KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN

KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN
1.

Cơ chế phát sinh tiếng thổi trong bệnh lí hẹp val 2 lá, hở val 2
lá, hẹp val ĐMC, hở val ĐMC, thông liên thất, thông liên nhĩ,
còn ống động mạch:

Cơ chế phát sinh các tiếng thổi: Các tiếng thổi ở tim phát sinh bởi
một nguyên do là dòng máu đi từ chỗ rộng vào chỗ hẹp rồi lại qua
chỗ rộng.
* Trong bệnh hẹp van 2 lá, tiếng rung tâm trương phát sinh do luồng
máu đi từ nhĩ trái dồn qua chỗ hẹp của van và va vào hệ thống dây
chằng cột cơ.
* Trong trường hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh do
dòng máu phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai lá khơng đóng
kín.
* Trong bệnh hep van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi,
tiếng thổi sinh ra do dòng máu từ thất trái và thất phải đi qua lỗ hẹp
của các van tổ chim trong thì tâm thu.
* Trong bệnh hở van động mạch chủ có tiếng thổi tâm trương vì có
một luồng máu từ động mạch chủ chạy về thất trái trong thì tâm
trương do van động mạch chủ đóng khơng kín.
* Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương vì có
dịng máu từ động mạch phổi chảy lại thất phải trong thì tâm trương
do van động mạch phổi hở.
* Trong bệnh thơng liên thất, dịng máu đi từ thất trái sang thất phải
qua lỗ thông gây ra tiếng thổi.
* Trong bệnh thơng liên thất, dịng máu đi từ nhĩ trái sang nhĩ phải
qua lỗ thông gây ra tiếng thổi.
* Trong bệnh cịn ống động mạch, có tiếng thổi liên tục là vì có dịng
máu xốy qua ống, đồng thời vì có sự thay đổi áp lực máu từ động

mạch chủ tới động mạch phổi mà gây ra tiếng thổi liên tục.


2. Các đặc điểm của tiếng T1, T2, T3:
Bình thưởng trong mỗi chu chuyển tim ta nghe được 2 tiếng T1 và
T2:
* Đặc điểm của tiếng T1
- Nguyên nhân: nghe trầm dài, do val 2 lá, 3 lá đóng ở thời kỳ tâm
thu.
- Nghe rõ ở mỏm tim
- Thay đổi cường độ:
+ T1 đanh lại trong bệnh lý hẹp val 2 lá
+ T1 mờ trong các bệnh cơ tim và viêm ( tràn dịch màng tim, nhồi
máu cơ tim, hở val 2 lá, block nhĩ thất độ 1 thời kỳ tâm thu).
* Đặc điểm của tiếng T2:
- Nguyên nhân: nghe thanh và gọn hơn, do ổ val ĐMC, ĐMP đóng ở
thời kỳ tâm trương.
- Nghe rõ ở đáy tim.
- Thay đổi cường độ: Bình thường T2 ở ổ ĐMP mạnh hơn ổ ĐMC vì
ĐMP sát thành ngực hơn.
+ Ở ổ ĐMC: Giảm cùng với tiếng T1 trong viêm màng trong tim.
Tăng trong bệnh tăng HA.
+ Ở ổ ĐMP: Đanh lại trong bệnh hẹp val 2 lá.
- T2 tách đôi khi:
+ Val ĐMC và val ĐMP đóng lệch nhau.
+ Hở val thông liên thất, hở val ĐMC
* Đặc điểm tiếng T3:
- Nguyên nhân:

+ Do tim đập vào thành ngực.
+ Do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ tâm trương.
- Các loại nhịp ba tiếng được tạo bởi:
+ T2 phân đôi sinh lý: nghe rõ ở gian sườn 2 hoặc 3, bên trái, cuối
thì thở vào, khơng thường xun
+ T1 phân đôi sinh lý: nghe rõ ở mỏm tim hoặc phía trong đường
giữa xương địn trên gian sườn 5 trái. Thường nghe được khi BN
đứng, người hay kích động. Nguyên nhân: do val các nhĩ thất đóng
khơng đều
+ Tiếng Clắc mở val 2 lá: âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng gian sườn
4-5 trái, trong mỏm tim, đáy tim. Gặp trong bệnh: hẹp val 2 lá do val
2 lá xơ cứng, các mép tách ra khỏi nhau
+ Tiếng ngựa phi: nghe ở rõ ở vùng mỏm tim, BN nghiêng sang
trái, không lan. Gặp trong: tâm thất suy nhiều.
3.

Hãy nêu 7 triệu chứng cơ năng hay gặp trong bệnh tim mạch.

- Khó thở: khi nằm, kịch phát về đêm, khi gắng sức -> biểu hiện thở
nhanh, nơng
- Tím tái: gặp trong bệnh tim bẩm sinh, suy tim P, T
- Ho ra máu: gặp trong bệnh hẹp val 2 lá, phù phổi cấp.
- Ngất: gặp trong u nhầy nhĩ trái, nhịp tim chậm
- Hồi hộp đánh trống ngực: bệnh lý nội tiết, sử dụng chất kích thích,
tâm thần, tim ( rung nhĩ, nhịp nhanh xoang, nhịp kịch phát trên thất)
- Đau ngực: do tim, phổi, dạ dày trào ngược, rung thất, kiểu mạch
vành, kiểu màng phổi.
- Phù: gặp trong suy tim mãn ( độ III, IV)
- Ngồi ra cịn vàng da, niêm mạc do xơ gan-tim

4. Nêu ví trí, tính chất, hướng lan của tiếng thổi ở tim trong các
bệnh lý: hẹp val 2 lá, hở val 2 lá, hẹp val ĐMC, hở val ĐMC,
thông liên thất, thơng liên nhĩ, cịn ống động mạch.
Tiếng
Địa điểm
thổi
Tiếng Mỏm tim
Thổi
Tâm
Thu
Gian sườn hai
trái cạnh ức
Gian sườn hai
phải cạnh ức

Âm
thổi
tâm
thu
Âm
thổi
tâm
thu
Thổi
tâm
trương

Gian sườn 3-4
trái ở vùng

trước
Gian sườn 2
trái cạnh ức

Tính chất

Hướng lan

Chiếm hết thì tâm Ra nách và sau
thu như tiếng phụt lưng
hơi nước có thể có
rung miu
Có rung miu, chiếm Xương địn trái
hết thì tâm thu

Tên bệnh
Hở van hai
lá

Hẹp
van
động mạch
phổi
Có rung miu, chiếm Xương địn phải Hẹp
van
hết thì tâm thu
động mạch
chủ
Có rung miu, chiếm Lan theo hình Thơng liên
hết thì tâm thu

các nan hoa thất
bánh xe
Nghe như phụt hơi ít lan chỉ nghe Thông liên
nước, rõ
quanh KLS 2-3 nhĩ
trái

gian sườn 5-6
cạnh ức trái

Gian sườn 2 Nhẹ, êm như hít vào
phải hoặc 3
trái
cạnh
xương ức
Rung Mỏm tim
Như tiếng vê nhẹ
tâm
dùi trên mặt trống
trương
có rung miu tâm
trương
Tiếng Gian sườn 1,2 Mạnh lên ở cuối thì
thổi trái
tâm thu đàu tâm
liên
trương, có thể có
tục
rung miu

Lan dọc cạnh ức Hở van 3 lá
trái

Dọc xương ức Hở
van
hoặc bắt chéo động mạch
xuống mỏm tim chủ
ít lan

Hẹp van hai
lá

Xương địn trái

Còn
ống
động mạch


5.Phân biệt âm thổi thực thể và âm thổi cơ năng của tiếng tim.
Vị trí
Thời gian

Tiếng thổi thực thể
Có cả 5 ổ van tim
Tâm thu, tâm trương, liên
tục

Tiếng thổi chức năng
Hay có ở ổ động mạch phổi sau đó

đến ổ van hai lá
Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu mà ít
khi chiếm hết thì tâm thu, khơng
gặp tiếng thổi tâm trương chức
năng
Thường nhẹ, êm dịu, rất ít khi
mạnh, nếu có mạnh cũng khơng có
rung miu (cường độ ≤3/6)
ít lan
Khơng có

Cường độ âm Thường mạnh rõ ( trừ tiếng
sắc
thổi tâm trương khơng
mạnh bằng)
Lan truyền
Lan xa theo dịng máu
Rung miu
Thường có, nhất là trong
các trường hợp hẹp van
Tính chất thường Có thường xun, khơng Có thể thay đổi, thậm chí mất hẳn
xun
thay đổi khi thay đổi tư thế khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư
người bênh
thế hoặc sau kết quả điều trị âm
thổi có khi mât hoặc giảm
Đơi khi mất T1
vẫn có T1, T2
có âm thổi tâm thu hoặc Khơng có âm thổi tâm trương
tâm trương

Có kèm các Triệu chứng ít khi kèm them các triệu chứng
khác như: tức ngực khó thở khác

6. Nêu triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tắc ĐM chi cấp tính và
mạn tính.
* Tắc động mạch chi cấp tính:
+ Là tình trạng tắc đột ngột lưu thơng của động mạch chi. Ngun nhân
có thể do:
- Nghẽn động mạch cấp tính: thường là hậu quả của một bệnh lý động
mạch (bệnh xơ mỡ động mạch,bệnh viêm tắc động mạch do miễn dịch
hay vi trùng...)gây tổn thương tại chỗ thành động mạch,rồi trên cơ sở đó
hình thành cục máu đơng gây nghẽn.
- Tắc động mạch: cục tắc có thể là cục máu đơng, mỡ, bóng khí...di
chuyển từ nơi khác đến gây tắc hồn tồn lịng của động mạch chi.
+ Triệu chứng chẩn đoán:


- Đau: xuất hiện đột ngột (cấp tính),dữ dội.Lúc đầu có thể khư trú ở một
chỗ trên đường đi của mạch máu,sau đó đau có tính chất lan toả đến tận
đầu của chi có động mạch bị tắc.
- Bại hoặc mất chức năng vận động của chi có động mạch bị tắc.
- Tồn trạng có thể có sốc nhẹ hoặc nặng.
- Chi bên tổn thương lạnh,giảm hoặc mất cảm giác,giảm hoặc mất các
vận động chủ động cũng như thụ động.
- Mạch phía ngoại vi đập yếu hoặc mất.
- Các thăm khám cận lâm sàng: có thể tiến hành các thăm khám bằng
Siêu âm,chụp X-quang động mạch cản quang,chụp CT...để xác định
chẩn đoán. Tuy nhiên đây là bệnh cấp cứu khẩn cấp nên việc chẩn đốn
khơng cần đợi cận lâm sàng mà chỉ cần dựa vào lâm sàng là xác định
luôn.

* Tắc động mạch chi mãn tính:
+ Là tình trạng tắc động mạch chi diễn ra từ từ và tăng dần.Nguyên nhân
thường do bệnh xơ mỡ động mạch hoặc viêm động mạch mạn dẫn đến
thành động mạch bị tổn thương tạo thành các mảng nhiễm mỡ và hình
thành các cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch lại. Đồng thời do lưu
thơng dịng máu qua động mạch chính bị cản trở nên sẽ hình thành dần
hệ tuần hồn bên thơng qua các động mạch cơ.Tuy nhiên lưu lượng máu
đến nuôi chi bị tổn thương vẫn ngày một giảm đi.
+ Triệu chứng chẩn đoán:
- Đau: thời gian đầu biểu hiện bằng dẩu hiệu “đi lặc cách hồi”: bệnh
nhân cứ đi bộ được một quãng nhất định thì lại phải nghỉ một lúc vì bị
đau và “chuột rút” ở bắp chân.Về sau bệnh nặng dần: quãng đường đi
được ngày càng ngắn,triệu chứng đau và “chuột rút” ngày càng
nặng,thời gian nghỉ để có thể đi tiếp ngày càng phải lâu hơn. Cuối cùng
đau trở nên thường xuyên: nằm nghỉ cũng đau,nhất là về đêm.
- Mạch bên chi tổn thương yếu hơn bên lành.Chi bên tổn thương có thể
có các biểu hiện thiểu dưỡng (phù,lạnh,các vết loét, rụng lông...)
- Cần tiến hành các thăm khám cận lâm sàng khác như Siêu âm mạch
máu, MSCT mạch máu, chụp DSA...để xác định chẩn đoán.
7. Triệu chứng lâm sàng của suy tim trái và phải.
Triệu chứng Suy tim trái
* Triệu chứng cơ năng :


+ Khó thở : là triệu chứng thường gặp nhất .Lúc đầu chỉ khó thở khi
gắng sức.Về sau khó thở xẩy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó
thở,nên thường phải ngồi dậy để thở.
- Diển biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau:có khi khó thở đến
một cách dần dần,nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách đột
ngộ,khó thở dữ dội như trong cơn hen tim,phù phổi cấp.

+ Ho : Hay xẩy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức.Thường
là ho khan,nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn với một ít máu tươi .
* Triệu chứng thực thể :
+ Khám tim:
- Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái.
- Nghe tim: ngồi triệu chứng có thể gặpcủa một bệnh van tim gây
nên suy tim trái , ta thường thấy 3 dấu hiệu :
* Nhịp tim nhanh .
* Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.
* Cũng thường thấy có một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm,dấu hiệu
của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái giãn to.
+ Khám phổi:
- Thường thấy có một số ran ẩm ở hai đáy phổi.Trong trường hợp
cơn hen tim ta có thể nghe được nhiều ran rít ran ẩm ở phổi,cịn trong
trường hợp phù phổi cấp ta sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to nhỏ hạt từ
hai đáy phổi dâng nhanh lên khắp hai phế trường như “thuỷ triều dâng
“.
+ Huyết áp: Trong trường hợp suy tim trái do THA thì HA rất cao có
thể ≥180/10 mmHg cịn đa số các trường hợp huyết áp động mạch tối đa
thường bị giảm xuống ,huyết áp tối thiểu bình thường nên số huyết áp
chênh lệch thường bị nhỏ lại.
Triệu chứng Suy tim phải :
* Triệu chứng cơ năng :
- Khó thở: ít hoặc nhiều ,nhưng khó thở thường xun ngày một
nặng dần và khơng có các cơn kịch phát như trong suy tim trái .
- Ngồi ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức ở vùng hạ sườn
phải (do gan to và đau )
* Triệu chứng thực thể : chủ yếu là những dấu hiệu của ứ máu ở ngoại
biên :
- Gan to đều,mặt nhẵn, bờ tù,đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào

gan thì thấy đau


- Lúc đầu , gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy
tim sau,nên còn gọi là gan “ đàn xếp “ . Về sau ,do ứ máu lâu,nên gan
không thu nhỏ được nữa và trở nên cứng.
- Tĩnh mạch cỗ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ
dương tính.
- Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên đều
tăng cao.
- Tím da và niêm mạc : Tím là do máu ứ trệ ở ngoại biên, nên
lượng Hemoglobin
khử tăng lên ở trong máu.Tuỳ theo mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít.
Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở mơi và đầu chi. Cịn nếu suy tim
nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân .
- Phù : phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy
tim nặng thì có thể phù tồn thân. Thậm chí có thể có thêm tràn dịch các
màng (tràn dịch màng phổi, cổ chướng....)
- Bệnh nhân thường đái ít ( khoảng 200 - 500ml/ngày), nước tiểu
sẩm màu.
- Khám tim:
+ Sờ : có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi
ức) nhưng khơng phải bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này.
+ Nghe: Ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, ta
cịn có thể nghe thấy nhịp tim thường nhanh, đơi khi có thể nghe được
tiếng ngựa phi phải. Cũng có khi nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở
trong mỏm ở vùng mũi ức do hở ba lá cơ năng .
Khi hít vào sâu thì tiếng thổi này thường rõ hơn .
- Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp động
mạch tối thiểu thường tăng lên.

8. Nguyên nhân, triệu chứng và biến chứng của huyết khối tĩnh
mạch chi dưới.
* Nguyên nhân:
- Do cục máu đông làm tắc nghẽn
- Nằm bất động lâu ngày: đột quỵ, bệnh ung thư
- Do chấn thương đặc biệt lớn như gãy xương đùi


- Viêm nhiễm, cơ địa máu tăng đơng
- Ngồi ra còn 1 số nguyên nhân khác
* Triệu chứng và biến chứng:
- Đau ở bắp chân: lúc đầu thường có cảm giác đau tức.Bóp vào bắp chân
thấy đau nhói.Cho bệnh nhân gấp bàn chân về phía mu để làm căng cơ
phía bắp chân sẽ làm bệnh nhân đau nhói (dấu hiệu Homan dương
tính).Về sau cảm giác đau tăng dần, cũng có khi chỉ tức nhẹ.
- Phù chân: lúc đầu còn nhẹ ( để bệnh nhân nằm hơi gấp chân, lấy tay
đẩy đung đưa bắp chân và so sánh 2 bên,khi có phù nhẹ sẽ thấy khả
năng đung đưa của bắp chân bị giảm so với bên lành).Về sau tình trạng
phù tăng dần,có thể làm biến dạng cả chi dưới.
- Có thể có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nhẹ: sốt nhẹ,khó chịu,mất
ngủ, bạch cầu máu tăng...
- Siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới để xác định chẩn đoán.


KHÁM BỆNH NỘI TIẾT
1.

Trình bày cách khám lâm sàng một bệnh nhân nội tiết:

Quan sát hình dạng người bệnh

1. Nhìn tổng thể
- Tư thế lúc nghỉ ngơi, lúc đi lại.
- Hình dạng mặt, thân, các chi.
- Màu sắc, tính chất của da.
Nhiều khi nhìn đã giúp ta nghĩ tới bệnh nào đó của tuyến nội tiết,
như: thay đổi mặt, cđầu chi trong bệnh to đầu chi; bướu giáp trạng có
lồi mắt trong bệnh Basedow, vẻ mặt chậm chạp, thờ ơ trong suy
giáp…
2. Chiều cao
- Người bệnh cao có thể do có nhiều yếu tố di truyền (bố mẹ cao),
hoặc đơi khi do bệnh lý: bệnh khổng lồ (do tiết nhiều hormon GH),
hội chứng Klinfelter, hội chứng Marfan.
3. Cân nặng
- Gầy:
+ Có thể gầy tự nhiên: lớp cơ phát triển cân đối, nhưng khơng có lớp
mỡ dưới da.
+ Gầy bệnh lý: người bệnh ăn ngon miệng, ăn nhiều nhưng vẫn gầy
sút cân trong bệnh cường giáp, đái tháo đường, suy thượng thận hoặc
các bệnh lý đường tiêu hoá (đặc biệt bệnh ác tính).
- Béo:
+ Có thể béo tồn thân hay khu trú một số bộ phận mà đặc biệt là
mông, đùi, mặt, bụng và ngực.


+ Bệnh nhân có thể tăng cân trong bệnh Cushing (do tăng corticoid
nội sinh hoặc ngoại sinh), suy giáp.
4. Da và niêm mạch, lơng, tóc, móng
* Da và niêm mạc
- Xem thay đổi về màu sắc, sự xuất hiện các mảng sắc tố, nhiệt độ da
+ Các tổn thương thường gặp: da khô, lạnh trong bệnh suy giáp, và

ngược lại da nóng, ẩm, nhiều mồ hơi trong bệnh cường giáp.
- Đánh giá tình trạng thay đổi tiết mồ hơi: tăng tiết mồ hơi có thể gặp
trong bệnh cường giá.
- Niêm mạc: Niêm mạc bị thâm nhiễm, to ra trong bệnh suy giáp
(lưỡi to niêm mạch mũi phù nề).
* Lơng, tóc, móng
- Tóc, lơng mi, lơng mày: Thưa thớt trong suy sinh dục.
- Râu: Mọc râu ở nữ trong bệnh Cushing.
- Móng dễ gãy trong bệnh phù niêm.
- Răng: Răng mọc thưa trong bệnh to đầu chi.
Khám các bộ phận
1. Bộ máy sinh dục
Hầu hết các bệnh nội tiết đều gây rối loạn sinh dục.
2.1.1. Về chức năng
- Nữ: hỏi về kinh nguyệt.
+ Ngày bắt đầu có kinh,
+ Ngày mất kinh: vơ kinh tiên phát có thể do hội chứng Tuner
+ Tình trạng rong kinh


+ Đồng thời phải hỏi kỹ về sinh đẻ, số lần sảy thai.
- Nam: hỏi về chức năng cương dương: Mất chức năng cương dương
có thể do suy sinh dục
- Vú tiết sữa: thường do u tyến yên tiết prolactin
- Thăm khám bộ phận sinh dục: kích thước, vị trí, hình dạng…
2. Bộ máy tuần hồn
- Tăng huyết áp: Có thể thấy tăng huyết áp do cường tuỷ và vỏ
thượng thận, bệnh Basedow, biến chứng do đái tháo đường.
- Hạ huyết áp: có thể thấy trong bệnh Addison.
- Tim:

+Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, suy tim trong bệnh Basedow.
+ Nhịp tim chậm trong suy giáp trạng và suy tuyến yên.
+ Xơ vữa động mạch: bệnh đái tháo đường.
+ Tim to hay tràn dịch màng ngoài tim do suy giáp.
3. Bộ máy tiêu hoá
- Khẩu vị: chán ăn trong bệnh Simmonds, ăn uống quá nhiều trong
bệnh đái tháo đường.
- Các rối loạn do phản ứng của thần kinh thực vật dạ dày:
+ Tiêu hố kém, táo bón trong bệnh suy giáp, tăng calci máu.
+ Ỉa chảy, tăng nhu động ruột trong bệnh Basedow.
+ Đau bụng, nôn mửa trong hạ calci máu.
4. Bộ phận vận động
Sự phát triển của bộ xương chịu ảnh hưởng không những của tuyến
cận giáp trạng, mà còn của cả estrogen, và androgen và cortison. ---


-- Xương dễ vỡ và gãy có thể gặp trong suy sinh dục, hội chứng
cường giáp, hội chứng Cushing.
- Thoái khớp hay gặp trong bệnh đái tháo đường.
5. Tình trạng thể lực, tinh thần
- Thể lực:
+ Lười hoạt động và hoạt động chậm chạp trong bệnh suy giáp
+ Yếu cơ có thể xuất hiện trong các bệnh cường giáp, cường cận giáp,
hội chứng Cushing, bệnh nhuyễn xương.
+ Cơ lực lúc đầu khoẻ, nhưng giảm rất nhanh trong Addison.
- Tinh thần
+ Trí nhớ, trí thơng minh kém phát triển trong bệnh suy giáp.
+ Dễ xúc động, cáu gắt, hay sợ trong bệnh Basedow.
6. Khám tuyến giáp:
- Nhìn: bình thường khơng thấy tuyến giáp. Khi tuyến giáp to lên có

thể nhìn thấy tuyến di động theo nhịp nuốt -> to toàn bộ hay to bộ
phận.
- Sờ: Thể tích, giới hạn, mật độ, to toàn bộ, nhiều nhân hay 1 nhân,
nếu là bướu mạch thì có rung miu tâm thu hay liên tục.
- Nghe: bướu mạch nghe có tiếng thổi tâm thu liên tục, nằm nghe rõ
hơn ngồi.
Hỏi tiền sử
- Tiền sử bản thân
- Tiền sử thai sản
- Tiền sử gia đình
2. Nêu các phương pháp thăm dị hình thái tuyến nội tiết


- Chụp X-quang thường:
+ Chụp nghiêng sọ: để biết trước yên có rộng ra trong u tuyến yên
+ Chụp thường vùng thượng thận: có thể phát hiện nốt vơi hóa trong
Addison
+ Bơm hồi sau phúc mạc: cắt lớp dễ phát hiện u thượng thận
+ Chụp UN: để xem đài bể thận có bị di lệch trong u thận
+ Chụp tử cung sau khi bơm thuốc cản quang: để biết hình thể tử
cung, sự thơng của vịi trứng
+ Chụp đầu xương: để xem điểm cốt hóa, xuất hiện muộn trong suy
giáp trạng, sớm trong cường giáp ở trẻ em.
+ Chụp cột sống và hệ thống xương: để xác định sự loãnh xương
- Chụp cắt lớp vi trính ( CT scan)
- Xạ hình tuyến giáp: thăm dị hình thái, khối lượng 1 số tuyến nội
tiết bằng chụp hình xạ
- Siêu âm
3. Nêu các phương pháp thăm dò chức năng tuyến nội tiết.
Xét nghiệm máu

- Tuyến thượng thận: định lượng cortisol, ACTH, rennin, aldosterol.
Điện giải đồ, nghiệm pháp ức chế dexamethason
- Đái tháo đường: glucose máu, HbA1c, định lượng insulin, c-peptid,
nghiệm pháp dung nạp glucose
- Xương: định lượng PTH, vitamin D, calci, phosphor.
- Tuyến yên: định lượng hormone tuyến yên: ACTH, GH, LH, ADH,
FSH, TSH, prolactin và hormone tuyến đích


- Tuyến giáp: định lượng T3, T4, FT3, FT4, TSH, khánh thể anti TPO,
TR Ab, anti TG và iod
Xét nghiệm nước tiểu
-

Định lượng andosterone, 17 hydroxycorticosteroid: bệnh vỏ
thượng thận.
Định lượng adrenalin, noadrenalin, epinephrine: bệnh tuỷ thượng
thận.
Định lượng glucose niệu: đái tháo đường.
Định lượng iod: nước tiểu trong bệnh tuyến giáp trạng.
Đo tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu (suy thuỳ sau tuyến
yên).

Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến.
-

Nghiệm pháp Thorn trong bệnh Addison.
Nghiệm pháp Kater Robins trong bệnh đái tháo nhạt
Nghiệm pháp Werner và Qúerido trong bệnh tuyến giáp.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.

Trình bày phân loại cà các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ.

PHÂN LOẠI
1.

ĐTĐ típ 1: tế bào beta bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự
phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm.

- Đặc điểm:
+ Bệnh hay khởi phát một cách đột ngột và rầm rộ.
+ Glucose máu khá cao, nhiều Glucose niệu hay có thể ceton niệu
+ ĐL insulin và C-peptid máu trước và sau kích thích bằng glucagon thấy
giảm nhiều ( thiếu insulin tuyệt đối)
+ Có thể kháng tiểu đảo tụy và bệnh nhân thuộc nhóm HLA, DR3, DR4, B8
+ Điều trị bằng insulin
+ BC cấp thường toan-ceton
2.

ĐTĐ típ 2

- Khởi phát ở người trên 30 tuổi, diễn biến tiềm tàng trong 1 thời gian dài,
triệu chứng nghèo nàn và kín đáo, có yếu tố gia đình rõ
- Glucose máu lúc đói thường khơng cao lắm, có khi phải làm nghiệm pháp
gây tăng glucose máu để chuẩn đốn sớm. Thăm dị bài tiết insulin tương đối
- BC bị các biến chứng thối hóa
- Có thể điều trị có kết quả chỉ bằng chế độ ăn hoặc kết hợp thuốc hạ đường

huyết uống
3. Các loại ĐTĐ khác
- Di truyền
- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết
- ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết


- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất
- Nhiễm khuẩn
- Một số hội chứng di truyền kết hợp bệnh ĐTĐ
- ĐTĐ thai kì
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
1. Nguy cơ của ĐTĐ típ 1
Tiền sử gia đình
- Các yếu tố mơi trường
- Sự có mặt của tự kháng thể
- Các yếu tố về chế độ ăn
- Địa lý
2. Các yếu tố nguy cơ cho tiền ĐTĐ và ĐTĐ típ 2
- Cân nặng
- Ít vận động
- Tiền sử gia đình
- Chủng tộc
- Tuổi
- Đái tháo đường thai kỳ
- Hội chứng buồng trứng đa nang
- Tặng huyết áp
- Bất thường cholesterol và nồng độ triglyceride
2. Trình bày triệu chứng và chuẩn đoán của ĐTĐ
-

* Triệu chứng
1. Đái nhiều, uống nhiều
2. Gầy nhiều, mệt mỏi nhiều
3. Ăn nhiều
* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTD theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010:
chẩnđốn ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1. Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu
chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy
sút).


2.
3.
4.
3.

Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn từ 8-14 giờ) ≥7 mmol/L
trong 2 buổi sáng khác nhau.
Nghiệm pháp tăng glucose máu: glucose huyết tương 2 giờ sau khi
uống 75g glucose khan ≥11,1 mmol/L.
HbA1c (định lượng theo phương pháp chuẩn bằng phương pháp
sắc ký lỏng cao áp) ≥6,5%.
Trình bày biến chứng của ĐTĐ

1. Biến chứng chuyển hố cấp tính (Hơn mê do đái tháo đường).
1.1. Hôn mê do nhiễm toan – ceton
- Thường xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường thể phụ thuộc insulin (típ 1)
- Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng cổ điển nặng lên, tinh thần lơ mơ, mất n ước và

nếu không được điều trị đúng sẽ đi vào giai đoạn toàn thể với các triệu chứng:
+ Hơn mê diễn biến từ từ, khong có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mất nước toàn thể và nặng khát nhiều, khô môi, da khô, véo da (+), nhãn cầu
mềm, trụy mạch
+ Rối loạn hô hấp kiểu nhiễm toan: rối loạn nhịp thở Kussmoul, hơi th ở mùi ceton
+ Xét nghiệm nhiều đường niệu và nhất là ceton niệu, đường máu cao, giảm Na+ và
K+, có tình trạng mất nước ( hct tăng), tình trạng nhiễm toan ( dự trữ kiềm giảm,
pH máu giảm)
1.2. Hôn mê do tăng thẩm thấu
- Thường gặp ở đái tháo đường típ 2, lớn tuổi.
- Lâm sàng: Khởi phát từ từ, BN mệt mỏi, thờ thẩn sau đó
+ Hơm mê: khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mất nước toàn thể rất nặng, có thể gây sốt
+ Khơng có dấu hiệu nhiễm toan ceton: khơng khó thở, thở khơng có mùi ceton
- Xét nghiệm
+ Đường máu rất cao, trên 60mg/dl (33,3 mmol/l)
+ Áp lực thẩm thấu máu tăng lên trên 350 mmonl/kg ( 280-300)
+ Hct tăng, ure, creatinin tăng ( suy thận )


1.3.

Hôn mê do nhiễm acid lactic

- Thường xảy ra ở BN ĐTĐ được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết loại Biguanit.
Nhất kaf người có tuổi, suy thận
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Khởi phát đột ngột, đau lan tỏa khắp toàn thân, nhất là đau bụng, đau ngực, đau
cơ, chuột rút
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, ỉa chảy, nơn

+ Hơn mê tiến triền nhanh
+ Khó thở nặng ( nhiễm acid chuyển hóa)
+ Mất nước tồn thể rất nặng, có thể trụy mạch
- Xét nghiệm:
+ Toan chuyển hóa
+ Lactat máu tăng trên 7mg/l ( 1mg/l)

2. Các biến chứng mạn tính
Biến chứng vi mạch
* BC thận: bệnh lý cầu thận
- Albumin niệu vi thể( 30-100mg/24h): Dùng dể tầ
- Albumnin niệu đại thể (> 300mg/24h): Suy thận mạn giai đoạn cuối
nếu không điều trị tích cực, có thể kèm theo hội chứng thận hư
* BC thần kinh:
- Do tổn thương các vi mạch máu thần kinh và ứ đọng sorbitol trong
bao Schwan làm tổn thương thần kinh ngoại biên và thần kinh thực
vật
- Viêm da dây thần kinh ngoại biên:


+ Đối xứng, từ đầu của chi dưới
+ Tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau
+ Phản xạ gân xương mất
- Viêm dịch dây thần kinh: Liệt cổ tay, liệt bàn tay, liệt dây thần kinh
II, IV, VI
- BC dây thần kinh tự động:
+ Tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, loạn nhịp tim, đột tử
+ Tiêu hóa: Liệt thực quản, chạm với dạ dạy, tiêu chảy, táo bón
+ Hệ niệu sinh dục: Đờ bang quang, liệt dương
* BC võng mạc: Các tổn thương mắt: đục thủy tinh thể, teo giao thị,

loạn màu, tăng nhãn áp mạn
Biến chứng mạch máu lớn: Cơ chế xơ vữa động mạch
- Bệnh mạch vành: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi màu cơ tim
- Tai biến mạch máu não: nhồi máu naoz
- Xơ vữa ĐM ngoại biên: triệu chứng đau cách hồi, hoại tử ngọn chhi
Biến chứng bàn chân ĐTĐ
- Phối hợp của các BC thần kinh ngoại biên ( giảm cảm giác), BC
mạch máu ngoại biê, biến chứng nhiễm trùng
Biến chứng nhiễm trùng:
- Da, niêm mạc, mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, rụng răng
- Phổi: lao phổi hay gặp, viêm phổi- áp se phổi
- Tiết niệu- sinh dục ( nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực
vật bàng quang)
+ Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt


+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận
+ Viêm bộ phận sinh dục ngoài ( âm đạo phần phụ)


CHUẨN ĐỐN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU

1.

Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu:

* Lâm sàng
Thiếu máu cấp tính
Da, niêm Da xanh
mạc

Niêm mạc nhạt
Lịng bàn tay trắng bệch

Tim

Nhịp tim nhanh, có thể có
tiếng thổi tâm thu thiếu
máu

Thiếu máu mạn tính
Da xanh xảy ra từ từ
Niêm mạc mơi, mắt, lưỡi
nhợt nhạt
Móng tay khơ, có khía dọc
và dễ gãy, có thể có móng
tay khum
Nhịp tim nhanh, nghe tim có
tiếng thổi tâm thu thiếu máu.
Nếu thiếu máu lâu ngày và
nặng -> suy tim

HA động >1 lít HA ĐM giảm dưới
mạch
mức bình thường
> 1,5 lít sẽ xảy ra trụy tim
mạch
Hơ hấp
Khó thở
Thần
Đau đầu, hoa mắt, chóng

kinh
mặt, thống ngất hoặc ngất
Cơ và
khớp
Khác

Khó thở khi gắng sức
Đau đầu, hoa mắt, chóng
mặt, ù tai, thống ngất và
ngất
Mỏi các cơ, đi lại khó khăn Mệt mõi khi đi lại và làm
việc
Rối loạn tiêu hóa, sinh dục

* Cận lâm sàng:
1. Phân tích tế bào máu
- Số lượng hồng cầu: Nam: 4,2 – 5,4 x10^12 /bt
Nữ: 4,0 – 4,9 x10^12/bt
- Giá trị hemoglobin : Nam 140 – 100 g/l


Nữ: 120-100 g/l
- Hematocrit: Nam: 0,4 0,47 l/l
Nữ: 0,37 – 0,42 l/l
- Chỉ số hồng cầu để phân loại thiếu máu
+ Nồng độ huyết cầu tố (huyết sắc tố) trung bình của hồng cầu
MCHC
+ MCHC là độ cao bão hịa huyết cầu tố của hồng cầu theo tỷ lệ
huyết cầu tố đối với thể tích hồng cầu và tính bằng g trong một lít
NĐHCTTBHC = HCT(g/l) / Thể tích hồng cầu (l/l)

= 320-360 g/l
Nồng độ bình thường hoặc thiếu máu đẳng sắc là 320-360 g/l
Nếu dưới 320 là thiếu máu nhược sắc
+ Tỷ lệ huyết cầu trung bình của hồng cầu
+ TLHCTTBCHC là trọng lượng huyết cầu tộ chứa trong 1 hồng cầu,
tính bằng picogam
TLHCTTBHC= HCT (g/l) / số lượng hồng cầu 10^-12g
= 30 picogam
Chú ý: Bình thường hoặc thiếu máu đẳng sắc là 28-32 pg
Nếu <28pg là thiếu máu nhược sắc
Nếu > 32pg là thiếu máu hồng cầu to
- Hình thái hồng cầu: hồng cầu trịn, màu hồng, giữa hơi sáng hơn
- Hồng cầu lưới: Bình thường 0,5-1%. Trẻ sơ sinh trên 1 %
2. Các xét nghiệm khác:
- Sinh hóa máu: bilurubin


- Chuẩn đốn hình ảnh: siêu âm, chụp xquang, nội soi ống tiêu hóa
- Vi sinh
- Định lượng sắt huyết thanh
Tủy đồ
2.

Trình bày nguyên nhân và phân loại thiếu máu.

* Nguyên nhân:
- Thiếu máu do mất máu: Loét dạ dày tá tràng, loạn kinh nguyệt, chấn
thương, phẫu thuật
- Do sản xuất không đủ hồng cầu:
+ Giảm sinh tủy

+ Rối loạn hấp thu
+ Tăng nhu cầu
+ Viêm mạn tính
- Do tăng phá hủy hồng cầu:
+ Tan máu bẩm sinh: thiếu men, màng hồng cầu bất thường
+ Tan máu mắc phải: miễn dịch, sốt rét, thay van tim, nhiễm khuẩn
tan máu
* Phân loại thiếu mú
Phân loại thiếu máu theo đặc điểm xét nghệm tế bào hồng cầu
1.

Loại thiếu máu hồng cầu to ( MCV và hoặc MCH tăng)

- Bệnh thiếu máu vitamin B12, xprus…
2. Thiếu máu HC nhỏ ( nhược sắc) ( MCV và hoặc MCH thấp, Hc
thường nhược sắc)


- Trĩ, ung thư dạ dày, trực tràng, loét dạ dày, tá tràng, u xơ tử cung,
giun tóc, chế độ ăn thiếu protid, rối loạn tiêu hóa như viêm ruột, viêm
dạ dày.
3. Thiếu máu Hc bình thường (MCV và MHC bình thường, hồng cầu
bình sắc)
- Suy tủy xương, tan máu mắc phải, sốt rét, sốt vàng da có đái ra
huyết câu tố, nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tan máu), nhiễm độc H2S,
chấn thương ngoại khoa và mất máu sau mổ đẻ.
Phân loại thiếu máu theo di truyền
1.
2.

Thiếu máu bẩm sinh: bệnh tan máu bẩm sinh, thiếu máu di truyền
như Fanconi
Thiếu máu mắc phải: tất cả các loại thiếu máu trong đời sống, trừ
nguyên nhân di truyền

Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu
- Nhẹ
- Vừa
- Nặng