Tài liệu TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN docx
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (140.75 KB, 1 trang )
BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….
TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.
Họ tên chủ hộ:………………………………………
Địa chỉ:………………………Số nhà/xóm:……………….……Phố/ Thôn:…… ……Phường/ Xã:……………Quận/ huyện:…………………
STT Họ và tên Năm sinh
Nam Nữ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cộng
Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ:
- Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu:
- Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình:
- Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ:
ĐẠI LÝ THU Ngày….tháng ……năm…
(Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
