Tài liệu Tờ khai về điều kiện vệ sinh thú y cơ sở docx

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH THÚ Y CƠ SỞ
Số: /TKĐKVSTY-PKD
Kính gửi: ……….… ……
Họ tên chủ cơ sở (hoặc người đại diện): …………… ….… …
Địa chỉ giao dịch: ……… ….…
CMND số: Cấp ngày… /… /….… tại
Điện thoại: Fax: Email: ……… ……… ….…
Chúng tôi xin tự khai về điều kiện vệ sinh thú y đối với:
CƠ SỞ KINH DOANH, SƠ CHẾ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT
1. Tên cơ sở:
2. Loại sản phẩm động vật: ………………………………… Công suất: …… …… /ngày
3. Địa điểm và điều kiện cơ sở: …… …………………….……….…….………… … …….
- Đã được cơ quan thẩm quyền phê duyệt: (có bản sao kèm theo)
- Có sơ đồ mặt bằng: (có bản sao kèm theo); Có bảng hiệu:
- Có phòng tách biệt để sơ chế SPĐV: ; Diện tích: m
2
- Có phòng tách biệt để bảo quản SPĐV: ; Diện tích: m
2

- Có phòng tách biệt để hun xông, khử trùng SPĐV: ; Diện tích: m
2
- Có thiết bị khử trùng SPĐV: ; Loại thiết bị:
- Có nơi xử lý phế phẩm hoặc SPĐV không đảm bảo VSTY: ; Diện tích: m
2
- Có hệ thống thiết bị làm mát, thiết bị bảo quản lạnh đông:
(tủ lạnh, kho lạnh, điều hòa, quạt thông gió, )
Loại: ; Số lượng: cái
Loại: ; Số lượng: cái

Loại: ; Số lượng: cái
Loại: ; Số lượng: cái
- Tường nhà được lát gạch men trắng cao tối thiểu 2 mét:
- Nền nhà không thấm, không trơn:
- Có bàn cao trên 0,8 mét để sơ chế, đóng gói:
4. Vật dụng, thiết bị được làm bằng vật liệu không rỉ:
5. Nước sử dụng đảm bảo đầy đủ và đạt tiêu chuẩn VSTY:
6. Cán bộ và công nhân được trang cấp và sử dụng bảo hộ lao động thường xuyên:
và được khám sức khỏe định kỳ: (có bản sao kèm theo)
7. Cơ sở được vệ sinh hàng ngày và thực hiện chế độ tiêu độc khử trùng định kỳ:
8. Có sổ sách theo dõi, cập nhật xuất nhập hàng ngày theo qui định:
9. Đăng ký kinh doanh /Giấy phép đầu tư số: …………………. Cấp tại …………….………
10. Mục đích sử dụng:
Tiêu thụ nội địa: ; Phục vụ xuất khẩu:
11. Các giấy tờ liên quan:
… ……
… ……
… ……
12. Thời gian hoạt động: Từ ngày.…… /…… / … …
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH
Đồng ý kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y cơ sở
……………… ……… ……………………
Thời gian kiểm tra:…… giờ, ngày / / …
Vào sổ đăng ký số … ngày / / …
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
Đăng ký tại
Ngày .… tháng năm
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)