Tải bản đầy đủ (.pptx) (38 trang)

Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.15 MB, 38 trang )

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG



I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: LÊ THỊ
2. Tuổi: 84
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ:
5. Nghề nghiệp: Nơng dân
6. Ngày vào viện: 0h28’, ngày 30/5/2020
7. Ngày vào khoa: 0h28’, ngày 30/5/2020
8. Ngày làm bệnh án: 8h00’ ngày 1/6/2020
9.


II. BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: Đau dữ dội vùng gối (T) và cẳng chân (T) sau tai nạn giao thơng
2. Q trình bệnh lí:
Bệnh nhân khai cách nhập viện 14 giờ, BN tự lái xe đạp trên đường thì bị xe máy đi
hướng đối diện tơng trực diện. Lực tông mạnh làm BN ngã chống gối trái xuống đất sau
đó đổ tồn bộ thân trái xuống đất, có đập đầu và chân trái va đập mạnh xuống nền,
không bị xe đè lên người. Sau ngã, bệnh nhân bất tỉnh và được người nhà đưa vào
trung tâm y tế huyện T. Tại trung tâm y tế, sau 15 phút từ lúc bị tai nạn, bệnh nhân tỉnh
lại, cảm thấy đau chói ở 1/3 trên cẳng chân trái, cơn đau khơng lan, khơng có tư thế
giảm đau, bệnh nhân được nẹp cố định. Bệnh nhân không thấy đau đầu, không buồn
nôn và nôn, vẫn nhận thức được. Bệnh nhân không bất tỉnh trở lại sau đó và được
chuyển lên bệnh viện Quảng Ngãi xử lý. Ở BV Q, bệnh nhân được bó bột và chẩn đốn
gãy xương cẳng chân. Người nhà bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên chuyển ra BV Đ.



Ghi nhận lúc nhập viện:
● Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, GCS 15đ
- Đồng tử trái, phải 2mm; phản xạ ánh sáng (+)
- Da, niêm mạc hồng
Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p
- Sưng, đau cẳng chân trái
Nhiệt: 37 °C
Huyết áp: 110/60 mmHg
- Mạch mu chân trái bắt yếu
Nhịp thở: 20 l/p
- Không phù, khơng xuất huyết dưới da
- Khơng tuần hồn bàng hệ
● Cơ quan:
- Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở
- Phổi: rì rào phế nang rõ, đều 2 trường phổi, không rales
- Không phát hiện dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường



-

Ghi nhận tại khoa CTCH bệnh viện ĐN: (30/5-1/6)
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, chi ấm
Đau nhiều vùng gối trái
Gối trái sưng nề
Mạch mu chân bắt yếu

Thuốc: Lovenox, Para
Sau dùng thuốc BN đỡ đau


-

Chẩn đốn vào viện:
Bệnh chính: Gãy kín 2 mâm chày trái
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa


1. Bản thân:
+
+
+
+

III. TIỀN SỬ:

Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý
Khoảng 1 năm trước, BN bắt đầu xuất hiện đau vùng trên bắp chân trái khi đi
lại 1 quãng xa, nghỉ ngơi đỡ đau. BN chưa đi khám và điều trị gì.
Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
Dị ứng: Chưa phát hiện
Sản phụ khoa:
Mãn kinh năm 40 tuổi
PARA: 1001
Thói quen:
Thuốc lá: 18 gói.năm

Bia: 330 ml/ngày => 13 g/ngày

2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (01/06/2020)
1. Toàn thân:
-

Bệnh nhân tỉnh, hơi mệt và đau, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

-

Sinh hiệu: Mạch
: 78 l/p
Da, niêm mạc hồng nhạt
Nhiệt
: 37 độ
HA
: 100/60 mmHg
f
Nhịp thở : 20
Không phù, không xuất huyết dưới da
l/p
Chiều cao: 1m50; Cân nặng: 52kg
Không tuần hồn bàng hệ
→ BMI: 23.11 (Thể trạng trung bình)

-


Có các vết bầm tím ở đầu gối T và 1/3 trên cẳng chân T

-

Tuyến giáp không lớn

-


2. Cơ quan:
a. Tuần hồn:
-

Khơng đau ngực, khơng đánh trống ngực
Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không giãn rộng, không u cục, không
sẹo mổ cũ
Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung địn trái
Khơng có diện đập bất thường
Mạch quay trùng với nhịp tim, tần số 78 l/ph
T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý

b. Hô hấp:
-

Khơng ho, khơng khó thở
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 l/ph
Rung thanh đều 2 bên phế trường
Gõ trong 2 phổi
Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe ran



c. Tiêu hóa:
-

Ăn uống ít, khơng ngon miệng, khơng buồn nôn, không nôn
Không đau bụng, trung, đại tiện được, phân vàng, đóng khn
Bụng cân đối, khơng chướng, khơng có vết mổ cũ, khơng xuất huyết, rốn
khơng lồi, khơng có tuần hồn bàng hệ
Âm ruột 8 l/ph
Gõ trong, khơng gõ đục vùng thấp
Bụng mềm
Không sờ thấy gan, lách, túi mật

d. Thận tiết niệu:
-

Tiểu tiện được
Nước tiểu vàng trong

e. Hệ thần kinh:
-

Glasgow 15đ
Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn
Vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm
Khơng có dấu thần kinh khu trú


g. Cơ xương khớp:



-

Chân T:
Tê bì quanh 1/3 trên cẳng chân , cảm giác nơng sâu tốt.
Khơng tím đầu chi, da hồng nhạt
Sưng nề nhiều kèm các vết bầm tím # 2cm quanh gối và 1/3 trên cẳng
chân
Vết trầy mặt ngồi đầu gối d #3-4cm, khơng thấy đầu xương gãy, không
thấy máu lẫn mỡ.
Đau nhiều vùng bắp chân khi gấp thụ động bàn chân về phía mu
Vận động : khơng duỗi hoàn toàn hay gấp cẳng chân được; gấp duỗi bàn
chân và ngón chân được.
Chiều dài tuyệt đối, tương đối 2 chân bằng nhau


+
+
+


Vòng chi:
Ngang gối T (38 cm) > P(35cm)
Dưới khe khớp gối trong 10cm T(34cm)>P(33cm)
Trên khe khớp gối trong 10cm T(37cm)>P(37cm)
Phù mềm ấn lõm cẳng chân và bàn chân
Chân phải ấm hơn chân trái
Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân
Mạch mu chân bắt yếu
Mạch chày sau bắt rõ

Chân P: Chưa ghi nhận bất thường.

h. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (trong giới
hạn bình thường)
 

Ngày 30/05/2020

Bình thường

Đơn vị

RBC

4.1

4-5

10^12/L

HGB

122

120-160


g/L

HCT

36

35-55

%

MCV

89

85-95

f/L

MCH

32

28-32

pg


2. X-quang (30/05/2020):
-


Gãy 2 mâm chày (T), gãy phức tạp, khơng có mảnh rời, mâm chày ngồi có
lún; tách rời hành xương và thân xương.


3. CT-Scan (01/06/2020):
-

-

-

Động mạch chủ bụng dưới thận :
o Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa động mạch chủ bụng đoạn thấp, khơng tắc
hẹp hay phình
Động mạch chậu:
o Động mạch chậu, động mạch chậu ngồi, động mạch chậu trong 2
bên: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp
Hệ động mạch chi dưới (P):
o Động mạch đùi nơng: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp
o Động mạch khoeo: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp
o Động mạch chày trước: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp
o Động mạch chày sau: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp
o Động mạch mác: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp


-

-

Hệ động mạch chi dưới (T):

o

Động mạch đùi nơng: hình ảnh xơ vữa, vơi hóa. Tắc hồn tồn 1/3 giữa
động mạch đùi do huyết khối, tổn thương 1 đoạn kéo dài 26mm, có nhiều
động mạch bàng hệ xung quanh, 1/3 dưới tái lưu thơng nhờ tuần hồn
bên.

o

Động mạch khoeo: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp

o

Động mạch chày trước: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp

o

Động mạch chày sau: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, khơng tắc hẹp

o

Động mạch mác: Hình ảnh xơ vữa, vơi hóa, không tắc hẹp

Gãy 1/3 trên xương chày (T), tụ máu mô mềm xung quanh

➔ Kết Luận:
-

Tắc động mạch đùi trái đoạn 1/3 giữa do huyết khối


-

Gãy 1/3 trên xương chày trái, tụ máu mô mềm xung quanh


4. Siêu âm ổ bụng (30/05/2020):
-

Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất

-

Mật: không sỏi, không giãn

-

Đường mật: không sỏi, không giãn

-

Lách: khơng lớn, đồng nhất

-

Tụy: bình thường

-

Thận (P): khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường


-

Thận (T): khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường

-

Bang quang: thành khơng dày, không sỏi

-

Các cơ quan khác : dịch ổ bụng (-)


1. Tóm tắt:

VI. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:

Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, nhập viện vì đau dữ dội vùng gối (T) và cẳng chân (T) sau tai nạn
giao thông. Qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các
dấu chứng và hội chứng có giá trị sau:
a. Dấu chứng khơng chắc chắn gãy xương:
-

Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân T

-

Sưng nề nhiều kèm các vết bầm tím # 2cm quanh gối và 1/3 trên cẳng chân T

-


Giảm cơ năng chi: khơng duỗi hồn tồn hay gấp cẳng chân T được
c. Dấu chứng tổn thương động mạch:

-

Tiền sử: 1 năm trước, BN bắt đầu xuất hiện đau vùng trên bắp chân trái khi đi

lại 1 quãng xa, nghỉ ngơi đỡ đau.
-

CT: Thấy hình ảnh vơi hóa xơ vữa, nhưng chưa tắc hẹp: ĐM chủ bụng, chậu, chi dưới 2
bên.Tắc hoàn toàn 1/3 giữa động mạch đùi do huyết khối, tổn thương 1 đoạn kéo dài
26mm, có nhiều động mạch bàng hệ xung quanh, 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn
bên.


d. Dấu chứng có giá trị khác:
-

BN bất tỉnh, tỉnh lại sau đó 15p và khơng có bất tỉnh trở lại
Glasgow 15đ
Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn, Không có dấu thần kinh khu trú
Khơng thấy đầu xương gãy, không thấy máu lẫn mỡ.
BN đau nhiều bắp chân khi gấp bàn chân về phía mu; cẳng chân và bàn chân trái
sưng phù, căng bóng; tê bì quanh 1/3 trên cẳng chân, vận động : khơng duỗi hồn
tồn hay gấp cẳng chân được

-


Mạch mu chân bắt yếu, mạch chày sau bắt rõ.

-

Chân phải ấm hơn chân trái
Cảm giác nông sâu tốt.
Khơng tím đầu chi, da hồng nhạt
Xquang: Gãy mâm chày (T), gãy phức tạp, có lún, tách rời hành xương và thân
xương.
CT: Gãy 1/3 trên xương chày (T)


2. Chẩn đốn sơ bộ:
a. Bệnh chính: Gãy kín 2 mâm chày trái
b. Bệnh kèm: Theo dõi tắc động mạch đùi
nông do huyết khối
c. Biến chứng: Giảm cơ năng chi gãy


3. Biện luận:
a. Bệnh chính:
- Bệnh nhân nữ, 84 tuổi, nhập viện vì đau gối trái sau tai nạn giao thơng, có dấu
chứng khơng chắc chắn gãy xương: Ấn đau chói ở 1/3 trên cẳng chân Trái, Sưng nề
nhiều kèm các vết bầm tím quanh gối và 1/3 trên cẳng chân Trái, Giảm cơ năng chi:
khơng duỗi hồn tồn hay gấp cẳng chân Trái được. Trên CT: Gãy 1/3 trên xương
chày (T); xquang ghi nhận hình ảnh gãy mâm chày Trái. Như vậy, chẩn đốn gãy
xương kín hai mâm chày trái đã rõ.
- Cơ chế chấn thương: Lực tông mạnh làm BN ngã chống gối trái xuống đất sau
đó đổ toàn bộ thân trái xuống đường gây gãy 2 mâm chày nên nghĩ lực tác động là
lực trực tiếp làm xương gãy.

- Phân độ : dựa vào kết quả xquang: vùng gối trái bệnh nhân có dấu hiệu gãy hai
mâm chày kèm với tách rời mâm chày thân xương nên theo phân độ Schatzket là
phân độ 6.



b. Bệnh kèm :

Khoảng 1 năm trước BN có triệu chứng của đau cách hồi vùng trên bắp chân
trái. Kèm theo BN có các yếu tố nguy cơ cao của xơ vữa động mạch như đã
mãn kinh, tuổi >65, hút thuốc lá 18 gói.năm và uống rượu bia. Hình ảnh trên
CT cho thấy xơ vữa, vơi hóa lan tỏa khắp hệ động mạch chi dưới 2 chân.Tắc
hoàn toàn ⅓ giữa động mạch đùi nơng do huyết khối có nhiều động mạch
bàng hệ xung quanh, 1/3 dưới tái lưu thông nhờ tuần hoàn bên. Nên nghĩ tắc
đoạn giữa động mạch đùi nơng là mạn tính ngun nhân do xơ vữa động
mạch chi dưới.
Nên chẩn đốn tắc hồn tồn ⅓ giữa động mạch đùi nông do huyết khối trên
nền XVĐM chi dưới trên BN đã rõ.


-

-

Huyết khối trên BN này là huyết khối tại chỗ. Vì BN khơng có tiền sử mắc
các bệnh lý hệ thống cũng như tăng đông hay rung nhĩ, đoạn tắc khơng
phải ở vị trí phân nhánh, BN có xơ vữa động mạch lan tỏa, trên CLVT sẽ
thấy hình ảnh cắt cụt hoặc hình nón.
Tuy chân Trái của BN có mạch mu chân bắt yếu (có thể do phù cần đánh
giá lại), chân phải ấm hơn chân trái, nhưng BN có mạch chày sau bắt rõ

cảm giác nông sâu tốt không tím đầu chi da hồng nhạt, gấp duỗi bàn chân
và ngón chân được. Nên phân độ Rutherford I trên BN này.


c. Biến chứng:
-

-

Chấn động não: BN có va đập đầu, vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm.
Sau tai nạn BN bất tỉnh, tỉnh lại sau đó 15p và khơng có bất tỉnh trở lại,
Glasgow 15đ, Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nơn, Khơng có dấu thần
kinh khu trú nên ít nghĩ đến tổn thương thực thể trên BN này. Để chắc chắn
e đề nghị làm CT sọ não để phát hiện tổn thương nếu có.
Tổn thương sụn chêm (67%), tổn thương DC chéo (96%), tổn thương
dây chằng bên trong (85%) sau gãy mâm chày. Tuy nhiên vì BN đau nhiều
nên LS chưa thể thăm khám, CT chưa ghi nhận tổn thương DC và sụn
chêm nhưng vì tỉ lệ các BC trên rất cao đặc biệt ở BN có Schatzker 6 và
gãy có lún nên em đề nghị chụp MRI khớp gối, hoặc nội soi khớp để xác
định tổn thương; một phương án khác đưa ra là xác định tổn thương dây
chằng, sụn chêm trong mổ rồi xử trí ln


×