Bệnh án gãy hai xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN GIAO
BAN
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân : PHẠM QU
2. Tuổi

: 24 tuổi

3. Giới tính

: Nam

4. Nghề nghiệp

: Cơng nhân cơ khí

5. Địa chỉ

:.

6. Ngày vào viện

: 17 giờ 02 phút, ngày 18/10/2019

7. Ngày làm bệnh án: 11 giờ 15 phút, ngày 21/10/2019


II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Mất vận động cẳng tay (T) sau tai nạn lao động.
2. Quá trình bệnh lý:
Cách lúc nhập viện 30 phút, bệnh nhân đang đứng làm việc thì bị
máy cuốn trực tiếp cẳng tay (T) vào, khoảng 5 giây sau dừng được máy
và lấy được tay ra ngoài. Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều
vùng cẳng tay (T), không tự nâng cẳng tay lên được, đoạn giữa cẳng tay
(T) có một khối gồ nhơ ra ngồi nhưng khơng có vết rách sâu vào cơ
hay chảy máu, tại khối gồ có sưng nề, khơng bầm tím, ấn vào đau chói.
Bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng vã mồ hơi, khơng
ớn lạnh, khơng buồn nơn. Bệnh nhân được xử trí bất động bằng nẹp
cứng với tư thế duỗi thẳng tay (T). Sau đó, bệnh nhân đỡ đau và được
chuyển đi bằng xe máy tới Khoa Cấp cứu – bệnh viện Đ vào lúc 17 giờ
02 phút, ngày 18/10/2019.


 Ghi nhận tại Khoa Cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: +Mạch : 80 lần/phút
+Nhiệt độ: 37oC
+Huyết áp: 130/80 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Nhịp tim đều, rõ.
- Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay T, vận động ngón
tay (T) thường, mạch quay (T) bắt được. Khơng có vết thương, khơng chảy
máu, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi.
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.

 Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng:
- Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng.

 Chẩn đoán tại Khoa Cấp cứu:
- Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái.
- Bệnh kèm : Không.
- Biến chứng: Chưa.


 Bệnh nhân được xử trí bó bột cánh – cẳng – bàn tay (T) và chuyển vào khoa Ngoại
Chấn thương vào lúc 20 giờ 39 phút, ngày 18/10/2019.
 Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn thương:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: + Mạch

: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Còn đau, hạn chế vận động cẳng tay T.
- Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T.
- Mạch quay T bắt rõ, các ngón tay T cử động được.


 Chẩn đốn tại khoa Ngoại Chấn thương:
- Bệnh chính: Gãy 2 xương cẳng tay T.
- Bệnh kèm : Không.
- Biến chứng: Chưa.

 Ghi nhận tại bệnh phòng khoa ngoại chấn thương (19 – 21/10/2019)
-

Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng hào
Xây xát da vùng vai cánh tay (T)
Còn hạn chế vận động cánh tay (T)
Mạch quay (T) rõ, các ngón vận động được
Các thuốc dùng tại bệnh phòng:
o SAT (1500UI) x 1 ống
o Rapiclav-625 (Amoxicilline, Kali Clavulanate) x 1 viên
o Mypara (Paracetamol) 500 x 1 viên
- Các xét nghiệm CLS được chỉ định: Cơng thức máu, đơng máu, sinh hóa máu,
Siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng
- Ngày 21/10/2019: Hội chẩn duyệt mổ KHX nẹp vít cẳng tay (T)


III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa:
o Chưa phát hiện bệnh lý cơ xương khớp trước đây
- Ngoại khoa: Chưa có tiền sử chấn thương trước đây
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
1. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (11 giờ 15 phút, ngày 21/10/2019)

1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
- Chiều cao: 1,60 m.
Cân nặng : 60 kg.
BMI
: 23,43 kg/m2. Thể trạng bình thường.
- Da, niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Hệ thống lơng – tóc – móng bình thường.


2. Khám cơ quan:
a. Hệ cơ – xương – khớp:
- Khám tay T:
+ Đau vùng cẳng tay T, đau tăng khi cử động, không lan, đau không tăng
dần.
+ Hạn chế vận động sấp – ngửa cẳng tay T.
+ Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T.
+ Sưng nề, bầm tím cẳng tay T, khơng tê bì bàn tay T.
+ Các ngón tay T cử động được, cảm giác tay T bình thường.
+ Mạch quay tay T bắt rõ, bàn tay T ấm.
+ Chưa khám được cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương
- Khám tay P và hai chi dưới: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
- Khám các cơ – xương – khớp khác:
+ Không teo cơ, không cứng khớp.

+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.


-

b. Hệ tuần hồn:
Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực.
Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái.
Mạch ngoại vi bắt rõ.
Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ, tần số 80 lần/phút, không nghe âm bệnh lý.

-

c. Hệ hơ hấp:
Khơng ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở với tần số 20 lần/phút.
Rung thanh rõ, đều hai bên phổi.
Gõ trong phổi.
Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe âm bệnh lý.


-

d. Hệ tiêu hóa:
Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nôn.
Đại tiện thường, phân vàng.
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có khối gồ, khơng có sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng; gan, lách không sờ chạm.
Gõ trong, không gõ đục vùng thấp.
Âm ruột cịn.

-

e. Hệ tiết niệu:
Tiểu bình thường, khơng buốt, khơng rắt, nước tiểu màu vàng trong.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Khơng có cầu bàng quang.
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
Rung thận (-).
Không nghe âm thổi bất thường vùng động mạch thận.


f. Hệ thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (21/10/2019)
WBC
6,58 x 109/L
NEU
4,49 x 109/L
RBC
5,21 x 1012/L Tăng
HGB
158 g/L
HCT

47,7%
PLT
180 x 109/L
2. Đông máu: (21/10/2019)
Chưa phát hiện bất thường.
3. Sinh hóa máu: (21/10/2019)
Glucose
6,52 mmol/L
Urea
3,4 mmol/L
Creatinine
76 micro_mol/L


4. Chụp X-quang ngực thẳng: (21/10/2019)
Hình ảnh tim phổi bình thường.
5. Siêu âm ổ bụng: (21/10/2019)
Echo (-).
6. Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng – nghiêng: (18/10/2019)
 
- Vị trí gãy: Xương quay:. Xương trụ:
- Đường gãy:
Xương trụ: 2 đường gãy chéo tại 2 vị trí cách nhau #5 cm, nhiều mảnh, dạng
cánh bướm, không di lệch
Xương quay: 2 đường gãy, 1/3 giữa và 1/3 dưới ,1 đường gãy 1/3 giữa, đường
gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di lệch chồng ngắn
sang bên, hai khớp trên dưới chưa thấy tổn thương

VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau vùng cẳng tay T sau tai nạn
lao động. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
­ Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có một
khối gồ ra ngoài ở đoạn giữa cẳng tay T).


­ Dấu hiệu khơng chắc chắn gãy xương:
o Đau chói khi ấn, sưng nề cẳng tay T
o Hạn chế cử động sấp – ngửa tay T.
o Dấu chứng hình ảnh
X-quang:
- Vị trí gãy: Xương quay:. Xương trụ:
- Đường gãy:
Xương trụ: 2 đường gãy chéo tại 2 vị trí cách nhau #5 cm, nhiều mảnh,
dạng cánh bướm, không di lệch
Xương quay: 2 đường gãy, 1/3 giữa và 1/3 dưới ,1 đường gãy 1/3 giữa,
đường gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di
lệch chồng ngắn sang bên, hai khớp trên dưới chưa thấy tổn thương


- Các dấu chứng có giá trị:
+ Ở vị trí tổn thương cẳng tay T khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng
có lỗ dị thơng ra ngồi.
+ Đau vùng cẳng tay T nhưng đau không tăng dần.
+ Không tê bì, khơng dị cảm bàn tay T.
+ Các ngón tay cử động được, chưa thấy tê, dị cảm cảm các ngón tay

+ Mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm.

 Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay T.
- Bệnh kèm : Không rõ.
- Biến chứng: Chưa.


2. Biện luận:
 Về bệnh chính:
- Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện vì lý do đau vùng cẳng tay T do tai nạn lao
động, trên lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương (biến dạng cẳng tay) và
các dấu hiệu không chắc chắn như đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động
tay T nên em nghĩ đến tình trạng gãy xương cẳng tay T trên bệnh nhân này.
- Về vị trí: Sau tai nạn lao động bệnh nhân thấy một khối gồ ở mặt bên ở đoạn
giữa của cẳng tay T nên em nghi ngờ gãy xương ở 1/3 giữa cẳng tay
- .Kết hợp hình ảnh X-quang cho thấy gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay T nên
chẩn đoán gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay T
- Tại vị trí chấn thương khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị
thơng ra ngồi nên em nghĩ gãy xương này là gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng
tay T


- Về phân độ: Trên Xquang cẳng tay T thẳng nghiêng thấy Vị trí gãy: Xương quay: 1
đường gãy 1/3 giữa . Xương trụ: 2 đường gãy, 1/3 giữa, dưới. Đường gãy:
Xương trụ: 2 đường gãy chéo tại 2 vị trí cách nhau #5 cm, nhiều mảnh, dạng cánh
bướm, khơng di lệch
Xương quay: đường gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di
lệch chồng ngắn sang bên
Theo phân độ AO/ OTA 2R2A3 2U2C2.

- Về nguyên nhân và cơ chế:
Bệnh nhân bị gãy xương tại vị trí máy cuốn trực tiếp vào nên em nghĩ đến nguyên
nhân gãy xương do cơ chế chấn trương trực tiếp.


 Về biến chứng:
a) Tại chỗ:
- Tổn thương mạch máu, thần kinh:
Thăm khám hiện tại bệnh nhân: Khơng tê bì bàn tay T, các ngón tay T cử động được,
chưa thấy dị cảm, mất cảm giác cẳng bàn tay T, mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm, đã
được bất động bằng bột cánh cẳng bàn tay T nên hiện tại em không nghĩ đến biến
chứng này trên bệnh nhân
- Gãy kín thành gãy hở: Từ lúc vào viện đến lúc thăm khám khơng thấy xuất hiện thêm
bất kì vết thương nào tại vị trí gãy xương, cũng như hiện tại bệnh nhân đã được bất
động bằng nẹp bột cánh cẳng bàn tay T nên hiện tại em ít đến biến chứng này trên
bệnh nhân
Hiện tại bệnh nhân chưa có biểu hiện của các biến chứng sau gãy xương.Tuy nhiên,
cần theo dõi liên tục để phát hiện và xử trí kịp thời khi có biến chứng xảy ra.


3. Chẩn đốn cuối cùng:
- Bệnh chính : Gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng tay T.
- Bệnh kèm : Không rõ.
- Biến chứng : Chưa.