Bệnh án mẫu khoa nội thận nội tiết môn nội

Khoa Nội Thận – Nội Tiết

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.

II.
III.

Phần hành chính:
1. Họ và tên:
2. Giới tính:
3. Năm sinh:
Tuổi:
4. Nghề nghiệp: Hiện đang làm gì? Trước đây từng làm gì? Cơng việc gần nhất làm bao nhiêu
năm nếu nhiều công việc?
5. Địa chỉ:
6. Ngày, giờ vào viện:
Ngày, giờ vào khoa:
Lý do nhập viện:
- Bị gì mà nhập viện?
- Ngày thứ mấy bị như vậy rồi
Bệnh sử + Tiền sử bản thân
 Phù + RL tiểu tiện
 Bắt đầu cách đây bao lâu?
 Xuất hiện đột ngột hay từ từ?
 Xuất hiện ở đâu đầu tiên? Diễn tiến?
 Tư thế tăng giảm phù? (gác chân, đứng lâu, nằm)
 Phù có thay đổi theo các buổi trong ngày khơng?
 Đây có phải là lần đầu tiên bị phù ko?
 Cân nặng trước đây? Cân nặng bây giờ?  thay đổi cân nặng bn trong vòng bao lâu?
 Đã khám và điều trị chưa? Điều trị trong bao lâu? Thuốc đã sử dụng? Có giảm bớt phù

ko? Có làm XN gì ko?
 Có kèm theo triệu chứng gì khác khơng?
- Sưng nóng đỏ đau
- Khó thở:
 Gắng sức?
 Tăng dần theo thời gian?
 Khó thở khi nằm? Khi ngủ có cần kê cao gối ko? Khó thở kịch phát về đêm?
- Đau ngực? Đau bụng?
- Nơn ói? (số lần? Lượng? Màu? Máu? Vị?)
 Tính chất và tần suất tiểu?
- Đục /trong
- Màu sắc
- Lượng
- Số lần đi tiểu?
 Có tiểu đau? Nóng? gắt? Khó? Đêm?
 Chế độ dinh dưỡng?
 Ăn có ngon miệng khơng? có buồn nơn khi nghe mùi mỡ, thịt ko? Miệng có vị kim loại
ko? Ăn rau, cơm có buồn nơn ko?
 Có cảm giác mình ăn rất nhiều nhưng vẫn sụt cân khơng?
 Lượng nước uống vào? Có truyền dịch ko?
 Đau ngực










 Bắt đầu xuất hiện khi nào? Tự nhiên hay sau gắng sức, xúc động mạnh, ăn uống, hít
vào, khi xoay trở,…
 Đau ít hay nhiều?
 Cơn đau có lan đi đâu không? Vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng,…
 Đau như thế nào? Nhói như dao đâm, siết chặt, đè ép, như xé, âm ỉ,…
 Đau ở vị trí nào?
 Kéo dài trong bao lâu thì ngừng đau?
 Có kèm theo triệu chứng gì khác?
- Vã mồ hơi
- Mệt
- Khó thở
- Buồn nơn
- Sốt
- Ho
- Tê đầu chi,….
 Yếu tố nào làm tăng/giảm đau? Chuyển sang tư thế khác, dùng thuốc, ngưng hoạt động,
…
Tiểu máu
 Xuất hiện đầu tiên khi nào?
 Xuất hiện tự nhiên hay sau hoạt động gắng sức, chấn thương, luyện tập thể thao nặng,
…?
 Tiểu bao nhiêu ml?
 Màu đỏ tươi hay đỏ sẫm, có cục hay sợi dây máu hay lỗng?
 Bao lâu thì thấy tiểu máu/lần?
 Tiểu bao lâu thì ít/hết? Có dùng thuốc gì cho hết khơng?
 Triệu chứng nào khác kèm theo không? Sốt, đau hông lưng, đau hạ vị, tiểu gắt buốt,
tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu ngập ngừng,….
Tiểu đục/tiểu bọt:
 Xuất hiện đầu tiên khi nào?

 Xuất hiện tự nhiên hay sau hoạt động gắng sức, chấn thương, luyện tập thể thao nặng,
…?
 Tiểu lượng bao nhiêu/24h?
 Màu đục? có bọt khơng?nhiều hay ít? Có bọt thì nước tiểu vàng/trong/đục?
 Bao lâu khi đi tiểu thì thấy tiểu đục/bọt?
 Tiểu bao lâu thì ít/hết? Có dùng thuốc gì cho hết không?
 Triệu chứng nào khác kèm theo không? Sốt, đau hông lưng, đau hạ vị, tiểu gắt buốt,
tiểu lắt nhắt, tiểu khó, tiểu ngập ngừng,….
Khó thở:
 Xuất hiện từ thòi gian nào? Đột ngột hay từ từ, khi gắng sức hay khi nghỉ?
 Có khó thở đột ngột về đêm?
 Liên tục hay từng cơn?
 Bao nhiêu lần/ngày? Thời gian nào thì nhiều hơn? Ngày hay đêm?
 Thì thở ra hay hít vào hay cả 2 thì?
 Khó thở khi nào? Đi bộ, leo cầu thang, …
 Tư thế tăng hay giảm? Nằm đầu bằng, nằm đầu cao hay ngồi dậy?
 Kèm theo các triệu chứng khác không? Sốt, khị khè, đau ngực,….
Cường giáp:
 Có tiền sử bệnh tuyến giáp không?


 Có tiền sử gia đình nhiễm độc giáp? (yếu tố gia đình trong bệnh gravesbasedow liên
quan đến tình trạng miễn dịch như bạch biến, addison, thiếu máu ác tính, đái tháo
đường type 1, nhược cơ và suy buồng trứng chưa trưởng thành)
 Có sử dụng amiodarone hay thyroxine khơng?
 Có sử dụng iod -> tiền sử ăn mặn? (cản quang iod có thể gây nhiễm đọc giáp thường
ở bn có bướu giáp đa nhân trước đó)
 Có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực không? (nhiễm độc giáp gây rung nhĩ dẫn đến
suy tim tiến triển)
 Có mất ngủ, kích thích, tăng động?

 Có giảm cân, tiêu chảy, tăng số lần đi tiêủ, tăng tiết mồ hơi, nóng trong người?
 Có yếu cơ khơng? (yếu cơ gốc chi thường gặp, bn khó bật dậy ra khỏi ghế)
 Có vấn đề về mắt như nhìn đơi, đỏ và đau sau mắt. Nữ: có rlkn (ít or mất)? Nam: suy
sinh dục?
 Suy giáp :
 có cảm giác gần đây trở nên lạnh hơn khơng?
 có bị táo bón khơng?
 có tăng cân khơng?
 có cảm thấy da của mình trở nên khơ/ lạnh/ k có mồ hơi hơn khơng? da xanh xao(thiếu
máu)/da vàng nhạt như sáp (tăng caroten máu)/
 Trí nhớ của bác có cịn tốt như xưa? ( suy giáp -> giảm trí nhớ)
 có cảm thấy trầm cảm khơng? ( suy nghĩ nhiều, nói chậm, thờ ơ vs ngoại cảnh) tóc
lơng có khơ cứng, rụng nhiều hơn bình thường? Hay buồn ngủ, ngủ gà về bạn ngày
khơng?
 Giọng có khàn hơn không? (giọng nhược giáp là giọng chậm và giọng mũi xuất hiện ở
1/3 BN)
 có bị sưng phù hai chân khơng? Có hay bị chuột rút/ dị cảm ở đầu chi?
 Suy vỏ thượng thận:
 Có đc chẩn đốn mắc bệnh này trước đó? (có bỏ thuốc và giờ gặp stress nên xuất hiện
lại đợt cấp ?)
 Có đang điều trị corticoid liều cao, kéo dài nay đột ngột dừng thuốc?
 Có biểu hiện mất nước hay khơng? (lâm sàng: mất nước trụy mạch do cortisol có vai
trị duy trì trương lực thành mạch và có bóp tim/ sinh hoá : giảm natri máu, tăng kali,
giảm glu) ( da khô hơn b.thường, mắt trũng,huyết áp hạ)
 Chân tay có lạnh hơn bình thường?
 Có tiểu ít hơn bình thường?
 Thiểu or vơ niệu?
 Tiêu hố : + nơn? Buồn nôn? Đau bụng lan tỏa hoặc đau thượng vị. Tiêu chảy,…
 Đau cơ đau khớp đau đầu?
 Có rối loạn thân nhiệt hay k? Sốt or hạ nhiệt độ?

 Có các biểu hiện của hạ glucose máu (đói cồn cào, vã mồ hôi, run tay chân do thiếu
hụt glucocorticoid) ?
 Các biểu hiện của suy thượng thận mạn đã có từ trước (mảng sắc tố da, gầy sút caan,
rối loạn điện giải)
IV.
Tiền sử:
1. Bản thân:
 Tăng huyết áp
 Phát hiện bao lâu rồi?
 Vì sao phát hiện (tình cờ đi khám/ biến chứng)
















V.
VI.

 Huyết áp cao nhất? Huyết áp TB? Huyết áp dễ chịu?

 Thuốc hiện tại? Bn viên? Bn loại? Buổi nào?
 Có uống thuốc đều đặn ko? Có bỏ hay quên ko?
 Có đổi thuốc trong 3 tháng gần đây ko?
Đái tháo đường
 Phát hiện bao lâu rồi?
 Vì sao phát hiện?
 Lúc đó có làm xn HbA1C ko? Bn?
 Trong vịng 3 tháng gần đây có làm lại ko? Bn?
 Đang điều trị thuốc uống hay tiêm?
- Uống: Loại? bn lần/ngày?Buổi? Bác sĩ đã khuyến cáo chích chưa?
- Tiêm: Bao lâu? Lượng? Số lần? Buổi?
 Có thay đổi thuốc trong vịng 6 tháng gần đây ko?
 Có uống thuốc đều đặn ko? Có bỏ hay quên ko?
 Có chế độ ăn khuyến cáo dành cho ĐTĐ gần đây ko?
 Từ lúc đc chẩn đốn đến nay BN có đc làm thêm XN gì nữa ko (HbA1C, võng mạc mắt,
siêu âm ĐM TM, chức năng thận, ABI?)
Suy thận mạn
 Phát hiện bao lâu rồi?
 Vì sao phát hiện?
 Lúc đó có làm XN creatinine và albumin máu ko? (ACR)
 Có thay đổi thuốc THA và ĐTĐ cho BN ko?
Ngoại khoa (nếu có)
 Cách bao lâu? Chẩn đốn gì?
 Điều trị gì (bó bột, mổ)
 Sau điều trị hồi phục ntn? (lành sau bao lâu)
 Hiện tại có bị di chứng gì ko? (yếu liệt, giảm vận động)
Thói quen
 Có hút thuốc ko?
 Rượu bia?
 Chế độ ăn uống có đầy đủ dinh dưỡng ko?

 Có thói quen tập thể dục ko?
Nữ
 PARA? Lần sinh con gần nhất? Có thai?
 Kinh nguyệt cịn khơng? Ngày thứ mấy của chu kỳ? Có trễ ko?
 Từ ngày cuối của chu kỳ trước đến bh có quan hệ gì ko?
 Nếu đã hết rồi  có bao giờ chảy máu bất thường ở âm đạo chưa?
Dị ứng: thuốc/ thức ăn
Tiêm chủng như thế nào?
Thận đa nang
2. Gia đình:
- Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.( thường quan tâm THA và
ĐTĐ cịn trẻ)
- Bạn tình có triệu chứng về thận niệu?
Diễn tiến sau nhập viện
Lược qua các cơ quan:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.


VII.

Khơng khó thở, khơng ho.
Khơng đau bụng, chưa đi cầu được 3 ngày nay, khơng nơn khơng ói
Đi tiểu được, không tiểu đau, nước tiểu vàng trong, không bọt. (lượng? màu? Thói quen đi
tiểu? Tần suất? uống nước bao nhiêu? Bilan?)
Mệt mỏi, chóng mặt.
Khơng đau nhức các cơ, khớp.
Ngứa da tồn thân, nhiều ở chi dưới và bụng (nếu có)

Thăm khám lâm sàng: (ghi nhận thời gian)
1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi được. (Tri giác)
- Thể trạng gầy (cao
, nặng
) (Có thay đổi kg hay ko sau thời gian điều trị thuốc
đối với phù)
- Sinh hiệu:
+ Mạch:
+ Nhiệt độ:
+ Nhịp thở:
+ Huyết áp:
- Mạch bắt đều, rõ ở các chi.
- Da niêm mạc
- Dấu véo da
- Mơi
, lưỡi
- Khơng tuần hồn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
- Kết mạc mắt không vàng.
- Phù
,phù mềm/ cứng, trắng, cân đối, ấn lõm ở mặt trước xương chày (ấn
lõm trước xương chày đoạn trên độ 1 thì ở đoạn dưới chắc chắn độ II và ở mu chân có thể
đã độ IV), khơng đau.
- Hệ thống lơng tóc móng (dễ gãy rụng, mất bóng)
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim nằm khoang liên sườn 5 giao đường trung đòn trái.
- Diện đập mỏm tim bn (BN ốm bản chất về sinh lý đã hơi lệch khỏi đường trung đòn)
- Dấu Hartzer (-).

- Phản hồi gan – TM cảnh (-). Mạch cảnh ko nổi ở tư thế Fowler
- Mạch tần số
, đều, mạnh đều ở các chi đối xứng
- Tần số tim
, đều, T1, T2 rõ
- Nghe tim đều, rõ. Nghe nhịp tim trùng với nhịp mạch.
- Tiếng tim bất thường
+ Vị trí nghe rõ nhất ở
+ Thời điểm xuất hiện (tâm thu/tâm trương)
+ Âm sắc
+ Hình dạng
+ Cường độ 1/6 – 6/6
+ Hướng lan
+ Nghiệm pháp tăng giảm
b. Hô hấp:
- Nhịp thở
, đều, nhanh/chậm
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.


c.
d.
e.
f.
-

Không co kéo các cơ hô hấp
Rung thanh đều hai bên.
Gõ trong/đục/vang
Rì rào phế nang nghe rõ. Khơng nghe rales.

Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, ko sẹo mổ cũ
Nghe âm ruột rõ. Tần số
Không nghe âm thổi theo dọc đường đi của ĐM chủ bụng.
Gõ trong toàn bụng.
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-).
Gan lách không sờ thấy.
Mc Burney (-), nghiệm pháp Murphy (-).
Thận – tiết niệu:
Cầu bàng quang (-).
Ấn điểm sườn lưng (-).
Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Rung thận (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
Không nghe tiếng thổi ĐM thận.
Thần kinh:
Glasgow 15đ
Sức cơ tứ chi 4/5
Phản xạ gân xương (+), đều 2 bên
Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú.
Cơ xương khớp:
Sưng khớp gối trái, ấn khơng đau, khơng nóng, khơng đỏ, không giới hạn vận động chi
dưới,
- Yếu vận động chi trái.
g. Mắt:
- Nhìn mờ. Có đục thủy tinh thể ko?
- Giảm thị trường. Giảm thị lực.
- Có bất thường về cấu trúc của mắt khơng?
- Có bị rối loạn cơ vẫn nhãn khơng?
VIII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 91 tuổi, nhập viện vì phù mi mắt và phù 2 chân vào 2 tuần trước, qua thăm khám và hỏi

bệnh ghi nhận được các bất thường:
TCCN:
-

Phù hai chân từ bàn chân tới gối.
Táo bón, tính chất phân?
Ngứa tồn thân.

-

Phù hai chi dưới, cân đối, phù mềm, trắng, ấn lõm độ I, không đau.
Da, niềm? nhiều vết xước trắng
Nghe âm thổi đầu tâm thu 3/6, rõ ở mỏm tim, lan qua nách trái.
Yếu vận động chi dưới.
Ghi rõ các dấu âm tính có giá trị trong chẩn đốn.

TCTT:

Tiền căn:


IX.

X.

THA: 4 năm.
ĐTĐ type 2: 1 năm
Suy thận mạn giai đoạn 4 chẩn đoán cách đây 1 tháng chưa can thiệp.

Đặt vấn đề:

1. Phù hai chi dưới. (LDNV)
2. H/c thiếu máu (móng, rụng tóc, hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế đột ngột, giảm O 2
máu,)
3. H/c ure huyết cao (buồn nôn, chán ăn, ngứa, hơi thở mùi ure nếu có)
4. H/c van tim/hở 2 lá (Âm thổi tâm thu 3/6 rõ ở mỏm tim)
Biện luận: (suy thận cấp trên nền suy thận mạn)

Phù hai chi dưới: Bệnh nhân có phù hai chi dưới từ bàn chân tới gối, phù mềm, trắng, ấn lõm, không
đau, phân độ phù độ I, có thể do các nguyên nhân sau:
-

-

-

Phù do suy tim: BN khơng khó thở, khơng đau ngực, khơng nằm tư thế Fowler, gan khơng
sờ thấy, khơng có tĩnh mạch cổ nổi, mỏm tim nằm trung đòn T giao liên sườn V, Harzer (-).
 Bệnh nhân 93 tuổi, tiền sử bệnh nhân có tăng huyết áp 4 năm kèm ĐTĐ type 2 và
suy thận mạn -> cho thấy các yếu tố nguy cơ của suy tim.
 Thăm khám lâm sàng thấy âm thổi 3/6 rõ ở mỏm tim, nghi ngờ một tình trạng hở van
2 lá do giãn thất trái -> tuy em không nghĩ nhiều nguyên nhân phù do tim những
chưa loại trừ được nguyên nhân này, em đề nghị chụp Xquang ngực thẳng (bóng tim
to dựa vào chỉ số tim lồng ngực > 50%), siêu âm tim (van 2 lá, EF,…), đo ECG (dày
thất trái, dày nhĩ trái, block nhánh, RL điện tim, …) và làm sinh hóa máu gồm
troponin T và pro-BNP.
Xơ gan: BN khơng có các triệu chứng của bệnh lý gan mật, tiền căn chưa ghi nhận bệnh lý
liên quan => em không nghĩ nguyên nhân do gan.
Suy dinh dưỡng: thể trạng bệnh nhân gầy, tuy nhiên chế độ ăn bệnh nhân đầy đủ, chỉ mới
mệt mỏi chán ăn trong 3 ngày trước khi nhập viện trong khi phù có tiến triển từ 2 tuần cách
nhập viện với diễn tiến tăng rõ => em khơng nghĩ ngun nhân do suy dinh dưỡng.

Thận: BN có tiền căn suy thận mạn IV được chẩn đoán cách đây 1 tháng, kèm tăng huyết áp
và ĐTĐ type 2. Ngoài ra trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng có liên quan đến bệnh lý
thận nên em nghĩ nhiều nguyên nhân có thể là:
 Hội chứng tăng ure máu:
+ Mệt mỏi, chóng mặt, chán ăn.
+ Táo bón.
+ Ngứa tồn thân.
Tình trạng tăng ure máu nghi ngờ tình trạng nặng lên trên nền suy thận mạn -> Em
đề nghị làm ure máu, creatinine máu, khí máu động mạch, điện giải đồ.
 Hội chứng suy thận mạn:
+ Tăng huyết áp.
+ Da niêm nhợt: em đề nghị CTM để xem chỉ số hồng cầu của bệnh nhân.
+ Phù hai chi dưới: đề nghị làm đạm niệu 24h, albumin máu, lipid máu, tổng phân
tích nước tiểu.
 Hội chứng thận hư:
Ở bệnh nhân này em không nghĩ tới nguyên nhân phù do hội chứng thận hư do diễn
tiến của phù từ từ, không rầm rộ, kèm theo khơng có hiện tưởng tiểu bọt, tiểu mỡ.
 Đạm niệu 24h, albumin máu và lipid máu có thể cho kết quả để phân biệt.


Bệnh nhân vào viện với tình trạng mệt mỏi, chán ăn, khó ăn kèm phù, em nghi ngờ một đợt cấp của
suy thận mạn gây nên do tình trạng tăng huyết áp và ĐTĐ type 2 của bệnh nhân, có thể do diễn tiến
nặng lên của bệnh nền.
 Em đề nghị làm glucose máu và HbA1c để theo dõi tình trạng đường huyết của bệnh nhân.
XI.

Đề nghị CLS:

1, CLS chẩn đốn:
-

-

Cơng thức máu.
Sinh hóa máu gồm:
+ Urea máu (chỉ khi creatinine bất thường hoặc tiểu đạm)
+ Creatinine máu.  ưu tiên trước
+ Albumine máu, đông máu, men gan, bilirubin
+ Lipid máu.
+ Protein máu.
+ Troponin T
+ Pro – BNP
+ HCO3- dự trữ kiềm máu TM
+ PTH
Tổng phân tích nước tiểu 10 thơng số.
Đạm niệu 24h.
Điện giải đồ (nước đang có vấn đề  xem điện giải có vấn đề ko  CB nước điện giải)
Siêu âm tim.
ECG.
Xquang ngực thẳng.
Sinh thiết gan (tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan)
Dinh dưỡng (protein máu, cholesterol máu,…)

2, CLS theo dõi:
-

Đạm niệu 24h.
Glucose máu.
HbA1c.

HỘI CHỨNG THẬN HỌC
1,HỘI CHỨNG THẬN HƯ
1-Tiêu chuẩn chẩn đoán :
a. Tiểu đạm ngưỡng thận hư : đạm niệu >3.5g/1.72m2 da/24h (3-3.5g/24h)
b. Giảm đạm máu : albumin máu <30g/l, protein máu <60g/l
c. Tăng Lipid máu tồn phần >800mg/dl, Tiểu lipid
d. Tăng đơng
2- Lâm sàng : phù toàn thân, tràn dịch đa màng ± tiểu ít
3- Cận lâm sàng :
a. TPTNT : tiểu đạm (tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu), tiểu đường.
b. Soi cặn lắng nước tiểu : trụ trong, trụ sáp, trụ mỡ, thể bầu dục ± hồng cầu đa hình dạng,
bạch cầu.
c. Đạm niệu 24h (kèm thể tích nước tiểu) ngưỡng thận hư.
d. Xét nghiệm máu : lipid máu tăng mọi thành phần, protein máu toàn phần giảm,
albumin máu giảm, điện di đạm máu
i. albumin giảm


ii. α1 globulin giảm, α2 globulin tăng
iii. β globulin giảm, γ globulin bình thường hoặc giảm
2 HỘI CHỨNG PHÙ
- Tồn thân: phù gặp hầu hết ở bệnh nhân, phù nhanh và đột ngột hay có thể sau nhiễm trùng mũi họng, đầu
tiên gặp ở mặt và 2 chân, sau đó phù tồn thân (nếu nặng có thể tràn dịch đa màng), phù có tính chất đối
xứng
- Cơ năng
o Phù: hầu hết bệnh nhân mô tả cảm giác nặng mắt, nặng mặt và 2 chân đầu tiên, không đau
- Thực thể
o Nhìn + Sờ: phù trắng mềm ấn lõm (dấu Godet +)
3,HỘI CHỨNG TĂNG UREA MÁU
Lưu ý: Dấu chứng quan trọng để chẩn đoán phân biệt tăng urea máu cấp với mạn

tính là dựa vào thiếu máu ở bệnh nhân suy thận, thiếu máu tỷ lệ thuận với mức độ,
giai đoạn suy thận. Trong HC tăng urea máu thì triệu chứng ở cơ quan thần kinh và
tiêu hóa là xảy ra sớm và thường gặp nhất.
- Tiền sử: người bệnh thường biết về bệnh thận - tiết niệu trước đây của bản thân
- Cơ năng và thực thể:
o Thần kinh
• Nhẹ: mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, trước mặt có
dấu ruồi bay, mất ngủ
• Vừa: lơ mơ, nói mê, vật vã
• Nặng: thường đi vào hơn mê, co giật do phù não, đồng tử co lại, phản ứng ánh sáng kém (khám thực thể
khơng có dấu thần kinh khu trú, khơng có hội chứng màng não)
o Tiêu hóa
• Nhẹ: ăn khơng ngon, đầy bụng, chướng hơi
• Nặng: buồn nơn, ỉa chảy, lưỡi đen, niêm mạc miệng và họng bị lt, có những màng giả màu xám
o Hơ hấp
• Hơi thở có mùi Amoniac
• Kiểu thở Cheyne – Stokes hoặc Kussmaul
• Nếu hơn mê thì thở chậm và yếu
• Có thể nghe tiếng cọ màng phổi (do Nitơ thoát vào màng phổi)
o Tim mạch
• Mạch nhanh, nhỏ


• Huyết áp tăng
• Có thể trụy mạch nếu suy thận giai đoạn cuối
• Có thể nghe tiếng cọ màng ngồi tim (do Nitơ thốt qua màng ngồi tim)
o Huyết học: Nitơ dễ thấm vào các mô và gây chảy máu, khi nó thốt ra ngồi mạch máu vào các tổ chức
làm kéo theo cả hồng cầu và huyết tương cùng ra, thường gây những triệu chứng sau:
• Viêm võng mạc, chảy máu võng mạc
• Chảy máu dưới da và niêm mạc

• Xuất huyết tiêu hóa
• Chảy máu màng não, màng phổi, màng tim và màng ngồi tim
o Thân nhiệt
• Thân nhiệt thường giảm
4,HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THỂ TÍCH NƯỚC TIỂU
- Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 500ml/24h hoặc < 20ml/h
- Vơ niệu: khơng có nước tiểu thậm chí khi thơng bàng quang cũng khơng có hoặc nước tiểu < 100ml/24h
cũng được xem là vơ niệu (khác với bí đái là lượng nước tiểu ở trong bàng quang)
- Đa niệu: lượng nước tiểu > 2,5 lít/24h diễn ra thường xuyên được xem như là bệnh lý (có những trường
hợp 24h đái đến 4 lít, 6 lít thậm chí 10 lít
5,HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TIỂU TIỆN
Người bệnh có thể bị 1 hoặc nhiều những triệu chứng cùng lúc sau đây:
- Đái buốt: cảm giác đau buốt dọc niệu đạo trước hay trong hoặc sau lúc đái; đau kiểu nóng rát, tăng dần
lên vào cuối bãi
- Đái dắt: đái lắt nhắt nhiều lần trong ngày với thể tích nước tiểu rất ít trong mỗi lần đi (vài ml hoặc vài
giọt), đái xong một chốc lại mót ngay nhưng có khi khơng được giọt nước tiểu nào
- Đái nhiều lần: đái rất nhiều lần (có khi 20-30 lần/ngày) nhưng thể tích mỗi lần đi bình thường chứ khơng
như đái dắt (vài chục đến vài trăm ml), thể tích nước tiểu là yếu tố phân biệt đái nhiều lần và đái dắt
- Đái khơng tự chủ:
o Đái khơng tự chủ hồn tồn: nước tiểu thường xun rỉ ra, khơng cịn phản xạ đi đái
o Đái khơng tự chủ khơng hồn tồn gồm cả 2 triệu chứng sau:
• Bệnh nhân vẫn cịn phản xạ đi đái nhưng chưa kịp đái nước tiểu đã rỉ ra quần khơng nín được và/hoặc đái
rỉ giọt sau khi đái xong
• Bệnh nhân khơng cịn cảm nhận được mà chỉ khi thấy đồ lót ướt mới biết có nước tiểu rỉ ra
- Đái dầm: đái vào lúc đang ngủ và bệnh nhân khơng biết là mình đái cho đến khi tỉnh dậy và thấy ướt
quần, có khi nằm mơ thấy mình đái thật. Trẻ nhỏ thường là sinh lý nhưng nếu gặp ở người lớn thường là
bệnh lý


- Bí đái: có nước tiểu nhưng khơng đái được (chức năng thận vẫn cịn bình thường và tiếp tục sản xuất

nước tiểu dù không đái được)
6,HỘI CHỨNG SUY THẬN MẠN
Chẩn đoán xác định Hội chứng suy thận mạn dựa vào:
1. Dấu chứng của suy thận:
- Tăng urea, creatinin máu
- Mức lọc cầu thận giảm
2. Tính chất mạn tính của suy thận:
- Tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinin máu
- Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên siêu âm, < 3 đốt sống trên ASP)
- Thiếu máu (hồng cầu bình thường khơng biến dạng) và hạ Calci máu Sự khác nhau giữa Suy thận mạn và
Bệnh thận mạn có thể hiểu đơn giản là khái niệm của Bệnh thận mạn đã bao hàm cả khái niệm của Suy
thận mạn. Cũng có thể hiểu Suy thận mạn tương ứng với Bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V
- Cơ năng
o Phù: tùy nguyên nhân, nếu nguyên nhân do viêm cầu thận mạn hoặc viêm thận - bể thận mạn giai đoạn
cuối, ngoài ra bất kỳ nguyên nhân nào khi suy thận đã ở giai đoạn cuối thì phù là hằng định
o Đau đầu, ù tai, chóng mặt: do tăng huyết áp (có ở 80% bệnh nhân)
o Chuột rút: thường xuất hiện vào ban đêm, có thể là do giảm Na+ Ca2+
o Ngứa: có thể có khi lắng đọng Calci (gợi ý cường tuyến cận giáp)
- Tồn thân: sức khỏe suy sụp nhanh chóng, tóc thưa dễ rụng, mặt mày phờ phạc, người cảm thấy vô lực,
thờ ơ lạnh nhạt với mọi cơng việc, tình trạng mệt mỏi kéo dài liên miên nếu không được điều trị
- Thực thể
o Hội chứng thiếu máu mạn với hồng cầu đẳng sắc hoặc bình sắc và thể tích hồng cầu bình thường (thường
khơng đặc hiệu, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ nặng của suy thận mạn, đáp ứng với điều trị
Erythropoietin sau 3-4 tuần)
o Các triệu chứng của các cơ quan (tiêu hóa, hơ hấp, thần kinh, tim mạch, huyết học, thân nhiệt) thường
biểu hiện bởi Hội chứng tăng Urea máu (mạn tính)
o Ngồi ra hơn mê do tăng Urea máu là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối của suy thận mạn. Bệnh nhân
có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urea máu mạn là
khơng có triệu chứng thần kinh khu trú
o Tiền sử: có hoặc khơng chẩn đốn suy thận trước đây hoặc creatinin máu tăng trước đây

7,HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
Là trạng thái nhiễm khuẩn của thận cho tới miệng niệu quản mà chủ yếu là ở nhu mô thận và thành của đài
bể thận.
- Cơ năng:o Đau: đau vùng thắt lưng, thường đau tức, âm ỉ, hầu hết trường hợp đau 1 bên, ít khi đau 2 bên,
có thể có cơn đau quặn thận


o Buồn nơn, nơn, gầy sút, mất ngủ có thể kèm theo
o Có thể có Hội chứng kích thích bàng quang (nếu kèm nhiễm khuẩn tiết niệu dưới)
- Toàn thân: có Hội chứng nhiễm trùng rõ với sốt cao 39 – 40oC, rét run. Tuy nhiên ở 1 số ít người cao tuổi
có thể khơng sốt
- Thực thể
o Nhìn: nước tiểu đục hay đỏ, nếu đái máu thường đái máu tồn bãi (Hội chứng bất thường màu sắc nước
tiểu)
o Sờ:
• Ấn hố thắt lưng bên đau có thể gây đau tăng
• Phản ứng cơ thắt lưng dương tính bên bệnh
• Có thể khám thấy thận lớn
• Rung thận dương tính nếu có ứ mủ bể thận
8,HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI
Là tình trạng nhiễm khuẩn bàng quang, niệu đạo, kể cả bộ phận sinh dục của nam giới như tuyến tiền liệt,
tinh hồn
- Cơ năng
o Hội chứng kích thích bàng quang rõ trên lâm sàng với tiểu buốt, tiểu rắt
o Đau tức hạ vị, bộ phận sinh dục ngồi
o Tồn trạng ít thay đổi và khơng có sốt (viêm bàng quang) hoặc có sốt (viêm tiền liệt tuyến và tinh hồn)
- Thực thể
o Nhìn: nếu viêm niệu đạo thấy dịch vàng hoặc đục chảy ra từ lỗ sáo
o Sờ: ấn hạ vị hay bộ phận sinh dục ngoài gây đau tăng