Tải bản đầy đủ (.doc) (16 trang)

Bệnh án bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối môn nội

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (133.17 KB, 16 trang )

Họ và tên sinh viên:

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa: Nội Thận – Nội tiết
Xếp loại

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.

Đánh giá của bác sĩ

PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ A
Tuổi: 61
Giới tính: nữ
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: Điện Bàn, Quảng Nam
Ngày vào viện: 10h33’ ngày 17/10/2019
Ngày làm bệnh án: 20h, ngày
BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: chóng mặt+ mệt mỏi+ FAV (P) mất rù
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 7 ngày, BN phát hiện FAV (P) hoạt động yếu hơn
bình thường và xuất hiện các đợt ngừng hoạt động ngắn. Tuy


nhiên vì chủ quan BN không đi khám. Cách nhập viện một ngày,
BN cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt, buồn nơn nhưng khơng nơn,
ăn uống kém, khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, khơng mệt
ngực, đại tiện phân thường. Sáng ngày nhập viện, BN tăng


mệt mỏi, chóng mặt nhiều và FAV(P) mất rù nên nhập cấp cứu
bệnh viện Đa Khoa Đ lúc 10h33’ ngày 17/10/2019.
• Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Sinh hiệu: Mạch: 64 l/p

- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Hệ thống lơng tóc, móng bình thường
- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối
- Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không
nghe rales
- Bụng không đau, không có phản ứng
- Gan lách ko sờ thấy
- Khơng thấy cầu bàng quang
- Hệ thống cơ, xương, khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
• Xử trí tại cấp cứu: chỉ định cận lâm sàng
- Ghi điện tim cấp cứu tại giường
- Định lượng Creatinin máu
- Định lượng Urea máu
- Tổng phân tích tế bào máy ngoại vi

- Định lượng Glucose máu
- Điện giải đồ
Sau đó BN được chuyển lên khoa Nội Thận- Nội tiết
• Ghi nhận tại khoa:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
bàng hệ
- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy
- Hệ thống lơng tóc, móng bình thường


- Nhịp tim đều rõ, lồng ngực cân đối, chưa nghe âm bệnh

- Tự thở đều tần số 20 l/p
- Phổi thơng khí được, chưa nghe rales
- Bụng mềm, khơng chướng
- Gan, lách không sờ thấy
- Tiểu thường #500ml/24h
- Chạm thận (-)
- Khơng có dấu thần kih khu trú
- Mạch 80l/p, HA 140/80 mmHg

• Chẩn đốn vào viện:
- Bệnh chính: Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối/ Đã chậy
thận nhân tạo
- Bệnh kèm: FAV (P) hư
- Biến chứng: Thiếu máu/THA/Suy tim

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:
a. Bệnh lý:
- THA 16 năm, đang điều trị Nifedipine 20mg x 01
viên/ngày
- Bệnh thận mạn tính phát hiện cách đây 1 năm (10/2018),
chạy thận nhân tạo từ tháng 11/2018 01 lần/tuần
- Không bị ĐTĐ
- Không có tiền sử dị ứng
- Chưa ghi nhận các bệnh lý khác
b. Thói quen:
- Ăn mặn #12g muối/ngày trước khi phát hiện bệnh thận
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV.

THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 84 l/p


Nhiệt: 37 độ
Huyết áp: 190/100mmHg
Nhịp thở: 20l/p
- Cân nặng 35kg
- Chiều cao 149cm
➢ Thể trạng gầy độ 3, BMI= 15.8

- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
bàng hệ

- Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy
- Hệ thống lơng, tóc, móng bình thường
2. Các cơ quan:
a. Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên,
nhịp mạch trùng nhịp quay.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung
địn T, khơng có ổ đập bất thường
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều, tần số 85 l/p
- Tiếng T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý
- Catheter bẹn không chảy máu, lưu tông tốt
b. Hô hấp:
- Không khó thở, khơng ho
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không
sẹo mổ cũ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 phổi
- Phổi thơng khí rõ, chưa phát hiện âm bệnh lý

c. Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn, đại tiện phân
thường


- Khơng có đám xuất huyết, khơng tuần hồn bàng hệ, không
sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 6 l/p, âm sắc không tăng
- Không nghe âm thổi bất thường

- Bụng mềm, ấn không đau, di động theo nhịp thở
- Phản ứng thành bụng (-), ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)
- Gan lách không lớn
- Gõ trong
d. Thận – tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong #500ml/24h
- Không thấy cầu bàng quang
- Hai hố thắt lưng khơng sưng, nóng, đỏ, đau
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không nghe âm thổi vùng động mạch thận 2 bên
e. Thần kinh – cơ, xương, khớp:
- Không hoa mắt, chóng mặt
- Cổ khơng cứng
- Khơng teo cơ, khơng cứng khớp, khơng đau khớp
- Khơng có hạt dưới da.
- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
V.

CẬN LÂM SÀNG:
1. Cơng thức máu: (11:00-17/10/2019)
Bình thường Đơn vị
WBC
4.25
4-10
10^9/L
NEU %
65.1

50-75
%
NEU
2.77
1.7-7.5
10^9/L
LYM%
23.8
20-45
%
LYM
1.01
0.4-4.5
10^9/L
RBC
3.01
4.0-5.0
10^12/L
HGB
93↓
120-160
g/L
HCT
28.6
35-55
%


MCV
MCH

MCHC
CHCM
PLT

94.8
30.9
326
324
250

85-95
28-32
320-360
330-340
150-450

fL
Pg
g/L
g/L
10^9/L

2. Sinh hóa máu

Na
K
Chloride
AST
ALT
Calci ion hố

Glucose
Ure
Creatinin

3.

11:5317/10/
2019
136.5
5.7
106.4

15:0717/10/
2019

20
15
1.13
9.23
31.1
1093

12:1118/10/
2019
135
4.52
95.0

Bình thường


Đơn vị

135-145
3.5-5.0
96-110
<=37
<=40

mmol/l
mmol/l
mmol/l
U/L
U/L

2.5-7.5
53-100

mmol/l
mmol/l
umol/l

Xét nghiệm đơng máu: (10:55-18/10/2019)
- Thời gian prothrombin (PT)
+ Giây: 11.1 sec
+ INR 0.99
+ % 100 (>70%)

4. Sinh hóa nước tiểu (14:53-17/10/2019)
Ngày
Bình

04/10/2019
thường
Color
Vàng nhạt
SG (tỷ trọng) 1.009
1.0151.025

Đơn vị


pH
Leukocyte
Nitrite
Protein
Glucose
Ketones
Urobilinogen
Bilirubin
Ery

7.0
Âm tính
Âm tính
1.5
3.0
Âm tính
Âm tính
Âm rính
10.0


4.8-7.4
<10
<10
<0.1
<0.84
<5.0
<16.9
<3.4
<5

Leu/ul
g/L
mmol/l
mmol/l
umol/l
umol/l
Ery/ul

X-quang phổi (10:05-17/10/2019)
- Hình ảnh tim phổi bình thường.
6. ECG ( 09:09-17/10/2019)
- Nhịp xoang, tần số 60 l/p
- Theo dõi tăng K máu
7. Siêu âm Doppler mạch máu ( FAV 2 bên ) (25/10/2019)
5.

- TM nơng 2 tay kích thước nhỏ
8. Siêu âm bụng (10:05-17/10/2019)
- GAN : Không lớn , bở đều, đồng nhất, không focal
- MẬT: túi mật xẹp - đường mật không sỏi , không dãn

- LÁCH : Không lớn , đồng dạng
- TỤY : Bình thường
- THẬN : 2 thận teo nhỏ, thấy đổi cấu trúc, có nang, dmax #
22 mm.
- BÀNG QUANG : thành không dày, không cặn lắng, không
sỏi.
- Màng phổi : Không dịch
- CƠ QUAN KHÁC : Dịch ổ bụng ( - )
Kết luận : nang thận 2 bên/ bệnh lý chủ mô thận 2 bên
9. Siêu âm tim ngày 17/10/2019
- Các lá van thanh mảnh, hở van 2 lá 1/4.
- 4 buồng tim chưa dãn.
- Chưa thấy rối loạn vận động vùng.
- Chức năng tâm thu thất trước bình thường, EF = 67%
- Hở van 3 lá 1/4.


- Áp lực phổi tâm thu không tăng, PAPs = 30 mmHg
- Khơng tràn dịch màng ngồi tim
- Khơng giãn tĩnh mạch trên gần.
VI.

TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:

BN nữ 61 tuổi, tiền sử THA 16 năm điều trị Nifedipine 20mg x 01
viên/ngày, bệnh thận mạn 1 năm đã chạy thận nhân tạo, vào viện vì
mệt mỏi, chóng mặt, FAV (P) mất rù. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng
sau:


a) Hội chứng tăng urea máu
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ Ăn uống kém
₋ THA ( tiền sử THA 16 năm, HA nhập viện
160/80 mmHg, HA thăm khám 140/80
mmHg)
₋ Hội chứng thiếu máu hồng cầu bình thường
₋ Urea (31.1) , Creatinin (1093) máu tăng
₋ K+ tăng nhẹ (5.7)
b) Hội chứng thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào:
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ Ăn uống kém
₋ Da niêm nhợt nhạt
₋ RBC, HGB, HCT giảm, MCV, MCHC bình
thường
c) Hội chứng suy thận mạn:
₋ Tiền sử bệnh thận 1 năm đã chạy thận nhân
tạo
₋ Nước tiểu vàng trong V#500ml/24h
₋ Mệt mỏi, chóng mặt
₋ THA ( tiền sử THA 16 năm, HA nhập viện
160/80 mmHg, HA thăm khám
140/80mmHg)
₋ Hội chứng thiếu máu mạn hồng cầu bình
thường


₋ Sinh hóa máu: Urea tăng, Creatinin
tăng, Creatinin clearacne eGFR= 3ml/phút

₋ Sinh hóa nước tiểu: protein niệu (1.5),
glucose 3,0 mmol/L
₋ Kích thước thận giảm


+ Siêu âm: thận 2 bên teo nhỏ, thay đổi
cấu trúc, có nang dmax#22mm, bệnh lý
chủ mơ thận 2 bên

d) Dấu chứng THA
₋ Tiền sử THA 16 năm điều trị Nifedipine 20mg
x 01 viên/ngày
₋ HA nhập viện 160/80 mmHg
₋ HA thăm khám 140/80 mmHg
e) Dấu chứng có giá trị khác:
₋ Thói quen ăn mặn #12g muối/ngày
₋ Tỷ lệ Urea/ Creatinin=23,454 <100
₋ Hở van 2 lá ¼ , hở van 3 lỏ ẳ
* Chn oỏn s b:
ã Bnh chớnh: bnh thn mạn tính giai đoạn cuối đang chạy
thận nhân tạo
• Bệnh kèm: THA
• Biến chứng: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào/ TD tăng Kali
máu/ TD suy tim
* Chẩn đốn phân biệt:
• Suy thận cấp

2. Biện luận:
a. Bệnh chính:



BN nữ 61 tuổi, tiền sử THA 16 năm đang điều trị
Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày, bệnh thận mạn tính phát
hiện cách đây 1 năm đang chạy thận nhân tạo, nay
vào viện vì mệt mỏi, chóng mặt, FAV (P) mất rù. Thăm
khám ghi nhận BN có hội chứng tăng Urea máu kèm
tăng

Creatinin máu, hệ số thanh thải Creatinin clearance
eGFR= 3ml/phút/1,73m2 giảm nên theo hướng dẫn
của Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh


Thận


(Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO)
năm 2012 bệnh lý suy thận trên BN đã rõ.
• Về tính chất mạn của suy thận: BN có tiền sử bệnh
thận mạn tính đang chạy thận nhân tạo 1 năm,
hiện tại thăm khám ghi nhận HC tăng Urea máu,
HC suy thận mạn, HC thiếu máu đẳng sắc đẳng
bào với hình ảnh siêu âm 2 thận teo nhỏ, thay đổi
cấu trúc, có nang dmax#22mm, nên bệnh lý suy thận
mạn đã rõ.
• Giai đoạn suy thận mạn: theo phân độ KDIGO 2012,
BN có eGFR<5ml/phút/1,73m2 và Creatinin > 900 mcmol/L
nên chẩn đoán BN suy thận mạn giai đoạn V ( giai
đoạn cuối). Tuy nhiên để phân tầng nguy cơ nhằm
tầm soát biến chứng, tiên lượng cũng như điều trị

em xin đề nghị cận lâm sàng xét nghiệm đạm niệu 24
giờ để làm rõ mức

độ tổn thương thận.
• Về ngun nhân: BN có tiền sử THA 16 năm điều trị
Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày thêm vào đó
BN có thói quen ăn mặn 12g muối/ngày nên em
nghĩ nhiều đến THA là ngun nhân gây suy thận.
BN khơng có tiền sử bị sỏi thận tiết niệu, khơng có
tiền sử sử dụng thuốc độc thận, không ghi nhận tiền
sử bệnh lý hệ thống, toàn thân nào khác trước đây
nên em ít nghĩ tới bệnh lý suy thận do nguyên nhân
tại cầu thận, ống kẽ thận, hay các nguyên nhân bẩm
sinh, di truyền.



Bệnh thận mạn tính do THA giai đoạn cuối
đang chạy thận nhân tạo

• Chẩn đốn phân biệt
₋ Suy thận cấp: BN có tiền sử bệnh thận mạn cách
đây một năm đang chạy thận nhân tạo, thêm
vào đó ghi nhận HC thiếu máu mạn đẳng sắc


đẳng bào, HC suy thận mạn với hình ảnh siêu âm 2
thận teo nhỏ, thay đổi cấu trúc, có nang
dmax#22mm nên



em không nghĩ tới bệnh lý suy thận cấp
trên BN này.



Biến chứng:


Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào: trên BN có hội
chứng thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào nên em
nghĩ bệnh cảnh thiếu máu trên bệnh nhân đã
rõ,

HGB = 93 g/L -> thiếu máu mức độ 2. Ở BN ghi
nhận một tình trạng thiếu máu đẳng sắc, đẳng
bào - tình trạng thường gặp ở BN suy thận, phổ
biến trong giai đoạn 4, mà ở BN này là bệnh
thận giai
đoạn cuối (giải đoạn 5) nên em nghĩ nhiều
đến tình trạng thiếu máu này là do biến chứng của
suy thận mạn do thiếu erythropoietin khi giảm số
lượng nephron, đời sống hồng cầu bị rút ngắn và
bị tán huyết trong môi trường ure huyết cao,
ngồi ra cịn có thể đỡ thiếu sắt, viêm gây rối loạn
sử dụng sắt.





Tăng kali máu : trên BN có K tăng (5.7
mmol/L) ngày 11:53 - 17/10, ECG (09:07 - 17/10)
cũng TD tăng K máu nên em nghĩ nhiều đến
tình trạng tăng K trên BN này. Nhưng K đã trở
về bình thường

(4.52 mmol/L) ngày 12:11 - 18/10, nên có thể tình
trạng tăng K đã cải thiện. Mặc dù K máu
BN đã ổn định nhưng tăng K là một biến
chứng hay gặp trong bệnh lý suy thận và có thể
diễn biến nguy hiểm trong tim mạch là rung thất,
ngừng tim thậm chí là tử vong cho người bệnh,
nên cần chú ý.
Suy tim : trên BN khơng có dấu chứng suy tim, ECG
nhịp xoang, siêu âm tim ghi nhận 4 buồng tim chưa
dãn, EF = 67, áp lực phổi tâm thu không
tăng,


PAPs = 30 mmHg. Mặc dù hở van 2 lá 1/4, hở van 3 lá
1/4 được xem là hở tim sinh lý, nhưng trên nền
BN tăng huyết áp 12 năm, suy thận mạn giai
đoạn cuối, nên đề phòng biến chứng suy tim cho
BN.


b. Bệnh kèm:
Trên bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp 16 năm, đang điều
trị Nifedipine 20mg x 01 viên/ngày, nay vào viện có dấu chứng
Tăng huyết áp nên em nghĩ bệnh kèm Tăng huyết áp trên bệnh

nhân đã rõ.
Theo Hội Tim mạch Việt Nam: HA 160/80mmHg ( ghi nhận
tại cấp cứu) -> độ 2
Yếu tố nguy cơ: bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối -> nguy cơ
rất cao
=> THA độ 2 phân tầng nguy cơ rất cao
3. Chẩn đốn:
• Bệnh chính: Bệnh thận mạn tính do THA giai đoạn
cuối đang chạy thận nhân tạo
• Bệnh kèm: THA độ 2 phân tầng nguy cơ rất cao
• Biến chứng: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào - mức độ
2, Tăng K máu đã ổn định, TD Suy tim
VII. ĐIỀU TRỊ:

-



×