Tài liệu Giáo trình Glocom cấp pptx

Glocom cấp
1. Đại cơng .
- Glocom cấp (glôcôm góc đóng, glôcôm cơng tụ, thiên đầu thống)
là một bệnh cấp cứu nhãn khoa. Cùng với ba loại glocom khác (mà chúng ta
không đề cập tới ở đây) là glôcôm góc mở, glôcôm bẩm sinh, glôcôm thứ
phát tạo nên nhóm bệnh glôcôm - một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây
mù loà cho nhân loại.
- Bệnh thờng xuất hiện ban đầu ở một mắt và sau một thời gian
không nhất định sẽ xuất hiện ở mắt thứ hai.
- Thờng gặp trên ngời lớn tuổi, địa trạng thần kinh tâm lý nghệ sĩ.
2. Cơ chế bệnh sinh :
2.1. Nhn áp và vấn đề lu thông thuỷ dịch :
Thuỷ dịch đợc sản xuất ra từ đám rối mạch của thể mi với lu lợng
khoảng 2mm
3
/phút, tới hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng. Tổng
lợng thuỷ dịch ở trong nhãn cầu khoảng 200 300 mm3, chiếm 3 - 4 %
thể tích nhãn cầu. Từ tiền phòng, thuỷ dịch đi qua vùng bè (một cấu trúc
đặc biệt ở góc tiền phòng), vào ống Schlemm rồi ra các tĩnh mạch nớc, tới
các tĩnh mạch ở lớp thợng củng mạc để cuối cùng trở về vào hệ tuần hoàn
chung.
Chức năng của thuỷ dịch là đảm bảo dinh dỡng cho giác mạc và một
số chi tiết giải phẫu nội nhãn đồng thời nó là yếu tố cơ bản nhất cấu thành
nhãn áp. Các yếu tố khác cấu thành nhãn áp nh vỏ nhãn cầu, thể thuỷ tinh,
dịch kính thờng tơng đối ổn định .
Nghiên cứu về nhãn áp và sự lu thông thuỷ dịch, Goldman có công
thức:
Po=D.R + Pv
Po: nhãn áp.
D : lợng thuỷ dịch.
R : trở lu.

Pv : áp lực của tĩnh mạch củng mạc.
Qua công thức đơn giản này ta thấy nhãn áp có thể tăng khi :

1
- D tăng, đây là tình huống ít gặp (glocom thể mi).
- R tăng: Trên lâm sàng hay gặp chủ yếu loại nguyên nhân này. Khi trở lu
tăng, thuỷ dịch bị ứ tắc không lu thông ra ngoài nhãn cầu đợc dẫn đến
tăng nhãn áp.
Để xác định nhãn áp, ngày nay đang thịnh hành và tơng đối tin cậy
là phơng pháp ấn dẹt mà đại diện là phơng pháp Maklakov. Nhãn áp kế
Maklakov đợc thiết kế dựa trên nguyên tắc định luật Imbert - Fick: áp lực
của một khối hình cầu có thành cực mỏng có thể đo đợc bằng một đối áp
từ bên ngoài đủ để ấn dẹt một phần của khối cầu đó.
Đẳng thức Imbert Fick : P=W/A
W: áp lực bên ngoài tác động.
A: diện tích bị ấn dẹt.
P: nhãn áp.
Một bộ nhãn áp kế Maklakov gồm có :
- Hộp mực dấu
- Các quả cân 5g, 7,5g, 10g, 15g.
- Tay cầm quả cân .
- Một bảng tính sẵn qui diện tích ấn dẹt ra nhãn áp tính bằng mmHg
Chỉ số nhãn áp bình thờng của ngời Việt nam đo theo phơng
pháp Maklakov bằng quả cân 10g, theo Ngô Duy Hoà (1970) là từ
15mmHg 25mmHg, trung bình là 20mmHg. Phạm vi thay đổi của nhãn áp
bình thờng nh thế là rất rộng do đó cần lu ý rằng trên cùng một mắt,
nhãn áp buổi sáng buổi chiều chênh lệch nhau không quá 5 mmHg và nhãn
áp của mắt phải, mắt trái chênh lệch nhau không quá 2 mmHg. Nếu nhãn
áp ở trong giới hạn bình thờng nhng chênh lệch số đo nhãn áp giữa hai
mắt hoặc giữa nhãn áp sáng chiều của từng mắt quá mức nói trên thì vẫn

phải coi đó là bệnh lý và bệnh nhân cần đợc theo dõi nhãn áp hoặc đợc
làm nghiệm pháp để khẳng định.
Nghiệm pháp phát hiện glôcôm góc đóng hay đợc dùng là nghiệm
pháp giãn đồng tử, thuốc hay dùng ở đây là homatropin 1% vì thế trên lâm
sàng ngời ta quen gọi là test homatropin. Khi nhãn áp tăng trên 6mmHg so

2
với trớc rỏ homatropin, nghiệm pháp đợc coi là dơng tính, bệnh nhân
chắc chắn bị glôcôm góc đóng .
2.2 Cơ chế bệnh sinh:
Mắt bị glocom cấp thờng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt: góc mống
mắt - giác mạc (góc tiền phòng) hẹp làm cho tiền phòng nông, mống mắt
luôn luôn vồng lên, áp về phía giác mạc. Cấu trúc giải phẫu kiểu này
thờng thấy trên mắt viễn thị. Góc tiền phòng có thể bị đóng lại do hai cơ
chế :
- Nghẽn đồng tử: Thuỷ dịch không thể lu thông từ hậu phòng ra tiền
phòng qua lỗ đồng tử vì bờ đồng tử dính vào thể thuỷ tinh hoặc mống mắt
áp quá sát vào thể thuỷ tinh. Thuỷ dịch khi đó bị tích tụ lại ở sau mống mắt
và đẩy vồng mống mắt ra phía trớc.
- Nghẽn trớc vùng bè: Chân mống mắt bị dính vào mặt sau giác mạc
ở ngay trớc góc mống mắt - giác mạc, nh vậy góc bị đóng lại ở ngay
trớc vùng bè và ống Schlemm. Góc tiền phòng bị đóng làm cho thuỷ dịch
khi đó không thoát đợc ra ngoài dẫn tới tăng nhãn áp .
Mắt có cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng hẹp, khi gặp những yếu tố
thuận lợi nh stress (xúc cảm mạnh), môi trờng nửa sáng nửa tối hoặc
dùng thuốc gây giãn đồng tử (cố ý hoặc không cố ý) sẽ bị giãn đồng tử
tơng đối, khoảng 3 4,5mm. Mức độ giãn nửa vời này rất dễ đa tới
nghẽn đồng tử . Nghẽn đồng tử làm cho màn mống mắt vồng lên tạo điều
kiện cho hiện tợng nghẽn vùng bè phát triển và hậu quả sẽ là tăng áp lực
nội nhãn. Nếu nhãn áp tiếp tục tăng cao và kéo dài sẽ đa tới tình trạng liệt

dây III nội tại làm cho mống mắt mất độ căng trơng lực khi đó màn mống
mắt càng dễ bị vồng lên.... Đó chính là vòng xoắn bệnh lý trong cơ chế
bệnh sinh glôcôm góc đóng.
3. Bệnh cảnh lâm sàng:
Cơn cao nhãn áp hay xuất hiện về đêm, đột ngột và dữ dội.
3.1 Triệu chứng cơ năng:
Cần khai thác những yếu tố thuận lợi của cơn glôcôm cấp nh các thuốc
dùng trớc đó, bóng tối, thời tiết lạnh ... Lu ý rằng không chỉ thuốc tra tại

3
mắt mà nhiều thuốc dùng đờng toàn thân có tác dụng huỷ phó giao cảm
hoặc cờng giao cảm cũng gây rãn đồng tử, ví dụ nh thuốc chống loạn
nhịp tim Rythmodan, thuốc chống nôn Dramamin, thuốc chống co thắt
Buscopan, thuốc điều trị parkinson artan, một số thuốc chống sổ mũi,
thuốc làm rãn phế quản, long đờm, chống ho ...
+ Đau rức: Bệnh nhân cảm thấy nhức vùng quanh hốc mắt, lan lên
nửa đầu cùng bên (thiên đầu thống). Có những bệnh nhân đau nhức dữ dội,
chồm chổ, vật vã.
+ Nhìn mờ: Thị lực giảm nhiều so với trớc khi bị bệnh, bệnh nhân
cảm thấy nh có màn sơng trớc mắt.
+ Loạn sắc: Thấy quầng xanh đỏ nh cầu vồng khi nhìn vào bóng
đèn, đó là do sự nề phù ở giác mạc gây tán sắc ánh sáng.
+ Toàn thân : Có thể có buồn nôn và nôn, vã mồ hôi, nhịp tim chậm.
Cá biệt có bệnh nhân đau vùng bụng, sốt làm cho dễ lầm tởng là một cấp
cứu bụng ngoại khoa .
+ Tiền sử: Có tính chất gia đình rõ. Cơ địa ngời viễn thị.
3.2. Thực thể:
+ Mi : Co quắp, hơi phù nề, khó mở mắt.
+ Giác mạc : Mờ đục nh gơng, kính bị hà hơi. Có thể xuất hiện
những bọng biểu mô do nuôi dỡng giảm và do tổn thơng tế bào nội mô.

+ Kết mạc : Cơng tụ rìa thờng rất đậm có thể phù nề kết mạc.
+ Tiền phòng : Rất nông do mống mắt áp sát vào giác mạc. Soi sinh
hiển vi sẽ thấy hiện tợng Tyndall dơng tính do phản ứng của mống mắt
trớc tình trạng thiếu máu cục bộ. Nếu cơn cao nhãn áp kéo dài có thể còn
thấy những chấm tủa nhỏ ở mặt sau giác mạc.
+ Đồng tử : Giãn nửa vời và mất phản xạ. Phản xạ đồng tử mất là do
nhãn áp tăng làm liệt các dây thần kinh mi ngắn chi phối cơ vòng đồng tử.
+ Nhn áp : Tăng cao, có thể trên 30mmHg, có khi tới 39-40mmHg.
Sờ tay thấy nhãn cầu cứng nh hòn bi.
+ Soi góc tiền phòng : Góc đóng hoàn toàn trên vòng tròn 360 độ).

4
+ Khám mắt bên cha lên cơn tăng nhn áp : Tiền phòng nông,
góc mống mắt - giác mạc hẹp .
3.3 Hình thái lâm sàng đặc biệt-cơm glocom bán cấp:
Các triệu chứng gần tơng tự nh trên nhng khác về mức độ.
- Đau nhức quanh hốc mắt thờng xảy ra vào buổi tối kèm theo cảm
giác nh nhìn qua sơng mù.
- Đôi lúc thấy quầng xanh đỏ nh cầu vồng do phù nề giác mạc.
- Kết mạc cơng tụ rìa nhẹ hoặc có khi không cơng tụ.
- Nhãn áp tăng ở mức độ vừa (khoảng trên dới 30 mmHg )
- Soi góc: Góc đóng không hoàn toàn.
4. Điều trị:
Cần nhớ rằng glocom góc đóng cơn cấp đã chẩn đoán xác định thì chỉ
có mổ mới khỏi bệnh. Tuy nhiên khi mới phát hiện thì phải dùng thuốc.
Dùng thuốc có lợi là hạ đợc nhãn áp xuống, việc chuẩn bị mổ đợc chu
đáo hoặc việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên đợc thuận tiện, cái lợi nữa
là bệnh nhân đợc mổ trong tình trạng nhãn áp không cao, cuộc mổ sẽ an
toàn hơn nhiều so với mổ trên con mắt đang bị tăng nhãn áp .
4.1 : Giảm sản xuất thuỷ dịch (D

):

- Fonurit (axetazolamit, Diamox) 0,25g x 2v/ ngày (10mg/kg thể trọng)
hoặc tiêm chậm tĩnh mạch 1 ống 500 mg sau 8 giờ lại uống 1viên 250mg.
Fonurit ức chế anhydraza cacbonic - một men sản xuất thuỷ dịch của thể mi
- men này đồng thời có ở thận cho nên đồng tác dụng lợi tiểu. Thuốc không
dùng quá 3 ngày và chống chỉ định khi có suy thận nặng, dị ứng với các
sulfamit, đái tháo đờng mất bù, hạ kali huyết.
Nhóm thuốc phong bế ví dụ nh Timolol, Betoptic... cũng có tác
dụng giảm sản xuất thuỷ dịch (vài mmHg) nhng chỉ dùng cho glocom góc
mở.
4.2. Giảm trở lu (R
):

Pilocarpin1% tra 15-30
/
một lần khi nhãn áp đã hạ thì duy trì 3
lần
/
ngày Thuốc có tác dụng co cơ thể mi mở vùng bè, co đồng tử là tác dụng
đồng thời.

5