bệnh án sot cao co giat

BỆNH ÁN NHI KHOA
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: NGUYỄN NGỌC TÀI
Tuổi: 21 tháng
Giới tính: nam
Dân tộc: kinh
Địa chỉ : P.Tân Thành- Tp.BMT- ĐăkLăk
Họ và tên mẹ: Nguyễn T Việt Hà, tuổi 30, nghề: kinh doanh, TĐVH:12/12
Họ và tên cha: Nguyễn Quang Kiệt, tuổi 35, nghề: kinh doanh, TĐVH:12/12
Địa chỉ báo tin mẹ Nguyễn T Việt Hà, cùng địa chỉ, SĐT: 0913428522
Ngày, giờ nhập viện: 11h44, ngày 18/12/2020
Ngày, giờ làm bệnh án: 19h00 ngày 19/12/2020
II. PHẦN CHUN MƠN:
1. Lí do vào viện: sốt, co giật
2. Bệnh sử:
Theo lời khai của mẹ bệnh nhi, bệnh khởi phát cách ngày nhập viện khoảng 2 giờ khi bé đang đi học tại nhà giữ
trẻ thì bé sốt cao gần 400C (theo lời cơ giáo), kèm xuất hiện 1 cơn co giật toàn thân kéo dài khoảng 2-3 phút thì
ngưng. Được mẹ và cơ giáo xử trí bằng cách nhét hậu mơn paracetamol 125mg nhét hậu + lau mát…sau ít phút
bé hạ sốt và được mẹ đưa đến BVĐK vùng Tây Nguyên khám và điều trị.
- Bệnh vào khoa:
Bé tỉnh, quấy khóc nhiều.
Mơi hồng/khí trời
Chi ấm
Mạch rõ
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da, có vài mụn nước trên má 2 bên gây ngứa, khơng nổi mụn nước lịng
bàn tay, bàn chân
DHST: Mạch: 142 l/ph
Nhiệt: 38,80 C
Nhịp thở: 38 l/ph
Cân nặng: 12kg

Khám thấy:
Phổi khơng rales, thơng khí đều 2 phế trường, bệnh nhân khơng có dấu hiệu khó thở.
Tim nhịp nhanh, T1, T2 rõ
Ăn uống được
Bụng mềm
Gan lách không sờ chạm
Cổ cứng âm tính
Họng đỏ
Khơng co giật lúc khám
Được khoa phịng chẩn đoán: TD co giật do sốt/viêm họng/dị ứng chưa rõ loại/co giật chưa rõ ngun nhân/td u
não.
Được xử trí:
Nằm phịng thoáng, lau mát.
- L/R 500ml Truyền TM - xv giọt/phút
- Augbidil 500mg/62,5mg x 2/3 gói x 2 lần.
Uống 13h40 - 20h
- Clopheniramin 4mg x ½ viên x 2 lần
Uống 13h40 - 20h
- ORS x 1gói hịa 1000ml nước
Uống theo nhu cầu.


Hiện tại là ngày thứ 02 của bệnh và ngày thứ 02 của điều trị, bé cịn sốt nhẹ, khơng co giật.
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Tiền sử sản khoa:
+Trước sanh: bé là con thứ 4, trong quá trình thai kì mẹ khám thai đầy đủ, thai khỏe mạnh, mẹ tiêm phòng đầy
đủ.
+Trong sanh: bé sanh trường thai 39 tuần, cân nặng 3,2kg, nước ối vàng trong, không ngạt.
+Sau sanh: bé khóc to, da niêm hồng, bú ngay sau 30 phút, rốn rụng vào ngày thứ 8 sau sinh, rốn khô, không

tấy đỏ.
-Tiền sử bệnh lý:
+ Cách nay khoảng 7 tháng bé từng bị sốt siêu vi có bị co giật.
+ Khoảng 3 tháng trước bé mắc bệnh tay chân miệng cũng có sốt và co giật.
+ Chưa phát hiện dị ứng với thuốc đã dùng.
-Dịch tể:
+ Bé đi học ở nhà giữ trẻ, chơi và tiếp xúc với nhiều trẻ em khác.
+ Khu vực xung quanh nơi bé không ai mắc bệnh SXH,SR hay tay chân miệng…
-Dinh dưỡng:
+Bé được ni hồn tồn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu.
+Tháng thứ 7 bắt đầu ăn dặm và uống sữa công thức.
+Cai sữa hoàn toàn tháng thứ 20.
-Tiền sử mọc răng: bé bắt đầu mọc răng lúc 6 tháng, hiện được 16 cái.
-Tiêm chủng: bé được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
-Tâm thần – vận động: bé biết đi lúc 12 tháng tuổi.
b.Tiền sử gia đình:
- Mẹ Para: 4014
- Gia đình khơng ai mắc bệnh liên quan.
IV. Thăm khám hiện tại: 19h 19/12/2020
1. Toàn thân:
Bé tỉnh, li bì nhưng dể đánh thức.
Da niêm hồng nhạt/khí trời, có vài nốt sẩn ngứa 2 bên má đã xuất hiện trước đó vài ngày.
Khơng phù
Chi ấm, mạch rõ
Hạch ngoại vi khơng sưng
Nếp véo da âm tính, mắt khơng trũng.
DHST: M: 120 lần/ phút, HA:90/60 mmHg, Nhiệt độ: 37,80C; Nhịp thở: 34 lần/phút; Cân nặng: 12kg,
SpO2:97%
2. Các cơ quan:
a. Hô hấp:

- Bé khơng ho
- Thở khị khè khi ngủ
- Thở đều tần số: 34 lần/phút
- Không thở gắng sức, không rút lõm lồng ngực
- Phổi thơng khí đều 2 phế trường
- Khơng nghe tiếng rales bệnh lý.
- Vịm họng đỏ.
b.Thần kinh:
- Dấu cứng gáy âm
- Thóp khơng phồng
- Khơng co giật khi ngủ.
c. Tiêu hố:
- Ăn được, khơng nơn


- Tiêu phân đặc, màu vàng 1 lần/ngày
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
- Ngày thứ 2 của điều trị bé xuất hiện đi cầu phân lỏng, màu vàng, nhầy, khơng có máu,3 lần/ngày (nghĩ do TDP
của kháng sinh).
d. Tim mạch:
- Khơng tím tái
- Nhịp tim đều
- Mạch rõ
e. Tiết niệu:
- Tiểu vàng trong
f. Các cơ quan khác chưa phát hiện bênh lý.
V. Cận lâm sàng:
1.Cận lâm sàng đề nghị:
- Công thức máu, CRP, KST sốt rét.
- Ion đồ (Na+,K+, Cl-,Ca2+,Mg2+)

- Đường huyết
- Điện não đồ
- Echo não xuyên thóp
- CT- Scaner não có cản quang.
2.Cận lâm sàng đã có:
a. Cơng thức máu:
WBC: 12.06 x 103/µL ↑
NEU: 9.33 x 103/µL↑
LYM: 1.76 x 103/µL
MONO: 0.89 x 103/µL ↑
NEU%: 77.32%↑
LYM%: 14.60%
MONO%: 7.35%
RBC: 5.16 x 106/µL
HGB: 11.13 g/dL ↓
HCT: 37.53 %
MCV: 72.69 fL↓
MCH: 21.56 pg ↓
MCHC 29.65 g/dL ↓
PLT: 289.30 x 103/µL
PDW: 18.79% ↑
b. CT-Scaner:
- Khơng thấy hình ảnh bất thường nhu mơ não + xương sọ.
- Dày niêm mạc đa xoang.
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 21 tháng tuổi, vào viện vì sốt + co giật, co giật xảy ra 1 lần khi bệnh nhi sốt cao (≥390C)
tính chất cơn co giật ngắn, dưới 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa. Hiện tại là ngày thứ 2 của bệnh và thứ 2
của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
-Hội chứng nhiễm trùng:
+Sốt

+WBC: 12.06 x 103/µL ↑
+NEU: 9.33 x 103/µL↑
+NEU%: 77.32%↑
-Hội chứng kích thích thần kinh q mức: co giật, rối loạn tạm thời: ý thức, vận động, cảm giác và thần
kinh tự động.


- Hội chứng thiếu máu nhẹ:
+ Da niêm hồng nhạt.
+ HGB: 11.13 g/dL ↓
+MCV: 72.69 fL↓
+MCH: 21.56 pg ↓
VII. Chẩn đoán: sốt cao co giật đơn thuần do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (họng, xoang)- TD thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắt.
Đề nghị: cần làm thêm xét nghiệm sắt huyết thanh,ferritin
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
- Sốt cao co giật phức tạp.
- Động kinh, viêm màng não, u não
- Hạ đường huyết, hạ Ca+…
- Bệnh tay chân miệng.
IX. Biện luận:
-Em chẩn đốn sốt cao co giật đơn thuần vì cơn co giật chỉ xảy ra khi sốt ≥ 390C, tính chất cơn co giật ngắn,
dưới 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa, , số cơn ít (< 4 cơn), trên nền bệnh nhân từng có tiền sử sốt co giật, khơng
có yếu tố di truyền.
- Em nghĩ do nhiễm vi khuẩn đường hơ hấp trên vì trên lâm sàng bệnh nhân có đỏ vịm họng, cận lâm sàng có
bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, trên kết quả CT có dày niêm mạc ở các xoang.
IX. Điều trị:
a. Hướng điều trị:
-Đảm bảo thơng thống đường thở.
-Đề phịng sốt cao xảy ra: nằm thơng thống, lau mát, thuốc hạ sốt.

-Điều trị nguyên nhân.
-Cắt cơn co giật kịp thời nếu có co giật xảy ra (diazepam 0,2-0,3mg/kg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm, có
thể tiêm lập lại nhưng khơng q 10mg).
b. Điều trị cụ thể:
- Paracetamol 250 mg x 3 gói x 3 lần
Uống 8 giờ - 12 giờ - 16 giờ
-Augmentin 500mg x 2/3 gói x 2 lần
Uống 8 giờ - 16 giờ
-ORS 1 gói hịa 1 lít nước
Uống theo nhu cầu của bé.
-Cắt cơn co giật nếu có
X. Tiên lượng:
a. Gần: Tốt, đáp ứng điều trị
b. Xa: bé có thể xảy ra tình trạng co giật tương tự nếu có sốt cao.
XI. Phịng bệnh:
- Theo dõi và kiểm sốt tốt nếu bé có sốt.
- Tránh nhiễm vi khuẩn, vi rút…bằng cách giữ ấm, nâng cao sức đề kháng…
- Tiêm ngừa vaccin đầy đủ theo nhu cầu.
Câu hỏi đặt ra:
1. Với kiến thức còn hạn hẹp về bệnh lý nhi nên em không biết làm BA vậy là đã ổn chưa, cách khai thác
lâm sàng và điều trị như vậy đã ổn chưa rất mong được sự chỉ dạy thêm từ q thầy/cơ cùng sự đóng
góp ý kiến từ các bạn đồng sv để chúng ta cùng học tập.
2. Khi bn sử dụng kháng sinh bệnh nhân bị tiêu chảy thì chúng ta nên đổi thuốc k/s khác hay vẫn dùng và
bổ sung thêm thuốc chống tiêu chảy hoặc men vi sinh?


3. Tại sao bệnh nhân sốt co giật lại thường xuyên bị tái phát?
4. …………………………………………………………….

Chúng em xin chân thành cảm ơn!