cac em mong muon thi y se rat thich day

<span class='text_page_counter'>(1)</span>KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM 1. Tên bài giảng: KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM 2. Đối tượng: Y3 3. Thời gian: 60 phút 4. Bài giảng: Thực hành 5. Họ tên giảng viên: TS. Vũ Mạnh Tân MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được các triệu chứng cơ năng, tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch. 2. Khám được tim đầy đủ, đúng kỹ thuật, nêu được các bộ phận liên quan cần khám. 3. Nêu được một số các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm ở bệnh nhân mắc bệnh tim. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG Những năm gần đây, các bệnh lý tim mạch - chuyển hoá có xu hướng gia tăng mạnh mẽ trên thế giới cũng như tại Việt Nam, và trở thành vấn đề sức khoẻ phổ biến trong cộng đồng. Hỏi bệnh bệnh nhân tim mạch để phát hiện những triệu chứng cơ năng, các yếu tố nguy cơ và tiền sử của người bệnh, kết hợp với khám tim để tìm các biểu hiện bất thường, từ đó giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch là những kỹ năng rất cơ bản của sinh viên y khoa cũng như bác sĩ thực hành lâm sàng. II. KỸ NĂNG HỎI BỆNH 1. Khai thác các triệu chứng cơ năng Cần tiến hành khai thác kỹ các triệu chứng cơ năng cũng như các tính chất của các triệu chứng: 1.1. Khó thở Khó thở là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tim mạch, đặc biệt là khi có suy tim. Cần hỏi xem bệnh nhân có thực sự bị khó thở không bằng cách khai thác xem các hoạt động hàng ngày (lao động, sinh hoạt cá nhân, đi lại...) có bị hạn chế hoặc gián đoạn giữa chừng vì thở gấp? Khai thác các tính chất của khó thở: - Hoàn cảnh xuất hiện: khó thở xuất hiện khi nào? Khi nghỉ ngơi hay khi hoạt động 1.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> thể lực? Trên cơ sở đó xác định mức độ khó thở liên quan đến gắng sức theo phân độ của NYHA (xem thêm bài Hội chứng suy tim). - Khó thở liên tục hay thành cơn? Thời gian mỗi cơn khó thở (bằng cách khai thác thời gian bắt đầu xuất hiện cho đến khi triệu chứng giảm hoặc mất)? Có hay không cơn khó thở kịch phát phải cấp cứu tại các cơ sở y tế? - Liên quan đến tư thế? Trong suy tim khó thở thường tăng lên khi nằm, vì vậy cần khai thác xem bệnh nhân có nằm được trong thời gian dài hay không? Có phải ngồi dậy để thở khi nằm ngủ hay không? - Thì khó thở? Thường ít có giá trị ở bệnh nhân tim mạch. - Cách thức giảm khó thở (nghỉ ngơi, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch...)? (Xem bài Khám bệnh nhân khó thở). 1.2. Đau ngực Đau ngực ở bệnh nhân tim mạch thường do bệnh mạch vành (cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim), do viêm màng ngoài tim, bệnh van tim (hẹp, hở van động mạch chủ...), do rối loạn nhịp tim.... Vì vậy cần khai thác kỹ: - Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực: đau khi vận động hay nghỉ ngơi? Thường hay đặt hỏi với bệnh nhân: khi nào thì bệnh nhân xuất hiện đau ngực? - Đau ngực liên tục hay thành cơn? Thời gian kéo dài mỗi cơn đau? - Thời điểm khởi phát triệu chứng đau ngực từ bao giờ? Cần khai thác kỹ thời điểm khởi phát, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp để có chiến lược điều trị người bệnh. - Cảm giác đau của bệnh nhân như thế nào? (có thể gợi ý các cảm giác: tức nặng, chèn ép, bóp nghẹt hay đau nhói, buốt như dao đâm... nếu bệnh nhân khó tự xác định). - Vị trí đau ngực (đau sau xương ức, vùng trước tim hoặc thậm chí đau vùng thượng vị)? - Hướng lan của đau? Xác định hướng lan bằng cách đặt câu hỏi: khi đau ngực bệnh nhân đồng thời có cảm giác đau hoặc cảm giác bất thường (tê, mỏi) ở các vùng lân cận (cổ, cằm, vai trái, cánh tay, cẳng tay, bàn tay trái hoặc vùng sau cột sống)? - Mức độ đau ngực? - Cách thức giảm đau: bệnh nhân làm gì để đau ngực giảm? (nghỉ ngơi, dùng thuốc giãn mạch vành, thay đổi tư thế). (Xem bài Khám bệnh nhân đau ngực). 1.3. Ho và ho máu - Hoàn cảnh xuất hiện: khi gắng sức? khi nằm? đồng thời với khó thở? 2.

<span class='text_page_counter'>(3)</span> - Ho khan hoặc ho máu đỏ sẫm? khạc bọt hồng? (xem thêm bài ho máu). 1.4. Hồi hộp, trống ngực Triệu chứng hồi hộp, trống ngực thường xuất hiện ở bệnh nhân có rối loạn nhịp tim. Xác định triệu chứng này bằng cách đặt câu hỏi: bệnh nhân có cảm giác tim đập nhanh, mạnh hoặc hụt hẫng không? Nếu có hỏi các tính chất: hoàn cảnh xuất hiện? có thường xuyên hay không? làm gì để giảm hoặc mất triệu chứng? 1.5. Ngất, thỉu Xác định bệnh nhân có triệu chứng bằng câu hỏi: bệnh nhân có bao giờ bị bất tỉnh hay không? Nếu có cần hỏi xem bệnh nhân còn nhận biết xung quanh (thỉu) hay không nhận biết xung quanh (ngất)? Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng? Thời gian xuất hiện? Có thường xuyên hay không? 1.6. Tím môi, đầu chi Thông thường bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hoặc suy tim phải lâu ngày (hoặc suy tim toàn bộ) có thể có tím và bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân có thể tự nhận thấy. Có thể hỏi xem tím môi, đầu chi từ khi nào? Mức độ tím? 1.7. Đái ít, phù - Hỏi bệnh nhân về số lượng nước tiểu trong 24h để xác định xem có thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24h) hoặc đái ít hơn thường ngày? Có thể giúp bệnh nhân ước lượng lượng nước tiểu 24h bằng cách hỏi số lần tiểu/24h, số lượng ước lượng mỗi lần? Bệnh nhân không tự tiểu, phải đóng bỉm có thể hỏi cân nặng bỉm trong 24h để tính tương đương lượng nước tiểu. - Hỏi các tính chất của phù (xem thêm bài Khám phù). Ở bệnh nhân tim mạch, đặc biệt suy tim (phải hoặc toàn bộ), cần hỏi các tính chất phù xem có phù hợp hay không: Phù xuất hiện ở 2 chi dưới trước? Thường tăng lên về chiều tối hoặc đi lại? Ăn nhạt hoặc dùng thuốc lợi tiểu có giảm phù? 1.8. Đau vùng gan Hỏi cảm giác tức, nặng nề vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị? Tăng lên khi đi lại, hoạt động thể lực hay không? Có giảm khi dùng các thuốc lợi tiểu? 1.9. Đau các chi Hỏi hoàn cảnh xuất hiện: đau tự nhiên, tăng lên khi sờ nắn (tắc tĩnh mạch) hay đau khi vận động, giảm khi nghỉ (tắc động mạch)? 1.10. Các triệu chứng khác Hỏi bệnh nhân xem có xuất hiện các triệu chứng kèm theo (sốt, đau khớp, mệt mỏi, ngủ gà, suy dinh dưỡng...)? 3.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> 1.2. Hỏi tiền sử và các vấn đề yếu tố nguy cơ tim mạch - Tiền sử cá nhân: khai thác xem bệnh nhân có tiền sử thấp khớp cấp (thấp tim), giá trị của con số huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, các phẫu thuật về tim mạch, các xét nghiệm cận lâm sàng trước đây. - Tiền sử gia đình: bố mẹ, anh chị em ruột có các bệnh lý tim mạch, đột tử? - Các yếu tố nguy cơ: + Thói quen hút thuốc lá (số lượng, thời gian)? chế độ ăn nhiều muối? lạm dụng rượu? lười vận động? nhiều stress? + Hỏi xem có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: chẩn đoán, điều trị? (xem thêm các bài Tăng huyết áp, Khám bệnh nhân đái tháo đường). III. KỸ NĂNG KHÁM THỰC THỂ TIM 1. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi hơi cúi trong một số động tác khám (trình bày ở dưới). - Bộc lộ toàn bộ vùng lồng ngực bằng cách cởi áo ngoài hoặc cuộn gọn áo bệnh nhân lên trên. Bệnh nhân nữ giới có thể bộc lộ từng phần khi khám mà không nhất thiết phải bộc lộ đồng thời toàn bộ vùng ngực. - Phòng khám có đầy đủ ánh sáng (tốt nhất có ánh sáng mặt trời), kín đáo (đặc biệt đối với bệnh nhân nữ), đảm bảo thoáng đãng, mát mẻ về mùa hè, ấm cúng về mùa đông. 2. Tư thế thầy thuốc - Thầy thuốc khám đứng bên phải bệnh nhân, giữa khoảng cách hợp lý với bệnh nhân để tạo sự thân thiện với người bệnh nhưng không quá sát bệnh nhân. Tránh các tư thế không phù hợp: hay tay để ở túi áo (túi quần), chắp tay sau lưng, chống hai tay lên hông... - Trường hợp thầy thuốc nam giới khám cho bệnh nhân nữ cần có thêm người thứ 3 (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế nữ...). - Giải thích cho bệnh nhân rõ quy trình khám bệnh để bệnh nhân phối hợp khi thăm khám. 3. Thực hiện các kỹ thuật khám tim 3.1. Nhìn (quan sát) + Kỹ thuật quan sát: Quan sát toàn bộ lồng ngực của bệnh nhân, so sánh đối chiếu 2 bên (dựa vào các mốc giải phẫu (núm vú, xương đòn, xương ức), đối chiếu với đặc điểm giải phẫu người bình thường.. 4.

<span class='text_page_counter'>(5)</span> + Mục tiêu: quan sát để đánh giá: - Lồng ngực có cân đối hay bị biến dạng? Ở bệnh nhân tim mạch thường quan tâm đến lồng ngực biến dạng hình hình ức gà (phần xương ức nhô cao hơn so với 2 bên lồng ngực, có thể hơi nhọn, gặp trong bệnh tim bẩm sinh hoặc các bệnh van tim trước tuổi dậy thì) hoặc biến dạng lõm (kèm theo chân tay dài, gặp trong hội chứng Marfan, thường có tổn thương van động mạch chủ). - Sẹo mổ cũ (do thay van tim, bắc cầu chủ - vành), cấy máy tạo nhịp tim... - Vị trí đập của mỏm tim, diện đập của mỏm tim (ước lượng đường kính của diện đập). Vị trí bình thường của mỏm tim ở khoang liên sườn IV-V trên đường giữa đòn trái, vị trí này có thể lệch vào trong (người trẻ tuổi, gày, tim ở tư thế đứng...) hoặc lệch ra ngoài, xuống dưới (trường hợp thất trái to...). Khi quan sát không thấy ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa có thể cho bệnh nhân nằm nghiêng trái. - Các ổ đập bất thường không phải mỏm tim? Trường hợp tim to có thể gây ra nhiều ổ đập khác không phải ở vị trí của mỏm tim. + Ví dụ về mô tả phần quan sát: Nhìn thấy lồng ngực cân đối, không biến dạng hình ức gà hay biến dạng lõm, không có sẹo mổ cũ, không quan sát thấy vị trí mỏm tim đập do thành ngực dầy. 3.2. Sờ + Kỹ thuật sờ khi khám tim: Dùng cả bàn tay áp sát lên lồng ngực bệnh nhân, sờ toàn bộ các vị trí nghe tim đối chiếu lên thành ngực, thường bắt đầu từ mỏm tim đến đáy tim và một số vị trí khác (vùng dưới đòn bên trái, hõm trên ức). Khi sờ hõm trên ức, cho bệnh nhân ngửa cổ và dùng 3 đầu ngón tay đặt lên hõm trên ức. Lưu ý thời tiết lạnh phải làm ấm tay trước khi sờ. + Mục tiêu: sờ để đánh giá: - Vị trí mỏm tim và diện đập của mỏm tim (nếu nhìn không thấy), các ổ đập bất thường. Trường hợp không nhìn và sờ thấy ở tư thế nằm ngửa thì sờ bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái. Ở tư thế này, mỏm tim áp sát ra thành ngực hơn và thường lệch trái và xuống dưới 1-2 cm so với tư thế nằm ngửa. Khi nhìn không thấy và sờ không thấy ở cả hai tư thế bệnh nhân nằm ngửa và nghiêng mới kết luận không xác định được vị trí mỏm tim đập, thường gặp trong trường hợp lồng ngực dầy, tràn dịch màng ngoài tim... - Rung miu. Cảm giác sờ thấy rung miu giống như khi đặt tay lên lưng mèo, xuất hiện khi tiếng tim bất thường có cường độ ≥ 4/6, cộng hưởng với thành ngực gây lên. Khi sờ rung miu, tay còn lại bắt mạch quay để xác định rung miu tâm thu (xuất hiện trùng với thì mạch nẩy) hay rung miu tâm trương (xuất hiện trùng với thì mạch chìm), hoặc rung miu liên tục (xuất hiện cả khi mạch nảy và mạch chìm).. 5.

<span class='text_page_counter'>(6)</span> - Dấu hiệu Harzer: đặt tay ở dưới mũi ức, sao cho các ngón tay hướng về phía tim, hơi ép nhẹ để cảm nhận. Nếu thấy tim đập dưới mũi ức, dội vào lòng bàn tay thầy thuốc thì kết luận là có dấu hiệu Harzer, thường gặp trong trường hợp thất phải to. + Ví dụ về mô tả phần sờ tim: Sờ thấy mỏm tim đập ở khoang liên sườn VI, lệch ra ngoài 2 cm so với đường giữa đòn trái, đường kính diện đập của mỏm tim khoảng 3cm, có rung miu tâm thu ở ổ van động mạch chủ. 3.3. Gõ tim Gõ tim để xác định diện đục của tim đối chiếu lên thành ngực. Cách gõ giống gõ lồng ngực trong khám hô hấp (Xem thêm bài Khám bệnh nhân mắc bệnh hô hấp). Tuy nhiên hiện nay ít áp dụng trên lâm sàng. 3.4. Nghe tim + Kỹ thuật nghe tim: - Dùng ống nghe đặt áp sát lên thành ngực ở các ổ nghe van tim (ổ van hai lá tương ứng với mỏm tim, ổ van ba lá ở khoang liên sườn V cạnh ức trái, ổ Erb-Bottkin ở khoang liên III cạnh ức trái, ổ van động mạch chủ ở khoang liên sườn II cạnh ức phải, ổ van động mạch phổi ở khoang liên sườn II cạnh ức trái, vùng dưới đòn trái và hõm trên ức). - Thường di chuyển vị trí nghe tim đi theo hình zic-zac, bắt đầu từ mỏm tim lên để tránh bỏ sót. - Nghe tim đồng thời với bắt mạch quay để xác định một số tính chất của tiếng tim bệnh lý (trình bày ở dưới). - Lưu ý khi thời tiết lạnh, nên làm ấm mặt loa ống nghe trước khi nghe tim. - Trường hợp nghe ở mỏm tim không rõ có thể cho nằm nghiêng trái, nghe ở ổ van động mạch chủ và động mạch phổi không rõ có thể cho bệnh nhân ngồi, hơi cúi. + Mục đích nghe tim để đánh giá: - Tiếng T1, T2 có đều, rõ không, đếm tần số tim (tiếng T1 thường nghe rõ ở mỏm tim, âm sắc trầm dài như tiếng “pùm”; tiếng T2 thường nghe rõ ở đáy tim (ổ van động mạch chủ, động mạch phổi), âm sắc cao, gọn như tiếng “tặc”) - Có tiếng tim bất thường không? - Nếu có cần xác định các tính chất của tiếng tim bất thường: tiếng gì (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ...), thì nào (thì tâm thu nếu trùng với mạch nảy, thì tâm trương nếu trùng với mạch chìm), cường độ (từ 1-6/6), vị trí (là nơi tiếng tim bất thường với cường độ lớn nhất), hướng lan (xác định hướng lan bằng cách nghe tiếng tim bất thường ở vị trí rõ nhất sau đó đặt sang các vị trí lân cận để cảm nhận cường độ của tiếng tim bất thường đó giảm dần; hướng lan của một tiếng tim bệnh lý tương ứng với chiều di chuyển của dòng máu), âm sắc (Xem thêm bài lý thuyết Khám lâm sàng hệ thống tim mạch). 6.

<span class='text_page_counter'>(7)</span> + Các tiếng tim bất thường ở các ổ nghe van tim: - Ổ van hai lá: T1 đanh (hẹp hai lá), T1 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim...), thổi tâm thu (hở hai lá), rung tâm trương (hẹp hai lá)... - Ổ van ba lá: T1 đanh (hẹp ba lá), T1 mờ, thổi tâm thu (hở ba lá), rung tâm trương (hẹp ba lá)... - Ổ Erb-Bottkin và ổ van động mạch chủ: T2 mạnh, tách đôi (tăng huyết áp), T2 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch chủ), thổi tâm trương (hở van động mạch chủ)... - Ổ van động mạch phổi: T2 mạnh, tách đôi (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp hai lá), T2 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng ngoài tim, viêm cơ tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ), thổi tâm trương (hở van động mạch phổi)... - Ở giữa tim: thổi tâm thu lan xung quanh (thông liên thất), cọ màng ngoài tim (viêm cơ tim, tăng ure máu)... + Ví dụ mô tả nghe tim: Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số tim 67ck/ph. Có tiếng thổi tâm trương 3/6 nghe rõ ở ổ Erb-Bottkin, lan dọc xuống dưới theo bờ trái xương ức, âm sắc giống tiếng hà hơi. 4. Kết luận sau khi khám thực thể tim Sau khi khám thực thể tim cần kết luận xem có bình thường hay không? Nếu bất thường cần kết luận rõ bất thường ở những phần nào (nhìn, sờ, nghe). IV. KHÁM CÁC BỘ PHẬN LIÊN QUAN 1. Khám toàn thân Khám toàn thân ở bệnh nhân tim mạch cần chú ý: - Tinh thần: tỉnh, hôn mê, kích thích... (xem thêm bài Khám hệ thần kinh). - Thể trạng: đánh giá dựa vào chỉ số BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m) và áp dụng tiêu chuẩn của WHO dành cho dân số khu vực châu Á - Thái Bình Dương: + Bình thường: 18,5 - 22,9. + Thừa cân: 23 - 24,9. + Béo phì độ I: 25 - 29,9. + Béo phì độ II: ≥ 30. - Đo vòng bụng: dùng thước dây đo chu vi vòng bụng ở vị trí lớn nhất, bình thường nam giới < 90 cm, nữ giới < 80 cm. - Đánh giá tình trạng khó thở (Xem thêm bài Khám bệnh nhân khó thở).. 7.

<span class='text_page_counter'>(8)</span> - Phù: thường gặp trong suy tim phải và suy tim toàn bộ với đặc điểm: phù mềm, tím, thường ở cẳng chân... (Xem thêm bài Khám bệnh nhân phù). - Tím môi, đầu chi: gặp trong suy tim phải và suy tim toàn bộ (Xem thêm bài Khám bệnh nhân khó thở). - Móng tay khum, ngón tay dùi trống: suy tim phải. - Dấu hiệu lạnh ở các đầu chi: suy tim trái và suy tim toàn bộ - Đo huyết áp, mạch, nhịp thở.... 2. Khám các bộ phận liên quan - Khám mạch máu. - Khám gan to: thường gặp trong suy tim với các đặc điểm bờ tù, mật độ mềm, ấn tức, co nhỏ khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu (gan đàn xếp). - Khám phổi: tim ran ẩm nhỏ hạt ở vùng thấp, hội chứng ba giảm (suy tim trái...). - Khám thần kinh.... (Xem thêm các bài này) V. ĐỀ XUẤT CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Việc đề xuất các xét nghiệm cần cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể đảm bao nguyên tắc: vừa đủ, tránh lãng phí và tránh bỏ sót (Kỹ năng này sẽ được học ở phần bệnh học). Nhìn chung các bệnh nhân tim mạch thường được làm các xét nghiệm và thăm dò chức năng sau: - Điện tim đồ: tìm rối loạn nhịp tim, tăng gánh tim, bất thường sóng T, đoạn ST, sóng Q để chẩn đoán bệnh mạch vành. - Holter điện tim đồ 24h: để đánh giá chính xác các rối loạn nhịp tim trong trường hợp ghi điện tim đồ thường không phát hiện được. - Holter huyết áp 24h: đánh giá huyết áp bệnh nhân trong cả ngày, quy luật tăng hoặc giảm huyết áp. - Siêu âm tim: đánh giá kích thước buồng tim, bề dày thành tim, chức năng của tim, tình trạng các van tim, các khiếm khuyết bẩm sinh và huyết động của tim. - Xquang tim: đánh giá bóng tim, các cung tim và tình trạng mạch máu, nhu mô phổi... - Chụp cắt lớp vi tính tim và mạch vành, chụp động mạch qua da... - Thăm dò điện sinh lý tim. - Một số xét nghiệm sinh hóa: enzyme tim (CK, CKMB, troponin), NTproBNP, lipid máu, glucose máu... 8.

<span class='text_page_counter'>(9)</span>