CO GIẬT TRẺ EM 2021. CÓ CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN
ThS. BS Nguyễn Diệu Vinh
I.

Mục tiêu

Sau khi đọc bài này học viên cần biết:
●
Tiếp cận bệnh nhân ngừng tim
●
Xử trí bệnh nhân ngừng tim
II.

Nội dung

1.
Định nghĩa
Ngưng tim xảy ra khi khơng có hiệu suất co bóp của tim. Phải tiến hành cấp cứu
cơ bản có hiệu quả trước khi áp dụng bất kỳ một phương pháp điều trị đặc hiệu
nào.
2.
Tiếp cận và điều trị ban đầu
Kích thích bệnh nhân để đánh giá dấu hiệu sống và kêu to gọi giúp đỡ
Bắt đầu cấp cứu cơ bản (ABC: Đường thở, hơ hấp, tuần hồn)
Gắn vào monitor theo dõi điện tim: nhận biết loại nhịp và xử trí theo lưu đồ.
Kiểm sốt đường thở và thơng khí, đặt NKQ ngay khi có thể
Tiếp cận mạch máu ngoại biên (IV) hay chích xương (IO)
A: Đường thở (Airway)
Kiểm tra miệng, hút đàm nhớt nếu cần
Ngửa đầu- nâng cằm hoặc ấn hàm
Đặt airway miệng hầu hoặc mũi hầu

Đặt NKQ, kích thước:
Sơ sinh: 3-3,5; 1 tuổi 4,5; Trẻ > 1 tuổi: tuổi/4 + 4
Nếu không đặt được NKQ, xem xét đặt mask thanh quản. Nếu thất bại với
mask thanh quản, xem xét rạch màng nhẫn giáp.
B: Hơ hấp (Breathing)
Bóp bóng qua mask có túi dự trữ với oxy 100%
Tần số: Khi chưa đặt NKQ tỉ lệ 2/15 lần ép tim
Khi đã đặt NKQ: 10-12 lần/ phút, ép tim liên tục
Tìm dị vật và tràn khí màng phổi
C: Tuần hồn (Circulation)
Tốc độ ép tim: 100-120l/phút
●
1/2 xương ức, độ sâu 1/3 đường kính trước sau.
●
Ép nhanh, ép mạnh
Tiếp cận mạch máu ngoại biên: cố gắng 1-2 lần
Sau 1 phút nếu không lấy được vein, chích xương chày, vị trí 2-3 cm dưới củ
chày
Theo dõi điện tim và quyết định:


▪
Nhịp không thể sốc: Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vơ mạch (PEA)
▪
Nhịp có thể sốc: rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (PVT)
Lưu đồ điều trị dựa theo nhịp:
▪
Nếu nhịp thay đổi, bắt đầu lại theo lưu đồ
Nếu có hoạt động điện có tổ chức xuất hiện trên monitor, kiểm tra mạch và dấu
hiệu của tuần hoàn

3.
Các bước tiến hành cấp cứu ngừng tim


Lay gọi trẻ
Hỏi “Cháu có làm sao khơng”

Gọi người hỗ trợ

Oxy lưu lượng cao
Tiếp cận IV/IO
Đặt NKQ khi có thể

Oxy
Oxy lưu
lưu lượng
lượng cao
cao
Tiếp
Tiếp cận
cận IV/IO
IV/IO
Đặt
Đặt NKQ
NKQ khi
khi có
có thể
thể

4.
Nhóm khơng cần sốc điện
Gồm có vơ tâm thu và hoạt động điện vô mạch (PEA)
a.
Vô tâm thu
Hay gặp nhất ở trẻ em.
Dựa vào điện tâm đồ để phân biệt được ngừng tâm thu với rung thất, nhịp
nhanh thất mất mạch.
Vô tâm thu, trên điện tâm đồ thường là 1 đường thẳng, thỉnh thoảng xuất
hiện sóng P.
Phải loại trừ các yếu tố sai sót gây nên hình ảnh này như máy ghi điện tim
không nối với điện hay điện cực khơng tiếp xúc với bệnh nhân.
Hình 2. Hình ảnh điện tâm đồ của ngừng tâm thu
b.
Hoạt động điện vô mạch (PEA)
Mạch khuỷu ởLàtrẻtình
< 1 trạng
tuổi khơng bắt được mạch ngoại vi hoặc khơng có dấu hiệu tuần
Mạch hồn
cảnh ở
trẻ
>
1
tuổi
nhưng trên ECG vẫn thấy có phức bộ điện tim. Đây là giai đoạn trước vô
tâm thu, điều trị như vô tâm thu.
Nguyên nhân: giảm thể tích nặng, tràn khí màng phổi, chèn ép tim, hạ thân
nhiệt kèm rối loạn điện giải như giảm canxi máu, dùng quá liều thuốc chẹn kênh
canxi, ít gặp trong tắc mạch phổi
5.

Nhóm cần sốc điện
Gồm có rung thất (VF) và nhịp nhanh thất mất mạch (PVT)
Điện tâm đồ

Hình 4.Rung thất


Hình 5. Nhịp nhanh thất mất mạch
Các rối loạn nhịp này ít gặp ở trẻ em, nhưng có thể gặp ở những bệnh nhân bị hạ
thân nhiệt, ngộ độc thuốc trầm cảm và bệnh tim.
Nguyên nhân: Bệnh tim, thường là tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt và một số trường
hợp quá liều thuốc. Nếu bệnh nhân đang được theo dõi nhịp tim có thể được phát
hiện sớm hơn. Ngay khi phát hiện VF/PVT, sốc điện không đồng bộ 4J/kg. Ở
những trẻ không được theo dõi, cấp cứu cơ bản được thực hiện và gắn monitor
điện tim để xác định VF/PVT.
Sốc điện:
Bản điện cực trẻ em (4,5cm) dùng cho trẻ <10kg và 8-12cm cho trẻ >10kg.
Đặt một điện cực ở mỏm tim trên đường nách giữa, còn điện cực kia ngay dưới
xương địn, bên phải của xương ức. Nếu chỉ có điện cực cho người lớn hoặc điện
cực quá lớn cho trẻ nhũ nhi/ trẻ nhỏ, vị trí đặt các điện cực như sau: 1 điện cực ở
phía lưng bệnh nhân dưới xương bả vai trái, còn điện cực kia ở phần dưới bên trái
Sốc không đồng bộ 4J/kg và CPR phải được thực hiện ngay sau khi sốc
điện (không cần bắt mạch hoặc nghe tim) trong vòng 2 phút.
Kiểm tra nhanh nhịp tim trên monitor trước lần sốc tiếp theo, nếu nhịp thay
đổi, kiểm tra mạch.
Nếu vẫn còn VF/VT, sốc lần hai 4 J/kg, tiếp ngay sau sốc là CPR không cần
kiểm tra mạch và quan sát nhịp trên monitor.
Cần xem xét và điều trị nguyên nhân (4Hs và 4Ts) trong khi vẫn tiếp tục
cấp cứu tim phổi. Sau 2 phút, tạm ngừng để kiểm tra nhịp trên monitor.
Nếu vẫn còn VF/VT, shock lần ba (4J/kg) và CPR ngay lập tức.

Cho 10 microgram/kg adrenalin, amiodonone 5mg/kg TM hay trong xương
sau lần sốc điện thứ 3 và thứ 5.
Sốc điện làm cho tim trở lại mà không cần dùng thuốc. Mục đích của thuốc
chống loạn nhịp là ổn định nhịp tim và mục đích của adrenalin là cải thiện cung
cấp ơxy máu ở cơ tim bằng cách tăng áp lực tưới máu động mạch vành. Adrenalin
còn làm tăng cường độ và mật độ của rung thất, điều này làm tăng hiệu quả chống
rung.
Tiếp tục sốc điện 2 phút một lần, hạn chế tới mức tối thiểu dừng CPR. Cho
adrenalin trước mỗi lần shock điện (mỗi 4 phút), tiếp tục mời hội chẩn và điều trị
nguyên nhân.
Sau mỗi 2 phút CPR, tạm dừng để đánh giá nhịp tim trên monitor. Nếu tại bất cứ
thời điểm nào có dấu hiệu sự sống: thở có hiệu quả, ho, mở mắt..) ngưng CPR và
kiểm tra điện tim theo dõi. Nếu:


●
●

VF/VT vẫn cịn: Điều trị theo trình tự trên.
Vơ tâm thu - điều trị theo trình tự vơ tâm thu/PEA.

Nếu thấy sóng cơ bản xuất hiện, kiểm tra mạch. Nếu thấy tuần hoàn đã trở lại,
tiếp tục điều trị sau cấp cứu. Nếu vẫn khơng có mạch, (hoặc mạch <60 lần/phút)
khơng thấy dấu hiệu tuần hồn, tiếp tục các bước cấp cứu vơ tâm thu/PEA.
6.
Điều trị các ngun nhân có thể hồi phục
Khi cấp cứu tim phổi cần điều trị các nguyên nhân có thể hồi phục được gây
ngừng tim, dựa vào bệnh sử và dấu hiệu, triệu chứng thực thể phát hiện trong khi
cấp cứu. Những yếu tố cần ghi nhớ: 4Hs và 4Ts
Thiếu oxy (Hypoxia) là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ngừng tim ở trẻ em

và cung cấp oxy là chìa khóa để hồi sức thành cơng.
Giảm thể tích tuần hồn (Hypovolaemia) là ngun nhân gây ngừng tim,
liên quan với chấn thương, sốc phản vệ, nhiễm trùng, cần truyền dịch tinh thể.
Tăng hoặc giảm kali (Hypokalaemia/hyperkalaemia), giảm canxi: có thể
do tình trạng bệnh lý nền của bệnh nhân (ví dụ: suy thận). Cần xét nghiệm kiểm
tra trong khi cấp cứu hoặc những gợi ý trên điện tâm đồ. Tiêm tĩnh mạch canxi
(0,3ml/kg dung dịch canxi gluconate 10%), được chỉ định trong trường hợp tăng
kali máu, giảm canxi máu và uống quá liều thuốc chẹn kênh canxi.
Hạ thân nhiệt (Hypothermia): thường liên quan đến đuối nước, cần chăm
sóc đặc biệt, sử dụng nhiệt kế đo được nhiệt độ thấp để xác định mức độ hạ thân
nhiệt.
Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax) và chèn ép tim
(Tamponade): thường gặp trong hoạt động điện vô mạch (PEA) và được phát hiện
trong những trường hợp chấn thương.
Ngộ độc (Toxics): Do vơ tình, cố ý hoặc do thầy thuốc gây nên, có thể cần
giải độc đặc hiệu.
Tắc mạch do huyết khối (Thrombosis): Ít gặp ở trẻ em
7.
Natribicarbonat
Natribicarbonat làm tăng C02 trong tế bào. Vì vậy, chỉ được dùng sau khi
bệnh nhân đã được thơng khí với oxy và cấp cứu cơ bản có hiệu quả.
Việc sử dụng natribicarbonat được xem xét cho những bệnh nhân bị ngưng
tim kéo dài, trường hợp bị toan nặng gây giảm tác dụng của adrenalin.
Liều lượng là 1mmol/kg (1ml/kg dung dịch 8,4%)
Không dùng bicarbonat cùng đường truyền với canxi vì sẽ gây kết tủa.
Bicarbonat natri làm bất hoạt adrenalin và dopamin. Vì vậy, nếu muốn
dùng hai loại thuốc này cùng với đường truyền natribicarbonat thì phải bơm dung
dịch muối sinh lý trước khi dùng adrenalin và dopamin
8.
Canxi

Canxi được chỉ định điều trị cho bệnh nhân hạ canxi, tăng kali, điều trị tăng đông
máu và uống quá liều thuốc chẹn kênh canxi.
9.
Các thuốc chống loạn nhịp
Amiodaron
Amiodaron được chọn để điều trị VF/VT kéo dài
Liều lượng là 5mg/kg tiêm nhanh qua đường tĩnh mạch.
Trong trường hợp VF/VT do ngộ độc thuốc chống loạn nhịp không nên dùng
amiodaron.
Magiê
Magiê 25-50mg/kg (tối đa 2g) chỉ định trong trường hợp giảm Mg/ máu hoặc VT đa
hình thái (xoắn đỉnh) do bất kỳ nguyên nhân nào.
10.
Thán đồ (Capnography)
Theo dõi CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) có lợi và cần thiết cho việc điều trị
ngưng tim.
Khi mất sóng là do tưới máu phổi rất kém. Sự xuất hiện của CO 2 thở ra khi
CPR là bằng chứng đang khích lệ của CPR hoặc thậm chí là ROSC.
Mức dưới 2Kpa (15mmHg) cần xem xét lại việc ép tim chưa hiệu quả
11.
Sử dụng oxy
Oxy 100% được khuyến cáo sử dụng trong hồi sức ngồi phịng sinh,
Khi đã có ROSC, theo dõi và điều chỉnh nhu cầu oxy giữ SaO2 ở mức 9498%.
12.
Hạ thân nhiệt
Kiến nghị hiện nay là hoặc làm lạnh 32-340C trong tối thiểu 24 giờ (nhẹ)
hoặc chủ động duy trì bình thường (36-37.50C).
Tăng nhiệt độ trung tâm sẽ làm tăng chuyển hoá, cứ tăng 10C trên mức

bình thường thì sẽ tăng chuyển hố từ 10 – 13%.
Vì vậy, sau khi ngừng tim nếu bệnh nhân có cung lượng tim giảm, thân
nhiệt cao thì phải chủ động điều trị để đưa nhiệt độ cơ thể về mức bình thường.
Cần đề phịng bệnh nhân bị run giật vì sẽ làm tăng chuyển hố. Có thể dùng các
thuốc giảm đau và giãn cơ để điều trị run giật.
13.
Hạ đường huyết
Tăng và giảm đường huyết đều có liên quan đến khả năng khó hồi phục
thần kinh ở động vật khi bị ngừng tim.
Cần thường xuyên kiểm tra đường huyết và điều chỉnh một cách thận
trọng. Tránh gây tăng đường huyết vì sẽ làm lợi tiểu thẩm thấu.
14.
Vai trị của cha mẹ bệnh nhân
Bằng chứng cho thấy rằng, nếu bố mẹ bệnh nhân có mặt trong thời gian
cấp cứu họ sẽ hiểu biết hơn về những cố gắng của thầy thuốc để cứu sống con
mình. Vì vậy, họ sẽ bớt căng thẳng và lo lắng.


Cần một nhân viên y tế hỗ trợ bố mẹ bệnh nhân và giải thích các hoạt động
đang diễn ra.
Trưởng nhóm (chứ khơng phải bố mẹ bệnh nhân) là người quyết định khi
nào thì ngừng cấp cứu.
Sau khi kết thúc cơng việc, nhóm cấp cứu nên có cuộc họp rút kinh
nghiệm, giúp cho công tác thực hành ngày càng tốt hơn.
15.
Khi nào ngừng hồi sức
Có thể ngừng hồi sức nếu tuần hồn khơng hồi phục sau 30 phút CPR.
Đối với những bệnh nhân ngộ độc thuốc ức chế thần kinh hoặc hạ thân nhiệt
thì thời gian hồi sức có thể dài hơn mà vẫn có thể mang lại kết quả tốt.
Cần thảo luận với chuyên gia trước khi ngưng hồi sức

III. KẾT LUẬN
Ngưng tuần hồn là 1 tình trạng cấp cứu rất nặng nề trong y khoa nói chung
và trẻ em nói riêng.
Những tiến bộ trong y học hiện đại góp phần giảm thiểu những sai lầm trước
đây cũng như cải thiện tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân ngưng tuần hoàn.
Sự đoàn kết, hợp tác cùng hành động của đội ngũ y tế là điều cần thiết khi
cấp cứu bệnh nhân ngưng tuần hoàn


Câu hỏi trắc nghiệm
1.
Định nghĩa ngưng tim? Chọn 1 câu đúng
A.
Tim rối loạn chức năng và ngừng đập
B.
Tim co bóp khơng hiệu quả
C.
Tình trạng suy hơ hấp
D.
Bệnh nhân thở ngáp, tím mơi
2.
Làm sao nhận biết ngưng tim? Chọn 1 câu sai
A.
Không bắt được mạch ngoại biên
B.
Không bắt được mạch trung tâm
C.
Không đáp ứng khi lay gọi
D.
Điện tâm đồ là một đường thẳng, đẳng điện

3.
Tiếp cận và điều trị ban đầu trẻ ngưng tim, chọn 1 câu sai
A.
Kích thích bệnh nhân để đánh giá dấu hiệu sống và kêu to gọi giúp đỡ
B.
Bắt đầu cấp cứu cơ bản (ABC: Đường thở, hơ hấp, tuần hồn)
C.
Kiểm sốt đường thở và thơng khí, đặt NKQ ngay khi có thể
D.
Tiếp cận mạch máu trung ương hay chích xương ngay từ đầu (IO)
4.
Cần chích xương khi nào? Chọn 1 câu đúng
A.
Sau khi cố lấy vein ngoại biên nhiều lần thất bại
B.
Sau 30 giây không tiếp cận được mạch máu ngoại biên
C.
Sau 1 phút không tiếp cận được mạch máu ngoại biên
D.
Áp dụng cho trẻ lớn hơn 6 tuổi
5.
Kiểm sốt đường thở và hơ hấp trong cấp cứu ngưng tim ngưng thở,
chọn 1 câu sai
A.
Kiểm tra miệng, hút đàm nhớt nếu cần
B.
Ngửa đầu- nâng cằm hoặc ấn hàm
C.
Khơng cần đặt airway miệng hầu hoặc mũi hầu
D.

Bóp bóng qua mask có túi dự trữ với oxy 100% và xem xét đặt NKQ sớm
6.
CPR chất lượng, chọn 1 câu sai
A.
Vị trí ép: giữa ngực
B.
Ép càng nhanh, càng tốt > 120l/ phút
C.
Ép mạnh, 1/3 đường kính trước sau hoặc sâu ít nhất 2 inches
D.
Có thời gian để lồng ngực đàn hồi.
7.
AED là gì? Chọn 1 câu sai
A.
Máy khử rung tự động
B.
Giúp phân tích nhịp tim và sốc điện khi cần
C.
Monitor theo dõi nhịp tim
D.
Máy đo điện tâm đồ
8.
Chỉ định sốc điện khi nào? Chọn 1 câu đúng
A.
Đường đẳng điện
B.
Hoạt động điện vô mạch


C.

Vô tâm thu
D.
Rung thất
9.
Chỉ định Amiodaron? Chọn 1 câu đúng
A.
Trong VT hoặc VF
B.
Liều 10mg/kg
C.
Sau khi sốc điện lần 1 và lần 3
D.
Có thể dùng xen kẽ nhiều lần với sốc điện
10.
Chỉ định Adrenalin? Chọn 1 câu đúng
A.
Dùng ngay khi tiếp cận được đường truyền (IV hoặc IO)
B.
Liều 100microgram/ kg
C.
Dùng ngay khi tiếp cận được đường truyền (IV hoặc IO) trong trường hợp
ECG là đường đẳng điện hoặc là hoạt động điện vô mạch.
D.
Chống chỉ định trong VT, VF
Đáp án: 1A, 2A, 3D, 4C, 5C, 6B, 7D, 8D, 9A, 10C