don de nghi cap the BHYT

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
-----o0o------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận hộ nghèo, già neo đơn, khơng nơi nương tựa.
Kính gửi : Tên tơi là : KIỀU VĂN HAI
Sinh ngày : 01
Quê quán: Thôn
Tôi làm đơn này kính trình với q ban một việc như sau:
Tôi là em ruột của liệt sỹ: Kiều Văn Khoa. Sinh năm 1943.
Anh Kiều Văn Khoa nhập ngũ tháng tư năm 1962, tham gia kháng chiến chống
Mỹ cứu nước. Anh tôi đã hy sinh ngày 04/ 1972 tại Mặt trận phía Nam và được nhà
nước cơng nhận là liệt sỹ. Liệt sỹ Kiều Văn Khoa khơng có vợ con. Tơi là Kiều Văn
Hai, vợ là Nguyễn Thị Niều, con là Kiều Văn Thỏa sinh năm 1979 và Kiều Văn Thành
sinh năm 1982 đã bỏ tôi, con gái sinh năm 1988 lấy chồng xa. Giờ tơi leo đơn, sống một
mình và thờ cúng anh, liệt sỹ Kiều Văn Khoa. Tôi tuổi cao, sức yếu, lại bị bệnh huyết áp
thấp nên sức khỏe ngày cằng yếu hơn.
Ngày 24/09/2017, tơi được biết mình đã bị cắt chế độ là hộ nghèo năm 2017 và
thẻ BHYT năm 2018. Điều này không phù hợp với hồn cảnh khó khăn hiện tại của tơi.
Tơi làm đơn này kính mong các q ban xác nhận cho tơi là người già neo đơn,
không nơi nương tựa, và xác nhận cho tơi là hộ nghèo năm 2017.
Đồng kính mong quý ban hỗ trợ để tôi được cấp lại thẻ BHYT năm 2018, để tơi
được giúp đỡ về kinh phí mỗi khi đau ốm, bệnh tật.
Tôi xin cam đoan những gì trong đơn hồn tồn là sự thật. Hồn cảnh của tơi thực
sự rất khó khăn, nếu cần kính mời các quý ban về tận nơi xác minh những điều tơi đã
trình bày.
Tơi xin chân thành cảm ơn q ban!
, ngày
tháng năm
Người làm đơn

Kiều Văn Hai