Tài liệu Tờ khai Tham gia BHYT Tự nguyện theo đối tượng doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (144.59 KB, 1 trang )
BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………
STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với
chủ hộ
Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký
KCB ban đầu
Mức đóng
BHYT
(đ/người/năm)
Số tiền mua
BHYT
Nam Nữ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cộng
Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ:
- Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu:
- Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình:
- Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ:
ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm…
(Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
