Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại huyện hồng ngự tỉnh đồng tháp

TÓM TẮT
Trong đời sống và phát triển kinh tế - xã hội, bảo hiểm y tế đóng vai trị to lớn,
góp phần ổn định đời sống của người tham gia bảo hiểm y tế, đảm bảo an sinh xã hội.
Người tham gia bảo hiểm y tế và gia đình họ sẽ được chi trả chi phí khám chữa bệnh
khi có người phải ốm đau cần đến dịch vụ y tế thông qua quỹ bảo hiểm y tế. Giúp cho
người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi khơng
may gặp phải rủi ro ốm đau, bệnh tật, không đủ tiền để chữa bệnh, sẻ là gánh nặng
cho gia đình họ và là gánh nặng cho xã hội. Tuy nhiên, đa số người dân đều đến lúc
ốm đau hoặc ốm nặng mới tham gia bảo hiểm y tế, nhiều gia đình chỉ chọn mua bảo
hiểm y tế cho những người có nguy cơ mắc bệnh cao, người bị bệnh mạn tính, chưa
có ý thức mua cho tồn bộ thành viên trong gia đình, đi ngược lại chính sách bảo
hiểm y tế là chia sẻ với cộng đồng trên nguyên tắc “lấy số đông bù đắp cho số ít”,
cùng chia sẻ rủi ro, góp phần giúp người dân phịng tránh rủi ro tài chính khi ốm đau.
Vì vậy, phát triển bảo hiểm y tế tồn dân tại huyện Hồng Ngự là một trong những
nhiệm vụ được Ngành Bảo hiểm xã hội luôn quan tâm triển khai thực hiện, nhằm tiến
tới chăm sóc sức khỏe cho dân thơng qua quỹ bảo hiểm y tế, góp phần xóa đói giảm
nghèo và phát triển kinh tế - xã hội của huyện Hồng Ngự.
uận văn hệ thống và tổng quát những vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế
và phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại huyện Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp; tác giả
tập trung phân tích các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế toàn dân qua mức
độ bao phủ về dân số tham gia bảo hiểm y tế; mức độ bao phủ về chất lượng dịch vụ
y tế; về phát triển quỹ bảo hiểm y tế; chính sách của Chính phủ về bảo hiểm y tế.
Thông qua các số liệu tổng hợp 5 năm giai đoạn từ 2015-2019 luận văn phân tích,
đánh giá những kết quả đạt được, những tồn tại, hạn chế. Từ đó đề xuất các nhóm
giải pháp để tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Hồng Ngự, mở rộng
phạm vi quyền lợi được thụ hưởng dịch vụ y tế; quản lý, sử dụng có hiệu quả nguồn
tài chính bảo hiểm y tế; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu khám
bệnh, chữa bệnh của người lao động và người dân. Qua đó thúc đẩy tăng nhanh tỷ lệ
người dân tham bảo hiểm y tế phấn đấu đạt chỉ tiêu 95% dân số vào năm 2025 và
tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vào những năm tiếp theo là khả thi.
xiii

ABSTRACT
In life and socio-economic development, health insurance plays a great role,
contributing to stabilizing the life of the insured, ensuring social security. Health
insurance participants and their families will be covered for medical care costs
when someone is sick and needs medical services through the health insurance fund.
Helping the participants overcome difficulties as well as stabilize their finances
when they unfortunately encounter health risks, illness, or not enough money for
treatment, and become a burden for their families and society. However, most
people only participate in health insurance when they are sick. Many families only
choose to buy health insurance for people at high risk of disease or people with
chronic illnesses but have not consciously bought for all family members. This goes
against the mechanism of health insurance that is sharing with the community on
the principle of "taking the majority to compensate for the few", sharing risks
together, helping people to avoid financial risks when sick. Therefore, developing
universal health insurance in Hong Ngu district is one of the tasks that the Social
Insurance Industry is always interested in implementing, aiming to take care of
people's health through the health insurance fund, contributing to poverty reduction
and socio-economic development of Hong Ngu district.
This thesis systematically and summarizes the basic theoretical issues of
health insurance and the development of universal health insurance in Hong Ngu
district, Dong Thap province. The author focuses on analyzing the criteria for
evaluating the development of universal health insurance through the coverage of
the population participating in health insurance; coverage of health service quality;
health insurance fund development; Government policy on health insurance.
Through 5-year aggregate data for the period 2015 to 2019, the dissertation analyzes
and evaluates the achieved results, shortcomings and limitations. Since then,
proposing solutions to increase the proportion of the population participating in
health insurance in Hong Ngu district, expand the scope of benefits to enjoy health

services; efficiently manage and use financial resources of health insurance;
improve the quality of medical services to meet the medical examination and
treatment needs of workers and people. Thereby, accelerating the rate of people
participating in health insurance, striving to reach the target of 95% of the
population by 2025 and towards universal health insurance in the following years is
feasible.
xiv


MỤC LỤC
Trang
Quyết định giao đề tài.............................................................................................. ii
Biên bản chấm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ - năm 2020 ...........................................iii
Lý lịch khoa học ..................................................................................................... ix
Lời cam đoan.......................................................................................................... xi
Lời cảm ơn ............................................................................................................ xii
Tóm tắt

............................................................................................................ xiii

Mục lục

............................................................................................................. xv

Danh mục các chữ viết tắt................................................................................... xixx
Danh sách các bảng ............................................................................................... xx
Danh sách các hình ............................................................................................. xxvi
PHẦN MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1
1. Lý do chọn đề tài ................................................................................................. 1
2. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan ............................................................... 2

3. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................................ 4
4. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 4
5. Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................. 4
6. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 5
7. Đóng góp của luận văn ........................................................................................ 5
8. Kết cấu dự kiến của luận văn ............................................................................... 5
PHẦN NỘI DUNG ................................................................................................ 6
Chƣơng 1 HỆ THỐNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁT
TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ ..................................................................................... 6
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế ............................................................................ 6
1.1.1 Một số khái niệm ........................................................................................ 6
1.1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế.................................................................. 6
1.1.1.2 Khái niệm về BHYT toàn dân .............................................................. 6
1.1.1.3 Khái niệm về phát triển BHYT toàn dân .............................................. 7
1.1.2 Đặc điểm của BHYT .................................................................................. 8
xv


1.1.2.1 Về đối tượng tham gia BHYT .............................................................. 8
1.1.2.2 Về hình thức tham gia BHYT .............................................................. 9
1.1.2.3 Về mức đóng BHYT ............................................................................ 9
1.1.2.4 Về quyền lợi và mức hưởng khám bệnh - chữa bệnh BHYT ................ 9
1.1.2.5 Về thẻ BHYT..................................................................................... 10
1.1.3 Vai trò của BHYT và sự cần thiết phát triển BHYT toàn dân ................... 11
1.2 Nội dung phát triển BHYT toàn dân............................................................ 12
1.2.1 Phát triển về đối tượng tham gia BHYT ................................................... 12
1.2.2 Phát triển về cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ............................................. 15
1.2.3 Phát triển về quỹ BHYT ........................................................................... 16
1.2.4 Phát triển về chất lượng BHYT ................................................................ 17
1.2.5 Chính sách của Chính phủ về BHYT tồn dân. ......................................... 19

1.3 Các tiêu chí đánh giá phát triển BHYT tồn dân ........................................ 19
1.3.1 Mức độ bao phủ về dân số tham gia BHYT .............................................. 19
1.3.2 Mức độ bao phủ về gói dịch vụ y tế và quyền lợi bảo hiểm y tế ................ 20
1.3.3 Bao phủ về chi phí khám, chữa bệnh và cân đối quỹ BHYT ..................... 21
1.4 Các nhân tố ảnh hƣởng bảo hiểm y tế toàn dân .......................................... 22
1.4.1 Điều kiện tự nhiên .................................................................................... 22
1.4.2 Điều kiện văn hóa – xã hội ....................................................................... 22
1.4.3 Điều kiện kinh tế ...................................................................................... 23
1.4.4 Vai trị của hệ thống chính trị ................................................................... 24
1.4.5 Công tác truyền thông .............................................................................. 24
1.4.6 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT ........................................................... 25
1.5 Kinh nghiệm phát triển bảo hiểm y tế của một số nƣớc trên thế giới......... 25
Chƣơng 2 THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN TẠI
HUYỆN HỒNG NGỰ, TỈNH ĐỒNG THÁP ..................................................... 28
2.1 Thực trạng phát triển đối tƣợng tham gia BHYT ....................................... 28
2.2 Thực trạng phát triển về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ................... 32
2.3 Thực trạng về phát triển quỹ BHYT ............................................................ 34
2.4 Thực trạng phát triển chất lƣợng BHYT ..................................................... 35
xvi


2.4.1 Năng lực và mạng lưới cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT..................... 35
2.4.2 Về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và chất lượng KCB .............................. 36
2.4.3 Bao phủ về gói quyền lợi của người tham gia BHYT................................ 38
2.4.4 Thực trạng công tác tổ chức KCB và chất lượng dịch vụ BHYT .............. 39
2.5 Thực thi chính sách phát triển BHYT toàn dân .......................................... 40
2.6 Các nhân tố ảnh hƣởng đến hoạt động BHYT tại huyện Hồng Ngự .......... 41
2.6.1 Điều kiện tự nhiên .................................................................................... 41
2.6.2 Điều kiện văn hóa – xã hội ....................................................................... 42
2.6.3 Điều kiện kinh tế tăng trưởng và chuyển dịch cơ cấu kinh tế: ................... 43

2.6.4 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT trên địa bàn ........................................ 44
2.6.5 Công tác truyền thông, phổ biến pháp luật về BHYT ................................ 44
2.6.6 Vai trò của hệ thống chính trị huyện Hồng Ngự........................................ 45
2.7 Phân tích sự hiểu biết và khả năng tham gia BHYT của ngƣời dân........... 46
2.8 Đánh giá hoạt động phát triển BHYT toàn dân tại huyện Hồng Ngự ........ 48
2.8.1 Những thành công đạt được ...................................................................... 48
2.8.2 Những tồn tại, hạn chế.............................................................................. 51
2.8.3 Nguyên nhân của những tồn tại, hạn chế .................................................. 53
2.8.4 Những biện pháp khắc phục tồn tại, hạn chế ............................................. 54
Chƣơng 3 GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BHYT TOÀN DÂN TẠI HUYỆN
HỒNG NGỰ, TỈNH ĐỒNG THÁP .................................................................... 58
3.1 Quan điểm, mục tiêu phát triển BHYT toàn dân của huyện Hồng Ngự .... 58
3.1.1 Quan điểm ................................................................................................ 58
3.1.2 Mục tiêu ................................................................................................... 58
3.1.2.1 Mục tiêu chung .................................................................................. 58
3.1.2.2 Mục tiêu cụ thể .................................................................................. 59
3.2 Nhóm giải pháp phát triển BHYT tồn dân ................................................ 59
3.2.1 Giải pháp về phát triển theo nhóm đối tượng ............................................ 59
3.2.1.1 Nhóm đối tượng lao động do người sử dụng lao động và người lao
động đóng BHYT. .......................................................................................... 59
3.2.1.2 Nhóm đối tượng do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng BHYT. ................ 59
xvii


3.2.1.3 Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT. ....................... 59
3.2.1.4 Nhóm đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng BHYT. ...... 59
3.2.1.5 Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. ............................................ 60
3.2.2 Các giải pháp phát triển về chất lượng dịch vụ BHYT .............................. 61
3.2.2.1 Đổi mới phương pháp tổ chức làm thủ tục khám, chữa bệnh .............. 61
3.2.2.2 Nâng cao năng lực cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ............................. 61

3.2.2.3 Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh tốn ............................. 63
3.2.3 Giải pháp nâng cao độ bao phủ BHYT ..................................................... 63
3.2.3.1 Chủ động trong công tác tham mưu, lãnh đạo, chỉ đạo và phối hợp thực
hiện chính sách, pháp luật BHYT.................................................................... 63
3.2.3.2 Đổi mới, nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác truyền thơng. ......... 63
3.2.3.3 Cải cách thủ tục hành chính trong công tác thu và cấp thẻ BHYT ...... 65
3.2.3.4 Đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, giám định y tế. ...................... 65
3.2.4 Các giải pháp khác ................................................................................... 66
3.3 Một số kiến nghị, đề xuất .............................................................................. 67
3.3.1 Về cơ chế chính sách ................................................................................ 67
3.3.2 Về mức hỗ trợ đóng BHYT và cách thức tham gia BHYT ........................ 67
3.3.3 Về nâng cao chất lượng khám bệnh - chữa bệnh BHYT ........................... 68
3.3.4 Về thanh tra, kiểm tra ............................................................................... 69
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 70
1. Về hệ thống chính trị và sự tác động của xã hội. ........................................... 70
2. Hiệu quả kinh tế cho nhà nƣớc và ngƣời dân thụ hƣởng. ............................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 72
PHỤ LỤC ............................................................................................................. 75
PHIẾU KHẢO SÁT SỐ 1 ................................................................................... 76
PHIẾU KHẢO SÁT SỐ 2 ................................................................................... 81
BÀI BÁO KHOA HỌC ....................................................................................... 84

xviii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu

Ý nghĩa

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHXH

Bảo hiểm xã hội

KCB

Khám, chữa bệnh

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

VTYT

Vật tư y tế

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

TTYT

Trung tâm y tế

NSNN

Ngân sách nhà nước

HĐND

Hội đồng nhân dân

UBND

Ủy ban nhân dân

HSSV

Học sinh, sinh viên

VHXH

Văn hóa - Xã hội

xix


DANH SÁCH CÁC BẢNG
Bảng 2-1: Nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT giai đoạn 2015-2019 ................. 28
Bảng 2-2: Thực trạng bao phủ dân số BHYT theo địa bàn xã 2019 ...................... 31
Bảng 2-3: Thực trạng về cơ sở khám chữa bệnh BHYT năm 2017-2019 .............. 33
Bảng 2-4: Tình hình sử dụng nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT ................ 34
Bảng 2-5: Thực trạng, năng lực và trang thiết bị KCB BHYT đến 2019............... 35
Bảng 2-6: Nơi đăng ký KCB ban đầu theo nhóm đối tượng ................................. 36
Bảng 2-7: Thực trạng chi phí khám chữa bệnh BHYT tại huyện Hồng Ngự ......... 38
Bảng 2-8: Diện tích, dân số theo địa bàn hành chính xã/thị trấn năm 2019 ........... 43

Bảng 2-9: Nhận định về khả năng bao phủ BHYT năm 2020 ............................... 46
Bảng 2-10: Kết quả phiếu khảo sát điều tra hộ gia đình........................................ 47
Bảng 2-11: Tìm hiểu lý do người dân không tham gia BHYT .............................. 47
Bảng 2-12: Kết quả phiếu khảo sát từ người bệnh ................................................ 48

xx


DANH SÁCH CÁC HÌNH
Hình 1-1: Khái niệm khơng gian 3 chiều của bao phủ BHYT tồn dân ................... 7
Hình 2-1: Thực trạng mức độ bao phủ về dân số tham gia BHYT tại huyện Hồng
Ngự từ năm 2015-2019. ......................................................................................... 30
Hình 2-2: Thực trạng bao phủ về BHYT theo khu vực xã ..................................... 32
Hình 2-3: Tình hình cân đối quỹ BHYT tại huyện Hồng Ngự (Tr đồng). .............. 39

xxi


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có quyền hưởng
những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của
con người. Nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế để chi trả cho các dịch
vụ y tế khi đi khám và điều trị bệnh hiện nay. Khi một người gặp rủi ro tai nạn nghề
nghiệp hoặc bị ốm đau, nhất là nhóm đối tượng yếu thế trong xã hội sẻ là gánh nặng
đặt lên vai họ bao gồm đau đớn và chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh và các
chi phí khác liên quan khi nằm viện. Trong khi đó, khả năng lao động của họ lại bị
giảm hoặc mất việc dẫn đến thu nhập của họ cũng bị giảm theo không đủ tiền để chữa
bệnh, sẻ là gánh nặng cho gia đình họ và là gánh nặng cho xã hội. Tuy nhiên, từ trước
tới nay, đa số người dân đều đến lúc ốm đau hoặc ốm nặng mới tham gia bảo hiểm y

tế, nhiều gia đình chỉ chọn mua bảo hiểm y tế cho những người có nguy cơ mắc bệnh
cao, người bị bệnh mạn tính, chưa có ý thức mua cho tồn bộ thành viên trong gia
đình, đi ngược lại chính sách bảo hiểm y tế là chia sẻ với cộng đồng trên nguyên tắc
lấy số đông bù đắp cho số ít, cùng chia sẻ rủi ro, góp phần giúp người dân phịng
tránh rủi ro tài chính khi ốm đau.
Theo Điều 38, Hiến pháp năm 2013[1] nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam nêu r : “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đ ng trong
việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phịng bệnh,
khám bệnh, chữa bệnh”. Đây là định hướng quan trọng để tiến tới bảo hiểm y tế toàn
dân của nước ta nói chung và của huyện Hồng Ngự nói riêng.
Ngày 14/11/2008, Quốc hơi khóa XII, kỳ họp thứ IV thơng qua uật bảo hiểm y
tế và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009[4], theo đó uật quy định “tất cả các cơng dân
Việt Nam đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế”. Tuy nhiên, qua hơn 10 năm
thực hiện số người tham gia bảo hiểm y tế vẫn còn thấp, phần lớn là hộ gia đình bn
bán tự do và hộ gia đình nơng, lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình chưa tham gia
bảo hiểm y tế. Để tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, từng bước đưa dần nhóm đối tượng
thuộc diện chưa tham gia bảo hiểm y tế vào mạng lưới y tế của huyện là yêu cầu cấp
thiết hiện nay.
1


Xuất phát từ yêu cầu trên, với kinh nghiệm thực tiễn công tác tại Bảo hiểm xã hội
huyện Hồng Ngự tôi quyết định chọn đề tài “Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại
huyện Hồng Ngự tỉnh Đồng Tháp” làm đề tài nghiên cứu.
2. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan
Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc
Aparnaa Somanathan, Ajay Tandon, Đao an Hương, Kari . Hurt và HernanL.
Fuenzalida-Puelma 2014 [8]. Tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam,
đánh giá và giải pháp. Washington, DC: World Bank. Cho rằng hỗ trợ các mục tiêu
về bao phủ chăm sóc y tế tồn dân đang là một xu hướng chung của nhiều nước trên

thế giới. Theo đánh giá của Ngân hàng Thế giới và các tổ chức khác, Việt Nam là
một trong những nước đã coi bảo hiểm y tế toàn dân là một chiến lược quốc gia và đã
có những bước tiến lớn trong việc thực hiện mục tiêu bảo đảm cho người dân có thể
tiếp cận tới những dịch vụ y tế cần thiết, có chất lượng và với chi phí khám bệnh,
chữa bệnh hợp lý.
Tetsuo Fukawa, Public Health Insuarance in Japan - World Bank Institute,
Washington, D.C. 2002 [9]. Bảo hiểm y tế công cộng tồn dân ở Nhật Bản thực hiện
có hiệu quả chủ yếu dựa trên hệ thống thanh tốn bằng phí dịch vụ, thơng qua một số
yếu tố chính để thành cơng đó là sự đồng thuận của xã hội và hạ tầng cơ sở y tế để
đánh giá việc sử dụng dịch vụ y tế. Từ đó, nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế của người
dân ở Nhật tăng lên rất nhanh và kết quả là cải cách công tác chăm sóc sức khỏe đa
dạng và theo hướng cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng.
Nghiên cứu của nhóm tác giải Tran Van Tien, Hoang Thi Phuong, Inke Mathauer
and Nguyen Thi Kim Phuong (8/2011) “A health financing review of Viet Nam with
a focus on social health insurance”[10]. Đánh giá tài chính y tế của Việt Nam với
trọng tâm là bảo hiểm y tế tồn dân. Cho rằng Chính phủ Việt Nam cam kết tiến tới
bao phủ BHYT toàn dân trên cơ sở thông qua một số Văn bản pháp luật liên quan đến
việc quản lý quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Kết quả ấn tượng về tài chính y tế ở
Việt Nam là sự bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân trên 80% dân số, đồng thời cam kết
hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế và thanh tốn chí phí y tế cho một số đối tượng tham
gia BHYT. Vì phần lớn dân số Việt Nam là lao động phi chính thức. Tỷ trọng chi trả
2


từ tiền túi của hộ gia đình giảm nhanh trong những năm gần đây nhưng vẫn còn rất
cao và chiếm khoảng 55% tổng chi cho y tế.
Tình hình nghiên cứu trong nƣớc
Đặng Thị Kim oan (2009), nghiên cứu về cải tiến phương thức và tư duy quản
lý điều hành của cơ quan Bảo hiểm xã hội, đầu tư cơ sở vật chất và công nghệ thông
tin, tăng cường nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế, tập trung công tác tuyên truyền vận động tham gia bảo hiểm y tế và
công tác kiểm tra.[11]
Tống Thị Song Hương, Trần Văn Tiến và các cộng sự của Bộ Y tế (2011) “Báo
cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện bảo hiểm y tế tồn dân” [12]. Đánh giá
thực trạng tình hình tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế và các yếu tố liên quan đến việc
mở rộng các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo uật bảo hiểm y tế và thuận
lợi, khó khăn trong việc mở rộng các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, từ góc
độ chính sách đến thực hiện, từ góc độ cơ quan quản lý quỹ, đến đơn vị cung ứng
dịch vụ và các yếu tố liên quan khác đến người tham gia bảo hiểm y tế.
Tạp chí Khoa học số 121: Việt Nam hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân là giải
pháp hữu hiệu thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế [13]. Ở Việt Nam, chính sách bảo
hiểm y tế đã triển khai hơn 20 năm và gần 7 năm thực hiện uật bảo hiểm y tế đã có
những chuyển biến tích cực. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm y tế còn một số tồn tại:
Số người tham gia còn thấp, chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi của
người tham gia BHYT và cơ chế khám, chữa bệnh còn bất cập. Để bảo hiểm y tế tồn
dân đúng lộ trình cần giải quyết tốt mối quan hệ của 3 đối tượng: đối tượng quản lý
quỹ, đối tượng cung cấp dịch vụ y tế và đối tượng tham gia.
Phạm ương Sơn (2012), Phân tích thực trạng việc đấu thầu mua thuốc bảo hiểm
y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh công lập tại các địa phương [13]. Đánh giá các
phương thức đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm
từng bước hoàn thiện phương thức đấu thầu mua thuốc bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Thông tin chuyên đề: “Bảo hiểm y tế toàn dân, thực trạng và kiến nghị”. Trung
tâm thông tin khoa học thuộc Viện Nghiên cứu lập pháp của Ủy Ban Thường vụ
Quốc hội – tháng 10/2013 [17]. BHYT là một trong những chính sách an sinh xã
3


hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của
nhân dân. Chính sách bảo hiểm y tế của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm
1992. Trong suốt những năm qua, bảo hiểm y tế đã kh ng định tính đúng đắn của

một chính sách xã hội của Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước. bảo
hiểm y tế cịn góp phần đảm bảo sự cơng bằng trong khám chữa bệnh, người lao
động, người sử dụng lao động và người dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ
hơn về sự cần thiết của bảo hiểm y tế cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã
hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức, đối tượng chính sách xã
hội và một bộ phận người nghèo, cận nghèo, người có thu nhập thấp yên tâm hơn
khi ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là bảo hiểm y tế.
3. Mục tiêu nghiên cứu
àm r những vấn đề về cơ sở lý luận phát triển bảo hiểm y tế tồn dân
Phân tích và đánh giá thực trạng phát triển bảo hiểm y tế tại huyện Hồng Ngự;
đánh giá về thực trạng bao phủ và chất lượng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm
y tế; thực trạng về thực thi chính sách bảo hiểm y tế và những nhân tố ảnh hưởng đến
hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Hồng Ngự.
Kết quả phân tích chỉ ra những hạn chế, tồn tại, bất cập trong quá trình tổ chức
triển khai thực hiện và sự cần thiết phải hồn thiện cơng tác phát triển bảo hiểm y tế
toàn dân tại huyện Hồng Ngự. Đề xuất những giải pháp đồng bộ và có tính khả thi
nhằm nâng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đối với nhóm đối tượng hộ gia đình bn bán
tự do và hộ nơng, lâm nghiệp có mức sống trung bình; nâng cao chất lượng khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế, đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia
bảo hiểm y tế; nâng cao vai trò, trách nhiệm của cấp ủy đảng và chính quyền địa
phương trong tổ chức, triển khai chính sách bảo hiểm y tế là cấp bách hiện nay để
tiến tới BHYT toàn dân trên địa bàn huyện Hồng Ngự vào năm 2025.
4. Đối tƣợng nghiên cứu
Những vấn đề lý luận và thực tiễn về sự phát triển bảo hiểm y tế.
5. Phạm vi nghiên cứu
Phạm vi về thời gian: Nghiên cứu từ năm 2015 đến năm 2019.
Phạm vi về không gian: nghiên cứu trên địa bàn huyện Hồng Ngự.
4

6. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nguồn số liệu từ báo cáo thống kê của Bảo hiểm xã hôi tỉnh Đồng Tháp, Bảo
hiểm xã hôi huyện Hồng Ngự, Niên giám thống kê của Cục Thống kê Đồng Tháp
năm 2019 và số liệu khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tại địa phương.
 Phương pháp điều tra, khảo sát
Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp mô tả cắt ngang.
Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là hộ gia đình
bn bán tự do, hộ nơng lâm nghiệp có mức sống trung bình tại huyện Hồng Ngự.
 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
Khảo sát tình hình có thẻ bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng hộ gia đình bán tự do
và hộ nơng lâm nghiệp có mức sống trung bình.
Tìm hiểu mức độ người dân chưa có bảo hiểm y tế cần phải tham gia bảo hiểm y
tế thì nhu cầu của họ như thế nào.
Sử dụng phiếu khảo sát để đánh giá về thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế tồn dân
tại 02 khu vực thị trấn và một số xã khó khăn trên địa bàn huyện.
7. Đóng góp của luận văn
Hệ thống hóa các vấn đề lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế.
Kh ng định vai trò và tầm quan trọng của bảo hiểm y tế trong sự nghiệp phát
triển của Ngành Bảo hiểm xã hội nói riêng và sự nghiệp an sinh xã hội của đất nước
nói chung.
Đưa ra những đánh giá cụ thể về thực trạng tham gia bảo hiểm y tế tại huyện
Hồng Ngự. Đồng thời đề xuất các giải pháp để phát triển bảo hiểm y tế tồn dân tại
huyện Hồng Ngự, từ đó thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân.
8. Kết cấu dự kiến của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn
được kết cấu gồm 3 chương.
Chương 1: Hệ thống cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và phát triển bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng phát triển BHYT tại huyện Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp.
Chương 3: Giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại huyện Hồng Ngự, tỉnh
Đồng Tháp.

5


PHẦN NỘI DUNG
Chương 1 HỆ THỐNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁT
TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế
1.1.1 Một số khái niệm
1.1.1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam “bảo hiểm y tế (gọi tắt là BHYT) là loại bảo
hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân tập thể
và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ
chức y tế thế giới (WHO) và Tổ chức lao động quốc tế (I O) với cách tiếp cận
BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,
nhằm đảm đảo chi phí y tế cho người tham gia khi găp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Theo uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, do Quốc hội nước cộng hòa xã hội
chủ nghĩa Việt Nam ban hành ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt
buộc được áp dụng đối với các đối tượng để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một
khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào
quỹ BHYT do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi người tham gia BHYT
không may ốm đau thì được quỹ BHYT thanh tốn, mà khơng phải trả tồn bộ chi phí
khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy
định của uật BHYT.
1.1.1.2 Khái niệm về BHYT tồn dân
Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT tồn dân. Theo uật
BHYT thì bảo hiểm y tế tồn dân là việc các nhóm đối tượng quy định tại điều 12
của

uật BHYT đều tham gia BHYT. Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm

nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản
(dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý). Nói cách khác,
BHYT tồn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ

6


thống BHYT. BHYT tồn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y
tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại.
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới, vấn đề BHYT toàn dân phải được
tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe tồn dân, bao gồm:
(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo;
(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ
tiền túi của người bệnh.
3. Tăng tỷ
lệ chi trả

2. Mở rộng
gói dịch vụ

3

1. Tăng tỷ lệ
bao phủ

2

1

Hình 1-1: Khái niệm khơng gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
(Nguồn Viện nghiên cứu lập pháp của Ủy ban Thường vụ Quốc hội tháng 10/2013 [17])

Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham gia
có thể thấy, BHYT tồn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT tới
mọi tầng lớp nhân dân. Đây cũng là hướng tiếp cận của pháp luật Việt Nam.
Theo quy định của Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày 30/6/1989,
“Mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế” [7]. Sử
dụng cơ chế tài chính y tế thơng qua BHYT để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe
tồn dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan
trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế
- xã hội của nước ta hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới gia tăng
tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu.
1.1.1.3 Khái niệm về phát triển BHYT tồn dân
Phát triển: à q trình biến đổi, hoặc làm cho biến đổi từ ít tới nhiều, từ hẹp
đến rộng, từ thấp đến cao và từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện; là sự tiến bộ, đi lên
dựa trên nền tảng có sẵn hoặc cải tiến từ hiện tại.
7


Vậy phát triển BHYT toàn dân nghĩa là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT
về tỷ lệ tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT tồn dân, góp phần tạo nguồn tài
chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả,
chất lượng và phát triển.
1.1.2 Đặc điểm của BHYT
1.1.2.1 Về đối tƣợng tham gia BHYT
Theo điều 12, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định có 5 nhóm đối
tượng tham gia BHYT bao gồm:

Nhóm thứ 1: Người sử dụng lao động và người lao động đóng BHYT, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 tháng trở lên; người lao động là người quản lý
doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động
không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Nhóm thứ 2: Tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng BHYT, bao gồm: Người hưởng
lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh
mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất
hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm thứ 3: Ngân sách Nhà nước đóng BHYT, bao gồm: Cơng an, quân đội,
cán bộ xã nghỉ việc hưởng trợ cấp hằng tháng, người có cơng cách mạng, cựu chiến
binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em
dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người nghèo; dân tộc thiểu số;
người dân sống tại vùng kinh tế đặc biệt khó khăn; người dân xã đảo, huyện đảo;
thân nhân của người có cơng với cách mạng; người hiến tạng; người nước ngoài
đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm thứ 4: Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT, bao gồm: Người
thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nơng, lâm, ngư,
diêm nghiệp có mức thu nhập trung bình.
Nhóm thứ 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: Hộ gia đình gồm những
người thuộc hộ gia đình trừ đối tượng đã được quy định tại các nhóm trên.
8


1.1.2.2 Về hình thức tham gia BHYT
Theo khoản 1, điều 1, uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014: “BHYT là hình
thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật
BHYT, để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức
thực hiện”.

1.1.2.3 Về mức đóng BHYT
Theo điều 2, Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy
định về mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay, cụ thể như sau:
Nhóm thứ 1 đến nhóm thứ 3: Mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu vùng và
4,5% lương cơ sở được nhà nước quy định làm căn cứ đóng BHYT.
Nhóm thứ 4: Hiện nay đối với người thuộc hộ cận nghèo được NSNN hỗ trợ
mức đóng BHYT là 90%; học sinh, sinh viên được hỗ trợ 40%; hộ gia đình làm nơng,
lâm, ngư, diêm nghiệp có mức thu nhập trung bình, mức hỗ trợ tối thiểu là 30%.
Nhóm thứ 5: Mức đóng góp của hộ gia đình mua BHYT căn cứ đóng BHYT
bằng 4,5% mức lương cơ sở, tính như sau: Người thứ nhất đóng 100%; người thứ hai
đóng 70% mức đóng của người thứ nhất, lần lượt người thứ ba đóng 60%, người thứ
tư đóng 50%, từ người thứ năm trở đi mức đóng 40% của người thứ nhất.
1.1.2.4 Về quyền lợi và mức hƣởng khám bệnh - chữa bệnh BHYT
Về quyền lợi:
Được cấp thẻ BHYT theo một mã số BHXH duy nhất.
Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính
theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; được
thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu mỗi quý.
Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng
theo quy định; được cơ quan BHXH tư vấn, hỗ trợ, giải đáp về BHYT.
Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
Mức hưởng khám, chữa bệnh BHYT:
Trường hợp cấp cứu người có thẻ BHYT được KCB tại bất kỳ các cơ sở y tế
và phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân để hưởng quyền lợi BHYT.

9


Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh tốn có 3 mức:
100%, 95%, 80%; chi phí KCB được ưu tiên tùy theo đối tượng và được quy định

mức tối đa theo từng thời kỳ.
Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB được
quỹ BHYT thanh tốn chi phí nằm viện nội trú theo tỷ lệ: tuyến trung ương 40%, tuyến
tỉnh 60%, tuyến huyện 100% (hiện nay thực hiện thông tuyến huyện).
Trường hợp KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT được Quỹ BHYT
thanh tốn theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT,
nhưng tối đa cho một đợt điều trị nội trú không vượt quá mức: tuyến Trung ương là
2,5 lần lương cơ sở hiện hành; tuyến tỉnh và tương đương là 01 lần lương cơ sở hiện
hành và tuyến huyện và tương đương là 0,5 lần lương cơ sở.
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có
thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí
khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện hành, trừ trường hợp
tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Miễn cùng chi trả các đối tượng như người có cơng với cách mạng; cha, mẹ
đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ, đối
tượng bảo trợ xã hội được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh để tăng khả
năng tiếp cận dịch vụ y tế.
Theo Luật BHYT, từ 01/01/2021, người tham gia BHYT được thanh tốn
100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định khi đi khám, chữa bệnh tại
các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
1.1.2.5 Về thẻ BHYT
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72
tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT
có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.
Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì giá trị sử dụng nối
tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.
10


1.1.3 Vai trò của BHYT và sự cần thiết phát triển BHYT toàn dân

Trong đời sống và phát triển kinh tế - xã hội, BHYT đóng vai trị to lớn, góp
phần ổn định đời sống của người tham gia BHYT, đảm bảo an sinh xã hội. Người
tham gia BHYT và gia đình họ sẽ được chi trả chi phí khám chữa bệnh khi có người
phải ốm đau cần đến dịch vụ y tế thơng qua quỹ BHYT.
Là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự
đóng góp của đơn vị sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân, từ đó
hình thành nên một quỹ BHYT và được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi
một người nào đó khơng may mắc phải bệnh tật.
Chính là biện pháp để xố đi sự bất cơng giữa người giàu và người nghèo, để
mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Giúp cho
người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi khơng
may gặp phải rủi ro ốm đau.
Góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương
châm: “ á lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi cịn nhỏ
tuổi về tính chia sẻ cộng đồng thơng qua loại hình BHYT học sinh, sinh viên.
àm tăng chất lượng khám, chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động
quỹ BHYT, trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, giảm gánh nặng cho ngân sách
Nhà nước.
BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội,
đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ
của người dân góp phần đề phịng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương
châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”.
Như đã nói ở trên, hoạt động của BHYT là một cơng cụ điều tiết xã hội, nó
điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với
người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp.
BHYT thể hiện tính cộng đồng xã hội ở mức cao. Việc Nhà nước đóng BHYT
cho các đối tượng thuộc diện chính sách, người nghèo, người có cơng với cách
mạng là một biện pháp vừa mang tính đồn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa chính
trị sâu sắc. Đây cũng là đặc trưng riêng của BHYT toàn dân ở nước ta.
11

Tiến tới BHYT tồn dân là cả một q trình liên quan đến nhiều yếu tố kinh
tế, chính trị, văn hóa - xã hội, khoa học kỹ thuật: từ việc đáp ứng các điều kiện cơ
sơ vật chất kỹ thuật cho việc chăm sóc sức khoẻ cũng như các yếu tố của quá trình
kinh tế như tăng trưởng kinh tế, việc làm thu nhập của người lao động. Vì vậy việc
tiến tới BHYT tồn dân là một q trình hội tụ đầy đủ các yếu tố cần thiết mà trong
đó Nhà nước giữ vai trò điều tiết. Mục tiêu BHYT tồn dân khơng những đạt được
về diện rộng mà cịn phải phát triển bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết
yếu của mọi người dân.
1.2 Nội dung phát triển BHYT toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên 3 phương diện, ưu tiên
mục tiêu tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT, song song với việc mở rộng phạm vi
quyền lợi, mức hưởng BHYT và chất lượng dịch vụ y tế.
Về cơ bản, BHYT toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc
gia bao gồm cả công dân nước sở tại và cả người nước ngoài cư trú và làm việc trên
lãnh thổ quốc gia đó đều được tham gia vào hệ thống BHYT. Nói cách khác mọi
thành viên trong xã hội đều được tham gia BHYT mà khơng có sự phụ thuộc vào
giới tính, địa vị xã hội, thành phần xã hội hay tôn giáo.
Hệ thống BHYT toàn dân do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện và được
đảm bảo bằng hệ thống pháp luật. Mọi người lao động có việc làm, có thu nhập đều
có nghĩa vụ đóng góp tài chính vào hệ thống BHYT. Những thành viên khác trong
xã hội cũng được tham gia BHYT tuỳ thuộc vào hoàn cảnh, điều kiện cụ thể của
từng nhóm đối tượng được Chính phủ hỗ trợ mức đóng BHYT để tham gia vào hệ
thống BHYT này.
1.2.1 Phát triển về đối tƣợng tham gia BHYT
Phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là một quá trình từ ban hành và
triển khai thực thi cơ chế chính sách về BHYT của Nhà nước, thực hiện các giải
pháp tạo động lực thúc đẩy người dân tham gia BHYT nhằm làm gia tăng số người,
số nhóm đối tượng tham gia BHYT thông qua nhiều phương thức tham gia, đóng

góp…. Do đó, phát triển đối tượng tham gia BHYT được thực hiện trên cơ sở tăng
về số lượng trong từng nhóm đối tượng đạt tỷ lệ tối đa. Tuy nhiên, nhóm đối tượng
12


hiện tại đang tham gia BHYT theo hộ gia đình cần tiếp tục phân nhóm để có sự hỗ
trợ mức đóng BHYT, đồng thời vận động xã hội hóa BHYT nhằm đảm bảo đến
năm 2025 tiến tới bao phủ BHYT toàn dân.
Mặc dù, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định bắt buộc các đối
tượng phải tham gia BHYT, nhưng trong q trình thực hiện cũng khơng thể bao
phủ ngay được 100% với các nhóm đối tượng, nhất là khu vực lao động tự do, đối
tượng phải đóng tồn bộ mức đóng BHYT. Trong các nhóm đối tượng trên thì chỉ
có nhóm 2, nhóm 3 thực hiện tham gia BHYT đạt 100%, do nguồn đóng BHYT
được từ ngân sách nhà nước và nguồn quỹ bảo hiểm xã hội, đối tượng chỉ hưởng
dịch vụ BHYT mà khơng phải đóng BHYT. Các nhóm cịn lại, với nhiều lý do khác
nhau nhưng chủ yếu là do cá nhân hoặc tổ chức phải chi trả tiền để đóng BHYT do
đó tỷ lệ tham gia của các nhóm này chưa đạt 100%. Như vậy, phát triển về số lượng
người tham gia BHYT phải tập trung phát triển đối tượng thuộc các nhóm 1,4 và 5.
Những điều kiện cơ bản để thực hiện mở rộng và phát triển đối tượng tham gia
BHYT đạt kết quả tốt đó là:
Trước hết là điều kiện về kinh tế, kinh tế phát triển ổn định, thu nhập của
người dân ngày càng được cải thiện, đảm bảo chi trả cho các chi phí sinh hoạt
thiết yếu nhất, phần thu nhập cịn lại là nguồn tài chính để người dân tham gia
đóng BHYT đây là nhân tố rất quan trọng ảnh hưởng đến quyết định tham gia
BHYT đối với nhóm đối tượng khơng được hỗ trợ nguồn đóng BHYT. Mặt khác
nguồn Ngân sách nhà nước và quỹ BHXH đảm bảo được cho việc đóng BHYT đối
với các đối tượng được hỗ trợ đóng BHYT đáp ứng nhu cầu chi trả chi phí KCB
bệnh của các đối tượng tham gia BHYT tạo niềm tin cho người dân tham gia đóng
BHYT. Ngồi ra, khi thu nhập của người dân tăng lên, chất lượng cuộc sống tốt
hơn sẽ làm tăng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe. Như vậy điều kiện tiên

quyết để mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT là “thu nhập bình quân
đầu người” phải lớn hơn “mức chi phí sinh hoạt thiết yếu bình qn” để đạt mức
sống tối thiểu.
Điều kiện về xã hội, trước hết là văn hóa và nhận thức của cộng đồng về tầm
quan trọng của BHYT, điều này sẽ là thúc đẩy người dân nâng cao ý thức về bảo vệ
13


chăm sóc sức khỏe, khi đạt được điều kiện cần thiết người dân sẽ tự nguyên tham
gia BHYT để đáp ứng nhu cầu bảo vệ chăm sóc sức khỏe. Bên cạnh đó, hệ thống
truyền thơng về y tế, sức khỏe và sự tham gia vận động của các tổ chức chính trị xã hội sẽ góp phần thay đổi thói quen KCB bằng nguồn tài chính cá nhân thành
KCB bằng nguồn tài chính từ BHYT, hỗ trợ đắc lực cho sự phát triển về số lượng
người tham gia BHYT.
Quyết tâm của chính phủ về thực hiện mục tiêu BHYT tồn dân là tổng hợp
các hệ thống cơ chế chính sách về Y tế của chính phủ giải pháp từ ban hành cơ chế
chính sách, tổ chức bộ máy thực thi các chính sách phát triển BHYT sẽ trực tiếp mở
rộng và gia tăng số lượng người tham gia BHYT. Mở rộng và phát triển đối tượng
tham gia BHYT sẽ làm tăng số lượng và tỷ lệ người tham gia trong các nhóm đối
tượng, là yếu tố quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT tồn dân với tiêu chí cụ thể
là mức độ “Bao phủ về dân số tham gia BHYT ”.
Tăng mức đóng góp BHYT từ ngân sách nhà nước: Một trong những mục tiêu
của BHY toàn dân là đạt được độ bao phủ 100% về mức chi trả chi phí khám chữa
bệnh BHYT đối với người tham gia BHYT, để đạt được mục tiêu này cần phải có
được nguồn quỹ BHYT đáp ứng nhu cầu thanh toán. Như vậy, gia tăng mức đóng
BHYT sẽ tạo ra nguồn tài chính (quỹ BHYT) để tăng gói quyền lợi về dịch vụ khám
chữa bệnh BHYT đồng thời tăng độ bao phủ đối với mức chi trả chi phí khám chữa
bệnh BHYT, mặt khác chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT ngày càng được
nâng cao do có mức chi trả thích hợp.
Khi các yếu tố: gói quyền lợi, mức bao phủ về chi trả, chất lượng dịch vụ khám
chữa bệnh BHYT tăng lên sẽ là động lực, động cơ cho người dân tham gia BHYT,

chuyển bộ phận dân cư có nhu cầu khám chữa bệnh với dịch vụ chất lượng cao
tham gia BHYT sẽ làm tăng nguồn quỹ BHYT và số lượng người tham gia BHYT,
từ đó sẽ sớm đạt được mục tiêu phát triển BHYT toàn dân. Những điều kiện cơ bản
để thực hiện gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm:
Điều kiện kinh tế: Nền kinh tế quốc dân tăng trưởng cao, ổn định, thu nhập
bình quân của dân cư tăng lên thì người dân mới có nguồn tài chính để chi trả cho
phần tăng thêm của mức đóng BHYT. Đồng thời, Chính phủ cũng cân đối được
14


nguồn từ Ngân sách nhà nước và quỹ BHXH để đóng BHYT cho đối tượng được
nhà nước hỗ trợ đóng BHYT ( nhóm 2,3 ở phần trên ).
Chính phủ thực hiện tăng lương tối thiểu vùng và lương cơ sở cả khu vực tư
nhân và khu vực nhà nước nên mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng được tính
trên cơ sở tiền cơng, tiền lương.
Chính phủ thực hiện kiểm sốt chặt chẽ, hiệu quả q trình thực hiện chi trả
quỹ BHYT đảm bảo công khai, minh bạch sẽ tiết kiệm nguồn quỹ, tạo niềm tin cho
người tham gia BHYT, đây là điều kiện để người dân ủng hộ chính sách gia tăng
mức đóng BHYT của Chính phủ.
Từ năm 2010 đến nay mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền cơng hoặc mức
tiền lương tối thiểu vùng. Trong đó: đơn vị sử dụng lao động đóng 3%, người lao
động đóng 1,5%; đối với lao động tự do đóng 4,5% mức lương cơ sở hàng năm
theo lộ trình của Chính phủ quy định.
1.2.2 Phát triển về cơ sở khám, chữa bệnh BHYT
Phát triển về cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ tạo điều kiện cho người dân tiếp
cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thơng qua BHYT thuận lợi hơn, về mặt địa lý sẽ
rút ngắn thời gian đi lại của người bệnh tham gia BHYT. Đồng thời người tham gia
BHYT có nhiều lựa chọn hơn khi đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và được
chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn. Mặt khác, sẽ làm giảm tải đối với hệ thống
cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ở tuyến trên, đảm bảo cho việc nâng cao chất lượng

khám, chữa bệnh cho người dân.
Như vậy, bao phủ cơ sở khám, chữa bệnh BHYT người dân sẽ thuận lợi hơn
khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT với chất lượng tốt hơn, điều
này sẽ thúc đẩy người dân chuyển từ nhu cầu khám, chữa bệnh bằng dịch vụ y tế tư
nhân sang sử dụng dịch vụ y tế thông qua BHYT, làm tăng số lượng người tham gia
BHYT từ đó sẽ tăng tỷ lệ bao phủ về dân số tham gia BHYT.
Những điều kiện cơ bản để phát triển cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm:
Cơ sở vật chất, kỹ thuật của hệ thống các cơ sở khám, chữa bệnh hiện tại, trình độ
chun mơn và số lượng của đội ngũ y bác sỹ phải đáp ứng yêu cầu về khám, chữa
bệnh BHYT. Đầu tư cơ sở khám, chữa bệnh khu vực nhà nước và khu vực tư nhân
15


phải được Chính phủ, các Bộ ngành có liên quan chú trọng nhằm đạt mục tiêu bao
phủ mạng lưới về cơ sở khám, chữa bệnh đối với BHYT, đặc biệt phải có cơ chế
khuyến khích thu hút khu vực tư nhân đầu tư vào lĩnh vực này. Chính phủ phải có
cơ chế khuyến khích hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân tham gia khám, chữa
bện BHYT đồng thời với nó là cơ chế kiểm sốt giá dịch vụ khám, chữa bệnh
BHYT. Khi gia tăng số lượng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thì phải đồng bộ với
phát triển mạng lưới đại lý thu BHYT.
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và được
chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng
lưới khám, chữa bệnh. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà
nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện
đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, Trung ương.
1.2.3 Phát triển về quỹ BHYT
Nguồn hình thành quỹ BHYT: Nội dung này được quy định tại điều 33 của
Luật BHYT 2008[4], bao gồm: Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật này; tiền
sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá
nhân trong nước và ngoài nước; các nguồn thu hợp pháp khác.

Quản lý quỹ BHYT: Được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch
và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT, Hội đồng quản lý BHXH
Việt Nam theo quy định của Luật BHXH chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư
vấn chính sách BHYT; hàng năm Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý quỹ
BHYT[4]
Phân bổ và sữ dụng quỹ BHYT: Nội dung này được quy định tại điều 23 Luật
2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008[20]. Quỹ BHYT được
phân bổ sử dụng như sau: Trích 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám chữa
bệnh; 10% dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối
thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng; số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ
BHYT được đầu tư theo hình thức quy định của Luật BHXH. Hội đồng quản lý
BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và
cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
16