Bài giảng trầm cảm môn tâm thần

TRẦM CẢM
Mục tiêu học tập
1. Mô tả và phát hiện được các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn
trầm cảm
2. Chẩn đoán được các trường hợp trầm cảm
3. Nêu được nguyên tắc, các liệu pháp điều trị trầm cảm
1. ĐẠI CƯƠNG
Trầm cảm là một rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng các triệu chứng buồn
chán, mất quan tâm thích thú, mau mệt mỏi, các ý tưởng tự ti, bi quan, tự buộc
tội, giảm tập trung chú ý, rối loạn giấc ngủ và ăn uống kéo dài trong thời gian ít
nhất 2 tuần. Tuy nhiên, trong những trường hợp nặng, các triệu chứng của trầm
cảm diễn tiến nhanh và nặng nề thì chỉ cần vài ngày cũng có thể chẩn đoán được
trầm cảm. Những trường hợp nặng này, bệnh nhân có thể tự sát và/ hoặc kèm
theo các hoang tưởng, ảo giác.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ hiện mắc của rối loạn trầm cảm chủ yếu
khoảng 5 % dân số và đây là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề
nghiệp xã hội ở bệnh nhân đứng hàng thứ hai chỉ sau các bệnh lý tim mạch vào
năm 2020. Trầm cảm có thể gặp ở trẻ em, trẻ vị thành niên, người trưởng thành
cũng như người cao tuổi. Tỷ lệ mắc trầm cảm ở nữ cao hơn ở nam giới và tỷ lệ
này khoảng 2:1.
Trầm cảm xuất hiện có thể do một hoặc nhiều nhóm nguyên nhân kết hợp.
Đây có thể là sự tương tác giữa các yếu tố tâm lý xã hội và sinh học. Có nhiều
phương pháp để điều trị trầm cảm như các liệu pháp tâm lý, các thuốc chống
trầm cảm, và các phương pháp trị liệu sinh học khác như liệu pháp ánh sáng, sốc
điện, kích thích từ xuyên sọ… Tùy theo từng trường hợp mà các thầy thuốc lâm
sàng sẽ lựa chọn những phương pháp trị liệu thích hợp cho bệnh nhân. Nếu được
phát hiện và điều trị kịp thời, trầm cảm có thể điều trị hiệu quả trên 50% bệnh
nhân, tuy nhiên có đến 2/3 số bệnh nhân trầm cảm khơng được điều trị, thậm chí
ở nhiều quốc gia, tỷ lệ này còn lên đến 90%.
2. DỊCH TỄ HỌC
Tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đốn và các cơng cụ để sàng lọc các rối loạn

trầm cảm, cũng như các quần thể nghiên cứu mà các tác giả đã đưa ra các con số
dịch tễ học khác nhau cho rối loạn trầm cảm.
Theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ cả đời của trầm cảm là 15% trong dân số, tỷ
lệ mới mắc của trầm cảm là 10% trong số các bệnh nhân đến khám ở các trung
tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và 15% trong số các bệnh nhân nội trú tại Hoa
Kỳ. Theo P.T. Loosen và CS, tỷ lệ cả đời của trầm cảm là 13 - 20 % và tỷ lệ hiện
mắc của rối loạn này là 3,7 - 6,7% trong dân chúng. Tác giả Weissman khi
nghiên cứu trên 38.000 người ở nhiều Quốc gia khác nhau nhận thấy tỷ lệ rối
loạn trầm cảm thay đổi tùy theo từng Quốc gia. Tỷ lệ này là 19 % ở Beirut, 5,8%
ở NewZealand. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia
năm 1999 cho thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35% trong dân chúng . Tuổi


khởi phát của trầm cảm khoảng 40 tuổi, có khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có
khởi phát ở độ tuổi từ 20 đến 50 tuổi. Tuy nhiên, trầm cảm cũng có thể khởi phát
ở trẻ em, trẻ vị thành niên và người cao tuổi. Những nghiên cứu về dịch tễ học
gần đây cho thấy tỷ lệ trầm cảm khởi phát ở độ tuổi dưới 20 ngày càng tăng.
Trầm cảm thường gặp ở nữ nhiều hơn so với nam, tỷ lệ nam: nữ là 1:2 qua
nhiều nghiên cứu.
3. NGUYÊN NHÂN
Khi nhắc đến nguyên nhân của trầm cảm các tác giả đề cập đến các nhóm
nguyên nhân sau:
3.1. Di truyền và sự thay đổi các chất sinh hóa não
Các nghiên cứu ở những cặp sinh đôi và những người cùng huyết thống
cho thấy có vai trị của yếu tố di truyền trong bệnh nguyên của trầm cảm. Theo
Kaplan và Sadock, ở các cặp sinh đôi cùng trứng nếu một người mắc trầm cảm
thì người cịn lại có nguy cơ mắc trầm cảm là 50%, trong khi tỷ lệ này ở các cặp
sinh đơi khác trứng là 25%.
Vai trị của các chất trung gian hóa học như serotonin, dopamin,
norepinephrin, epinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến

ngay từ thập niên 60 của thế kỷ XX.
Các nghiên cứu cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa của serotonin giảm
trong dịch não tủy của bệnh nhân bị trầm cảm nặng. Những nghiên cứu ở bệnh
nhân trầm cảm sau tử vong cũng cho thấy có sự liên quan của hệ thống
norepinephrin và trầm cảm. Một nghiên cứu nhận thấy có hiện tượng tăng thụ
thể β adrenergic ở vùng vỏ não thùy trán của những bệnh nhân trầm cảm tự sát.
Giảm mật độ của các tế bào thần kinh norepinephrin ở vùng nhân lục cũng
thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm hoặc tự sát ở nhiều nghiên cứu sau tử
vong. Các thuốc chống trầm cảm có cơ chế tác dụng làm tăng nồng độ của các chất
trung gian hóa học như serotonin, norepinephrine, epinephrine tại khe synapse càng
khẳng định vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh này trong bệnh sinh của trầm
cảm.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy dopamin cũng có vai trị trong bệnh
sinh và điều trị trầm cảm. Nồng độ của homovanillic acid (HVA) là một chất
chuyển hóa chính của dopamin giảm trong dịch não tủy ở các bệnh nhân trầm
cảm.
3.2. Những yếu tố về thần kinh nội tiết
Hai hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến trầm cảm và được nghiên
cứu rộng rãi nhất đó là hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) và
hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp.
Khi thực hiện test dexamethasone/CRH cho thấy tăng nồng độ CRH
(corticotrophin releasing hormone) ở bệnh nhân trầm cảm so với nhóm chứng là
những người khỏe mạnh bình thường. Sự thay đổi này sẽ trở lại bình thường khi
trầm cảm hồi phục hoặc sẽ giảm đi khi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc
chống trầm cảm hoặc sốc điện.


Các tác giả cũng nhận thấy rằng CRH có liên quan đến những thể trầm cảm
khác nhau. Nồng độ CRH tăng trong dịch não tủy và có hiện tượng tăng hoạt động
của hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận ở những bệnh nhân trầm

cảm sầu uất (melancholic depression). Trong khi đó, ở những bệnh nhân trầm cảm
khơng điển hình lại có hiện tượng giảm CRH trong dịch não tủy và giảm hoạt động
của hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận.
3.3. Các bệnh lý thực tổn và nghiện chất
Trầm cảm có thể xuất hiện sau các bệnh lý của não hoặc của các cơ quan
gây ra những biến đổi chức năng của não. Những bệnh lý thường gặp là:
Parkinson, u não, tai biến mạch máu não, suy tuyến yên, suy tuyến giáp, đái tháo
đường… Trong trường hợp này trầm cảm được phân loại vào nhóm trầm cảm
thực tổn.
Các chất gây nghiện như rượu, ma túy cũng là một trong những nguyên
nhân gây ra trầm cảm.
3.4. Các yếu tố tâm lý xã hội
Các sự kiện bất lợi trong cuộc sống hàng ngày có thể làm khởi phát cũng như
tái phát các giai đoạn trầm cảm.
4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Theo nhiều tác giả, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau:
- Khí sắc trầm: khí sắc trầm là triệu chứng đặc trưng nhất trong trầm cảm.
Bệnh nhân thường có cảm giác buồn chán, trống rỗng (empty), vô vọng, ảm
đạm. Một số bệnh nhân thường hay khóc mà khơng có sự tác động đáng kể nào
từ bên ngồi, trong khi đó một số khác lại mô tả cảm giác không thể khóc được.
- Mất quan tâm thích thú (Anhedonia): là triệu chứng hầu như luôn luôn
xuất hiện, bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong
các hoạt động mà bệnh nhân đã từng yêu thích trước đó.
- Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng: bệnh nhân biểu hiện bằng triệu
chứng mau mệt mỏi ngay cả sau một cố gắng nhỏ, các công việc quen thuộc
hàng ngày cũng trở nên khó khăn đối với bệnh nhân. Bệnh nhân cảm thấy cơ thể
suy kiệt, khơng có sức sống.
- Thay đổi những hoạt động cơ thể (change in body activity): bệnh nhân
thường vận động chậm chạp, suy nghĩ khó khăn, nói nhỏ, nhịp chậm, kéo dài
thời gian giữa các lời nói. Ngược lại, có một số bệnh nhân lại biểu hiện bằng

một trạng thái kích thích với đứng ngồi không yên, xoắn vặn tay, gõ tay liên tục
xuống bàn...Trong những trường hợp nặng bệnh nhân có thể xuất hiện trạng thái
sững sờ, bất động.
- Những ý nghĩ tự ti, tự buộc tội: bệnh nhân trầm cảm thường tự ti, giảm tự
trọng và tự tin, bi quan với cuộc sống, họ cho rằng mình là người thất bại, tự
buộc tội mình vì những lỗi lầm nhỏ của bản thân hay thất bại của người khác và
của bản thân. Hậu quả của những ý nghĩ bi quan này là ý tưởng và hành vi tự sát
vì bệnh nhân cho rằng chỉ có cái chết mới là cách giải thốt duy nhất.
- Giảm tập trung chú ý: Nhiều bệnh nhân than phiền rằng họ không thể suy
nghĩ tốt như trước, mau quên, kém tập trung chú ý, dễ bị đãng trí. Bệnh nhân


thường cảm thấy khó khăn khi phải quyết định một vấn đề gì ngay cả những
việc nhỏ, khả năng phán đốn, phân tích, giải quyết tình huống giảm.
- Thay đổi khẩu vị: khoảng 70% bệnh nhân trầm cảm than phiền về cảm giác
không ngon miệng dẫn đến chán ăn và sụt cân. Tuy nhiên cũng có một số ít trường
hợp, bệnh nhân lại ăn nhiều dẫn đến tăng cân.
- Rối loạn giấc ngủ: khoảng 80% bệnh nhân trầm cảm có rối loạn giấc ngủ
mà thường gặp nhất là mất ngủ. Trong trầm cảm có thể có nhiều loại mất ngủ
như mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hoặc cuối giấc nhưng mất ngủ cuối giấc thường
hay gặp nhất. Bệnh nhân thường thức dậy sớm hơn thường lệ khoảng 1- 2giờ.
Ngoài ra bệnh nhân cịn có thể có các triệu chứng khác như giảm hoặc mất
khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần kinh thực
vật. Lo âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm trong trầm cảm.
Bên cạnh bệnh cảnh lâm sàng điển hình như trên, một số trường hợp có thể
biểu hiện bằng các triệu chứng khơng điển hình như bệnh nhân khơng biểu hiện
khí sắc trầm mà thường than phiền về các triệu chứng cơ thể, dễ bị kích thích,
hay cáu gắt, giảm giao tiếp, ăn nhiều, ngủ nhiều...
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế
Thế giới, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng ba triệu chứng

đặc trưng và bảy triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này phải kéo dài trong
thời gian ít nhất hai tuần.
* Các triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và
thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
* Những triệu chứng phổ biến bao gồm:
- Giảm sút sự tập trung, chú ý.
- Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin.
- Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
- Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan.
- Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát.
- Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc.
- Ăn ít ngon miệng.
Ngồi ra bệnh nhân cịn có biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình dục,
các triệu chứng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật. Trong trầm cảm gần như
90% bệnh nhân có kèm theo các triệu chứng của lo âu làm cho bệnh cảnh lâm
sàng thêm phức tạp và chẩn đoán đôi khi nhầm lẫn. Tuy nhiên, trong trầm cảm
các triệu chứng trầm cảm thường nặng nề hơn và nổi bật trong bệnh cảnh lâm
sàng. Nếu những trường hợp các triệu chứng trầm cảm và lo âu đi cùng và
khơng có rối loạn nào nổi trội đủ để làm một chẩn đốn riêng biệt thì mã chẩn
đốn rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm là thích hợp. Với những trường hợp trầm
cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng về
những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, phỉ báng, ảo khứu
với mùi thịt thối rữa.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán


Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trầm cảm được chẩn đoán theo ba
mức độ: nhẹ, vừa và nặng tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng đặc trưng và
phổ biến (các triệu chứng này đã được liệt kê ở mục 4) và các triệu chứng này

phải kéo dài trong thời gian ít nhất hai tuần.
 Trầm cảm mức độ nhẹ
Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu
chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và khơng có
triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu
chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, cơng
việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ
nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc khơng có những triệu chứng cơ thể.
 Trầm cảm mức độ vừa
Khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất ba
trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong
việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình.
Bệnh nhân có thể có hoặc khơng có các triệu chứng cơ thể.
 Trầm cảm mức độ nặng
Khi bệnh nhân có cả ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các
triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy
nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ
rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm
nặng vẫn được chẩn đốn trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm
xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đốn có thể <
hai tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt
và làm việc được.
Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ
nặng khơng có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu
chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến
những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh
nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng
bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa.
5.2. Các chẩn đoán trầm cảm trong bảng phân loại bệnh Quốc tế lần
thứ 10

+ F06.3.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn: trầm cảm do các bệnh lý của não
hoặc bệnh lý cơ thể có ảnh hưởng đến chức năng não gây ra. Một số bệnh lý thần
kinh thường gây ra trầm cảm gồm: Parkinson, tai biến mạch máu não, Huntington,
động kinh thùy thái dương. Các bệnh lý về nội tiết chuyển hóa như suy tuyến yên,
suy tuyến giáp, đái tháo đường, hạ Natri, hạ kali máu …cũng có thể dẫn đến trầm
cảm.
+ F1*.5.54: Rối loạn loạn thần do các chất gây nghiện với các triệu chứng
trầm cảm chiếm ưu thế
+ F32: Giai đoạn trầm cảm.
+ F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn.


+ Từ F31.3 - F31.5: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm
cảm.
+ F38.1: Rối loạn trầm cảm ngắn, tái diễn.
+ F43.2.20: Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm ngắn.
+ F43.2.21: Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm kéo dài.
5.3. Chẩn đoán phân biệt:
5.3.1. Rối loạn phân liệt cảm xúc: Trong trường hợp giai đoạn trầm cảm
hay rối loạn trầm cảm tái diễn, rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn
trầm cảm có triệu chứng loạn thần bệnh cảnh lâm sàng có thể dễ nhầm lẫn với
rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm. Tuy nhiên trong rối loạn phân liệt cảm
xúc loại trầm cảm các triệu chứng trầm cảm rõ rệt xuất hiện đồng thời với các
triệu chứng của tâm thần phân liệt trong cùng một giai đoạn của bệnh. Các triệu
chứng loạn thần của rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm là các triệu chứng
đặc trưng trong tâm thần phân liệt như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối,
hoang tưởng kỳ quái nổi trội và xuất hiện thường xuyên, liên tục trong bệnh
cảnh lâm sàng. Trong khi đó các triệu chứng loạn thần trong trầm cảm thường có
nội dung phù hợp với khí sắc như hoang tưởng bị hại, tự buộc tội…
5.3.2. Các triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt: Các triệu chứng

âm tính về mặt tư duy và hoạt động của tâm thần phân liệt có thể giống với các
triệu chứng tư duy và vận động ức chế của trầm cảm. Tuy nhiên, trong trầm cảm
về mặt cảm xúc bệnh nhân buồn rầu, chán nản và kèm theo các ý nghĩ tiêu cực,
bi quan trong khi đó trong tâm thần phân liệt, triệu chứng âm tính về cảm xúc
thường là bàng quan, thờ ơ, vô cảm.
6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:
Tiến triển và tiên lượng của trầm cảm tùy thuộc vào từng bệnh nhân và
nguyên nhân gây ra trầm cảm.
6.1 Tiến triển
6.1.1. Trầm cảm do căn nguyên tâm lý: hay còn gọi là trầm cảm tâm sinh
(psychogenic depression), trầm cảm tâm căn (neurotic depression), trầm cảm
phản ứng (reactive depression) là những trường hợp trầm cảm do tác động rõ
ràng và trực tiếp từ các sang chấn tâm lý bên ngồi. Theo cách phân loại của
ICD 10 thì loại trầm cảm này được xếp ở mục F43.2.20 và F43.2.21. Các triệu
chứng trầm cảm thường hết khi bệnh nhân vượt qua được các sang chấn tâm lý
hoặc học được cách ứng phó tích cực với các sang chấn tâm lý mà bệnh nhân
gặp phải trong cuộc sống.
6.1.2. Trầm cảm thực tổn (organic depression): tiến triển tùy theo bệnh lý
thực tổn căn nguyên, thông thường các triệu chứng trầm cảm sẽ thuyên giảm khi
các bệnh lý thực tổn thuyên giảm.
6.1.3. Trầm cảm nội sinh (endogenous depression):
Loại trầm cảm này theo bảng phân loại của ICD 10 thường tương ứng với
các mục F31, F32 và F33.Trầm cảm thường có xu hướng tái phát và mạn tính,
theo Kaplan có khoảng 25% bệnh nhân trầm cảm tái phát trong vòng 6 tháng sau
khi ra viện, 30 -50% tái phát trong vòng 2 năm đầu và có đến 75% bệnh nhân


trầm cảm tái phát trong vịng 5 năm. Nhìn chung nếu bệnh nhân bị tái phát nhiều
lần thì khoảng cách giữa các giai đoạn trầm cảm càng ngắn và mức độ nặng của
trầm cảm càng tăng. Một giai đoạn trầm cảm thường kéo dài từ 6 – 13 tháng nếu

không được điều trị.
6.2. Tiên lượng: các yếu tố tiên lượng tốt của trầm cảm gồm tuổi khởi phát
muộn, mức độ trầm cảm nhẹ, khơng có các triệu chứng loạn thần, khơng có các
rối loạn nhân cách hay các rối loạn tâm thần khác phối hợp như nghiện chất, rối
loạn lo âu… Bệnh nhân mới bị trầm cảm lần đầu, các chức năng nghề nghiệp xã
hội trước khi bị bệnh tốt, các mối quan hệ gia đình, bạn bè trước khi mắc bệnh
tốt cũng là những yếu tố góp phần vào tiên lượng tốt của trầm cảm. Nữ thường
có tiên lượng tốt hơn nam giới.
7. ĐIỀU TRỊ:
Cho dù là nguyên nhân gì, nguyên tắc chung khi xử lý bệnh nhân mắc trầm
cảm là phải tạo mơi trường an tồn cho bệnh nhân, làm giảm các triệu chứng và
hướng đến mục tiêu lâu dài là phòng ngừa tái phát và nâng cao chất lượng sống
cho bệnh nhân trong tương lai.
Bệnh nhân cần được nhập viện khi có các ý tưởng, hành vi toan tự sát, các
triệu chứng trầm cảm ở mức độ nặng có thể kèm trạng thái sững sờ sầu uất hoặc
khơng.
Điều trị trầm cảm có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau như các
thuốc chống trầm cảm, các liệu pháp tâm lý, sốc điện, liệu pháp ánh sang, kích
thích từ xuyên sọ. Trong đó, hóa liệu pháp và trị liệu tâm lý thường được sử
dụng nhất. Các liệu pháp này có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với nhau.
7.1. Hóa liệu pháp
7.1.1. Các thuốc chống trầm cảm: trong phạm vi bài giảng này chúng tôi
chỉ liệt kê một số thuốc chống trầm cảm thường được sử dụng trong điều kiện
thực hành lâm sàng tâm thần học tại Việt Nam mà thôi. Riêng phần cơ chế tác
dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn, các bạn sinh viên tham khảo
trong bài các thuốc chống trầm cảm của giáo trình thực hành lâm sàng.
- Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptyline, imipramine,
clomipramine (Anafranil, clomidept)…
- Các SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor): fluoxetine, sertraline,
paroxetine…

- Các thuốc chống trầm cảm khác: Tianeptine (Stablon), venlafaxine,
mirtazapine…
7.1.2. Một số điểm lưu ý khi sử dụng thuốc trong điều trị trầm cảm:
- Các thuốc chống trầm cảm khởi phát tác động chống trầm cảm chậm,
thường sau điều trị 10 – 14 ngày mới bắt đầu có tác dụng. Do đó thầy thuốc cần
phải kiên trì, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ về điều này, tránh thay đổi thuốc
hoặc tăng liều quá sớm. Để đánh giá đáp ứng của một loại thuốc chống trầm
cảm, cần sau 4 – 6 tuần điều trị.
- Đối với những trường hợp trầm cảm nội sinh, thường một giai đoạn trầm
cảm kéo dài từ 6 – 13 tháng, do đó nên duy trì thuốc chống trầm cảm trong


khoảng thời gian này để phòng ngừa tái phát. Kaplan nhận thấy nếu ngừng thuốc
chống trầm cảm trước 3 tháng thì gần như tất cả các bệnh nhân đều tái phát.
- Lưu ý đến vấn đề tự sát trong giai đoạn bắt đầu hồi phục ở bệnh nhân
trầm cảm. Một số tác giả ghi nhận rằng trong giai đoạn bắt đầu hồi phục, nguy
cơ tự sát tăng lên ở những bệnh nhân trầm cảm có sử dụng thuốc chống trầm
cảm. Hiện tượng này được giải thích là do những bệnh nhân này đã lấy lại được
sinh lực để thực hiện hành vi tự sát mà họ đã lên kế hoạch trước đó trong q
trình mắc trầm cảm. Do đó, việc theo dõi và đánh giá nguy cơ tự sát trong trầm
cảm cần được thực hiện thường xuyên trong suốt quá trình điều trị.
- Trong quá trình điều trị cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của
thuốc để xử trí và lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm cho phù hợp với từng
bệnh nhân.
- Thiếu các dữ liệu nghiên cứu về sử dụng thuốc chống trầm cảm cho trẻ
em dưới 16 tuổi, chính vì vậy cần thận trọng khi sử dụng cho nhóm tuổi này.
Đặc biệt paroxetine cho thấy tăng nguy cơ tự sát và hành vi kích động rõ rệt ở
trẻ em dưới 16 tuổi.
- Với những trường hợp trầm cảm thực tổn: Bên cạnh việc điều trị trầm
cảm, bệnh nhân nhất thiết phải được theo dõi, điều trị và tư vấn về bệnh lý cơ

thể căn nguyên bởi các thầy thuốc chuyên khoa thích hợp. Hơn nữa, khi lựa
chọn thuốc chống trầm cảm ở những bệnh nhân này cần lưu ý chọn những thuốc
chống trầm cảm nào để không làm nặng lên các triệu chứng của bệnh cơ thể mà
bệnh nhân đang mắc cũng như lưu ý đến hiện tượng tương tác thuốc giữa thuốc
chống trầm cảm và các thuốc bệnh nhân đang sử dụng để điều trị các bệnh lý
thực tổn.
- Với những trường hợp giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng
cực khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm thường có hiện tượng đảo ngược khí
sắc từ trầm cảm qua hưng cảm. Do đó, đối với những trường hợp này nên chọn
lựa các SSRI để hạn chế tối đa tác dụng đảo ngược khí sắc và cần kết hợp thêm
với các thuốc chỉnh khí sắc như valproate, carbamazepine… trong q trình điều
trị.
- Việc điều trị duy trì các thuốc chống trầm cảm nên được đặt ra khi bệnh
nhân có từ 3 giai đoạn trầm cảm trở lên trước đó, bệnh nhân khởi phát trầm cảm
trên 50 tuổi, bệnh nhân trên 40 tuổi và đã có 2 giai đoạn trầm cảm trước đó. Với
những trường hợp này việc ngừng thuốc được đặt ra khi trong 5 năm liền bệnh
nhân không xuất hiện các triệu chứng trầm cảm trở lại.
7.2. Các liệu pháp tâm lý
Các liệu pháp tâm lý có thể ứng dụng trong điều trị trầm cảm đơn độc hoặc
kết hợp với các liệu pháp khác nhất là với những trường hợp trầm cảm đơn cực.
Những liệu pháp tâm lý thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm và cho
thấy có hiệu quả tương ứng với các thuốc chống trầm cảm qua các nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng đó là liệu pháp tâm lý tương tác cá nhân (interpersonal
psychotherapy), liệu pháp nhận thức hành vi. Các liệu pháp gia đình và liệu
pháp cặp (couples and family therapy) có thể có hiệu quả trong một vài trường
hợp.


7.2.1. Liệu pháp tương tác cá nhân
Trong liệu pháp tương tác cá nhân cần tìm hiểu để nhận ra và khám phá

những yếu tố góp phần gây ra trầm cảm như những mất mát trong quan hệ giữa
các cá nhân, vai trò còn tranh cãi hoặc sự chuyển giao vai trò của cá nhân, cách
ly hoặc giảm các kỹ năng xã hội. Liệu pháp này có tác dụng làm giảm hoặc giảm
nhẹ các triệu chứng và có tác dụng cải thiện các chức năng xã hội của bệnh nhân
tốt hơn các thuốc chống trầm cảm, tuy nhiên tác dụng này thường xảy ra chậm
có thể phải sau vài tháng điều trị mới thấy rõ sự thay đổi này. Thường trong trị
liệu tương tác cá nhân nhà trị liệu sẽ tập trung vào 1 – 2 vấn đề chính trong các
mối quan hệ cá nhân hiện tại của bệnh nhân. Liệu pháp này có sơ sở từ 2 lý luận
đó là:
- Thứ nhất: những rắc rối trong tương tác cá nhân hiện tại thường bắt nguồn
từ những mối quan hệ kém thích nghi trước đó.
- Thứ hai: những vấn đề rắc rối trong quan hệ cá nhân hiện tại là yếu tố
thúc đẩy hoặc kéo dài tình trạng trầm cảm hiện tại.
7.2.2. Liệu pháp nhận thức hành vi
Liệu pháp nhận thức hành vi với nguyên lý cơ bản là giúp bệnh nhân nhận
dạng và sửa chữa những niềm tin lệch lạc cũng như những hành vi kém thích
nghi để từ đó thay đổi tâm trạng của mình. Liệu pháp nhận thức hành vi cũng có
tác dụng làm giảm các triệu chứng trầm cảm ngay cả trong giai đoạn cấp và
phòng ngừa tái phát. Chi tiết của liệu pháp này được trình bày trong bài các liệu
pháp tâm lý của giáo trình thực hành lâm sàng. Sinh viên có thể tham khảo
thêm.
7.2.3. Liệu pháp gia đình và liệu pháp cặp
Liệu pháp này có thể hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân mắc trầm cảm
hoặc tái phát do các vấn đề của hôn nhân và gia đình. Đồng thời khi bị trầm
cảm, cũng ảnh hưởng đến các mối quan hệ hôn nhân gia đình, do đó trong trầm
cảm có thể kết hợp với trị liệu tâm lý này để khắc phục những vấn đề nêu trên
giúp đối phó tốt hơn với tình trạng trầm cảm.
7.3. Liệu pháp sốc điện hay liệu pháp gây co giật bằng điện
(ECT: Electro Convulsive Therapy)
Nguyên lý và kỹ thuật làm ECT được trình bày chi tiết trong bài

liệu pháp sốc điện, ở đây chúng tôi chỉ nêu ra các chỉ định của ECT
trong trầm cảm mà thôi.
Trong trầm cảm ECT được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân có hành vi toan tự sát nhiều lần
- Tiền sử đáp ứng tốt với sốc điện
- Các trường hợp không hoặc đáp ứng kém với thuốc hoặc chống chỉ định dùng
thuốc.
7.4. Các liệu pháp điều trị khác
- Liệu pháp ánh sáng (phototherapy): thường được ứng dụng cho những
trường hợp trầm cảm theo mùa (seasonal depressive disorder), có những trường
hợp bệnh nhân chỉ mắc trầm cảm vào mùa thu và mùa đông, lúc này liệu pháp


ánh sáng được sử dụng. Người ta dùng một hộp chiếu sáng với cường độ từ
1500 – 10000 lux chiếu vào bệnh nhân khoảng 1 – 2 giờ/ ngày trong thời gian
khoảng 1 tuần và với những trường hợp đáp ứng tốt thời gian có thể dài hơn.
- Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS: Transcranial Magnetic
Stimulation): đây là một kỹ thuật khơng xâm nhập với mục đích kích thích các
tế bào ở vỏ não. TMS sử dụng từ trường để kích thích điện tập trung qua xương
sọ, khơng gây đau cùng với các kích thích điện qua da. TMS có thể có hiệu quả
trong những trường hợp trầm cảm nhẹ và tăng cường hiệu quả của các thuốc
chống trầm cảm trong một số trường hợp trầm cảm kháng trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Viết Thiêm, Trần Viết Nghị, Lã Thị Bưởi và CS (2001),
"Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng các rối loạn trầm cảm tại một số quần thể cộng
đồng", Nội san Tâm thần học Hà Nội, tr 19 - 23.
2. Tổ chức Y tế Thế giới (1992), "Rối loạn khí sắc", Phân loại bệnh Quốc
Tế Lần thứ 10 về các Rối loạn Tâm thần và Hành vi, Mơ tả lâm sàng và ngun
tắc chỉ đạo chẩn đốn, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. American Psychiatric Association (2009), Practice Guildlines for the

treatment of psychiatric Disorders, second edition.
4. Gelder M.G, Andreasen N.C et al (2009), “Mood Disorders”, New
Oxford Textbook of Psychiatry, second edition, Oxford University Press.
5. Loosen P. T., John L.B , (2008), "Mood Disorders", Current Diagnosis
and Treatment in Psychiatry, second edition, McGraw- Hill International
editions.
6. Sadock B. J., Sadock V.A (2004), “Mood Disorders”, Concise Textbook
of Clinical Psychiatry, Lippincott Williams and Wilkins.