ yếu do lực Starling
- Bước vận chuyển vào: natri và cả glucose, phosphat kể cả lactat và citrat đi vào tế bào
ống thận qua màng tế bào nhờ hệ thống các chất vận chuyển. Một chất vận chuyển có thể
mang 1 hay nhiều natri, nồng độ cao của natri trong dịch lọc lòng ống thận kích thích các
chất vận chuyển hoạt động
- Bước vận chuyển ra: natri trong tế bào được vận chuyển ra tổ chức kẽ nguyên dạng do
hoạt động của bơm natri-kali-ATPase. Cứ 3 natri trong tế bào được bơm vận chuyển qua
màng tế bào ra dịch kẽ, thì có 2kali từ trong dịch kẽ được vận chuyển vào trong tế bào
Bơm có ở màng bào tương tế bào phía tổ chức kẽ, năng lượng cho bơm hoạt động do quá
trình thủy phân ATP cung cấp
* Quá trình vận chuyển natri của tế bào ống lượn gần:

- Ống lượn gần tái hấp thu 60-80% lượng natri dịch lọc, một phần được tái hấp thu thụ
động nhưng phần lớn theo cơ chế tích cực. Quá trình tái hấp thu natri ở đây được thực
hiện qua 2 con đường:
+ Con đường qua tế bào: quá trình tái hấp thu natri từ dịch lòng ống lượn vào trong tế
bào, thực hienẹ nhờ chất vận chuyển Na/H. Chất vận chuyển này là một loại protein tốc
độ vận chuyển được điều hòa bởi vị trí nhạy cảm với pH của chất vận chuyển, tốc độ vận
chuyển tăng khi pH tế bào trở nên acid. Quá trình vận chuyển Natri từ tế bào vào dịch kẽ
được thực hiện do bơm Natri, Kali, ATPase. Để tái hấp thu 9mol natri cần tiêu thụ 1mol
ATP
+ Con đường qua khe gian bào: ở đoạn ống lượn gần, natri đi qua con đường khe gian
bào dễ dàng hơn là con đường vận chuyển qua tế bào, do sự chênh lệch điện thế dương
phía lòng ống, vì vậy lượng natri được tái hấp thu cùng với nước theo con đường này
nhiều hơn theo con đường vận chuyển qua tế bào. Năng lượng cung cấp từ ATP chỉ tiêu
thụ cho con đường vận chuyển qua tế bào, quá trình vận chuyển natri theo con đường qua
khe gian bào không tiêu thụ ATP
- Clo được tái hấp thu thụ động qua khe gian bào, con đường qua khe gian bào ở ống
lượn gần có tính thấm chọn lọc, clo có tính thấm cao nên di chuyển từ dịch lòng ống lượn
qua khe gian bào vào dịch kẽ do sự chênh lệch nồng độ
- Tái hấp thu HCO3- được điều chỉnh bởi nồng độ ion H+ ở dịch lòng ống lượn. H+ được
vận chuyển từ trong tế bào vào lòng ống lượn do trao đổi Na+/H+ kết hợp với HCO3_.
H2CO3 được phân giải thành H2O và CO2. CO2 dễ dàng đi qua màng bào tương vào nội
bào, rồi kết hợp với nước để tạo lại H2CO3 nhờ cacbonic anhydrase có mặt ở màng tế
bào phía lòng ống, sau đó H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3- được vận chuyển từ trong
tế bào vào dịch gian bào nhờ hệ thống vận chuyển đặc biẹt. Kết quả là ở HCO3_ trong
dịch lòng ống lựon thấp còn trong dịch kẽ lại cao. Con đường qua khe gian bào ở ống
lượn gần có tính thấm thấp với HCO3 nên HCO3 không thể thấm ngược trở lại lòng ống
lượn
- Các chất hòa tan như D.glucose, amino acid, phosphat được vận chuyển từ lòng ống
lượn vào trong tế bào nhờ các chất vận chuyển. màng của diềm bàn chải tế bào ống lượn
gần phía lòng ống có nhiều chất vận chuyển như vậy

Với cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế vận chuyển natri hoặc HCO3 ở ống lượn gần sẽ
gây lợi tiểu mạnh. Muốn vậy cần ức chế chất vận chuyển Na/H và nhóm thuốc lợi tiểu ức
chế cacbonic anhydrase(CA) như acetazolmid để gây lợi tiểu. Acetazilamid ưc chế CA
làm giảm tái hấp thu HCO3 nhưng tác dụng lựoi tiểu bị giảm đi bởi tái hấp thu Na ở ống
lượn xa tăng, vì tăng dòng nước tiểu tới đoạn này, do đó khả năng lợi tiểu của
acetazolamid là rất yếu. Mặt khác HCO3 bị mất qua nước tiểu nhiều nên có thể dẫn tới
toan huyết chuyển hóa và kiềm hóa nước tiểu, do đó các thuốc thuộc nhóm này ít được sử
dụng trong các bệnh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào quai Henle:
Lưu lượng nước tiểu qua quai Henle trung bình 60ml/phút, nước được tái hấp thu thụ
động ở nhánh xuống do tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận, natri được tái hấp thu
chủ động ở nhánh lên của quai Henle
- Ở nhánh lên phần dày của quai Henle, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống
vào trong tế bào nhờ chất vận chuyển natri, 2Cl, K. Chất vận chuyển này có ở màng tế
bào nhánh lên quai Henle phía lòng ống. Quá trình vận chuyển Natri từ trong tế bàovào
màng dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase ở màng tế bào phía dịch kẽ
Natri còn được vận chuyển từ lòng ống vào dịch kẽ theo con đường qua khe gian bào do
điện thế dương phía lòng ống. Quá trình vận chuyển natri ở đây bao gồm: 3Na vận
chuyển qua tế bào nhờ hệ vận chuyển Na, K-ATPase, và 3Na khác được vận chuyển qua
khe gian bào, còn 6 ion Cl kết hợp hòan tàon được vận chuyển qua tế bào nhờ chất vận
chuyển Na, 2Cl, K
- Kali được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng ống vào tế bào nhờ chất vận chuyển Na,
2Cl, K. Sau khi qua màng vào trong tế bào, Kali hầu như hòan tàon quay trở lại lòng ống
qua kênh Kali ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình quay trở lại lòng ống của kali được
điều chỉnh bởi pH nội bào quá trình này tăng khi pH nội bào kiềm, pH nội bào có xu
hướng tăng kiềm gảim acid
- Quá tình quay trở lại lòng ống của Kali cùng với tái hấp thu Clo tạo ra lòng ống mang
điện thế dương 6-15mV. Do lòng ống mang điện thế dương đã đẩy dòng Ca, Mg, và cả
Na qua khe gian bào vào dịch kẽ. Khe gian bào ở đoạn này có tính tahám nước rất thấp ,
phức hợp nối 2 tế bào là các sợi đan chéo nhau như bện thừng chỉ cho các ion nhỏ và ion

dương chọn lọc đi qua
Cơ chế trên gợi ý rằng nếu ức chế hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle sẽ gây lợi tiểu
mạnh. Trong lâm sàng thường dùng thuốc lợi tiểu furosemid, các thuốc thuộc nhóm này
có cùng cơ chế là gắn vào vị trí gắn Cl của chất vận chuỷen Na, 2Cl, K ức chế vận
chuyển này, do đó ức chế tái hấp thu Na và nước rất mạnh. Do thuốc lợi tiểu furosemid
ưc chế vận chuyển Na, 2Cl, K nên làm tăng lượng Na đi tới ống lượn xa sẽ gây ra tăng
thải Kali ở ống lượn xa
* Quá trình vận chuyển natri và nước ở ống lượn xa:
Lưu lượng nuwocs tiểu ở ống lượn xa alf 20ml/phút, quá trình vận chuyển natri từ lòng
ống lượn xa vào tế bào nhờ hệ vận chuyển NaCl ở màng tế bào phía lòng ống. Quá trình
vận chuyển Na từ trong tế bào vào dịch kẽ do bơm Na, K, ATPase. Trong đoạn ống lượn
xa tái hấp thu Na được Aldosteron điều chỉnh
Trong lâm sàng dùng thuốc lợi tiểu thiazid là chất ức chế chất vận chuyển NaCl ở phần
đầu của ống lựon xa để gây lợi tiểu. Vì tăng thải Na ở phần đầu ống lượn xa, nên thiazid
làm tăng nồng độ NaCl tới phần còn lại của ống lượn xa gây tác động lên maculadensa do
đó gây ra hiệu quả lên hệ ngựoc cầu-ống thận làm giảm mức lọc cầu thận. ngay cả khi đủ
nước mức lọc cầu thận vẫn giảm, do đó người ta cũng ít sử dụng thiazid ở bệnh nhân bị
benẹh thận
* Quá trình vận chuyển natri và nước của tế bào ống góp:
Lưu lượng nước tiểu ở ống gíp là 5ml/phút, natri được vận chuyển từ dịch lọc trong lòng
ống góp vào trong tế bào qua kênh natri chọn lọc. Quá trình vận chuyển natri từ trong tế
bào vào dịch kẽ nhờ bơm Na,K-ATPase. Quá trình điều hòa tái hấp thu natri ở ống góp
do aldosteron chi phối, khi có cường aldosteron thì natri được tái hấp thu tăng lên. Ở
đoạn này tái hấp thu natri trao đổi với bài tiết kali và H, nên khi tăng aldosteron làm tăng
tái hấp thu Natri sẽ làm tăng mất Kali. Trong lâm sàng dùng các chất kháng aldosteron để
hạn chế tái hấp thu Natri làm tăng bài niệu, do đó những thuốc lợi tiểu kháng aldosteron
là các thuốc không gây mất kali.

1.2 Thuốc lợi tiểu gây mất kali
1.2.1 Thuốc lợi tiểu có thủy ngân
* Biệt dược: Novurit ống 1ml có 0,1g muối thủy ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm
bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1ống/1lần * 1-2 lần/tuần(không dùng quá o,1g/lần). Hiện nay ít
dùng vì độc tính của thuốc(thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh ít độc
hay thay thế(furosemid)
* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu Natri ở ống lượn gần
* Hấp thu và thải trừ: thuốc được hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng
kéo dài 5-6h, thuốc được bài tiết qua thận 97%
* CĐ:
Phù do suy tim, xơ gan và các trường hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác
không còn tác dụng
* CCĐ:
- Bệnh thận
- Suy gn nặng
- Hc chảy máu
- Ngộ độc thuỷ ngân khi dùng liều cao biểu hiện có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi,
buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc dùng dung dịch BAL 10% tiêm tĩnh amchj 3-
4ml/ngày trong 2-5 ngày
- Không dung nạp thuốc biểu hienẹ mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết,
phản ứng tòan thân vã mồ hôi, rét run, chóng mặt
- Rối loạn điện giải: giảm natri, kali, clo máu
1.2.2 Nhóm thuốc ức chế cacbonic anhydrase(CA)
* Biệt dược:
- Acetazolamid dạng viên hàm lượng 0,25g, dạng ống tiêm 5ml chứa ,25g natri
acetazolamid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg cách 6giờ/lần
- Funorit(Diamox) dạng viên hàm lượng 0,25g. Uống 2-4viên/ngày trong 3-5 ngày nếu
điều trị kéo dài thuốc mất tác dụng vì toan hóa

* Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống lượn gần do ức chế men CA làm giảm tái hấp
thu bicacbonat do đó làm tăng đào thải CO2. CA cũng có mặt trong một số cấu tạo của
mắt, ở dịch tiền phòng thấy nồng độ bicacbonat cao, dưới tác dugj của acetazolamid làm
giảm nhãn nên thuố được sử dụng trong điều trị những người tăng nhãn áp
* Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4h tác dụng kéo dài 8h
* CĐ:
- Phù do tim
- Bệnh tăng nhãn áp mạn tính
- Chứng động kinh(động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn thương) vì ức ché CA nên
làm giảm số lượng dịch não tủy
* CCĐ:
- Suy thận, nhiễm acid tăng clo do thận
- Xơ gan: thuốc gây toan máu, dễ làm xuất hiện hôn mê gan
- Bệnh tâm phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn, suy hô hấp có tăng CO2 máu vìthuốc làm
giảm tái hấp thu HCO3- là chất cần để trung hòa trạng thái thừ CO2 trong tổ chức gây
nhiễm toan máu
1.2.3 Các hợp chất khác của sulfonamid
* BD:
- Indapamid(Fludex) dạng viên 2,5mg cho uống 2,5-5mg/ngày
- Natrilix: dạng viên 1,5mg cho uống 1-2 viên/ngày
* Vị trí tác dụng hấp thu natri ỏ ống lượn gần gây lợi tiểu, ngòai ra thuốc còn gây dãn
mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua thận, tuy nhiên tác dụng
lợi tiểu giảm khi chức năng thận giảm. Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không làm
ảnh hưởng đến cung lượng tim, không ảnh hưởng xấu lên nồng độ lipid huyết tương, làm
giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết as nên là thuốc được lựa chọn điều
trị tăng huyết áp
* Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2 h, kéo dài 18h, thải trừ chủ yếu qua thận
* Tác dụng phụ:
- Giảm kali máu
- Tăng acid uric máu, tăng glucose máu

- Dị ứng: ở bệnh nhân dị ứng với sulfonamid biểu hiện mẩn ngứa, nổi mề đay
* CCĐ: người suy thận, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới

1.2.4 Nhóm lợi tiểu quai
* BD:
- Furosemid: Lasix, lasilix dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg
- Acid etacrynic(Edecrin, uregit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g
* Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai henle, tác dụng lợi tiểu
mạnh vì làm giảm tính ưu trương của dịch kẽ vùng tủy thận do đó làm giảm tái hấp thu
nước ở nhánh xuống quai Henle và ống góp đồng thời tạo ra lượng lớn dịch tới ống lượn
xa vượt khả năng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa
* Hấp thu và thải trừ:
Tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 1-2h, kéo dài 4-6h. Đường tiêm tĩnh mạch tác
dụng sau vài phút, kéo dài 2h. Thuốc được ống lượn gần bài tiết do các chất khác được
bài tiết ở ống lượn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemid chẳng hạn
allopurinol. Nếu tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng gây dãn tĩnh mạch do đó làm giảm
nhanh chống tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng,hoặc phù phổi
cấp
* CĐ:
- Phù do mọi nguyên nhân đặc biệt trường hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh như phù phổi
cấp, hen tim, phù não…
* CCĐ:
- Dị ứng với sulfamid
- Suy gan nặng
- Có thai nhất là tháng cuối vì nguy cơ mất nước và tai biến về máu ở thai nhi
* Tác dụng phụ:
Thuốc rất ít độc nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài nhất là ở người già, người có triệu
chứng mất nước hay những người có suy giảm chức năng thận nặng có thể có một số tác
dụng phụ:
- Tụt HA: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm mạnh gây giảm thể tích tuần hòan

- Rối loạn điện giải: làm giảm Kali, magie, calci máu có thể gây chuột rút, tetani, khi phối
hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng
- Làm giảm clo gẫy nhiễm kiềm kín đáo
- Làm tăng acid uric máu, có thể gây khơi phát cơn gút cấp tính ở người bệnh gút
- Làm tăng glucose máu nhất là ở nhữngngười có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo
đường
- Có thể gây điếc do làm tổn thương dây thần kinh số VII, nhất là khi phối hợp với thuốc
kháng sinh nhóm aminoglycosid(gentamycin, kanamycin…) hoặc sử dụng liều cao ở
người già, người có triệu chứng mất nước
- Giảm sản tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

1.2.5 Nhóm thiazid
* BD:
- Hypothiazid: dạng viên 0,025g và 0,1g cho uống 50-100mg/ngày
- Chlorothiazid: viên 0,25g cho uống 250-500mg
- Cyclothiazid: viên 0,001g cho uống 1-2mg/ngày
- Polythiazid: viên 0,001g cho uống 1-4mg/ngày
* Vị trí tác dụng:
- Thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống lượn xa
- Hấp thu và thải trừ
Thuốc tác dụng tối đa sau uông 2-4 giờ, tác dụng kéo dài 18giờ, bài xuất chủ yếu qua
thận, khi mức lọc cầu thận , 25mg/phút thuốc mất tác dụng. Trong đái tháo nhạt có tác
dụng như ADH cơ chế chưa rõ
* CĐ:
- Phù do suy tim, xơ gan
- Giữ nước do điều trị corticoid, oestrogen
- Tăng HA
- Đái tháo nhạt
* CCĐ:
- Suy thận vì làm giảm mức lọc cầu thận

- Thai nghén và người cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa
- Dị ứng với sulfamid
- Bệnh gút và bệnh đái tháo đường vì nguy cơ làm nặng bệnh
* Tác dụng phụ:
- Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt
- Rối loạn chức năng thận, giảm mức lọc cầu thận, tăng ure và creatinin máu ở người có
bệnh thận
- Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie, calci máu
- Gây tăng acid uric máu, tăng glucose
- Tăng lipid máu và LDL-C