Tải bản đầy đủ (.pptx) (29 trang)

Bệnh án gãy xương đùi môn chấn thương chỉnh hình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (421.66 KB, 29 trang )

BỆNH ÁN GIAO BAN

1


I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM P
2. Tuổi: 31
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Thợ hồ
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: T
7. Ngày giờ vào viện: 9h2ph ngày 24 tháng 3 năm 2021
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h20ph ngày 25 tháng 03 năm 2021

2


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau + hạn chế vận động chân (T)
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện một giờ, bệnh nhân đang tiến hành phá dỡ cơng
trình thì bất ngờ một mảng tường lớn rơi xuống va đập mạnh vào
đùi (T) và đè lên cả hai chân làm bệnh nhân ngã xuống, tiếp đất
bằng mông, khuỷu và cẳng tay hai bên. Bệnh nhân cảm thấy đau
nhiều và được đồng nghiệp hỗ trợ di dời mảng tường, giải phóng 2
chân và bệnh nhân được đặt nằm cố định tại chỗ. Sau va đập, bệnh
nhân tỉnh, không tự đứng dậy được, bị nhiều vết xây xát vùng cẳng
tay, khuỷu, gối và cẳng chân hai bên, da vùng chân (T) sưng nề,
đùi (T) biến dạng, có cử động bất thường và khơng có vết thương
hở. Bệnh nhân được sơ cứu bằng cách bất động và nẹp chân trái


sau đó được vận chuyển bằng xe cứu thương đến Khoa cấp cứu
Bệnh viện Đ.
3


 Ghi nhận tại cấp cứu (9h02 ngày 24 tháng 3 năm 2021)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt : 37 độ C

Huyết áp: 130/70mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng.
- Các bộ phận:
+ Không đau ngực.
+ Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối.
+ Không ho, khơng khó thở.
+ Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale.
+ Vết xây xát cẳng chân (P).
+ Sưng đau, xây xát đùi (T).
+ Biến dạng đùi (T).
+ Cử động bất thường đùi (T).
+ Mạch mu chân và chày sau (+).

4



Chỉ định CLS: Chụp Xquang khung chậu thẳng, ngực thẳng, xương đùi
thẳng, xương cẳng chân thẳng nghiêng, Siêu âm Doppler động tĩnh mạch
chi dưới.
Chẩn đốn vào viện
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T).
- Bệnh kèm: Khơng.
- Biến chứng: Khơng.
Xử trí: Bó bột đùi cẳng bàn chân (T) xẻ dọc. Bệnh nhân được chuyển lên
khoa Ngoại chấn thương lúc 12h14 cùng ngày.

5


 Diễn biến tại bệnh phòng (24/3 – 25/3/2021)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc nhợt.
- Vết xây xát cẳng chân (P), sưng đau xây xát gối (T).
- Mạch mu chân (T) bắt được.
- Các ngón chân cử động được.
 Chẩn đốn vào khoa
- Bệnh chính: Gãy 1/3 dưới thân xương đùi (T).
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Không.

6


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Hút thuốc lá 10 gói.năm.

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa.
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

7


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 25 tháng 03 năm 2021)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:

Mạch 80lần /phút

Huyết áp: 130/80mmHg

Nhiệt: 37°C

Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm mạc hồng nhợt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Hệ thống lơng tóc móng bình thường.
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.

8


2. Cơ quan

a. Cơ- xương- khớp:
- Đau chói 1/3 dưới đùi (T), đau tăng khi cử động chân (T).
- Hạn chế vận động chân (T).
- Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ rị thơng thương với ổ gãy
bên ngồi.
- Sưng nề 1/3 dưới đùi (T).
- Vết xây xát da vùng đùi và gối (T).
- Biến dạng chi (T): Đo chi thấy
+ Chiều dài tương dối xương đùi: (từ gai chậu trước trên tới khe
khớp gối): (T) 40cm, (P) 42cm.
+ Chiều dài tuyệt đối xương đùi: (đỉnh mấu chuyển lớn tới khe
khớp gối) (T) 35 cm, (P) 37 cm.
9


- Khám vận động:
+ Không vận động được các động tác khớp háng bên (T): gấp-duỗi,
dạng-khép, xoay trong-xoay ngồi.
+ Khơng gấp duỗi được khớp gối bên (T).
+ Các khớp cổ chân, ngón chân bên trái cử động bình thường.
- Khám mạch máu, thần kinh:
+ Mạch mu chân, mạch chày sau rõ.
+ Sờ chi ấm.
+ Cảm giác nông, sâu tốt, không tê bì, dị cảm.
- Khám chi trên, chân (P) chưa phát hiện bất thường.

10


b. Tuần hồn:

- Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Mạch quay bắt, rõ, trùng với nhịp tim.
- Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
c. Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ ở 2 phế trường, chưa nghe rales.
d. Tiêu hố:
- Ăn uống được. Khơng đau bụng, không buồn nôn không nôn, đại tiện
thường.
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ.
- Gan lách không sờ thấy.
11


e. Thận- tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
- Hai hố thắt lưng cân đối, không sung nề.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Cầu bàng quang (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau.
f. Thần kinh:
- Khơng đau đầu, chóng mặt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

12



V.
1.

CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu: (12h21ph 25/03/2021)

Xét nghiệm

Kết quả

CSBT

Đơn vị

WBC

7.42

4- 10

10^9/L

RBC

2.4

3.8 – 5.8

10^12/L


HGB

81

120- 165

g/L

HCT

23.4

33- 47

%

MCV

91

85-95

fL

MCH

31.2

28-32


pg

PLT

278

150- 400

10^9/L
13


2. Xquang:
- Xquang ngực thẳng: Bóng tim khơng lớn, chưa thấy tổn thương tiến
triển nhu mô phổi. Chưa thấy tổn thương xương sườn 2 bên.
- Xquang khung chậu: Chưa thấy tổn thương khung chậu.
- Xquang đùi:
+ Gãy 1/3 dưới xương đùi(T).
+ Đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn, sang bên 1/2 thân xương,
xoay ngồi, gãy khơng có mảnh rời.
3. Siêu âm Doppler mạch máu:
Động- tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên trong giới hạn bình thường.

14


15


16



VI. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 31 tuổi, vào viện vì đau, hạn chế vận động chân
(T) do tai nạn lao động. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và
ghi nhận cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:
- Dấu chứng chắc chắn gãy xương:
+ Biến dạng đùi (T): Đo chi: chiều dài tương đối và tuyệt đối bên
trái ngắn hơn bên phải 2 cm.

17


- Dấu hiệu khơng chắc chắn gãy xương:
+ Đau chói 1/3 dưới đùi (T)
+ Sưng nề đùi (T)
+ Hạn chế vận động chân (T)
- Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường:
+ Da niêm mạc nhợt
+ CTM: RBC 2.4 10^12/L giảm
HGB 81 g/L giảm
HCT: 23.4% giảm
MCV 91 fL
MCH 31.2 pg
18


- Dấu chứng có giá trị khác:
+ Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ

gãy với bên ngoài.
+ Hạn chế vận động khớp gối. Khớp cổ chân, các ngón chân
cử động trong giới hạn bình thường.
+ Mạch mu chân, chày sau bắt rõ.
+ Sờ chi ấm.
+ Cảm giác nơng sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm.
+ Xquang đùi: Gãy 1/3 dưới xương đùi (T). Đường gãy chéo,
di lệch chồng ngắn 1cm, sang bên 1/2 thân xương, xoay
ngồi. Gãy khơng có mảnh rời.
+ Siêu âm Doppler mạch máu: Động- tĩnh mạch sâu chi dưới
2 bên trong giới hạn bình thường.
19


∆. Chuẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) loại A2
(theo AO).
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Thiếu máu hồng đẳng sắc hồng cầu bình thường.

20


2. Biện luận
* Bệnh chính: Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện vì đau, hạn chế vận
động chân (T) do tai nạn nghề nghiệp. Lâm sàng có dấu hiệu chắc
chắn gãy xương, dấu hiệu không chắc chắn gãy xương kết hợp với
Xquang có hình ảnh gãy 1/3 dưới xương đùi (T), đường gãy chéo, di
lệch chồng ngắn, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngồi, khơng có
mảnh rời, đồng thời, vùng 1/3 dưới đùi (T) khơng có vết thương hở,

khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên ngồi nên chẩn đốn gãy
kín 1/3 dưới thân xương đùi (T) đã rõ.
• Phân độ gãy kín xương đùi theo AO: gãy thân xương đùi loại A2
(gãy đơn giản, đường gãy chéo).
• Nguyên nhân, cơ chế chấn thương: Bệnh nhân bị một mảng tường
lớn rơi xuống va đập mạnh vào đùi (T) khi ở tư thế đứng nên đây là
chấn thương theo cơ chế trực tiếp.
21


22


* Biến chứng:
Gãy xương đùi là loại gãy xương mất máu nhiều, bệnh nhân nam trẻ tuổi,
khơng có tiền sử bệnh về máu, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng thiếu máu
đẳng sắc hồng cầu bình thường. Hiện tại trên cơng thức máu bệnh nhân có
HGB 81 g/l nên em phân loại thiếu máu mức độ vừa. Trên bệnh nhân nghĩ
nhiều tới mất máu sau chấn thương nhưng bệnh nhân nhập viện với tình
trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, chỉ số choáng <1 nên em loại trừ
biến chứng choáng, đề nghị theo dõi chặt chẽ lâm sàng và làm lại công
thức máu trước khi mổ.

23


Bệnh nhân khơng có các triệu chứng như: đau liên tục, dữ dội,
tăng dần, đau khi sờ vào, da không xanh tím, khơng tê dị cảm,
mạch khoeo mạch mu chân bắt rõ, chi ấm nên em không nghĩ
tới chèn ép khoang trên bệnh nhân.

Lâm sàng mạch mu chân, mạch khoeo, mạch chày sau bắt rõ,
chi ấm, siêu âm Doppler Động – Tĩnh mạch sâu chi dưới 2 bên
trong giới hạn bình thường nên em chưa nghĩ tới biến chứng
tổn thương mạch máu. Đồng thời, cảm giác nông sâu trên bệnh
nhân tốt, vận động các ngón chân bình thường khơng tê bì dị
cảm đầu chi nên em chưa nghĩ tới biến chứng thần kinh.

24


3. Chẩn đốn xác định
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi loại A2
(theo AO).
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường
mức độ vừa.

25


×