Bệnh án gãy xương đùi môn chấn thương chỉnh hình (2)

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN
THƯƠNG


BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I/ HÀNH CHÍNH:

1.

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN TH

2.

Giới: nam

3.

Tuổi: 17

4.

Nghề nghiệp: học sinh

5.

Địa chỉ:

6.

Họ và tên địa chỉ người nhà cần báo tin:

7.

Ngày vào viện: 14 giờ 55 phút ngày 7/4/2021

8.

Ngày làm bệnh án: 16 giờ 00 phút ngày 7/4/2021


II/ LÝ DO VÀO VIỆN: đau, hạn chế vận động chân P sau TNGT
III/ BỆNH SỬ:
Vào 14h cùng ngày, bệnh nhân té xe máy tốc độ 50km do 2 xe đi ngược chiều va chạm vào nhau, tư thế nghiêng phải, đập ½ người P
xuống đường, đầu khơng chạm đất. Sau té, bệnh nhân tỉnh táo,chảy máu nhiều ở vết thương vùng đùi P, thấy lộ xương ra ngoài vết thương,
kèm đau, sưng nề, hạn chế vận động chân P, kèm trầy da vùng mặt, vùng khuỷu tay P. Bệnh nhân khơng được sơ cứu gì và được xe taxi vận
chuyển vào BV Đ

 Ghi nhận lúc nhập viện( 14 giờ 55 phút, 7/4/2021):
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm mạc hồng, dấu refill <2s
Huyết áp: 100/60mmHg
• Sinh hiệu: Mạch: 98 l/p
Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20l/p


•
•
•
•

•

Nhịp tim đều, rõ
Phổi thơng khí tốt
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Đau và sưng nề 1/3 giữa đùi P. Không cử động được đùi, các ngón chân P gâp duỗi được. Mạch mu chân P (+). Vết thương mặt ngoài
vùng đùi P #8cm

Chẩn đốn tại cấp cứu

o
o
o

Bệnh chính: Gãy hở độ II 1/3 giữa xương đùi P
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: hạn chế cơ năng

Xử trí ở khoa CC:

-

Đặt nẹp gỗ xương đùi P, băng bó vết thương vùng đùi P
NaCl 0.9% 500ml x1 chai XXX giọt/ phút
Voltaren 75mg/ 3ml x 1 lọ TB


IV/ TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
.khơng có bệnh lý nội khoa và ngoại khoa
.Khơng có tiền sử gãy xương trước đó
.Khơng dị ứng thuốc, thức ăn
.Thói quen: khơng hút thuốc lá hay uống rượu bia
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường


V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI (16h00 ngày 7/4/2021):
1. Toàn thân

◦ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. GCS 15đ
◦ Da niêm mạc hồng hào
◦ Sinh hiệu: Mạch:104 l/p
Nhiệt:37oC
Huyết áp: 90/60 mmHg

Cân nặng: 75kg

Nhịp thở:20l/p

Chiều cao:1m77

 (BMI: 23,93kg/m2)

◦ Xây xát da mặt, khuỷu tay phía bên P
◦ Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn bàng hệ
◦ Tuyến giáp khơng lớn. Hệ thống lơng tóc móng bình thường
◦ Hạch ngoại vi khơng lớn

2.Các cơ quan:
a. Cơ-xương-khớp:

-

Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P
Chân P được đặt nẹp gỗ, vết thương đã được bang bó
Vết thương khá sạch lộ cơ không thấy xương nhô ra vùng 1/3 giữa đùi P #8cm kèm, bầm tím quanh miệng vết thương, vết
thương khá sạch có lẫn ít đất cát

-

Bàn chân P đổ ngồi
Chi ngắn (chân P < chân T)
Khơng gấp được gối P, cổ chân, các ngón chân gấp duỗi được, khơng tê, không dị cảm.
Chi ấm, mạch mu chân P (+), mạch chày sau P (+)
Trầy da vùng khuỷu tay P
Các chi khác chưa phát hiện bất thường


b.Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, khơng khó thở
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý
- Mạch tứ chi bắt đều, rõ.
c.Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales


d.Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày
- Không buồn nôn, không nôn.
- Bụng cân đối, không chướng
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Phản ứng thành bụng (-)
e.Thận-Tiết niệu:
- Không tiểu buốt, không tiểu rắc
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-), Rung thận (-) 2 bên

-

Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.

f.Thần kinh:

-

Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
Trả lời câu hỏi chính xác

g.Các cơ quan khác
- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường.

V. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN

1.

TĨM TẮT

Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện vì đau vùng đùi (P) sau tai nạn giao thông. Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số dấu
chứng và hội chứng sau:
a. Triệu chứng cơ năng

-

Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P
b. Triệu chứng thực thể

-

Vết thương lộ cơ nhưng không thấy xương nhô ra, vùng 1/3 giữa đùi P #8cm kèm ít máu thấm bang, bầm tím quanh miệng vết thương
Bàn chân P đổ ngoài
Chi ngắn (chân P < chân T)
Không gấp được gối P, cổ chân, các ngón chân gấp duỗi được, khơng tê, khơng dị cảm.
Chi ấm, mạch mu chân P (+), mạch chày sau P (+)
Trầy da vùng khuỷu tay P


Đặt vấn đề

1.

Gãy hở 1/3 giữa xương đùi

2.

Shock giảm thể tích

3.

Đập nửa người bên P xuống đường

. Chẩn đốn sơ bộ
Gãy hở 1/3 giữa xương đùi P – Shock giảm thể tích


2. BIỆN LUẬN

-Bệnh nhân nam, 17 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận động đùi (P) sau TNGT. Qua thăm khám thấy có dấu chứng chắc chắn gãy xương: biến

dạng chân P > T, bàn chân P đổ ngoài; dấu chứng không chắc chắn gãy xương: Sưng, đau 1/3 giữa đùi P, mất khả năng gấp gối T nên em nghĩ
nhiều đến gãy 1/3 giữa xương đùi P  em đề nghị làm chụp xquang xương đùi P thẳng, nghiêng, lấy đủ 2 khớp

-Bệnh nhân té ½ người bên P, sau té có vết thương #8cm, thấy lộ xương ở vùng 1/3 giữa xương đùi, chảy máu, đến khi thăm khám thì thấy lộ

cơ khơng lộ xương vùng, nên có sự thơng thương ổ gãy và mơi trường bên ngoài nên hiện tại em nghĩ đây là một gãy hở 1/3 giữa xương đùi P.
Bệnh nhân hiện tại cơ chế lấp đủ ổ gãy, vết thương <10 cm, vết thương còn khá sạch  Gãy hở độ II theo phân độ Gustilo

-Cơ chế chấn thương: gấp, xoay đùi quá mức.


2. Về shock chấn thương

-Lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ bệnh nhân có gãy 1/3 giữa xương đùi P, xương này khi gãy có thể gây mất máu lượng từ 500 – 1000ml,
và trên lâm sàng niêm mạc bệnh nhân hồng, refill <2s tuy nhiên hiện tại bệnh nhân có HA 90/60 mmHg, nhịp tim 104 bpm. Nên em đề
nghị làm CTM để đánh giá mức độ thiếu máu sau chấn thương cũng như theo dõi lượng máu mất của bệnh nhân.

-Trên bệnh nhân gãy xương, đặc biệt là gãy xương đùi có thể khiến bệnh nhân rất đau, kết hợp với tình trạng mất máu từ ổ gãy, vết
thương thì sẽ gây thiếu o2 mơ và dẫn đến shock chấn thương. Nên em đề nghị phải bất động tốt ổ gãy và sử dụng giảm đau trên bệnh
nhân.

-Em đề nghị làm thêm nhóm máu  lập kế hoạch truyền máu nếu cần thiết, cũng như chức năng đông máu của bệnh nhân để đánh giá
khả năng tự cầm máu của bệnh nhân


Về vấn đề đập nửa người P xuống đường
- Bệnh nhân đập ½ người bên P xuống đường, khơng va chạm đầu, hiện tại bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, bụng bệnh nhân
cũng khơng đau, khơng thấy bầm tím hay xây xát. Tuy nhiên em đề nghị Xquang ngực thẳng và siêu âm bụng để đánh giá thêm ngực và
bụng của bệnh nhân.


CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

-Xquang xương đùi P thẳng nghiêng lấy đủ 2 khớp
-CTM
-Nhóm máu
-Chức năng đơng máu nội sinh, ngoại sinh
-Siêu âm bụng
-Xquang ngực


VI- CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm huyết học:

Xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

WBC

8.82

3.5-10.5

NEU%

76.9

50-75

LYM%

15.9

20-45

RBC

3.13

4-5

HGB

86

120-160

HCT

36.9

35-55

MCV

86.4

85-95

MCH

30.1

28-32

PLT

154

150-450

Biện luận CTM
Bệnh nhân có HGB là 86 g/L
MCV: 86.4
MCH: 30.1

Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình
Thiếu máu này thuộc hội chứng chảy máu cấp (Đau, hạn chế vận động, sưng nề 1/3 vùng giữa đùi P, Vết thương khá sạch lộ
cơ không thấy xương nhô ra vùng 1/3 giữa đùi P #8cm kèm, bầm tím quanh miệng vết thương, vết thương khá sạch có lẫn ít đất
cát, mạch 104 bpm, HA 90/60 mmHg )


• X-quang:
1. Phim đùi P thẳng

- Gãy 1/3 giữa xương đùi P, gãy chéo

vát, di lệch chồng ngắn sang bên, vào
trong

2. Đề nghị làm lại Xquang xương đùi P
thẳng nghiêng lấy đủ 2 khớp để đánh
giá rõ xoay


Phân loại AO/ OTA: 32 - A2



•Chức năng đơng máu:

oFibrinogen
oThromboplastin

1.74g/l
25.1s

•Nhóm máu: O Rh(+)
•Siêu âm bụng: Chưa phát hiện bất thường
•Xquang ngực:


3. Chẩn đốn cuối cùng

oBệnh chính: gãy hở độ IIA 1/3 giữa xương đùi P, chéo vát, chồng ngắn giờ thứ 3
32A2)

oBệnh kèm: khơng
oBiến chứng: Shock giảm thể tích

(AO:


Về biến chứng sớm - tồn thân

-Shock giảm thể tích: Đã biện luận ở trên
-Tắc mạch máu do mỡ (Tắc mạch máu do mỡ có thể xảy ra từ 12 – 72 tiếng đầu tiên sau chấn thương)
Bệnh nhân từ lúc nhập viện khơng có dấu thần kinh như nhức đầu, lơ mơ, huyết động ổn, khơng tím tái, khơng sốt, khơng khó thở, khơng
có đốm xuất huyết dưới da và tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường nên em ít nghĩ đến tắc mạch do mỡ trên bệnh nhân này, tuy nhiên
cần theo dõi sát lâm sàng của bệnh nhân.

Biến chứng tại chỗ - sớm
- Tổn thương mạch máu: BN gãy chéo vát, di lệch sang bên, ở đoạn giữa này có đm đùi đặc biệt đi sát xương có đm đùi sâu và các nhánh
xuyên của của đm đùi sâu tuy nhiên hiện tại lâm sàng thấy mạch mu chân, chày sau bên P bắt được nên hiện tại em loại trừ biến chứng này
trên bệnh nhân tuy nhiên cần theo dõi thêm

-Nhiễm trùng vết thương:
Bệnh nhân gãy hở 1/3 giữa xương đùi có vết thương rộng khoảng 8 cm, nên khả năng tiếp xúc với vi khuẩn là rất cao, hiện tại bệnh nhân có
huyết động ổn định, khơng sốt, vết thương khá sạch có lẫn ít đất cát, và bệnh nhân đến bệnh viện sớm < 6h nên hiện tại em đề nghị dùng
kháng sinh dự phòng để tránh nhiễm trùng vết thương cũng như các biến chứng nặng hơn trên bệnh nhân này.