Bài giảng viêm gan mạn

VIÊM GAN MẠN


Định
nghĩa
• Viêm gan mạn là biểu hiện của nhiều loại tổn
thương gan
do nhiều nguyên nhân khác nhau trong đó VIÊM và
HOẠI
bào khơng
gan liên
tụctriển
hoặchoặc
tái phát
tháng.
• TỬ
Thểtếnhẹ:
tiến
tiến hơn
triển6 rất
chậm, khơng
đưa đến xơ gan hoặc ung thư gan
• Thể nặng: viêm hoại tử nặng à xơ gan và ung
thư gan



Nguyên
1. Hay gặp là: HBV, HCV hoặc
phối hợp HBV và
nhân

HDV
2. Bệnh gan do rượu (Alcoholic
diseases)

3.
gan mỡnhân
khơng
do rượu
4. Viêm
Các ngun
chuyển
(NASH)
hố
Viêm xơ
đường mật
ü Bệnh
Wilson
ü Viêm gan do ứ đọng sắc
(Haemochromatosis)
ü Thiếu
5. Viêm
ganantitrypsin
do thuốc (alpha-methyldopa,
isoniazid)
6. Viêm. gan
Typetự
1:miễn
antiactin/lupoid
. Type 2: anti-liver kidney
microsomal

. Type 3: anti-soluble liver antigen
7. Cryptogenic


Biểu hiện lâm
sàng
• 90% khơng có triệu chứng lâm
sàng
• Các triệu chứng hay gặp
Mệt mỏi
ü Chán
ăn Vàng da
nhẹ
ü Tăng hoạt độ các men
transaminase


Giải phẫu
bệnh
•VI THỂ: các đặc trưng mơ học của
VGM
thay đổi từ nhẹ đến nặng
1. Hoại tử từng
phần
ü Hoại tử dần quanh khoảng cửa,
thâm
nhiễm tế bào lympho, tương bào và
các

2. Tổn thương trong tiểu thuỳ
gan
• Ranh giới quanh khoảng cửa vẫn cịn ngun
vẹn
• Khơng có xơ hố quanh khoảng cửa hoặc chỉ
rất
• Ít ítkhi chuyển qua viêm gan mạn hoạt động và
•
xơCấu
gantrúc thuỳ cịn bảo tồn


3. Xơ hố bắc
cầu

• Bắt đầu ở khoảng cửa và sau đó là các
vùng
quanh khoảng cửa với sự hình thành xơ
hoá và
các vách xơ hoá giữa các tiểu thuỳ gây ra
sự đảo
lộn về cấu trúc trong gan


Phân loại theo nguyên
nhân
Loại viêm gan
Test chẩn đoán
Viêm gan B mạn
Viêm gan C mạn

Viêm gan D mạn
Viêm gan tự miễn
Viêm gan do thuốc
Vô căn
(Cryptogenic)

HBsAg, IgG anti-HBc, HBeAg, HBV
DNA
Anti-HCV, HCV
Anti-HDV,
HDV RNA
RNA, HBsAg, IgG antiHBc
ANA, ant-LKM1, tăng ɣ-globulin
-Tất cả các XN âm
tính



Phân loại theo giai
đoạn
Dựa vào mức độ xơ hoá gan theo thang điểm
METAVIR
v Khơng
hố
(F0)có cầu nối (F1)
Xơ hốxơ
nhẹ,
chưa
v Xơ hố vừa, có vài cầu nối (F2)
v Xơ hố nặng có cả xơ hoá bắc cầu

(F3)
v Xơ gan (F4)


GIAI ĐOẠN XƠ HOÁ GAN
METAVIR


CHẨN ĐỐN
• Tăng men transaminase, Tăng nhẹ
phosphatase kiềm
• Rối loan chức năng gan: Bilirubin, albumin, P.T
• Các chỉ điểm huyết thanh virus: HBV, HCV, HDV
• Bilan miễn dịch: ANA, antiactin, anti-LKM1,…
• Sinh
Đánhthiết
giá XHG khơng xâm lấn,…
gan


VIÊM GAN VIRUS B MẠN
• HBV: virus DNA, thuộc họ
hepadnavirus
• 10 genotype: từ A
đến
I. (có hoặc chưa bị xơ gan): gây ra 60-80% trường
• HBV
hợp HCC
tồn
thế500,000

giới.
• trên
TV do
HBV:
–
1,000,000/năm
• 5 – 10% trường hợp ghép gan do
HBV



Bệnh sinh viêm gan do
HBV

HBV gây tổn thương gan qua trung gian
miễn
dịch.
Đường lây
truyền
ü Từ mẹ sang con +
++
ü Đường máu: kim tiêm, vết thương, tiêm chích ma t,
máu, lọc
truyền
ümáu.
Tình dục: đồng tính, các hoạt động tình dục khơng
an tồn


Tiêu chuẩn chẩn đốn HBV

mạn
• HBsAg(+) > 6 tháng
• HBV DNA > 105 copies/mL (HBeAg+), >
104
copies/mL (HBeAg-)
• Tăng liên tục hoặc từng đợt hoạt độ
ALT/AST
• Sinh thiết: Viêm gan mạn (điểm viêm hoại
tử ≥ 4)



Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV
mạn


Chỉ định điều trị HBV (EASL 2017)
• All patients with HBeAg(+) or (-) chronic hepatitis B, defined by HBV
DNA >
2,000 IU/ml, ALT > ULN and/or at least moderate liver
necroinflammation or
• Patients with compensated or decompensated cirrhosis need
fibrosis
(Evidence level I, grade of recommendation 1).
treatment, with any
grade
of
detectable(Evidence
HBV DNA level
level I,

and
regardless
of ALT levels
recommendation 1).
• Patients with HBV DNA > 20,000 IU/ml and ALT > 2xULN should start
treatment
levelof
II-2,
grade of
regardless(Evidence
of the degree
fibrosis
recommendation 1).
• Patients with HBeAg(+), persistently normal ALT and high HBV DNA
levels, may
be treated if they are older than 30 years regardless of the
level III, grade of
severity of(Evidence
liver
• histological
Patients with
HBeAg(+) or HBeAg(-)
chronic HBV infection and family
recommendation
2).
lesions
history of
HCC or cirrhosis and extrahepatic manifestations can be treated even
(Evidence level III, grade of

VIÊM GAN VIRUS C
MẠN
• # 170 triệu / thế
giới
• # 3-4 triệu ca mới/năm/ thế giới
• Diễn tiến đến XG # 20-25% sau 20
năm
• Nguyên nhân của VGM, XG và HCC
• Việt Nam: 3% dân số nhiễm
HCV
Chủ yếu genotype 1 và
6.



Những tiến bộ trong điều trị
HCV
• Sự ra đời thuốc kháng VR trực tiếp
(DAA)
Ø Phát đồ khơng cịn interferon và
ribavirin
Ø DAA điều trị cho cả 6 gentotype

üTăng tỷ lệ ĐỨ điều trị kể cả XG và suy
thận
üGiảm
đáng
kể gian
tác dụng

üRút ngắn
thời
điều trị
phụ
• Chỉ định điều trị: Tất cả BN nhiễm HCV có VR > 15
IU/mL
ü Ngoại trừ: XG giai đoạn cuối thời gian sống còn
ngắn.


Đánh giá trước khi điều
•
trịHCV RNA: ngưỡng âm tính ≤ 15 IU/mL
• AST, A LT, CTM (TC), ure, creat, AFP, albumin, INR,
bilirubin
• SA
bụnggan: ARFI, Fibroscan, APRI,...
Xơ hố
• Đồng nhiễm: HBV, HIV?

Đánh giá sau điều trị: Mỗi 6
tháng
• HCV RNA
• Chức năng gan
• SA
• AFP
bụng


Đáp ứng bền

vững
• Mục tiêu đ.trị: Triệt trừ HCV, hạn chế nguy cơ XG,
HCC
• SVR (Sustained Viral
ü SVR-24: HCV RNA < 50 IU/mL 24 tuần sau khi ngứng
Response)

điều trị
ü SVR-12: HCV RNA < 25 IU/mL 12 tuần sau khi ngưng
điều trịđiều tri:
• Thuốc
ü Ức chế NS5A: Ledipasvir (LDV), Velpatasvir (VEL), Daclatasvir
DAA
(DCV),…
ü Ức chế NS5B: Sofosbuvir (SOF), Dasabuvir (DSV).
Ø VEL+SOF
cả 6 Grazoprevir (GZP), Simeprevir (SMV),…
ü Ức
chế NS3(epclusa):
(protease):
genotype