Bài giảng ung thư bàng quang môn ngoại

UNG THƯ BÀNG QUANG
GIỚI THIỆU
Đặt vấn đề


Ung thư bàng quang là một loại ung thư phổ biến của niệu khoa. Hầu hết
dạng ung thư bàng quang thường gặp là carcinoma niệu mạc, trước đây
còn được gọi là carcinoma tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma TCC). Biểu mô niệu mạc trong tồn bộ đường niệu dục có thể gặp như bể
thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.



Diễn biến lâm sàng của ung thư bàng quang đa dạng từ yếu tố xâm lấn
đến mức độ nguy cơ. Grade thấp, ung thư bề mặt có nguy cơ tử vong thấp
trong khi đó grade cao, ung thư xâm lấn thường dẫn đến tử vong.

Sinh bệnh học


Hầu hết ung thư bàng quang có nguồn gốc biểu mô. Biểu mô đường niệu
bao gồm một lớp niêm mạc 3 – 7 lớp tế bào, phía trong lớp cơ bàng quang.
Trong các loại ung thư niệu mạc, hơn 90% là ung thư tế bào chuyển tiếp.
Tuy nhiên, hơn 5% ung thư bàng quang có nguồn gốc là tế bào vảy
(squamous cell), và 2% là adenocarcinomas. Những khối bướu bàng quang
không phải nguồn gốc từ tế bào niệu mạc cực kỳ hiếm bao gồm carcinoma
tế bào nhỏ, carcinosarcoma, lymphoma nguyên phát, và sarcoma.



Ung thư bàng quang biểu hiện dưới dạng một vùng thay đổi khiếm khuyết
đa dòng tế bào với tái phát thường xuyên do tiềm năng chuyển biến ác

tính cao. Ngồi ra ung thư cịn có thể di căn xa và xâm lấn vào mô sâu bên
dưới.



Tổ chức y tế thế giới phân loại ung thư bàng quang thành grade thấp
(grade 1 và 2) và grade cao (grade 3). Các khối bướu còn được nhận dạng
theo hình dạng: dạng nhú (70%), dạng khơng cuống hoặc hỗn hợp (20%),
dạng nốt (10%) (Hình 1). Carcinoma in situ (CIS) thì dạng phẳng, khơng
xâm lấn, là carcinoma niệu dục grade cao. Các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa
nhất của ung thư bàng quang bao gồm grade, độ sâu của sự xâm lấn và sự
hiện diện của CIS.



Cho đến hiện nay, 50 – 60% bệnh nhân ung thư bàng quang nông với
grade thấp được điều trị bảo tồn với đốt bướu qua ngả niệu đạo. 40 – 45%
bệnh nhân có grade cao, trong số này 50% đã có xâm lấn đến lớp cơ được
điều trị với cắt bàng quang toàn phần.



Tại Hoa Kỳ, ít hơn 5% ung thư bàng quang là squamous cell carcinomas
(SCCs). Tuy nhiên, trên thế giới, SCC là dạng phổ biến, chiếm khoảng 75%
ung thư bàng quang ở những nước kém phát triền. Tại Hoa Kỳ SCC thường
gặp chủ yếu ở những bệnh nhân với tình trạng viêm nhiễm lâu ngày như
đặt thông foley và sỏi bàng quang. Ở các nước kém phát triển, SCC liên
quan chủ yếu đến tình trạng nhiễm Schistosoma haematobium.



Adenocarcinomas chiếm ít hơn 2% trường hợp ung thư bàng quang nguyên
phát. Những khối bướu này thường gặp ở những bàng quang lộ ngoài và

| THEO DÕI

1


đáp ứng rất kém với xạ trị và hóa trị. Cắt bàng quang toàn phần là phương
pháp điều trị tốt nhất.

Hình 1: Các dạng của ung thư bàng quang


Carcinoma tế bào nhỏ là những bướu xâm lấn có tiên lượng xấu và được
cho là có nguồn gốc từ các tế bào thân nội tiết thần kinh (neuroendocrine
stem cells).



Carcinosarcomas là u có độ ác tính cao gồm cả trung mơ và biều mô.



Lymphoma bàng quang nguyên phát (Primary bladder lymphomas) xuất
phát từ lớp dưới niêm của bàng quang, điều tri chủ yếu là xạ trị



Leiomyosarcoma là sarcoma phổ biến nhất của bàng quang.



Rhabdomyosarcomas thường xãy ra ở trẻ em và có tiên lượng xấu.

Tần suất
 Tại Hoa Kỳ: ung thư đứng hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, ung thư
phổi, và ung thư đại trực tràng. Ung thư bàng quang đứng hàng thứ 10
trong các loại ung thư ở nữ. Từ 1985 – 2000, số lượng bệnh nhân được
chẩn đoán ung thư bàng quang gia tăng hàng năm (33%). Hàng năm tại
Hoa Kỳ, lượng bệnh nhân được ghi nhận là ung thư bàng quang là 300.000
– 400.000. Tỷ lệ tái phát của ung thư tế bào chuyển tiếp bề mặt bàng
quang cao. 80% các bệnh nhân được ghi nhận có tái phát ít nhất 1 lần.


Trên thế giới: ở các nước phát triển, 90% ung thư bàng quang là TCC. ở các
nước đang phát triển, 75% ung thư bàng quang là SCC, hầu hết đều thứ
phát sau nhiễm S haematobium.

Tử suất và tỷ lệ mắc bệnh
 Vào năm 2004, ước tính 60.200 bệnh nhân mới được chẩn đốn ung thư
bàng quang tại Mỹ. 12.700 trong số này tử vong vì bệnh.

| THEO DÕI

2


Chủng tộc

 Thường gặp ở da trắng hơn da đen, tuy nhiên bệnh nhân da đen có tiên
lượng xấu hơn.
Giới tính
 Tỷ lệ nam nữ là 3:1. Phụ nữ thường tiên lượng xấu hơn nam.
Tuổi


Tuổi trung bình là 68 tuổi, tỷ lệ bệnh gia tăng theo tuổi.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Bệnh sử


Khoảng 80 – 90% bệnh nhân ung thư bàng quang có tiểu máu đại thể
khơng triệu chứng. Phải nghĩ đến ung thư bàng quang ở tất cả các bệnh
nhân có tiểu máu đại thể cho đến khi có bằng chứng là do nguyên nhân
khác. Nghi ngờ ung thư bàng quang ở những bệnh nhân tiểu máu vi thể
không triệu chứng.



20 – 30% ung thư bàng quang có triệu chứng bàng quang kích thích như
tiều khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần và thường liên quan đến tình trạng xâm
lấn vào lớp cơ của bệnh hoặc CIS.



Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể đau vùng chậu hoặc đau xương, phù
chi dưới do sự chèn ép mạch máu vùng chậu, đau hông lưng do sự tắc
nghẽn của niệu quản.

Khám lâm sàng


Ung thư bàng quang nơng khó phát hiện qua thăm khám lâm sàng



Thỉnh thoảng một khối u ở vùng bụng hoặc vùng chậu có thể sờ thấy



Khám xét hạch vùng để phát hiện di căn

Nguyên nhân


80% bệnh nhân ung thư bàng quang có liên quan đến việc tiếp xúc yếu tố
mơi trường, điều này gợi ý cho ta rằng ung thư bàng quang có thể phịng
ngừa. Hút thuốc lá được xem là nguyên nhân phổ biến liên quan đến yếu tố
nguy cơ, chiếm khoảng 50% bệnh nhân ung thư bàng quang. Nitrosamine,
2-naphthylamine, và 4-aminobiphenyl có thể là những tác nhân sinh ung
được tìm thấy trong thuốc lá. Ung thư bàng quang cịn liên quan đến việc
tiếp xúc với các hóa chất cơng nghiệp như các amin thơm (aromatic
amines) có trong thuốc nhuộm, sơn, dung môi, bụi da, mực, sản phẩm của
sự cháy, cao su, sợi dệt. Vì thế các nghề có tỷ lệ ung thư bàng quang cao
là thợ sơn, tải xế lái xe tải và làm việc với kim loại.



Một vài yếu tố y khoa liên quan đến ung thư bàng quang: bệnh nhân có
tiền sử xạ trị ở vùng chậu có nguy cơ ung thư bàng quang cao. Hố trị với
cyclophosphamide làm gia tăng nguy cơ ung thư bàng quang qua sự tiếp
xúc với acrolein, sản phẩm đào thải qua đường niệu của
cyslophosphamide. bệnh nhân vối tổn thương tủy sống phải đặt thơng niệu
đạo lâu ngày có nguy cơ ung thư bàng quang nhìêu gấp 16 – 20 lần.



Cà phê được xem là không làm gia tăng nguy cơ phát triển ung thư bàng
quang. Nghiên cứu gần đây trên một nhóm nhỏ người cho thấy có một liên
hệ nhỏ giữa chất ngọt nhân tạo (như: saccharin, cyclamate) và ung thư

| THEO DÕI

3


bàng quang. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy khơng có sự
tương quan rõ ràng.


Mặc dù khơng có chứng cứ thuyết phục trong sự liên hệ giữa ung thư bàng
quang và yếu tố di truyền, yếu tố gia đình đã được ghi nhận. Một vài đột
biến di truyền đã được tìm thấy trong ung thư bàng quang. Đột biến của
gen ức chế u p53 được tìm thấy ở nhiễm sắc thể 17, thường gặp ở ung thư
bàng quang grade cao và CIS. Đột biến gen ức chế u p15 và 26 được tìm
thấy ở nhiễm sắc thể số 9 thường gặp ở u bề mặt grade thấp.
Retinoblastoma (Rb) tumor suppressor gene mutations (đột biến gen ức
chế u nguyên bào võng mạc) cũng được ghi nhận. Ung thư bàng quang còn

liên quan đến sự tăng biểu hiện của the epidermal growth factor gene (yếu
tố gen phát triển biểu bì) và gen sinh ung erb-b2, và đột biến của gen sinh
ung p21 ras, c-myc, và c-jun.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


Viêm bàng quang xuất huyết không do nhiễm trùng (Hemorrhagic Cystitis:
Noninfectious)



Sỏi thận (Nephrolithiasis)



Ung thư thận (Renal Cell Carcinoma)



Carcinoma tế bào chuyển tiếp ở thận (Transitional Cell Carcinoma, Renal)



Tổn thương niệu quản (Ureteral Trauma)



Nhiễm trùng tiết niệu ở nữ (rinary Tract Infection, Females)



Nhiễm trùng tiết niệu nam (Urinary Tract Infection, Males)

CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm
Tất cả những bệnh nhân có tiểu máu đại thể phải được xem xét hệ thống tiết niệu.
tiểu máu vi thể trong ung thư bàng quang có thể xãy ra từng đợt, vì vậy kết quả
âm tính nhiểu lẩn qua tổng phân tích nước tiểu khơng loại trừ chẩn đốn. Nhiễm
trùng có thể gây tiểu máu nhưng thường kèm triệu chứng kích thích đường tiểu
(tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp). Triệu chứng kích thích đường niệu có thể gây
ra do ung thư bàng quang xâm lấn đến lớp cơ và CIS. Những xét nghiệm cần làm
để đánh giá thêm trước những bệnh nhân có triệu chứng kích thích đường niệu là:


Tổng phân tích nước tiểu và xem xét vi thể



Cấy nước tiểu nếu nghi ngờ nhiễm trùng



Xem xét tế bào học nước tiểu.

Gần đây, những marker về gen và phân tử giúp cho việc phát hiện sớm và tiên
đoán TCC


Xét nghiệm nước tiểu (kháng nguyên bướu bàng quang [BTA-Stat, BTATRAK], protein nhân nền (nuclear matrix protein [NMP-22], sản phẩm thối

hóa fibrin, fibrin/fibrinogen degradation products [FDP]) giúp phát hiện và
theo dõi TCC. Những test này có giá trị âm tính giả và dương tính giả cao.
Trong tương lai, những xét nghiệm mới hơn dựa trên phân tích telomerase
và microsatellite analysis có thể là phương pháp tầm sốt tốt hơn tế bào
học nước tiểu.

| THEO DÕI

4




Sự chuyển đổi gen được tìm thấy ở TCC, một xét nghiệm đang được nghiên
cứu là a multitarget interphase fluorescence in situ hybridization (FISH)
assay cón gọi là UroVysionhat consists of probes to the centromeres of
chromosomes 3, 7, 17, and the 9p21 region. Aneuploidy of chromosomes
3, 7, and 17 and deletion of chromosome 9 has been associated with high
sensitivity and specificity to detect bladder cancer. Often, this is an
anticipatory positive result with a positive finding preceding visual
evidence of bladder tumor.



Tuy nhiên cho dến thời điểm hiện nay chưa có một xét nghiệm nào có thể
thay thế soi bàng quang trong việc phát hiện bướu bàng quang một cách
hiệu quả.

Hình ảnh học


Hình ảnh đường niệu trên cần thiết trong trừơng hợp tiểu máu và có thể
cho thấy hình ảnh cả 2 thận và urothelium.

Hình: Hình ảnh khuyết thuốc của bướu bàng quang trên UIV


The American Urologic Association Best Practice Policy khuyến cáo nên
chụp CT bụng chậu với pha trước và sau tiêm thuốc. Lý tưởng nhất là chụp
CT đường niệu hoặc theo sau là phim KUB sau CT sẽ có hình ảnh giống như
UIV.



2 phương pháp phổ biến là UIV và siêu âm:



o

UIV cho ta hình ảnh đường niệu trên tuy nhiên nó khảo sát chủ mơ
thận rất kém.

o

Siêu âm thường được sử dụng tuy nhiên những khối u đường niệu
trên và sỏi nhỏ dễ bị bỏ sót

Chụp ngược dịng niệu quản - bể thận ở những bệnh nhân CT cản quang
không thực hiện được do ure máu cao hoặc dị ứng thuốc cản quang.

Thủ thuật
Soi bàng quang
 Lấy mẫu mô nghi ngờ ung thư sinh thíêt trong lúc soi. Cố gắng lấy được cả
mẫu mơ cơ bàng quang trong q trình sinh thiết, điều này rất có ích giúp
cho ta biết được u đã xâm lấn đến lớp cơ hay chưa.

| THEO DÕI

5




TCC thường điển hình có dạng khơng cuống hoặc dạng nhú và CIS xuất
hiện dưới dạng sang thương láng, đỏ. Trừ những sang thương trong túi thừa
bàng quang (giả túi thừa), cố gắng cắt bỏ u nguyên phát một cách hoàn
toàn.



Túi thừa bàng quang mất lớp cơ bao bọc do đó sinh thiết sâu có thể làm
thủng bàng quang và những tế bào ung thư có thể lan tràn ra ngồi.



Bời vì khơng có lớp cơ ở túi thừa, bước tiếp theo của q trình phát triển
của u nơng là sự lan tràn ngồi bàng quang địi hỏi nhiều phương pháp
phẩu thuật xâm lấn (cắt bàng quang bán phần, cắt bỏ túi thứa) hơn là chỉ
đơn giản cắt bỏ sang thương và theo dõi.



Máu tràn ra ở lổ niệu quản nên được khảo sàt thêm chụp niệu quản bể
thận ngược dịng, soi niệu quản hoặc cả hai.

Hình: Dụng cụ soi bàng quang mềm

| THEO DÕI

6


Hình: Hình ảnh bướu bàng quang qua nội soi, hình trên trái cho ta hình ảnh
bướu bàng quang trong túi ngách
Tế bào học nước tiểu
 Khảo sát tế bào học nước tiểu cùng lúc với soi bàng quang, mặc dù việc sử
dụng thường quy của nó trong việc tầm sốt bệnh đang cịn được tranh
luận


Tế bào học nước tiểu có tỷ lệ âm tính giả cao, đặc biệt với carcinoma grade
thấp (10-50% tỷ lệ chính xác).



Tỷ lệ dương tính giả là 1 – 12%, nhưng nó có tỷ lệ chính xác 95% cho chẩn
đoán carcinoma grade cao và CIS.



Độ nhạy của tế bào học nước tiểu có thể gia tăng bằng cách khảo sát tế
bào học bơm rữa bàng quang (70%) (so với khảo sát nước tiểu thông
thường là 30%)



Với sự khảo sát thông thường qua soi bàng quang, khảo sát tiếp theo khi
khảo sát tế bào học dương tính khảo sát đường niệu trên và sinh thiết bàng
quang ngẫu nhiên. Đạt được mẫu sinh thiết của niệu đạo tuyền tiệt tuyến ở
nam.

Khảo sát mô học
Hơn 90% trường hợp ung thư bàng quang là TCC, khoảng 5% là SCC, và ít hơn 2%
là adenocarcinoma. Cả stage và grade của bướu tương quang một cách độc lập
với tiên lượng.
Khảo sát giai đoạn
Hội quốc tế chống ung thư (The International Union Against Cancer) và the
American Joint Committee on Cancer Staging đưa ra hệ thống phân độ bướu, hạch
và di căn (TNM). Ta và T1 và CIS được xem là bướu bàng quang nông. T2, T3, và
T4 là bướu bàng quang xâm lấn. TCC có grade mơ học là grade thấp (trước đây
grade 1-2) hoặc grade cao (trứơc đây là grade 3). CIS đặc trưng bởi dày lớp niêm
mạc và loạn sản grade caocủa biểu mô bàng quang và co tiên lượng xấu

| THEO DÕI

7


Phân độ TNM cho ung thư bàng quang:



CIS - Carcinoma in situ, loạn sản grade cao giới hạn trên bề mặt



Ta - Bướu nhú phát triển giới hạn ở biểu mô



T1 - Bướu xâm lấn vào lamina propria



T2 - Bướu xâm lấn vào muscularis propria



T3 - Bướu xâm lấn vào lớp mỡ quanh bàng quang



T4 - Bướu xâm lấn cơ quan lân cận như tiền liệt tuyến, trực tràng và thành
chậu.



N+ - Có di căn hạch



M+ - Có di căn xa

Hình: Tỷ lệ ung thư bàng quang khơng xâm lấn và xâm lấn

| THEO DÕI

8


Hình: Phân giai đoạn ung thư bàng quang


Hơn 70% những trường hợp ung thư bàng quang mới được chẩn đoán là
ung thư bàng quang nông, khoảng 50 – 70% là Ta, 20 – 30 là T1, và 10% là
CIS. Khoảng 5% bệnh nhân phát hiện bệnh có di căn xa, thường là di căn
hạch, phổi, gan, xương và hệ thống thần kinh trung ương. Khoảng 25%
bệnh nhân có xâm lấn vào lớp cơ lúc được chẩn đoán.



Phân stage cho những bệnh nhân có xâm lấn vào lớp cơ trên lâm sàng với
CT vùng bụng và chậu, X quang ngực và xét nghiệm sinh hóa



Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng với mức canxi và phosphat kiềm
hồn tồn bình thường, xạ hình xương thường khơng cần thiết



50% bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn đến lớp cơ có thể có di căn
xa tiềm ẩn có thể có biểu hiện lâm sàng rõ ràng sau từ 5 năm từ lúc được
chẩn đốn.



Hầu hết bệnh nhân có di căn xa sẽ chết trong vịng 2 năm mặc dù đã được
điều trị hố trị.



Khoảng 20 -30% bệnh nhân có di căn hạch vùng giới hạn phát hiện trong
lúc cắt bàng quang và nạo hạch chậu có thể sống quá 5 năm.

| THEO DÕI

9


ĐIỀU TRỊ
Điều trị ung thư bàng quang nông và ung thư bàng quang xâm lấn khác nhau.
Điều trị bao gồm phẩu thuật và dùng thuốc.

Ung thư bàng quang nông (Ta, T1, CIS)
Liệu pháp miễn dịch trong bàng quang (Bacillus Calmette-Guérin [BCG]
immunotherapy)
 Liệu pháp miễn dịch BCG được sử dụng để điểu trị TCC nông giúp làm giảm
tỷ lệ tái phát và diễn tiến.


Liệu pháp miễn dịch BCG là liệu pháp trong bàng quang hiệu quả nhất và
liên quan đến dòng Mycobacterium bovis sống đã làm yếu đi. Một vài
nghiên cứu gần đây cho rằng đáp ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên
bề mặt BCG có phản ứng chéo với kháng nguyên bướu bàng quang và nó
được xem là cơ chế tác động của phương pháp này, tuy nhiên nhiều nghiên
cứu sau này bác bỏ quan điểm này và chứng minh rằng BCG có đáp ứng
miễn dịch khơng đặc hiệu qua trung gian cytokin đối với protein lạ.



Bởi vì BCG là vi khuẩn sống, nó có thể gây ra một tình trạng bệnh lý rãi rác
giống lao nếu nó vào dịng máu (BCG sepsis), có thể dẫn đến tử vong. Vì
thế việc sử dụng BCG chống chỉ định đối với những bệnh nhân tiểu máu đại
thể.



Thông thường BCG gây ra triệu chứng toàn thân nhẹ trong 24 – 48 giờ sau
khi bơm vào bàng quang. BCG cịn có thể gây ra viêm bàng quang dạng
hạt hoặc viêm tiền liệt tuyến với bàng quang co thắt.



BCG được khuyên cho CIS, bướu T1 và bướu Ta nguy cơ cao (bướu lớn,
grade cao, tái phát hoặc đa ổ). Phương pháp này ít có hiệu quả trong việc
giảm tỷ lệ tái 5 năm cho TCC grade thấp và stage thấp (bảng 1)



Thường BCG được sử dụng mỗi tuần trong 6 tuần. Sử dụng 6 tuần tiếp theo
nếu soi bàng quang thấy bướu còn hiện diện hoặc tái diễn. Những chứng
cứ gần đây cho thấy nên duy trì liệu pháp mỗi tuần trong 3 tuần, mỗi 6
tháng trong 1 – 3 năm có thể cho hiệu quả kéo dài tốt nhất.



Những bệnh nhân với CIS tái diễn nên xem xét cắt bàng quang sớm. Vào
thời điểm 5 và 10 năm, khoảng 70 và 30% bệnh nhân với CIS được điều trị
với BCG khỏi bệnh. CIS tái phát, mặc dù đã được sử dụng BCG, có 63%
nguy cơ tiến triển đến ung thư bàng quang xâm lấn đến lớp cơ. Tái phát
sau BCG có thể xuất hiện ở đừông niệu trên hoặc niệu đạo tiền liệt tuyến.



Interferon alpha or gamma đã được sử dụng để điều trị TCC nông, như là
liệu pháp đơn trị liệu hoặc kết hợp với BCG. Vai trị của nó sau khi sử dụng
BCG thất bại với những kết quả nhiều hứa hẹn gần đây. Mặc dù BCG và
interferon cho thấy có 42% đáp ứng với khá nhiều tác dụng phụ sau BCG
thất bại, khơng có bằng chứng nào chứng minh rằng việc điều trị lại với
BCG với Interferon có kết quả cao hơn so với sử dụng BCG đơn thuần.

Stag
Tái phát, %
e

Tiến triển,
%

Ta

55

11

T1

61

31

CIS

45

23
| THEO DÕI

10


G1

61

7

G2

56

19

G3

45

23

Bảng 1: Tỷ lệ tái phát và tiến triển sau 5 năm đối với TCC bề mặt của ung thư
bàng quang điều trị với BCG
Hóa trị trong bàng quang
 Valrubicin gần đây đã được chứng minh là một phương pháp hóa trị trong bàng
quang cho CIS kháng BCG. Ờ những bệnh nhân không đáp ứng BCG, tỷ lệ đáp
ứng chung của valrubicin khoảng 20%, và một vài bệnh nhân có thể kéo dài
thời gian cắt bàng quang. Varubicin hiện nay khơng cịn có trên thị trường.


Một số hình thức khác của hóa trị hỗ trợ trong bàng quang đối với u bàng
quang nông bao gồm bơm vào bàng quang triethylenethiophosphoramide
(thiotepa [Thioplex]), mitomycin-C, doxorubicin, và epirubicin). Mặc dù những
tác nhân này có thể gia tăng thời gian tái phát của bệnh tuy nhiên chưa có
bằng chứng nào chứng minh chúng ngăn cản sự phát trểin của bệnh.



Chưa có bằng chứng nào chứng minh những liệu pháp sau này có hiệu quả
bằng BCG.

Ung thư xâm lấn đến lớp cơ

Hóa trị hỗ trợ và tân hỗ trợ
 Hoá trị tân hỗ trợ trước khi cắt bàng quang toàn phần hoặc xạ trị ngoài đang
còn được bàn cãi.


The Southwestern Oncology Group (SWOG) điều khiển nhiều trung tâm nhiên
cứu ngẫu nhiên về sau so sánh việc sử dụng hóa trị tân hỗ trợ với
methotrexate, vinblastine, doxorubicin (Adriamycin), and cisplatin (MVAC) kết
hợp với phẩu thuật đơn thuần. Nghiên cứu cho thấy hoá trị tân hỗ trợ kết hợp
xạ trị đơn thuần mang lại lợi ích trong việc điểu trị. Tuy nhiên có một vài ý kiến
phản đối. Nghiên cứu này khơng thuyết phục một cách có chủ ý bởi vì sự bổ
sung chậm (317 bệnh nhân quá 11 năm), bởi vì 20% bệnh nhân phải cắt bỏ
bàng quang đơn độc chưa từng được cắt bàng quang trước đây, và bởi vì
khơng có sự so sánh với hóa trị tân hỗ trợ. Hơn nữa những nghiên cứu gần đây
đánh giá lại dữ kiện của SWOG và tìm thấy các yếu tố phẩu thuật rõ ràng có
ảnh hưởng đến kết quả.



Trong một chuổi nhỏ, bướu T4 của 45% bệnh nhân bị ảnh hưởng đáp ứng với
hóa trị, tạo tiềm năng có thể cắt bàng quang để điều trị.



Mặc dù khơng có bằng chứng rõ ràng ích lợi của việc điểu trị, những bệnh
nhân với P3 – P4 hoặc N+ TCC tại Hoa Kỳ được khuyến cáo hóa trị hổ trợ.

Liệu pháp hóa trị cho ung thư di căn
 MVAC như là một điều trị chuẩn cho ung thư bàng quang di căn, MVAC có tỷ lệ
đáp ứng 57 _ 70%, một tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 15 -20% và tỷ lệ sống sót sau

2 năm là 15 – 20%.


Gemcitabine và cisplatin (GC) là những thuốc mới có kết quả ngang với MVAC
nhưng ít độc tính hơn. Hiện tại GC được xem như là liệu pháp đầu tay trong
điều trị ung thư bàng quang

| THEO DÕI

11




Một vài hóa chất mới đã tỏ ra có hoạt tính chống TCC bàng quang và hiện tại
đang được thử nghiệm hoá trị phối hợp. Một số tỏ ra hứa hẹn như: fosfamide,
paclitaxel, docetaxel, và carboplatin.

Phẩu thuật
Ung thư bàng quang nông (Ta, T1, CIS)
Nội soi


Nội soi cắt bướu bàng quang qua niệu đạo (Transurethral resection of
bladder tumor [TURBT]) là phương pháp điều trị hàng đầu để chẩn đoán,
phân giai đoạn và để điều trị những bướu nhìn thây được.



Những bệnh nhân có bướu lớn, grade cao nhoặc bướu nhiểu chổ nên tiến

hành phương pháp thứ hai để đảm bảo cắt bỏ hồn tồn và phân giai đoạn
chính xác. Khoảng 50% bướu ở giai đoạn 1 tiến triển thành bướu xâm lấn
cơ.



Đốt bằng dao điện hoặc bằng tia đốt laser cho những bướu nơng grade
thấp, thể tích nhỏ và bướu nhú.



Khơng cần phải khảo sát di căn xa ở những trường hợp bướu nơng rõ ràng.



Bởi vì ung thư bàng quang là a polyclonal field change defect, theo dõi tiếp
tục là bắt buộc

Hình: Cắt đốt bướu bàng quang qua nội soi
Cắt bàng quang toàn phần


Cắt bàng quang toàn phần thường được sử dụng trong ung thư bàng quang
xâm lấn đến lớp cơ, tuy nhiên phương pháp này cũng được sử dụng cho
bướu nông trong một số trường hợp



25 – 50% bệnh nhân cắt bàng quang toàn phần ở giai đoạn Ta, T1 hoặc CIS
phát hiện thấy có xâm lấn đến lớp cơ, 10 – 15% tìm thấy di căn hạch khi

khảo sát vi thể.



CIS tiến triển 80% sẽ xâm lấn lớp cơ, 20% phát hiện có xâm lấn cơ khi cắt
bàng quang.



Bướu T1 grade caotái phát dù đã dùng BCG có thể 50% sẽ diễn tiến đến
xâm lấn cơ. Cắt bàng quang sớm trước khi diễn tiến đến xâm lấn cơ với tỷ
lệ sống xót 5 năm là 90% và giảm xuống còn 50 – 60% nếu diễn tiến đến
xâm lấn cơ.



Những bệnh nhân có bướu nơng lớn, khơng thể cắt bỏ được, liên quan đến
niệu đạo tiền liệt tuyến, thất bại với liệu pháp BCG nên được cắt bàng
quang toàn phần.

| THEO DÕI

12


Hình: Mổ mở bóc bướu bàng quang
Ung thư xâm lấn đến lớp cơ (T2 hoặc cao hơn)
Cắt bàng quang và tiền liệt tuyến toàn phần


Ung thư bàng quang xâm lấn cơ T2 hoặc T3



Cắt bàng quang, tiền liệt tuyến và hạch lympho vùng chậu



Cắt toàn bộ niệu đạo nếu liên quan đến thành trước niệu đạo, liên quan
đến mô đệm tiền liệt tuyến, hoặc CIS lan tỏa đến tiền tiệt tuyến

Hình: Cắt bàng quang tồn phần trong bướu bàng quang
Cắt thành chậu trước (Anterior pelvic exenteration)


Thực hiện ở bệnh nhân nữ được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn cơ



Cắt toàn bộ bàng quang, niệu đạo, tử cung, buồng trứng và thành trước âm
đạo



Nếu khơng có bướu vùng cổ bàng quang, niệu đạo và thành trước âm đạo
có thể để lại và tái tạo bàng quang mới đúng vị trí

Xạ trị

| THEO DÕI

13




Xạ trị ngoài bổ túc dưới cắt ab2ng quang toàn phần để điều trị ung thư
bàng quang. tỷ lế sống sau 5 năm sau điều trị với xạ trị là 20 – 40% so với
90% sau cắt bàng quang cho ung thư giới hạn (organ-confined disease)



Mặc dù dưới cắt bàng quang tàon phần, liệu pháp xạ trị ngoài được sử
dụng ở nhiều nước cho ung thư bàng quang TCC T2 – T3



Xạ trị tân hổ trợ được xem như là một biện pháp điều trị ung thư bàng
quang xâm lấn khơng làm tăng tỷ lệ sống sót

Sau khi cắt bàng quang, tạo chuyển lưu nước tiểu bằng một đoạn ruột nên được
thực hiện. Có nhiều cách chuyển lưu nước tiểu khác nhau có thể phân thành
chuyển lưu chủ động và khơng chủ động:


Ống (chuyển lưu khơng chủ động): ống có thể được tạo thành từ đoạn hồi
tràng hoặc đại tràng. Ống dẫn lưu bằng hồi tràng thường được sử dụng
nhất và đã được sử dụng trên 40 năm với độ tin cậ cao và tử suất tối thiểu
(Hình 1). Một đoạn hồi tràng (dài ít nhất 15cm gần với van hồi manh tràng)
được cắt khỏi ruột non nhưng vẫn duy trì mạc treo và bảo tồn mạch máu

ni cẩn thận. Ống tiêu hóa được phục hồi bằng cách nối lại. Nối niệu quản
ở đoạn tận hoặc ở đoạn bên của đoạn ruột non và một đầu thì mang ra ở
một lổ nhỏ của thành bụng. Nước tiểu được dẫn lưu liên tục qua bằng một
túi chức qua lổ này.

Hình 1: Ống hồi tràng: một đoạn hồi tràng được cắt rời ra
nhưng vẫn cịn dính với mạc treo của nó, 2 niệu quản được
cắm vào và mở một lổ ra thành bụng



Túi Indiana (chuyển lưu chủ động): đây là một túi chứa nước tiểu chủ động
được tạo thành từ đại tràng phải và nhánh ra của đoạn cuối hồi tràng được
tái tạo dạng ống (Hình 2). Đoạn tận của hồi tràng được mang ra ngồi
thành bụng, van hồi manh tràng đóng vai trò như một cơ chế chủ động. Túi
Indiana được làm trống bằng một catherter gián đoạn 4 – 6 lần/ngày

Hình 2: Túi Indiana , túi chứa nước tiểu được tạo thành
từ đại tràng phải và nhánh ra đoạn cuối hồi tràng. Đoạn
cuối hồi tràng gấp nếp và mang ra ngoài thành bụng.
Cơ chế chủ động là van hồi manh tràng.



Tái tạo bàng quang (chuyển lưu chủ động): nhiều đoạn ruột khác nhau bao
gồm hồi tràng, hồi tràng và manh tràng, đại tràng sigma (Hình 3) có thể sử

| THEO DÕI

14

dụng để tái tạo túi chứa. Niệu quản thì được cấy vào túi chứa và túi chứa
sẽ nối với niệu đạo. Phẩu thuật này được sử dụng thành công ở nam giới
hơn 20 năm qua và gần đây được sử dụng thành công ở phụ nữ. Bàng
quang mới ở đúng vị trí tái tạo gần giống với bàng quang tự nhiên và có
chức năng bài tiết giống với bàng quang tự nhiên bình thường. Bệnh nhân
kiểm sốt sự bài tiết và đi tiểu bằng Valsalva. Các chống chỉ định để thực
hiện chuyển lưu chủ động bao gồm: bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, suy
thận mạn tính, rối loạn chức năng gan và bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.

Hình 3: Trong tái tạo bàng quang mới, một đoạn hồi
tràng được sử dụng để tái tạo bàng quang, sau đó được
nối với niệu đạo. Bàng quang mới hồi phục chức năng
chứa và tống xuất nước tiểu một cách tự nhiên gần
giống với bàng quang bình thường.

Trong một vài điều kiện nhất định, các phương pháp điều trị bảo tồn cho bướu
TCC T2 – T3 được sử dụng kết hợp với xạ trị ngồi, hóa trị, phẩu thuật nội soi.


Tỷ lệ sống sót tương đối giống nhau của thủ thuật này so với cắt bỏ bàng
quang trong những bệnh nhân được lựa chọn



Sự kết hơp này được ứng dụng rộng rãi ở những trường hợp bị giới hạn bởi
phẩu thuật phức tạp, độc tính của nó và tử suất cao.



Tỷ lệ tử vong trong 2 lô nghiên cứu lớn nhất ở Mỹ với thời gian theo dõi dài
nhất là 4 – 5%. So với chuổi nghiên cứu cắt bàng quang hiện đại nhất là 1 –
2%.



Hơn nữa, số lớn bệnh nhân sau cùng không đồng ý cắt bàng quang, thường
liên quan với gia tăng tỷ lệ tử vong rõ ràng và giảm sự lựa chọn cho
chuyển lư nước tiểu. Trong vài lô nghiên cứ, tái phát tại chổ của ung thư
bàng quang cao 50 – 60% mặc dù sự toàn vẹn của phương pháp bảo tồn
bàng quang.

ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
MVAC là phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư bàng quang di căn. Khơng có
chứng cứ tồn tại vai trị của hóa trị tân hổ trợ. Khi chọn lưa MVAC kết hợp có độc
tính thật sự phải có sự cân nhắc giữa tác hại và lợi ích mang lại. Liều chính yếu độc tính giới hạn là liều ức chế tủy. Các thuốc kết hợp mới (như gemcitabine,
cisplatin) cho thấy tỷ lệ sống đáp ứng và sống sót trung bình so với MVAC nhưng ít
độc tính hơn.

Phân loại thuốc: tác nhân chống ung thư - những tác nhân
này ức chế sự phát triển và sự tăng sinh tế bào .
Tên thuốc

Methotrexate (Folex PFS) -- Ức chế men
dihydrofolate reductase (DHFR), ngăn cản
sự phân hủy của dihydrofolate thành
tetrahydrofolate. Điều này ức chế sự hình
thành thymidylate và purines và ngừng

| THEO DÕI

15


tổng hợp DNA, RNA, và protein.
30 mg/m2 IV ngày 1; lặp lại ngày 15 và 22
Liều người lớn nếu WBC >2000/mL và tiểu cầu
>50,000/mL
Liều trẻ em

Chưa được thiết lặp

Tăng nhạy cảm với thuốc, suy thận nặng
hoặc rối loạn chức năng gan; tiền căn ức
Chống chỉ định chế tuỷ xương được tìm thấy trước đó,
bệnh gan do rượu; AIDS; tiền căn rối loạn
tạo máu

Tương tác

Thai kỳ

Khuyến cáo

Aminoglycosides uống có thể làm giảm hấp
thu và nồng độ MTX khi dùng đồng thời với
MTX đường uống; sử dụng đồng thời với
etretinate có thể làm tăng độc tính gan của
MTX; folic acid hoặc một vài vitamins có

chứa nó có thể làm giảm đáp ứng với MTX;
sử dụng đồng thời với NSAIDs có thể gây tử
vong; indomethacin và phenylbutazone có
thể làm tăng nồng độ MTX huyết thanh; có
thể làm giảm nồng độ phenytoin huyết
thanh; probenecid, salicylates,
procarbazine, và sulfonamides, bao gồm
TMP-SMZ, có thể làm tăng hiệu quả và độc
tính MTX; có thể làm tăng nồng độ
thiopurines huyết thanh
D – khơng an tồn trong thai kỳ
Các độc tính bao gồm chán ăn, buốn nơn,
nơn ói, viêm dạ dày, tiêu chảy, ức chế tuỷ
xương, độc tính gan cấp, suy thận cấp,
viêm phổi cấp, rụng tóc trung bình, và các
độc tính trên da; theo dõi cơng thức máu
hàng thầh;theo dõi chức năng gan thận
mỗi 1 – 3 tháng (theo dõi thường xuyên
hơn khi khởi đầu điều trị, khi chỉnh liều
hoặc khi nguy cơ nồng độ MTX gia tăng do
sự mất nước); MTX có độc tính trên gan,
th6ạn, hệ tiêu hóa và phổi, hệ thần kinh;
ngưng sự dụng nếu cơng thức máu số
lượng tế bào máu giảm nhiều; aspirin,
NSAIDs, hoặc liều thấp steroids có thể sử
dụng đồng thời với MTX (có htể làm tăng
độc tính với NSAIDs, bao gồm salicylates,
đến nay chưa được chứng minh)

Tên thuốc

Vinblastine (Velban, Alkaban-AQ) -- Vinca
alkaloid với độc tính tế bào trên giai đoạn
phân bào. Gắn kết với vùng đặc biệt trên
tubulin, ngăn cản sự trùng hợp của tubulin
dimers, và ức chế sự hình thành vi cấu trúc
hình ống. Intrathecal (IT) administration
use may result in death.

Liều người lớn

3 mg/m2 IV vào ngày 2; lặp lại vào ngày 15
và 22 nếu WBC >2000/mL và lượng tiểu
cầu >50,000/mL

| THEO DÕI

16


Liều trẻ em
Chống chỉ định

Tương tác
Thai kỳ
Khuyến cáo

Tên thuốc

Liều người lớn

Liều trẻ em

chưa được thiết lập
Tăng nhạy cảm; ức chế tủy xương nặng;
nhiễm trùng khơng kiểm sốt
Nồng độ Phenytoin huyết thanh có thể
giảm khi sử dụng đồng thời, sử sụng với
mitomycin, độc tính của vinblastine có thể
gia tăng rõ ràng
D – khơng an tồn cho thai kỳ
Liều độc tính giới hạn là liều ức chế tủy;
các độc tính khác bao gồm buồn nơn, nơn
ói, rụng tóc, các độc tính thần kinh, và tổn
thương da tại chổ (nếu thoát mạch)
Doxorubicin (Adriamycin) – Kháng sinh
Anthracycline gây phá vở chuỗi DNA bằng
cách tác động trên topoisomerase II và
chen trức tiếp vào DNA, gây ra ức chế DNA
polymerase. Thuốc này bao gồm tác động
đột biến và sinh ung thư
30 mg/m2 IV vào ngày 2
Chưa được thiết lập

Cơ địa tăng nhạy cảm với thuốc, suy tim
nặng, bệnh cơ tim, tiền căn ức chế tủy
Chống chỉ định
trước đây, điều trị trước đây với liều tích
lũy hồn anthracycline

Tương tác

Thai kỳ

Giảm nồng độ của phenytoin và digoxin
trong huyết thanh; phenobarbital có thể
làm giảm nồng độ của doxorubicin;
cyclosporine có thể dẫn đến hôn mê hoặc
co giật; mercaptopurine làm gia tăng độc
tính; cyclophosphamide làm gia tăng độc
tính cơ tim
D – Khơng an tồn trong thai kỳ

Khuyến cáo

Độc tính bao gồm ức chế tuỷ, phản ứng da
tại chổ, rụng tóc, buồn nôn, nôn mửa,
nước tiểu hơi đỏ cam, nhạy xạ và bệnh cơ
tim, thốt mạch có thể dẫn đến hoại tử da
và mô nặng.

Tên thuốc

Cisplatin (Platinol) – Platinum (bạch kim)chứa đựng hợp chất chống ung thư tác
động qua cơ chế gắn kết với DNA, đặc biệt
gắn kết vào vị trí N-7 của guanine và
adenosine. Có thể phản ứng với 2 vùng
khác nhau trên DNA tđể tạo ra liên kết
chéo. Phức hợp platinum còn gắn với nhân
và protein bào tương.

Liều người lớn
Liều trẻ em
Chống chỉ định

50-70 mg/m2 IV vào ngày 2
Chứa được thiết lập
Tiền sử nhạy cảm; suy thận trước đây; ức
chế tủy; khiếm khuyết thính giác

| THEO DÕI

17


Tương tác
Thai kỳ

Độc tính giảm với sodium thiosulfate; độc
tính tăng với ethacrynic acid và bleomycin
D – Khơng an tồn trong thai kỳ

Khuyến cáo

Độc tính bao gồm ức chế tuỷ xương, buồn
nôn,nôn và viêm niêm mạc, tần suất cao
dẫn đến điếc; liều độc tính giới hạn chính
yếu là bệnh thần kinh ngoại vi; có thể gây
ra suy thận cấp tính hoặc mạn tính ở 1/3
bệnh nhân đang điều trị nhưng có thể
ngăn ngừa bằng việc cung cấp nước và bài

niệu NaCl đầy đủ, đào thải K và Mg ống
thận thường gặp (theo dõi sát) viêm mơ tế
bào và xơ hóa hiếm khi xãy ra khi có
thốt mạch.

Tên thuốc

Gemcitabine (Gemzar) -- Giống Cytidine.
Sau chuyển hóa trong tế bào để hoạt hóa
nucleotide, ức chế ribonucleotide
reductase và cạnh tranh với deoxycytidine
triphosphate để hợp lại thành DNA.

Liều người lớn
Liều trẻ em

1 g/m2 IV
Chưa được thiết lập

Chống chỉ định Tiền sử tăng nhạy cảm
Tương tác
Thai kỳ

Khuyến cáo

Chưa được ghi nhận
D – Khơng an tồn trong thai kỳ
Có thể dẫn đến ức chế tủy (đặc biệt giảm
tiểu cầu), các độc tính giống hội chứng
cúm, bất thường LFT, sẩn hồng ban, ngứa,

buồn nơn, nơn ói, khó thở, tiểu máu,
protein niệu và hội chứng ure máu cao.

THEO DÕI
Chăm sóc ngoại viện


Tỷ lệ tái phát cao của ung thư bàng quang nơng đã được ghi nhân do đó
cần được theo dõi một cách cẩn thận.



Theo dõi bệnh nhân TCC nông bao gồm soi bàng quang và tế bào học nước
bơm rữa bàng quang mỗi 3 tháng trong vòng 2 năm, sau đó mỗi 6 thàng
trong 2 năm kế tiếp, và sau đó ít nhất mỗi năm một lần.

Biến chứng


Tử suất của bệnh nhân ung thư bàng quang không điều trị thì rõ ràng và
bao gồm tiều máu, tiếu khó, triệu chứng kích thích đường tiểu, bí tiều, tiểu
khơng kiểm sốt, tắt nghẽn niệu đạo và đau vùng chậu.



Tử vong trong phẩu thuật khoảng 1 – 2%.



Tỷ lệ tái phát tại chổ là 5 – 10%, tuy nhiên tỷ lệ này là 15 – 25% cho bướu

giai đoạn T3 – T4.



2 biến chứng phổ biến nhất là nhiễm trùng vết thương và tắc ruột (bowel
obstruction)

| THEO DÕI

18


Các biến chứng sớm

Tỷ lệ %

Các biến chứng muộn

Tỷ lệ %

Tắc ruột

5.9

Tắc ruột non

7.4

Nhiễm trùng vết thương

5.5

Hẹp niệu quản ruột non

7.0

Nhiễm trùng huyết

4.9

Sỏi thận

3.9

Abscess vùng chậu

4.7

Viêm thận - bể thận cấp

3.1

Xuất huyết

3.4

Thoát vị quanh lỗ

2.8

Nứt vết thương

3.3

Hẹp lỗ

2.8

Tắc ruột (bowel obstruction)

3.0

Thốt vị vết mổ

2.2

Rị ruột ra da

2.2

Rị

1.3

Tổn thương trực tràng

2.2

Các biến chứng trực tràng

<1

Bảng 2: Các biến chứng thường gặp của cắt bàng quang toàn phần




Cắt bàng quang toàn phần:
o

Tổng cộng tất cả các biến chứng sớm và muộn của cắt bàng quang
tồn phần khoảng 20%.

o

Tuy có nhiều khó khăn nhưng thủ thuật có thể thực hiện an tồn ở
bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi.

o

Sau cắt bàng quang toàn phần, tất cả đàn ông đều bất lực nếu hệ
thần kinh giao cảm từ đám rối chậu (S2 – S4) đến thể hang không
được bảo tồn vào thời điểm phẩu thuật, tuy nhiên bảo tồn thần kinh
làm giảm tỷ lệ bất lực cịn khoảng 40 – 50%.

Tạo hình bàng quang
o

Với những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật phẩu thuật, phương pháp
này đang trở nên là một phương pháp chọn lựa

o

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiểu khơng kiểm sốt cả ngày và đêm
khoảng 10 – 15%

o

Tiểu khơng kiểm sốt có thể d nhiều yếu tố bao gồm tổn thương cơ
thắt niệu đạo ngoài, tăng tạo nước tiểu từ các chất hịa tan, giãn cơ
thắt ngồi đặc biệt nhiều hơn về đêm.

Tiên lượng


Bướu bàng quang nơng có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sót 5 năm 82 - 100%.
o

Tỷ lệ sống giảm với giai đoạn bệnh như sau:


Ta, T1, CIS – 82 – 100%



T2 – 63 – 83%



T3a – 67 – 71%



T3b – 17 – 57%



T4 – 0 – 22%

| THEO DÕI

19


Hình: Tiên lượng sống 5 năm theo giai đoạn của ung thư bàng quang


Tiên lượng cho TCC di căn thì xấu, chỉ 5% bệnh nhân sống quá 2 năm sau
khi được chẩn đoán.



Chẩn đoán sớm và cải tiến phương pháp điều trị giúp làm tăng tỷ lệ sống
sót TCC.



Những nghiên cứu về mặt phân tử của ung thư bàng quang đang được
phát triển giúp phòng ngừa và điều trị bệnh. Nhiều cơng trình đã được
thực hiện giúp điều trị ung thư bàng quang giai đoạn tiến triển, tuy nhiên

các nhà nghiên cứu đang làm sáng tỏ các thuốc và tác nhân thích hợp.



Những biến đổi gen tiềm ẩn dẫn đến sự xuất hiện ung thư bàng quang
trong toàn bộ niệu mạc, toàn bộ các lớp hệ thống tiết niệu nghi ngờ u tái
phát (70% trong 5 năm)



Ung thư bàng quang nông
o

Nguy cơ tiến triển dựa trên giai đoạn và grade của bướu, tuỳ thuộc
vào grade của bướu nguyên thủy.

o

Nguy cơ tiến triển theo grade của bướu như sau:


Grade I – 10-15%



Grade II – 14-37%



Grade III – 33-64%

o

CIS đơn độc hoặc đi kèm với Ta hoặc T1 có tiên lượng xấu và tỷ lệ
tái phát 63 – 92%

o

CIS lan tỏa là một dấu hiệu xấu, 78% tiến triển xâm lấn cơ trong 1
nghiên cứu

o

Các yếu tố nguy cơ khác của sự tái phát và tiến triển bao gồm kích
thước bướu, nhiều chổ, số lượng bướu, độ mô học cao, giai đoạn
tiến triển, sự hiện diện của CIS và khoảng thời gian tái phát.


Bệnh nhân có bướu tái phát trong vịng 2 năm, và đặc biệt là
tái phát trong vòng 3 tháng , có bướu xâm lấn và gia tăng
nguy cơ tiến triển của bệnh.

| THEO DÕI

20