Bệnh án gãy xương cẳng chân môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI CHẤN THƯƠNG


Phần hành chính
 1.

Họ và tên:
NGUYỄN ĐÌNH T.
 2. Tuổi:
20
 3. Giới tính:
Nam
 4. Nghề nghiệp:
Cơng nhân
 5. Địa chỉ:
 6. Ngày vào viện:
25/11/2019
 7. Ngày làm bệnh án: 27/11/2019


Bệnh sử
Lý do vào viện: đau và mất vận động chân (P) sau tai nạn giao
thơng.
2. Q trình bệnh lý:
Vào 1h 30p ngày 25/11 bệnh nhân đi xe máy, vận tốc khoảng
40km/h, bị xe phía sau va phải. Bệnh nhân bị ngã, mu chân phải
va đập vào ống bô, cẳng chân phải đập vào trụ bê tông bên
đường, xe máy khơng đè lên người bệnh nhân. Sau đó, bệnh
nhân thấy choáng, mất vận động vùng cẳng chân P, thấy xương
đâm thủng da xuyên ống quần, bệnh nhân được người đi đường
dùng quần áo cột quanh chỗ gãy sau đó khoảng 15 phút được

đưa lên taxi (bệnh nhân nằm duỗi chân ở ghế sau) đến khoa cấp
cứu bệnh viện đa khoa Đ
1.


Ghi nhận lúc nhập viện(4h ngày 25/11)


Bệnh tỉnh, glasgow 15 điểm



Sinh hiệu:

•

Mạch :90 l/ph

•

Nhiệt: 37 độ C

•

HA: 120/80 mmHg

•

Nhịp thở: 19 l/ph



Khơng có vết thương ở vùng đầu, cổ, ngực, bụng




Tim phổi bình thường
Đau nhiều vùng 1/3 trên cẳng chân phải



Vết thương # 2*3 cm, chảy máu lộ tổ chức dưới da ở 1/3 trên cẳng
chân P



Chẩn đoán tại cấp cứu: Gãy hở xương cẳng chân phải.


Xử trí tại cấp cứu
 Paracetamol
 SAT

500UI TDD

 NaCl

500ml*XXX giọt TMC

 Ceftriaxone
 Nẹp
 Các

1g*1 lọ TMC

1g*1 lọ TMC

bất động đùi cẳng bàn chân phải.

xét nghiệm đề nghị : Xquang phổi thẳng, Xquang cẳng
chân phải thẳng nghiêng, Xquang cổ chân phải, siêu âm
bụng, CTM, Ts Tc ,Gtm, ECG, Test nhanh HIV, nhóm máu.


Kết quả xét nghiệm
1.

Công thức máu :



Bạch cầu : 18,23 G/L



NEU % : 82 %



Hồng cầu : 4,74 T/L



Tiểu cầu : 250 G/L

2. Đông máu :
- ts : 3 phút


Tc : 8 phút


Kết quả xét nghiệm
3. Siêu âm ổ bụng : chưa phát hiện bất thường
4. Xquang: gãy phức tạp 1/3 trên xương chảy phải


Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở độ IIIA
xương chảy phải



Hướng xử trí : + thêm gentamycin 80 mg*1 ống tiêm bắp
+ chuyển mổ (lúc 10h sáng cùng ngày)




Lược đồ phẫu thuật



Chẩn đoán trước và sau phẩu thuật : gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3
trên



PPPT: kết hợp xương gãy bằng đinh Sign trên màn hình tăng sáng.



Trình tự phẫu thuật :



Bệnh nhân có vết thương hở do xương chọc thủng ở 1/3 trên xương chày phải
kích thước 2*2 cm .



Dùng dao rạch da mỡ rộng ổ gãy thám sát thấy có nhiều mảnh xương mất
màng xương tiến hành lấy bỏ súc rửa sạch ổ gãy.



Mở mâm chày doa ? ống tủy xương chày số 10.



Tiến hành đóng đinh sign và nén ổ gãy trên màn hình tăng sáng.



Xuyên 1 vis chốt đầu xa và 2 vis chốt đầu gần trên C-ARM .



Dùng chỉ thép nắm lại các mảnh xương cịn dính màng xương.





Điều trị hậu phẫu:
1. Điều trị thuốc :
 Ceftriaxone

EG 1g*2 lọ TMC 8 h – 16h

 Gentamycine
 Voltaren

80mg*2 ống tiêm bắp 8h – 16h

75mg* 2 ống tiêm bắp 8h -16h

 Omeprazole

20mg* 2 viên uống 8h -16h

 Paracetamol

0,5g * 2 viên 8h – 16h.

2. Vết mổ :


Theo dõi dịch dẫn lưu



Kê chân bằng giàn braun


III. Tiền sử

 1.

Bản thân:



Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội, ngoại
khoa trước đây



Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc

2. Gia đình: chưa ghi nhận mắc các bệnh lý liên
quan


IV. Thăm khám hiện tại (9h ngày 27/11)
1. Tồn thân
•

Bệnh tỉnh, glasgow 15 điểm.

•

Sinh hiệu:
Nhiệt độ: 37 độ C
Mạch:
80 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg

•

Da niêm mạc hồng

•

Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần
hồn bàng hệ

•

Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn

2. Các cơ quan
A, Cơ xương khớp
- Bệnh nhân còn đau nhẹ vết mổ.
Vết mổ dài #20cm ở mặt trước 1/3 trên cẳng chân P, khô, không
sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút ống dẫn lưu. Cẳng
chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.




Chi ấm, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.

Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, khơng dị cảm, tê bì
đầu ngón chân.



Vận động các ngón chân bình thường.



Kê chân giàn braun.


 b.

Khám thần kinh:



Khơng đau đầu, glasgow 15điểm



Khơng có vết thương vùng đầu



Không dấu thần kinh khu trú

c. Hô hấp:


Không ho, khơng khó thở



Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở



Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales




d. Tuần hồn



Khơng hồi hộp, khơng đau ngực



Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái



Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ



Không nghe âm thổi bệnh lý

e. Tiêu hóa




Khơng buồn nơn, khơng nơn
Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm
Phản ứng thành bụng (-)

f. Thận- tiết niệu


Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rắt



Cầu bàng quang (-)



Chạm thận (-)


Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 20 tuổi vào vì té ngã do va đập ở mu bàn chân và cẳng chân phải, được chẩn đoán: gãy
xương hở vùng cẳng chân, qua khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau :
- Dấu chứng gãy xương hở 1/3 trên xương chày phải
+) Xương đâm thủng qua da
+) Mất vận động vùng cẳng chân phải
+) Sưng nề vùng cẳng chân phải
+) Xquang: gãy phức tạp 1/3 trên xương chảy phải
+) Vết thương hở do xương chọc thủng ở 1/3 trên xương chày phải kích thước 2*2
cm .
- Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ hai cố định bằng đinh Sign trên C-ARM
+) Bệnh nhân còn đau nhẹ vết mổ.
+) Vết mổ khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút ống dẫn lưu.
Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.
+) Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.
+) Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, khơng dị cảm đầu ngón chân.
+) Vận động các ngón chân bình thường.
+) Kê chân giàn braun.

Chẩn đoán sơ bộ

Hậu phẫu ngày thứ 2 kết hợp xương chày phải bằng đinh Sign trên
C-ARM/ gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 trên hiện tại chưa
phát hiện biến chứng.


TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN
2. BIỆN LUẬN
ĐỐN


Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì đau và mất cơ năng vùng cẳng chân P sau TNGT với cơ
chế chấn thương trực tiếp vào vùng cảng chân P. Qua thăm khám lâm sàng có dấu hiệu chắc
chắc gãy xương: biến dạng chi, dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: đau chói tại ổ gãy 1/3 trên
xương cẳng chân P , mất cơ năng vùng cẳng chân P kết hợp với Xquang cẳng chân P có hình
ảnh gãy phức tạp 1/3 trên thân xương chày nên chẩn đoán gãy 1/3 trên thân xương chày là phù
hợp.



Đồng thời trên phim Xquang cẳng chân P khơng ghi nhận hình ảnh mất liên tục xương mác (P)
nên không nghĩ tới gãy xương mác (P) trên bệnh nhân



Ghi nhận trong quá trình mổ cắt lọc bệnh nhân có vết thương do xương chọc thủng kích thước
2*2cm nên chẩn đoán gãy xương hở trên bệnh nhân này.



Trên bệnh nhân gãy xương hở với năng lượng cao ( đang chạy xe bị xe sau tông khiến bệnh nhân
ngã đập trực tiếp cẳng chân vào trụ cột ven đường ) có tổn thương phần mềm kích thước 2*2cm. Trên
Xquang thấy xương gãy phức tạp nhiều mảnh nhỏ 1/3 trên thân xương chày nên phân độ gãy hở theo Gustilo và
Anderson là độ IIIA mà không cần xét đến kích thước vết thương phần mềm.


Phân độ gãy xương hở theo Gustilo và
Anderson
ĐỘ
MÔ TẢ
I

Vết thương da nhỏ hơn 1cm, sạch với tổn thương phần mềm nhẹ, không bị
bầm dập. Thường do đầu xương gãy thủng từ trong ra.

II

Vết thương da lớn hơn 1cm, tổn thương phần mềm khơng lan rộng, bầm dập
ít hoặc vừa phải, mức độ vấy trùng và gãy nát xương vừa phải.
IIIA

Tổn thương phần mềm lan rộng có lóc da và phần mềm, có đủ phần mểm để
may che xương gãy.
Bao gồm các gãy xương hở xảy ra ở nông trại hoặc do “chấn thương có
năng lượng cao” như vết thương hỏa khí, do tai nạn xe cộ hoặc gãy
xương nhiều mảnh mà khơng kể đến kích thước của tổn thương da.

IIIB

Mất phần mềm nhiều, tách màng xương và lộ xương.

IIIC

Có kèm động mạch cần khâu nối, không kể đến mức độ tổn thương phần
mềm.

III


Về hậu phẫu ngày thứ 2 trên bệnh nhân
-Tại vị trí tổn thương :
+Vết mổ từ 1/3 giữa thân xương chày đến mặt ngoài khớp gối bên phải dài khoảng
20cm đã khâu, vết mổ khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, đã rút ống
dẫn lưu. Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng.
+ bệnh nhân đau nhẹ vết mổ
-Dưới vị trí tổn thương :
+ Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ đều 2 chân.
+Cảm giác nông sâu chân phải bình thường, khơng dị cảm đầu ngón chân.
+Vận động các ngón chân bình thường.
+ Kê chân giàn braun.


BIỆN LUẬN VỀ CHẤN THƯƠNG KÈM THEO


Đồng thời trên phim Xquang cẳng chân P khơng ghi nhận hình ảnh mất liên tục xương mác (P) nên không nghĩ tới gãy
xương mác (P) trên bệnh nhân



X quang xương cổ chân P không thấy tổn thương nên không nghĩ tới gãy xương cổ chân P kèm theo



BỆNH NHÂN VÀO VIỆN VÌ ĐAU VÀ MẤT CƠ NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN PHẢI SAU TAI NẠN GIAO
THÔNG .GHI NHẬN TẠI CẤP CỨU BỆNH NHÂN TỈNH TIẾP XÚC TỐT,KHƠNG ĐAU ĐẦU,KHƠNG
CHĨNG MẶT,KHƠNG BUỒN NƠN, TUY NHIÊN CẦN PHẢI CHỤP CT SỌ NÃO ĐỂ LOẠI TRỪ CTSN
TRÊN BỆNH NHÂN NÀY.



CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH

BỆNH CHÍNH: HẬU PHẪU GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG CHÀY (P) NGÀY THỨ 2/ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THEO
GUSTILO
BỆNH KÈM: KHÔNG
BIẾN CHỨNG: CHƯA


Biện luận
Điều trị
Về xử trí cấp cứu trên bệnh nhân :
+ Xử trí cấp cứu : bệnh nhân gãy xương hở, xử trí tại cấp cứu là bất động bằng nẹp
đùi cẳng bàn chân phải, kháng sinh, SAT, giảm đau kết hợp đặt đường truyền tĩnh
mạch giữ vein là hợp lý trên bệnh nhân.
- Về điều trị trên bệnh nhân nhân gãy hở xương chày độ IIIA đoạn 1/3 trên thân
xương chày nên có chỉ định điều trị phẩu thuật SỚM trên bệnh nhân.
Về lựa chọn phương pháp phẩu thuật: trên bệnh nhân gãy hở độ IIIA nên lựa chọn
hàng đầu là cố định ngoài . Tuy nhiên trên bệnh nhân có vết thương nhỏ, sạch do

xương đâm thủng, nguy cơ nhiễm trùng không quá cao và bệnh nhân đến sớm nên
có thể xem xét chỉ định đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Lựa chọn phương pháp kết hợp
xương bằng đinh nội tủy trong trường hợp này giảm được các biến chứng của cố
định ngoài như cồng kềnh phức tạp, khó chăm sóc vết thương, tránh nguy cơ nhiễm
trùng chân đinh.


Về biến chứng

 Chèn

ép khoang: Hiện tại bệnh nhân không cảm thấy đau chi dữ
dội liên tục, sau cố định chi đỡ đau, mạch mu chân bắt được, màu
sắc chi bình thường, khơng nhợt nhạt lạnh chi, khơng tê dị cảm đầu
chi nên em không nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân nhưng
em đề nghị tiếp tục theo dõi.

 Các

tổn thương khác kèm theo như mạch máu thần kinh chưa
thấy bất thường.

 Về

biến chứng nhiễm trùng: bệnh nhân ngày thứ 2 sau mổ, vết mổ
khô sạch không sưng tấy khơng chảy dịch bất thường, dịch dẫn lưu
ổ mổ ít, nên chưa nghĩ nhiều đến nhiễm trùng trên bệnh nhân. Cần
theo dõi thêm.