Bài giảng gãy xương chậu

Gãy xương chậu
Bs. Đỗ Văn Minh
Bộ môn Ngoại- Đại học Y Hà Nội.
Khoa CTCH1- Bệnh viện Việt Đức


Mục tiêu học tập
• Trình bày một số đặc điểm giải phẫu của khung chậu.
• Trình bày được chẩn đốn gãy xương chậu và các biến chứng của gãy
khung chậu.

• Trình bày được nguyên tắc tiếp cận điều trị gãy khung chậu.


Đại cương
• Gãy khung chậu là một tổn thương phức tạp. Hầu hết gãy khung chậu
vững do cơ chế chấn thương năng lượng thấp gây nên. Gãy xương chậu
mất vững thường là hậu quả của những chấn thương năng lượng cao,
thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.

• Chảy máu trong gãy xương chậu thường nặng nề liên quan đến chảy máu
từ tổn thương xương, phần mềm, các các tĩnh mạch lân cận. Chảy máu
động mạch cũng có thể gặp nhưng ít hơn tổn thương tĩnh mạch.


Đại cương
• Tử vong sớm trong gãy xương chậu thường liên quan đến chảy máu, suy
đa tạng hoặc nhiễm trùng.

• Sau điều trị bảo tồn gãy mất vững và di lệch của khung chậu, có tỷ lệ cao
người bệnh bị đau cột sống thắt lưng, biến dạng khung chậu, thay đổi

dáng đi và thậm chí tàn phế..

• Gãy xương chậu trước kia chủ yếu điều trị bảo tồn, ngày nay chỉ định mổ
ngày càng được mở rộng.


Giải phẫu
• Khung chậu gồm có 2 bản xương được gắn kết với nhau ở phía trước bởi
khớp mu và phía sau kết nối với xương cùng qua khớp cùng chậu.

• Các xương ở khung chậu được kết nối với nhau vững chắc bởi 4 nhóm dây
chằng: nhóm dây chằng cùng- chậu, nhóm dây chằng cùng- ngồi, nhóm dây
chằng liên xương mu, nhóm dây chằng cùng cụt. Nhóm dây chằng phía sau
chắc khỏe hơn nhiều lần nhóm phía trước.

• Khung chậu hoạt động như một khung vỏ chắc chắn bảo vệ các cấu trúc
mạch máu và thần kinh, và nội tạng.


Giải phẫu
• Xương chậu gồm có 3 phần: phần xương chậu, phần xương ngồi và phần
xương mu. 3 phần xương này cốt hóa ở lứa tuổi khoảng 16.

• Khe khớp mu < 5mm.
• Khe khớp cùng chậu: 2-4 mm.



Ngun nhân gãy xương chậu
• Gãy xương chậu có thể xảy ra do cả hai cơ chế chấn thương năng lượng

thấp hoặc cao.

• Cơ chế chấn thương năng lượng thấp gây gãy xương chậu ở 2 quần thể
đối lập: trẻ em và người già. Ở trẻ em thường gặp gãy bong gai chậu, cánh
chậu hoặc ụ ngồi. Ở người già thường do ngã khi di chuyển và liên quan
đến loãng xương, đa số là gãy vững.

• Gãy xương chậu do chấn thương năng lượng cao thường gặp ở người trẻ,
tổn thương nặng.


Cơ chế chấn thương
•
•
•
•

Cơ chế lực ép ngang.
Cơ chế lực ép trước sau.
Cơ chế lực nén dọc.
Cơ chế chấn thương phối hợp.


Cơ chế ép trước sau (APC)
• Lựa ép trực tiếp theo hướng trước sau vào khung chậu hoặc qua chi dưới.
• Hậu quả là làm tốc khớp mu hoặc gãy xương mu kèm theo khơng hoặc
có tổn thương khớp cùng chậu ở các mức độ khác nhau, xương chậu bị
xoay ngồi và tổn thương kiểu mở vở.

• Có 3 type.

Cơ chế ép ngang (LC)
• Lực chấn thương ép ngang vào mào chậu hoặc cánh chậu.
• Hậu quả là khung chậu bị gãy ở cung trước một hoặc hai bên có thể kèm
theo gãy xương cùng dọc theo lỗ liên hợp/tổn thương khớp cùng chậu/
cánh chậu sau và xoay trong vào đường giữa, tổn thương kiểu đóng vở.

• Có 3 type.


Cơ chế lực nén dọc
• Hậu quả của lực nép dọc vào nửa khung chậu. Điển hình trong ngã cao,
tiếp đất bằng chi dưới trong tư thế duỗi.

•
•
•
•

Ln mất vững.
Tổn thương khớp mu/ xương mu (ít) ở phía trước.
Tổn thương phía sau rất thay đổi, thường là tổn thương khớp cùng chậu.
Di lệch dọc.


Cơ chế phối hợp
• Có ít nhất 2 vectơ lực tác động vào khung chậu.
• Thường là sự phối hợp của LC/ VS hoặc APC/ VS.
• Tổn thương thường nặng nề.

Tiên lượng
• Bất động sớm gãy khung chậu làm cải thiện đáng kể kết quả điều trị người
bệnh: giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật, lượng máu cần truyền, thời gian nằm viện và tỷ
lệ tàn tật.

• Tổn thương xương kèm theo và nắn chỉnh di lệch của các tổn thương kèm
theo cũng cải thiện kết quả điều trị chung:

gãy khung chậu kèm tổn thương khớp
cùng chậu tiên lượng tồi hơn gãy xương hậu hoặc tổn thương khớp cùng chậu đơn thuần, gãy
xươgn chậu di lệch ra sau lớn hơn 5mm cho kết quả xấu hơn dưới 5mm, gay xương chậu di lệch
trên 1 cm ở bất kỳ mặt phẳng nào đều gây đau tăng hơn đáng kể nhóm dưới 1cm, ngắn chi trên 2,5
cm kết quả điều trị kém.


Tiên lượng
• Gãy xương chậu kèm tổn thương thần kinh có tiên lượng kém. Tổn
thương thần kinh gặp ở 20% các trường hợp gãy mất vững khung chậu và
thường là tổn thương rễ L5 và /hoặc S1.

• Cơ chế chấn thương, huyết áp lúc nhập viện, tổn thương của xương chậu
trên X quang và/ hoặc CT scanner (gãy xương hở, gãy mở vở) là các yếu
tố tiên lượng nặng và tăng nguy cơ tử vong của người bệnh gãy xương
chậu.


Chẩn đốn
• Tiếp cận chẩn đốn theo ngun tắc của bệnh nhân chấn thương. Hội phẫu

thuật Hoa Kỳ đã đưa ra cách tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân chấn
thương (Advanced Trauma Life Support- ATLS) gồm 3 bước:
• Đánh giá cấp 1: Đánh giá ban đầu và đảm bảo chức năng sống.
• Đánh giá cấp 2: Phát hiện và xử lý các tổn thương.
• Đánh giá cấp 3: Khám và theo dõi định kỳ.


Đánh giá tổn thương phần mềm
• Tổn thương phần mềm gián tiếp lượng giá được cơ chế chấn thương. Tụ
máu bìu bẹn tầng sinh mơn và chậu hơng đồng nghĩa với chảy máu trong
khung chậu. Đánh giá tổn thương phần mềm bao gồm đánh giá tổn thương
da bề mặt, bong lóc da kín và vết thương phần mềm.

• VTPM do gãy xương chậu có thể được phát hiện trong đánh giá cấp 2,
đặc biệt là các vết thương trực tràng, âm đạo và tầng sinh môn là chỉ điểm
của tổn thương nặng với khả năng nhiễm trùng cao.


Chẩn đốn gãy xương chậu
• Nhìn có thể thấy biến dạng khung chậu và chi dưới.
• Dấu hiệu Destot: Tụ máu dưới da phía trên dây chằng bẹn lan xuống vùng
bẹn bùi hoặc phía trên đùi.

• Sờ nhẹ nhàng có thể phát hiện thấy dấu hiệu đau tại chỗ gãy, dấu hiệu lạo
xạo xương do vỡ cánh chậu.

• Ép giãn cánh chậu có thể đánh giá dấu hiệu mất vững của khung chậu.
• Tùy từng tổn thương mà người bệnh có biểu hiện ngắn chi dưới.

Đánh giá các tổn thương mạch- thần kinh
• Gãy xương chậu có thể kèm theo tổn thương mạch chậu chung, chậu trong
hoặc chậu ngoài. Gãy xương chậu gây mất máu thường do tổn thương tĩnh
mạch lân cận hơn là tổn thương động mạch. Tổn thương mạch máu làm
tăng lượng máu mất và đẩy người bệnh vào tình trạng cấp cứu đe dọa tính
mạng.

• Tổn thương thần kinh: Chủ yếu là tổn thương rễ L5 và S1. Tổn thương rễ
L4 có thể gặp trong gãy xương chậu nặng. Tổn thương S2- S5 có thể gặp
khi có gãy xương cùng.


Đánh giá các tổn thương khác
•
•
•
•

Tổn thương đường tiết niệu: tổn thương niệu đạo, vỡ bang quang.
Tổn thương đại trực tràng.
Tổn thương ống hậu mơn.
Tổn thương bẹn bìu và âm đạo.


Phân loại gãy xương chậu
• Phân loại gãy xương chậu giúp định danh tổn thương và quyết định thái
độ điều trị.

• Phân loại của Tile và cs và của Burgess và cs: Phân loại để áp dụng cho
điều trị dựa vào đánh giá sự tổn thương nhóm dây chằng phía sau của

cánh chậu.

• Một số phân loại khác dựa vào vị trí gãy, tổn thương đi kèm và sự mất
vững của tổn thương khung chậu.


Phân loại gãy khung chậu chậu
• Pennal và Tile đầu tiên phân loại tổn thương khung chậu dựa vào phân
tích hướng của lực chấn thương: cơ chế ép ngang, cơ chế ép trước sau và
cơ chế ép dọc.

• Tile sau này bổ xung tổn thương khung chậu trên phim chụp X quang để
đánh giá độ vững hay mất vững của khung chậu.

• Young và Burgess bổ xung thêm phân loại gãy xương chậu do các cơ chế
chấn thương phối hợp.




Chẩn đốn hình ảnh
• Chụp X quang:
• X quang khung chậu thẳng.
• Inlet view và Outlet view.
• Nghiêng phải và nghiêng trái.