Đánh giá kết quả điều phẫu thuật viêm tấy, áp xe rò luân nhĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT VIÊM TẤY, ÁP XE RÒ
LUÂN NHĨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT VIÊM TẤY, ÁP XE RÒ
LUÂN NHĨ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: 60 72 01 55

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN TƯ THẾ

ThS.BSCKII. NGUYỄN THỊ NGỌC KHANH

HUẾ - 2017


Lời Cảm Ơn
Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và hồn thành
luận văn này, tơi nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và
tận tình của quý Thầy Cơ, đồng nghiệp cùng các cơ quan
đồn thể. Cho phép tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế.
- Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược
Huế.
- Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trung
ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Với sự kính trọng và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất
đến Quý Thầy Cô hướng dẫn:
- PGS. TS. Nguyễn Tư Thế, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn
Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế người
đã tận tình hướng dẫn, cung cấp và bồi dưỡng cho tôi
nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên
cứu.
- Ths. BSCKII. Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Giảng viên
chính Bộ mơn Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Dược Huế
đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi về chuyên môn
cũng như những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá

trình nghiên cứu.
- PGS. TS. Đặng Thanh, Chủ nhiệm Bộ mơn Tai Mũi
Họng, Giảng viên chính Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược
Huế người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp cho
tôi nhiều kiến thức chuyên môn và lâm sàng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô, Anh Chị Bác
sĩ, bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ tôi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận văn.
Tơi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân thân yêu đã
hợp tác với tơi trong suốt q trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin vô cùng ghi nhớ công ơn sinh thành
và nuôi dưỡng của Ba, Mẹ và Vợ Con, là những người thân
yêu nhất, đã cùng chia sẻ những buồn vui trong cuộc
sống, luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên, chịu đựng hy
sinh vất vã, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tơi học tập,
nghiên cứu để hồn thành luận văn này.


Huế, tháng 10 năm 2017
Lê Quốc Anh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin
hồn tồn chịu trách nhiệm.
Huế, ngày 20 tháng 10 năm 2017
Tác giả luận văn

LÊ QUỐC ANH


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BN

:

Bệnh nhân

BOR

:

Branchio-Oto-Renal Syndrome
(Hội chứng mang-tai-thận)

BV

:

Bệnh viện

CS

:

Cộng sự

KS

:

Kháng sinh

KSĐ

:

Kháng sinh đồ

HSSV

:

Học sinh - sinh viên

MRSA :

Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
(Tụ cầu vàng đề kháng Methicillin)

n

:

Số trường hợp

NC

:

Nghiên cứu

p

:

Ý nghĩa thống kê

TB

:

Trung bình

TMH

:

Tai Mũi Họng


MỤC LỤC
Trang


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai Mũi Họng là bộ phận quan trọng của cơ thể con người với những
chức năng tồn tại của sự sống. Tỷ lệ mắc bệnh Tai Mũi Họng rất phổ biến, đặc
biệt vùng khí hậu nóng và ẩm như nước ta. Những tổn thương thực thể như
viêm nhiễm, dị vật, chấn thương, khối u,... thường được quan tâm còn các dị
tật bẩm sinh nếu chưa gây ảnh hưởng sức khỏe thì thường ít được chú ý. Điều
đáng nói là các dị tật bẩm sinh khi có biến chứng thường điều trị khó khăn,
mất nhiều thời gian, tiền của và đặc biệt ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Rò luân nhĩ
là một ví dụ điển hình mà chúng tơi muốn nói ở đây [7], [11].
Rị ln nhĩ là một ống tịt bẩm sinh ở phía trước vành tai, là di tích của
rãnh khe mang cịn sót lại trong thời kỳ phôi thai được mô tả lần đầu tiên bởi
Van Heusinger năm 1864 [60]. Ở Việt Nam đã có các cơng trình nghiên cứu
về dịch tễ học cho thấy tỷ lệ rò luân nhĩ trong cộng đồng vào khoảng 3,4%
đến 4,2% và theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2010) [3] thì rị ln
nhĩ chiếm tỷ lệ cao nhất 61,7% trong tất cả các loại nang và rò bẩm sinh vùng
đầu cổ [8], [11], [12]. Ở nước ngồi tỷ lệ rị luân nhĩ ước tính vào khoảng
0,1% đến 10% tùy theo các chủng tộc ở các vùng khác nhau trên thế giới và
chúng thường xuyên được phát hiện khi kiểm tra sức khỏe định kỳ [22], [30].
Mặc dù tỷ lệ rò luân nhĩ chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng nhưng ít khi
được chú ý, một phần do hiểu biết của người dân về bệnh lý này cịn hạn chế,
vì vậy họ đã chủ quan không đi khám và điều trị sớm. Một nghiên cứu khác
thực hiện ở đối tượng học sinh - sinh viên của Nguyễn Tư Thế (2002) [12]
cho thấy chỉ khoảng 16% trong các đối tượng có rị được hỏi là có hiểu biết
về chính dị tật của mình, chủ yếu thơng qua tiền sử người nhà đã khám và
điều trị bệnh lý này. Để điều trị bệnh lý này có nhiều phương pháp khác nhau
nhưng hầu hết các tác giả đều thống nhất phẫu thuật lấy bỏ đường rò là


8

phương pháp điều trị tốt nhất và khuynh hướng phẫu thuật sớm ở bất kỳ giai
đoạn nào của rò luân nhĩ nhằm rút ngắn thời gian điều trị đang từng bước
được triển khai cho thấy những bước tiến bộ trong việc điều trị bệnh lý bẩm
sinh này [27], [31], [49].
Do tính phổ biến của dị tật bẩm sinh này trong cộng đồng, việc điều trị
nhiều khi khó khăn nhất là khi đã biến chứng viêm nhiễm nhiều lần, phẫu
thuật lấy tồn bộ đường rị cũng rất khó khăn, có khi phải phẫu thuật rất
nhiều lần, điều trị kháng sinh nhiều ngày, tốn kém, ảnh hưởng ngày công
và tiền bạc, đặc biệt ảnh hưởng vấn đề thẩm mỹ là để lại sẹo lớn và xấu
suốt đời [7], [24], [49], [54]. Cho nên từ thực tế đó chúng tơi tiến hành đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm tấy, áp xe rò luân nhĩ”
với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và kháng sinh đồ của viêm
tấy, áp xe rò luân nhĩ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm viêm tấy, áp xe rò luân nhĩ.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ RỊ LN NHĨ
1.1.1. Thế giới
- Rị ln nhĩ là dị tật bẩm sinh lành tính của các mơ mềm trước vành tai
được mô tả lần đầu tiên bởi Van Heusinger năm 1864 [60].
- Prasad S. và cs (1990) lần đầu tiên mô tả một phương pháp phẫu thuật
mở rộng vết rạch hình ê líp của kỹ thuật bóc rị chuẩn lên phía trên đến vùng
thái dương phía trên sau sụn vành tai [45].
- Joseph V.T. và cs (1995) đã tiến hành phẫu thuật nóng trong điều trị
phẫu thuật rò luân nhĩ. Kinh nghiệm của họ đã chỉ ra rằng rị ln nhĩ có thể

được điều trị hiệu quả ở bất kỳ giai đoạn nào [31].
- Lawrence W.C.T. và cs (2002) đã mô tả chi tiết kỹ thuật phẫu thuật rị
ln nhĩ kinh điển cho thấy phẫu thuật bóc tách tỉ mỉ đường rị trong q trình
phẫu thuật là cần thiết [37].
- Chang P.H. và cs (2005) báo cáo 3 trường hợp biến thể của rò luân nhĩ
biểu hiện bằng nang nhiễm trùng sau tai [17].
- Yilmaz A.E. và cs (2011) nghiên cứu về mối liên quan của rò luân
nhĩ với các dị tật có liên quan cho thấy rị ln nhĩ có thể là đặc điểm của
những bệnh lý hoặc hội chứng khác trong 3-10% các trường hợp, chủ yếu gắn
với điếc và hội chứng mang-tai-thận (BOR) [57].
- Jacky M., Effy H., Wahyu T. (2012) đã đề ra các phương pháp để quản
lý rò luân nhĩ như: phẫu thật cắt bỏ đường rò đơn giản, phương pháp tiếp cận
trên tai, phẫu thuật rò luân nhĩ bằng kỹ thuật từ trong ra ngoài [30].
- Tariq M. và cs (2013) nghiên cứu sử dụng kính phóng đại trong q
trình phẫu thuật rị ln nhĩ là một cơng cụ có giá trị [55].


10

- Morente G.B. và cs (2015) cho thấy siêu âm rất hữu ích để xác nhận
chẩn đốn tổn thương do các bệnh lý rò bẩm sinh trước tai [43].
- Choo O.S. và cs (2017) nghiên cứu phẫu thuật sớm rò luân nhĩ và cho
thấy can thiệp sớm rò luân nhĩ không làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật
hoặc tỷ lệ tái phát [19].
1.1.2. Việt Nam
Ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu Tai Mũi Họng (TMH) có đề
cập đến rò luân nhĩ trong cộng đồng nhưng đa phần trong mơ hình kết hợp với
các bệnh TMH khác hoặc các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ chứ chưa có nhiều
nghiên cứu chuyên về rò luân nhĩ.
- Nguyễn Tấn Quang và cs (2001), “Nhận xét dịch tễ và đặc điểm lâm sàng

bệnh dò Hélix bẩm sinh vào điều trị nội trú tại khoa TMH Bệnh viện Trung ương
Huế” cho thấy đa số BN vào điều trị khi đã có biến chứng chiếm 96,7% [8].
- Nguyễn Tư Thế và cs (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ
mắc bệnh và các biến chứng của bệnh TMH ở trẻ em dưới 7 tuổi tại nhà trẻ
Hoa Mai thành phố Huế” cho thấy tỷ lệ rò luân nhĩ là 4,1% ở trẻ em dưới 7
tuổi [13].
- Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng đầu cổ tại Huế” cho thấy rò luân nhĩ
chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ [3].
- Võ Hoàng Minh (2013) nghiên cứu bệnh rò Hélix tại Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế cho thấy phương thức phẫu thuật chủ yếu khi rị ln nhĩ
có áp xe là phẫu thuật nóng chiếm tỷ lệ 60,7% [7].
1.2. BỆNH SINH PHƠI THAI HỌC RỊ VÙNG ĐẦU MẶT
1.2.1. Bệnh sinh phơi thai học rò cổ bên
Các rò cổ bên là do sự phát triển bất thường của hệ thống khe mang trong
thời kỳ phôi thai của các khe và túi mang mà lẽ ra đã tiêu biến đi khi sinh ra.


11

Gồm có:
- Rị ln nhĩ là do sự hàn gắn thiếu sót giữa cung mang I và II trong
thời kỳ bào thai. Gần đây, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy nhiễm sắc thể
8q11.1 - q13.3 của người có liên quan đến bệnh lý rò luân nhĩ.
- Rò khe mang I: do sự sai sót trong việc đóng lại khe mang I.
- Rị khe mang II: có nguồn gốc từ khe mang II hoặc do còn tồn tại cả
phức hợp khe và túi mang.
- Rò khe mang III và rò khe mang IV được xem là vết tích cịn sót lại
của ống hung-mang III và IV (Hình 1.1) [1], [59].
1.2.2. Bệnh sinh phơi thai học rị giáp-móng-lưỡi

Tuyến giáp được hình thành do sự tăng sinh biểu mô của sàn họng - lỗ
tịt. Tuyến giáp đi xuống phía trước ống họng qua ống giáp-lưỡi, trước xương
móng, sụn thanh quản và định vị ở trước khí quản. Lộ trình này phải tự lấp lại
sau khi tuyến giáp đi đến đích, nếu khơng sẽ gây nên dị tật nang và rị giápmóng-lưỡi [3].

Hình 1.1. Phôi thai học khe mang và cung mang [35]


12

1.3. GIẢI PHẪU VÀNH TAI
1.3.1. Vị trí của vành tai trên cơ thể
Vành tai dính vào hai bên đầu đối xứng nhau, hợp với đầu một góc 20300, nằm sau khớp thái dương - hàm và vùng tuyến mang tai, phía trước
xương chũm, phía dưới vùng thái dương. Vành tai nằm giữa:
- Bờ trên: nằm dưới đường kẻ ngang qua bờ trên hốc mắt.
- Bờ dưới: nằm ngay trên đường thẳng kẻ qua gai mũi.
- Trục dọc của vành tai nằm song song với sống mũi [2].
1.3.2. Hình thể ngồi
Vành tai gồm có hai mặt: mặt trước và mặt sau.
- Ở mặt trước:
+ Những chỗ lồi gồm:
• Gờ nhĩ luân xuất phát từ trụ nhĩ luân, gồm 3 đoạn: đoạn lên,
đoạn ngang và đoạn xuống.
• Gờ đối luân xuất phát từ phía trước đi ln, đi ngược lên phía
trên rồi chia làm hai nhánh hình chữ Y.
• Bình tai hay nắp tai là một mảng gồ lên ở phía trước ống tai.
• Gờ đối bình tai cũng là một mảng gồ lên ở phía sau xoắn tai,
đối diện với bình tai ở phía trước.
+ Những chỗ lõm gồm:
• Rãnh ln nhĩ là rãnh lõm giữa gờ nhĩ luân và gờ đối luân.

• Hố tam giác là rãnh lõm giữa hai nhánh chữ Y ở trên gờ đối luân.
• Ở giữa vành tai là một vùng lõm xuống gọi là xoắn tai. Trụ nhĩ
luân chia xoắn tai thành 2 phần: xoắn tai trên và xoắn tai dưới.
• Khuyết gian bình nằm giữa bình tai và gờ đối bình.
• Phần dưới của vành tai được gọi là dái tai.


13

- Ở mặt sau: uốn theo các chỗ lồi lõm ở mặt trước (Hình 1.2) [1], [2], [42].

Hình 1.2. Giải phẫu vành tai [42]
1.3.3. Hình thể trong
Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngồi có da mỏng bao bọc và được gắn
tại chỗ bởi cơ và dây chằng.
1.3.4. Mạch máu và thần kinh.
- Động mạch: nhánh của động mạch thái dương nông (nhánh nhĩ trên, nhĩ
giữa, nhĩ dưới) cung cấp máu cho mặt trước của vành tai và động mạch tai sau
cấp máu cho mặt sau vành tai (Hình 1.3).
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch phía trước chảy vào tĩnh mạch thái dương
nơng, phía sau chảy vào tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Thần kinh: dây vận động tách từ dây VII và dây thần kinh cảm giác có
nguyên ủy ở dây thái dương và đám rối thần kinh cổ [8], [16].


14

Hình 1.3. Động mạch thái dương nơng được bộc lộ sau khi cắt bỏ da,
mỡ dưới da và cân cơ thái dương [16]
1.4. CÁC LOẠI RÒ BẨM SINH VÙNG ĐẦU CỔ

1.4.1. Nang
Nang cịn được gọi là “mụn bọc” có thể xuất hiện ở mọi nơi vùng cổ mặt.
Phần lớn nang tìm thấy ở vùng cổ bên, vùng trán. Một số nang ở vùng giữa
mặt cổ là đầu ngoài của đường rị, như rị nang giáp móng. Vùng dưới lưỡi
cũng có nang, nang này phập phều giống như sàn miệng con nhái [10].
1.4.2. Các loại rò
1.4.2.1. Rò rễ mũi: đường rò rất ngắn ở giữa vùng sống mũi.
1.4.2.2. Rị giáp móng: đây là rị đi từ đáy lưỡi đến xương móng.
1.4.2.3. Rò luân nhĩ: đây là rò ngắn vùng trước tai, là thể hay gặp nhất, ngồi
ra có thể ở sau hoặc trước vành tai. Ba giả thuyết về rò luân nhĩ là sự hợp nhất
khơng đầy đủ các gị của cung mang I, thứ hai là sự cách ly những nếp gấp
của ngoại bì trong quá trình hình thành vành tai và thứ ba là khiếm khuyết
trong sự đóng kín phần lưng của khe mang I [5], [48].
1.4.2.4. Nang và rò khe mang I: đây là đường rò ngắn thường đi ngang qua
tuyến mang tai, đầu ngoài ở vùng cạnh hàm, vùng tuyến mang tai, đầu trong ở
mặt dưới ống tai ngoài.


15

1.4.2.5. Nang và rị khe mang II: đầu ngồi của đường rò ở vùng 1/3 trên
cạnh cổ, đầu trong tiếp xúc với cực dưới amidan.
1.4.2.6. Nang và rò khe mang III: đây là đường rò dài nhất trong các đường
rò vùng cổ mặt. Đầu ngồi đường rị chiếm 1/3 giữa cổ bên, đường rò đi dần
vào trong thường ngang qua chạc cảnh và đến đáy xoang lê.
1.4.2.7. Nang và rò túi mang IV: đây là rò hiếm gặp và ngắn. Đường rò bắt
đầu vùng 1/3 dưới cổ bên và đi thẳng vào khí quản [1], [4].
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA RÒ LUÂN NHĨ
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Vành tai xuất phát từ sự hội nhập từ 6 nụ hay mầm (Hình 1.4). Khi có sự

khiếm khuyết hồ nhập hai nụ trước thì sẽ tạo nên rị luân nhĩ. Dị dạng rò luân
nhĩ là một thể tối thiểu ảnh hưởng đồng thời khe mang I ở phần lưng, đồng
thời ảnh hưởng tách rời nụ hàm trên của cung mang I [11], [24].

Hình 1.4. Hình vẽ minh họa sáu mầm bao quanh khe mang 1 [30]
Hầu hết các rò luân nhĩ biểu hiện với những lỗ nhỏ chiều rộng dưới 3
mm. Đường đi của rò ngoằn ngoèo về phía dưới và sau, sát chân bám của sụn,
tận cùng bằng một túi tù. Nó có thể ở dưới các dạng khác nhau từ một hố lõm


16

đến một đường rị được lót bởi biểu mơ kéo dài vài mm chiều sâu và hiếm khi
hơn 1cm. Trong lịng ống được lót bởi biểu mơ vảy và thường chứa tuyến chế
tiết chất bã, nên khi nặn thấy có một chất trắng như bã đậu phòi ra ở miệng lỗ
rò [27], [58].
Dị dạng này thường đơn độc, những trường hợp có tính gia đình cũng
được ghi nhận trong y văn nhưng tỷ lệ và đặc điểm di truyền thì khơng được
nói đến. Đồng thời người ta cũng mơ tả những thể phối hợp với các dị dạng
khác như: hội chứng mang-tai-thận (BOR: Branchio-Oto-Renal), dị dạng mép
môi, bất sản tối thiểu của tai, BN gai cột sống bị chẻ đôi,... Vì vậy phát hiện
rị ln nhĩ thì phải khám tồn diện những vùng đã kể trên để phát hiện những
dị dạng phối hợp [57].
1.5.1.1. Vị trí giải phẫu của lỗ rị
Có hai cách phân loại vị trí rị ln nhĩ: theo kiểu cổ điển và theo biến thể
(Hình 1.5). Hầu hết các lỗ rò trước tai cổ điển nằm trước đường tưởng tượng
nối bình tai với phía sau phần đi lên gờ luân nhĩ. Trong khi đó tất cả các loại
biến thể có vị trí nằm phía sau đường tưởng tượng này [33], [48].
Vị trí kinh điển của rị ln nhĩ nằm ở trước rễ luân nhĩ 0,5cm, trên bình
tai. Nếu rị trên vị trí này gọi là rị phía trên và tương tự ta có rị phía trước,

phía dưới, phía sau. Những trường hợp rị trên gờ ln nhĩ hay gờ đối luân
nằm sau trên vành tai đều được gọi là rị sau vị trí kinh điển. Lỗ rị chỉ được
xác định khi dùng que trâm đầu tù thăm rị có độ sâu từ 1mm trở lên, đáy lỗ rị
thường sâu nhỏ hơn 2cm, đơi khi nhiều hơn [12], [17], [22].
Chúng tôi phân loại các loại biến thể của rị ln nhĩ thành ba loại theo vị
trí của lỗ rò: trong loại 1 lỗ rò nằm ở vùng giữa trên rễ luân nhĩ là phổ biến nhất
và dễ dàng phát hiện, loại 2 chúng đã nằm vùng phía trên rễ luân nhĩ và trong
loại 3 nằm ở hố trên xoắn tai hay là hố ghe, loại 2 và 3 là rất khó để xác định vì
các lỗ được che chở trong cấu trúc của gờ luân và đối luân. Mối liên quan giữa


17

vị trí của lỗ rị và hướng đường rị của các loại biến thể cho thấy hầu hết đường
rò chạy hướng theo chiều sau-giữa tính từ lỗ rị (72,8%), một số hướng theo
chiều sau-dưới (27,2%) và nó khơng song song với ống tai ngoài hoặc mở vào
trong ống tai [22], [27], [30], [34], [48].

Hình 1.5. Vị trí phân bố của hai loại cổ điển và loại biến thể [30]
1.5.1.2. Các giai đoạn bệnh lý
- Giai đoạn chưa viêm nhiễm:
+ Lỗ rị nơng: phía trước gờ ln nhĩ có một lỗ rị nơng rộng từ 2-3
mm, sâu từ 1 mm đến vài mm, ấn khơng đau, khơng có dịch, có thể có một ít
chất bã trắng như mụn trứng cá có mùi hơi chảy ra.
+ Lỗ rị xì ra nước vàng: : ở phía trước gờ trên bình tai phình to hơn so
với bên lành, trên đó có một lỗ sâu nhỏ, ấn khơng đau, xì ra nước vàng [11].
- Giai đoạn viêm tấy: trước rễ luân nhĩ có một lỗ rị, phía dưới có khối
sưng đỏ, ấn tổ chức phần mềm trước tai đau, da bề mặt căng, sưng đỏ.
- Giai đoạn áp xe: phía dưới lỗ rị trước tai có khối sưng, nóng, đỏ, đau lan
rộng, ấn mềm, lùng nhùng,... đôi khi BN vào viện trong bệnh cảnh áp xe đã vỡ

mủ (Hình 1.6). Chích rạch có mủ chảy ra. Về phân bố: các áp xe có khuynh


18

hướng đổ về phía lớp mỡ trước tai cách xa lỗ mở của đường rị và điều này có
thể dẫn đến một chẩn đoán nhầm là nang nhiễm trùng dưới da, một số ít trường
hợp khối áp xe được tìm thấy tại lỗ mở của đường rò và rễ luân nhĩ [16].

Hình 1.6. Sơ đồ rị trước tai bị nhiễm trùng với hình ảnh áp xe [49]
- Giai đoạn viêm tấy hoặc áp xe đã được điều trị bằng thuốc hoặc xẻ áp
xe tạm ổn định: lâm sàng tốt lên, tình trạng vết thương ổn định.
- Giai đoạn mảng xẹo xấu: là di chứng của áp xe rò luân nhĩ đã vỡ mủ
trước đó, khơng chỉ một lần mà thường nhiều lần. Tuy đã khỏi bệnh nhưng để
lại một mảng sẹo biến chứng từ gờ luân nhĩ lan rộng ra trước tai, có khi lan
rộng ra vùng má, cổ,... thường vùng tóc này khơng mọc được [3], [11], [12].
1.5.2. Biến chứng lan rộng của rò luân nhĩ
Biến chứng viêm tấy lan toả có thể xảy ra gây viêm sụn vành tai, nếu
phát hiện muộn có thể dễ có biến chứng tiêu sụn vành tai làm ảnh hưởng thẩm
mỹ sau này. Ngồi ra có thể ảnh hưởng đến khớp thái dương hàm và ống tai
ngoài [2], [14].
Từ viêm nhiễm lan toả tổ chức phần mềm trước tai lan đến vùng mặt.
Nếu khơng điều trị tích cực có thể gây nhiễm trùng máu, thậm chí gây viêm
tắc tĩnh mạch xoang hang rất nguy hiểm [7], [11], [12].


19

1.5.3. Cận lâm sàng của rị ln nhĩ
Thực ra khơng cần làm xét nghiệm để chẩn đốn rị ln nhĩ, nhưng cần

phát hiện các tổn thương bẩm sinh phối hợp (như rị cổ bên, các u nang giáp
móng bẩm sinh,...), dị dạng vành tai (tai vểnh, tai quá bé, tai quá to, nụ thịt
thừa trước bình tai,...). Đặc biệt khi dị tật bẩm sinh khác cùng tồn tại với rò,
kiểm tra thính giác và siêu âm thận nên được xem xét [21], [38], [46], [57].
1.5.3.1. Phim X quang
Chụp đường rò trực tiếp bằng cách bơm thuốc cản quang có giá trị trong
việc xác định hướng đi của đường rò và các nhánh của nó [3].
1.5.3.2. Siêu âm đường rị
Siêu âm dễ dàng phát hiện rò luân nhĩ và cho phép xác định vị trí của
đường rị với mơ xung quanh, mối quan hệ giữa rị với động mạch thái dương
nơng, góp phần chẩn đốn phân biệt và có thể hữu ích trong đánh giá trước khi
phẫu thuật [22], [43].
1.5.3.3. Công thức máu
Cơng thức máu giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt trong
trường hợp BN vào bệnh viện ở giai đoạn biến chứng. Công thức máu cũng
được sử dụng trong theo dõi đánh giá diễn tiến tình trạng nhiễm trùng.
1.5.3.4. Cấy vi khuẩn
Trong trường hợp BN ở giai đoạn áp xe. Kết quả cấy vi khuẩn cho phép
khảo sát chính xác tác nhân gây bệnh và giúp q trình điều trị nhanh chóng
nhất. Vi khuẩn hay gặp trong các ổ nhiễm trùng rò luân nhĩ là Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Peptococcus
species, tiếp đến là Proteus species [7], [26], [30].


20

1.6. ĐIỀU TRỊ RÒ LUÂN NHĨ
1.6.1. Điều trị theo giai đoạn
1.6.1.1. Giai đoạn chưa viêm nhiễm
Trên lâm sàng hoàn toàn bình thường, để phịng ngừa biến chứng viêm

nhiễm áp xe người ta chủ động phẫu thuật khi mới phát hiện, đường rị sẽ
được loại bỏ hồn tồn [12], [21], [54], [58].
1.6.1.2. Giai đoạn viêm tấy quanh lỗ rò
Bệnh nhân đến bệnh viện với bệnh cảnh phía trước tai có lỗ rị sưng, đau
nhức, kèm theo sốt. Nếu khơng điều trị sẽ diễn biến nhanh chóng sang áp xe
nên trong trường hợp này tốt nhất là điều trị kháng sinh một đợt trên lâm sàng
thường khoảng 2-3 ngày để tình trạng viêm nhiễm giảm xuống sau đó mới
tiến hành phẫu thuật. Tuy nhiên cũng có thể điều trị kháng sinh phối hợp đồng
thời với phẫu thuật nóng một thì [36], [58].
1.6.1.3. Giai đoạn áp xe quanh lỗ rị
Khi đang có viêm nhiễm nhất thiết phải điều trị bằng kháng sinh nhất là
trong trường hợp có biến chứng áp xe. Trong trường hợp này có thể điều trị
chích rạch dẫn lưu ổ áp xe hoặc dẫn lưu áp xe bằng kim tiêm tĩnh mạch với
nòng rộng cỡ 16 hoặc que thăm dò lệ đạo thơng qua lỗ mở của đường rị [25],
[47], [51], [58]. Tuy nhiên hiện nay một số tác giả chủ trương cắt nóng một
thì phối hợp với điều trị kháng sinh mà không cần rạch dẫn lưu [12], [17].
1.6.1.4. Giai đoạn viêm tấy hoặc áp xe đã được điều trị bằng thuốc hoặc xẻ
áp xe tạm ổn định
Hiện nay là phương pháp được ưu tiên lựa chọn trong điều trị vừa đảm
bảo được tính an tồn cho BN vừa thuận lợi cho quá trình phẫu thuật và tránh
được các biến chứng do viêm nhiễm gây ra.


21

1.6.1.5. Giai đoạn mảng sẹo xấu
Điều trị phẫu thuật là yếu tố gần như là phương án được lựa chọn hàng
đầu để loại bỏ nguyên nhân, tái tạo và phục hồi thẩm mỹ. Mảng sẹo xấu được
cắt bỏ tái tạo cùng một thì với bóc đường rị [3], [12], [30].
1.6.2. Điều trị phẫu thuật

- Ở Viện Tai Mũi Họng Trung ương Hà Nội trước đây có sáng kiến bơm
chất ăn mòn Nitrat Bạc, bơm các chất ăn mòn như sút lỗng (NaOH 20%)
hoặc cồn íơt 5%,... để loại trừ đường rò nhưng kết quả rất hạn chế. Hiện nay,
hầu hết các tác gỉa đều cho rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất.
Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ hết đường rò tránh gây biến chứng và tránh
tái phát [17], [27], [48].
- Chỉ định phẫu thuật:
+ Những trường hợp lỗ rị chưa viêm: lỗ rị nơng, lỗ rị xì ra nước vàng.
+ Lỗ rị đang có biến chứng: viêm tấy, áp xe.
+ Những trường hợp viêm nhiễm, áp xe đã điều trị ổn định.
+ Những trường hợp để lại di chứng sẹo xấu do rò biến chứng áp xe
nhiều lần gây ra [24], [37], [41], [48].
+ Hiện nay một số nghiên cứu trong và ngoài nước đã áp dụng điều trị
rò luân nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật nóng, nghĩa là phẫu thuật trong
khoảng thời gian 3 ngày kể từ khi vào viện. Một vài trường hợp áp xe lớn thì
áp dụng phẫu thuật ấm từ 4 đến 21 ngày [7], [17], [31], [49].
- Phương pháp phẫu thuật:
+ Trước phẫu thuật, cần xác định đường đi của túi rị. Có nhiều
phương pháp để xác định đường rị: bằng cách dùng que thăm tuyến lệ
[48], dùng xanh methylene bơm vào đường rò trong khi mổ [22], [40], [49]
hay nhờ chỉ dẫn siêu âm trước mổ hoặc X quang có bơm thuốc cản quang
trước mổ nhằm đánh giá tương đối về đường rò [27], [30].


22

+ Các phương pháp phẫu thuật rị ln nhĩ:
• Phương pháp phẫu thuật đường rò kinh điển:
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân, bơm xanh methylene vào lỗ mở
của đường rị. Rạch da thẳng đứng theo hình ê líp khoảng 1-2 cm bao quanh

lỗ mở của rị. Bóc tách đường rò theo đường chỉ dẫn của xanh methylen. Sự
cắt bỏ được thực hiện thành một khối bao gồm mô trước luân nhĩ đến cân cơ
thái dương. Nếu cần thiết một phần của mô bị viêm, vết sẹo không ổn định và
áp xe cũng được cắt bỏ thông qua hai vết rạch hình ê líp cho đến khi mơ dưới
da khỏe mạnh được quan sát thấy. Nếu da nằm mặt ngồi của tổ chức viêm
nhiễm mỏng, đường rạch hình ê líp của da bao gồm đường rạch mở rộng ra
phía trước cũng được thực hiện để ngăn ngừa sẹo sau phẫu thuật, gián đoạn
vết thương và hoại tử bờ da [17], [20], [48], [49], [51].
Ở phía dưới cắt bỏ một phần nhỏ sụn ở rễ trước luân nhĩ, sự cắt bỏ này
không để lại sự biến dạng về mặt thẩm mỹ [48], [49], [51], [58]. Trong trường
hợp không bị nhiễm trùng, đường rị sẽ được tìm thấy chấm dứt trong một
khối hình cầu gồm có khoảng trống chứa u nang được lấp đầy bởi chất bả.
Trong trường hợp nhiễm trùng đường rị từ lỗ mở phía ngồi đến phần dính
chặt vào sụn vành tai vẫn được nhận thấy và được loại bỏ. Không gian chứa u
nang lúc này được thay thế bởi áp xe, mơ hạt, xơ hố xung quanh và tất cả các
mô không lành mạnh này đều được loại bỏ. Trong trường hợp các loại biến
thể, lỗ rò nằm ở trung tâm của rễ luân nhĩ, hoặc bao xung quanh nó. Do đó
đường rị dễ bị biến dạng và lúc này đường rò hoặc là gắn vào sụn hoặc đâm
xuyên qua sụn. Vì vậy, một phần sụn của tai cần phải được loại bỏ thông qua
cách tiếp cận theo hướng trước-sau của tai để loại bỏ hoàn tồn các đường rị
sau tai. Ngồi ra, một số tác giả đề nghị sử dụng kính phóng đại hoặc kính
hiển vi bất cứ khi nào cần thiết để quan sát trong q trình phẫu thuật được
chính xác hơn tránh bỏ sót các nhánh nhỏ của đường rị và ngăn ngừa tái phát


23

đặc biệt là trong các trường hợp có biến chứng và các biến thể của đường rò
[27], [28], [49], [51]. Rửa sạch hố mổ bằng Polyvidine. Cầm máu hố mổ.
Khâu phục hồi da hai lớp, trong trường hợp khuyết hổng tổ chức nhiều hoặc

mép vết thương căng có thể bóc tách dưới da hoặc chuyển vạt sau tai [44].
Đặt dẫn lưu hoặc không (rút dẫn lưu sau 24h) [32], [47]. Băng ép vết thương
[30], [31], [37], [41].
• Phương pháp tiếp cận trên tai: mở rộng đường rạch ra phía sau tai
và xác định cân cơ thái dương là giới hạn trung bình của phẫu thuật (Hình
1.7). Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong việc xử lý rị tái phát nơi mà các
nhánh rị có thể khơng được rõ ràng [23], [24], [41].

Hình 1.7. Đường rạch da mở rộng lên phía sau tai [45]
• Phương pháp từ trong ra ngồi: sử dụng kính lúp hoặc kính hiển
vi là bắt buộc. Các bước phẫu thuật tương tự như phương pháp kinh điển.
Điểm khác quan trọng trong phương pháp này là đường rị có thể được quan
sát từ cả bên ngồi (phương pháp cổ điển) và từ bên trong [15], [30].
1.6.3. Tai biến trong mổ
- Đứt động mạch thái dương nông.
- Đứt nhánh thái dương của dây thần kinh VII: rò luân nhĩ nhiễm trùng
thường xuyên và lặp đi lặp lại thủ thuật ngoại khoa dẫn đến hình thành sẹo xơ


24

khiến việc nhận biết và phẫu thuật khó khăn hơn. Giới hạn bề mặt cho thân
chính của dây thần kinh mặt là bình tai, do đó phẫu thuật sẽ tránh xa dây thần
kinh này. Cho nên các bác sĩ phẫu thuật nên linh hoạt với những thách thức
trong phẫu thuật gây ra bởi các biến thể giải phẫu của rò luân nhĩ [30], [58].
1.6.4. Biến chứng sau mổ
- Chảy máu vết mổ.
- Tụ máu vết mổ.
- Nhiễm trùng vết mổ.
1.6.5. Theo dõi ở giai đoạn sau mổ

- Tái phát sau mổ: xuất hiện chảy mủ tái diễn, hình thành nên áp xe,
những dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ hoặc xuất hiện khối trước tai kéo dài hơn
một tháng sau khi phẫu thuật và thất bại với giải quyết bằng kháng sinh sau
giai đoạn liền vết thương ban đầu. Nguyên nhân tái phát sau mổ chủ yếu là do
biểu mô đường rị cịn sót lại trong lúc phẫu thuật [20], [24], [31], [41], [49].
- Thẩm mỹ: sẹo co kéo ảnh hưởng đến thẩm mỹ cho bệnh nhân.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm 46 bệnh nhân với 46 tai đang bị viêm tấy, áp xe rò luân nhĩ đến khám
và điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế.
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.2.1. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trung ương Huế.
- Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
2.1.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3/2016 đến tháng 5/2017.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đốn viêm tấy, áp xe rị ln nhĩ và được điều trị
bằng phẫu thuật sớm trong vòng 7 ngày kể từ ngày nhập viện.
- Được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà.
- Bệnh nhân được theo dõi để đánh giá kết quả phẫu thuật ở các thời
điểm từ khi ra viện đến 3 tháng và sau 3 tháng.

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không ghi chép đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không tái khám.