Tải bản đầy đủ (.pptx) (28 trang)

Bệnh án gãy mắt cá chân weber môn chấn thương chỉnh hình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (353.06 KB, 28 trang )

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA


I) HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH T
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 49
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ:
7. Ngày vào viện: 14 giờ 50 phút ngày 30/06/2021
8. Ngày làm bệnh án: 23 giờ ngày 30/6/2021


II) LÝ DO VÀO VIỆN

: đau nhức cổ chân Phải và không đi được do tai nạn lao động .

III) BỆNH SỬ:
-Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang làm việc thì bị trượt chân té nghiêng sang phải, bàn chân phải xoay ra ngồi. Khi ngã
bệnh nhân có nghê tiếng kêu rắc và đau chói vùng cổ chân phải, không xây xát da, không chảy máu nên bệnh nhân tự đi về nhà
bằng gậy để nghỉ ngơi. Về nhà bệnh nhân khơng sơ cấp cứu gì sau đó.
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân thấy cổ chân phải sưng, bàn chân phải bị lệch ra ngồi, khơng cử động được cổ chân, khớp
gối và các ngón chân vẫn cử động được nên được người nhà vận chuyển bằng xe máy vào bệnh viện Trung Ương Q lúc 14h50
ngày 30/06/2021.


Ghi nhận tại khoa cấp cứu (ngày 30/6/2021)

• Bệnh nhân tỉnh,trả lời câu hỏi chính xác
• Da niêm mạc hồng


o Sinh hiệu:
Mạch: 82 Lần/phút.

BMI: 22,48 ( cao 1m55, nặng 54 kg).

Huyết áp: 115/75 mmHg.

• Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghê rõ, khơng nghê rale
• Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)

Nhịp thở: 20 lần/phút.

Nhiệt độ: 37ºC.


• Đau, sưng, không cử động được cổ chân phải
• Bàn chân phải bị lệch ra ngồi

• Các ngón chân P cử động được
• Chi hồng ấm, khơng rối loạn cảm giác bàn chân P
• Mạch mu chân phải bắt được
• Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
 Xử trí cấp cứu: Vinrolac 30mg X 01 ống TB
Nẹp bất động ở cẳng – bàn chân


IV) TIỀN SỬ

1)


Bản thân:

a. Nội khoa

-)Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội khoa trước đây.
b. Ngoại khoa

-) Chưa ghi nhận tiền sử gãy xương trước đây.
-)Chưa can thiệp ngoại khoa gì trước đây.
c. Thói quen-dị ứng

-)Khơng dị ứng thuốc, thức ăn, khơng hút thuốc lá.
2) Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


V) THĂM KHÁM LÂM SÀNG
1) Tồn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm.
• Da, niêm mạc hồng.
Cân nặng: 54 kg
• Sinh hiệu: Mạch : 82 lần/phút
mmHg

Nhiệt độ: 37 oC
BMI
: 22,48 kg/m2


Chiều cao: 155 cm

Nhịp thở: 20 lần/phút

• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ thấy.

Huyết áp: 115/75


2) Cơ quan
a) Thần kinh - cơ xương khớp

-

Đeo nẹp cố định cẳng bàn chân chân phải
Sưng, đau cổ chân phải.
Điểm đau chói mắt cá ngồi + trong ( +)

Hạn chế vận động cổ chân phải.
Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngoài.

- Chưa khám được cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương

-

Chi hồng ấm, không rối loạn cảm giác bàn chân P
Mạch mu chân phải bắt rõ
Đo chiều dài chi: khơng có dữ kiện
Các chi khác vận động bình thường

Khơng đau đầu, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú


b) Tuần Hồn:
- Khơng đau ngực, khơng tức ngực
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái
- T1, T2 nghe rõ
- Chưa phát hiện âm thổi bất thường
c) Hơ Hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Rì rào phế nang nghe rõ
- Rung thanh đều 2 bên
- Chưa phát hiện rales


d. Tiêu Hóa:
- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân vàng đóng khn, 1 lần/ngày
- Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng âm tính.
- Gan lách khơng sờ chạm.
e. Tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong lượng #1500ml/24h.
- Hố thắt lưng 2 bên đều nhau, không sưng, đỏ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận(-)
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


VI) TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 49 tuổi, tiền sử khỏe mạnh,vào viện vì lý do đau nhức cổ chân P và không vận động được sau tai nạn
lao động . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:


-

Cơ chế chấn thương:  trượt chân, ngã nghiêng sang phải,tiếp đất bằng chân phải trong tư thế bàn chân phải
ngửa, xoay ngồi.

-TCCN:

• Sau ngã bệnh nhân có nghe tiếng kêu rắc và đau chói vùng cổ chân phải
• Đau,sưng, mất vận động cổ chân P
• Khơng cử động được cổ chân phải
• khớp gối và các ngón chân vẫn cử động được
• TCTT:
• Bàn chân P xoay ngồi,biến dạng
• Điểm đau chói mắt cá ngồi + trong ( +)
• Chi hồng ấm, khơng rối loạn cảm giác vùng bàn chân P
• Mạch mu chân P (+)


Chẩn đốn sơ bộ: TD gãy kín hai mắt cá chân P giờ thứ 2 do tai nạn lao động chưa biến chứng/TD trật khớp cổ
chân P


VII) BIỆN LUẬN
Về chẩn đốn:

• Bệnh nhân đang làm việc thì trượt chân, ngã nghiêng sang phải,tiếp đất bằng chân phải trong tư

thế bàn chân phải ngửa, xoay ngoài. Ghi nhận trên bệnh nhận thấy đau cổ chân P, sưng; mất vận
động vùng cổ chân P, điểm đau chói mắt cá trong và ngoài (+), kèm theo biến dạng bàn chân P

xoay ngoài. Kết hợp cơ chế chấn thương và ghi nhận lâm sàng hướng nhiều tới gãy mắt cá chân P
( gãy weber).

• =>  Để làm rõ chẩn đốn em đề nghị CLS: X -Quang cổ chân thẳng-nghiêng, MRI cổ bàn chân P
( xác định tổn thương phần mềm và dây chằng)



Hiện tại thăm khám khơng ghi nhận xây xát, chảy máu tại vết thương, không thấy xương thông
với mơi trường bên ngồi, khơng thấy dịch mỡ chảy nên xếp vào gãy xương kín.


VII) BIỆN LUẬN (tt)
CĐPB: Các chẩn đoán phân biệt cần đặt ra trên BN này:

• Gãy xương gót : Tư thế tiếp đất lúc ngã BN là bàn chân P ngửa, xoay ngồi khơng phù hợp với 1 chấn

thương gãy xương gót thường theo cơ chế nén nén trục dọc, thăm khám vùng gót chân khơng phát hiện
bầm máu hay đau chói tuy nhiên chưa thể loại trừ nên em đề nghị CLS: Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P.



Gãy xương sên: Gãy xương sên với nhiều cơ chế chấn thương khác nhau và lâm sàng thường biểu hiện
không rõ ràng tuỳ vào mức độ nên chưa thể loại trừ gãy xương sên trên BN này => CLS : Xquang thẳngnghiêng cổ chân P.

• Trật khớp cổ chân: khơng thể loại trừ trật khớp cổ chân kèm gãy 2 xương mắt cá trên BN nên em đề nghị
CLS: Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P.

• Đứt dây chằng: trên lâm sàng bệnh nhân có đau, sưng, hạn chế vận động, biến dạng cổ chân P kèm cơ


chế chấn thương như trên nên em chưa loại trừ đứt dây chằng cổ chân P trên bệnh nhân này. Nếu có tổn
thương dây chằng thì em nghĩ nhiều đến tổn thương hệ thống dây chằng bên ngoài (dây chằng mác sên
trước, dây chằng mác sên sau, dây chằng mác gót). Để làm rõ chẩn đốn em đề nghị chụp MRI trên bệnh
nhân để đánh giá tổn thương.


VIII) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

• Cơng thức máu.
• ECG
• Điện giải đồ.
• Sinh hóa máu (glucose, ure,creatinin)
• TPTNT 10 thơng số.
• Chức năng đơng máu.
• Siêu âm bụng.
• Xquang ngực thẳng.
• Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P
• MRI cổ chân P


IX) KẾT QUẢ CLS
1. Công thức máu

WBC

6.657 K/uL

NEU

4.425 K/uL


LYM

1.601 K/uL

RBC

4.09 M/uL

HGB

12.3 g/dL

HCT

47.3%

MCV

87.4 fL

MCH

30.1 pg

MCHC

34.3 g/dL

PLT


226 K/uL

 Khơng ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu => k thấy hội chứng đáp ứng viêm.
RBC (4,09), Hct( 47,3%) => khơng ghi nhận tình trạng mất máu cấp tại thời điểm xét nghiệm.


IX) KẾT QUẢ CLS (tt)

• 2. Chức năng đơng máu:
•  Thời gian Prothrombin ( PT)
• -Thời gian Prothrombin: 12,1s
• Tỷ Prothrombin           :  83%
• INR                              : 1,13
• Thời gian thromboplastin hoạt hố 1 phần (APTT)
• - Thời gian thromboplastin hoạt hố 1 phần: 26,9s
• - Ratio: 0,8
• => Khơng có rối loạn đông cầm máu.


IX) KẾT QUẢ CLS (tt)
3. điện giải đồ và sinh hóa máu
Na+

108.7 mmol/L

K+

3.62 mmol/L


Cl-

138.9 mmol/L

Glucose

5.4 mmol/L

Ure

7.4 mmol/L

Creatinine

66 mmol/L

 Các chỉ số trong giới hạn bình thường


IX) KẾT QUẢ CLS (tt)
4. tổng phân tích nước tiểu
ASC (Ascorbic acid)

neg

Bilirubin

Neg

Blood


Neg

Ketone

Neg

Leukocytes

25 Leu/ul

Nitrate

Pos

Protein

Neg

SG

1.005

Urobilinogen

Norm

pH

7


Glucose

Norm

=> Leukocytes (+), Nitrate( +) => TD nhiễm trùng tiểu trên BN này.


IX) KẾT QUẢ CLS (tt)
5. Xquang ngực thẳng
-hình ảnh tim phổi bình thường
6. Siêu âm bụng
-bình thường


IX) KẾT QUẢ CLS (tt)
7.Xquang thẳng nghiêng cổ chân P



 Gãy chéo xoắn mắt cá ngoài ngang gọng chày

+ gãy mỏm mắt cá trong bên P ít di lệch



=> Phân độ theo Weber : Weber B




     Phân độ theo AO /OTA: 44-B2



     Khớp chày sên bình thường



Khơng ghi nhận các bất thường khác


X) CHẨN ĐỐN CLS
Gãy kín 2 mắt cá chân phải Weber B, AO/OTA 44-B2/ TD Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng.


XI) ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG
1, Điều trị:
a, Gãy 2 mắt cá chân phải Weber B, AO/OTA 44-B2
- Điều trị ban đầu:



 Giảm đau: Paracetamol truyền TM



Cố định tạm thời bằng nẹp: Nẹp qua khớp cổ chân và khớp gối.

- Điều trị thực thụ:
Chỉ  định phẫu thuật chỉ đặt ra khi:




gãy xương AO-44A-1 bị trật khớp hồn tồn



đứt gãy AO-44A-2 và 44A-3 di lệch nhiều và khơng ổn định



trật khớp đứt gãy AO-44B-1



tất cả các vết gãy khác từ AO-44B-2 trở lên.

Trên bệnh nhân này gãy ít di lệch nhưng phân loại Weber B, AO/OTA 44-B2  nên chỉ định điều trị phẫu thuật trên BN này:



Phương pháp lựa chọn: mổ phục hồi giải phẫu, nẹp vít bên xương mác và nẹp xốp bên xương chày

- Hậu phẫu :



Hồi phục: Nên để nẹp trong 3 tháng để xương liền hoàn toàn và phục hồi các dây chằng.



XI) ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHỊNG
b) Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng:

• Bệnh nhân có Leukocyte (+) và nitrate (+)
• Tuy nhiên, lâm sàng bệnh nhân không ghi nhận các triệu chứng như sốt, đau hông lưng, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt,nhiều lần
nên nghĩ nhiều tới nhiễm trùng tiểu không triệu chứng trên BN này. BN khơng có các yếu tố như mang thai, đã từng ghép
thận, suy giảm miễn dịch, can thiệp đường niệu( sonde tiểu)... nên việc cấy nước tiểu và điều trị trên bệnh nhân này là
không cần thiết.


2. Tiên lượng
1, Tiên lượng gần: Khá

• Hiện tại chưa ghi nhận biến chứng CEK
• Chưa ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu,TK.
• Chưa ghi nhận nhiễm khuẩn.
2, Tiên lượng xa: Khá

• BN thường cần 3 tháng để phục hồi.
• Các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật như:
• Khơng liền xương
• Can lệch
• Hạn chế vận động, khơ khớp.
• Sai lệch vị trí các nẹp, vít.


×