Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng môn nội

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA
NỘI TIÊU HÓA


I - HÀNH CHÍNH

●
●
●
●
●
●
●
●

Họ và tên: LÊ THỊ H
Giới tính: Nữ
Tuổi: 40
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Kế toán 
Địa chỉ:  
Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021
Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021


II. LÝ DO VÀO VIỆN

TTYT quận L chuyển với chẩn đốn viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu
khác.

III. BỆNH SỬ

Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư thế giảm
đau, sau ăn đỡ đau hơn, đi cầu phân vàng, đi hơi khó thường rặn. Đến sáng ngày nhập viện,
bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau từng cơn, khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, sau
ăn đau không giảm, bệnh nhân đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm
kèm thức ăn, không rõ lượng, trong cùng buổi sáng  đến khám tại TTYT quận L sau đó được
chuyển viện bệnh viện Đ


III. BỆNH SỬ

●

Ghi nhận tại TTYT L:
+ BN nôn máu bầm, đi cầu phân đen lẫn ít máu bầm.
+ Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm.

●

Sinh hiệu:
+ Mạch 120l/p
+Nhiệt độ 37oC
+Huyết áp 110/70mmHg
+Nhịp thở 20l/p.

●

Làm các xét nghiệm sau:
9

9
+ CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 × 10 /l; PLT 167 × 10 /l.
+ X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường.
+ Siêu âm ổ bụng: gan, lách khơng lớn; túi mật khơng sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng
quang; dịch ổ bụng (-).


III. BỆNH SỬ

●

Chẩn đoán của TTYT L: viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác.

●

Điều trị:

-Thở Oxi 5l/p.
-NaCl 0,9% 500ml x 2 chai Tiêm TM. Chai 1: chảy tự do.
-Cammic 250mg x 2 ống tiêm TM, nexium 40mg x 1 ống tiêm TM.
Sau khi điều trị thấy BN khơng đỡ, HA cịn 80/60mmHg. TTYT quận Liên Chiểu chuyển BV Đà
Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa.


III. BỆNH SỬ

●

Chuyển BV Đ: tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

+ Sinh hiệu:
- Huyết áp: 120/60mmHg
- Mạch: 65 l/p
- Nhịp thở 20l/p
- Nhiệt độ: 37oC.
+ Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình.
+ Tim đều , phổi không ran.
+ Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, khơng cầu bàng quang.

●

Chẩn đốn: Viêm lt dạ dày tá tràng/XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa


IV. TIỀN SỬ

1.Tiền căn bản thân
+ Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng có đau lâm râm
thượng vị.
+Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen trước đây.
+Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên. Không sử dụng rượu bia, hút thuốc lá.
+ Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện Ung
Bướu Đà Nẵng.
Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc.
+ Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.
+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
2. Tiền căn gia đình : ba mẹ, chị em, con cái không ghi nhận bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dạ dày
tá tràng

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

1.Lược qua các cơ quan:

•

Tim mạch, hơ hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở.

•

Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nơn hay đi cầu lại, bụng mềm khơng đề kháng.

•

Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.

•

Cơ xương khớp: đi lại bình thường, khơng phù.

•

Thần kinh: khơng yếu liệt.

•

Chuyển hóa: khơng sốt

V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

2. Tổng quát:

●
●

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu:
+Mạch 70 l/p.
+Nhịp thở 20 l/p.
+Nhiệt độ 37oC.
+HA 110/70 mmHg.

●
●
●
●

BMI=19,9 : thể trạng trung bình
Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.
Khơng tuần hồn bàng hệ.


V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

3. Các cơ quan:
a. Tiêu hóa

●
●
●
●
●
●

Khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục.
Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Ấn đau vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-).
Gan lách khơng sờ thấy.
Tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi, cịn đi phân đen
Hậu mơn- trực tràng: khơng thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại; trương lực cơ vịng cịn tốt; có 3 búi
trĩ, ấn xẹp, bng phồng không đau; rút găng không máu.


V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

2. Các cơ quan
b. Hơ hấp

●
●
●
●

Thở đều, khơng ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u sẹo, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sao mạch
2 phổi thơng khí tốt, rung thanh đều 2 bên.
Khơng nghe rale bệnh lý.

c. Tuần hồn

●
●

Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực.
Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer (-), dấu nảy trước ngực
(-).

●
●
●

Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
Không nghe âm thổi bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.


V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021):

2. Các cơ quan
d. Thận tiết niệu

●
●
●

Không tiểu buốt, tiểu đau
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-).

Các điểm đau niệu quản (-)

e. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu bầm 2 lần, nôn ra máu bầm. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi
nhận:

●

Triệu chứng cơ năng :
+ Đau thượng vị: đau từng cơn, khơng lan, khơng có tư thế giảm đau, sau ăn đau không giảm.
+ Nôn ra máu bầm kèm thức ăn.
+ Đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2 lần.
+ Bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.
+ Sau 3 ngày nhập viện : vẫn còn tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi, cịn đi cầu phân đen.

●

Triệu chứng thực thể :
+ Da niêm mạc nhạt.
+ Ấn đau thượng vị.
+ Khám hậu môn trực tràng: không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại. Có 3 búi trĩ, ấn xẹp, bng phồng khơng đau, rút găng
không máu.


VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN

●

Tình trạng lúc nhập TTYK Liên Chiểu:
+ Mạch 120l/p; Nhiệt độ 37oC; HA 110/70mmHg; Nhịp thở 20l/p, Sau khi điều trị thấy BN không đỡ, HA cịn 80/60mmHg.

●

Tình trạng lúc nhập BV Đà Nẵng
+ Mạch 65 l/p; Nhiệt độ 37oCHA ; HA 120/60mmHg; Nhịp thở 20l/p

●

Tình trạng lúc thăm khám (13/04/2021):

+ Sinh hiệu: Mạch 70 l/p; Nhịp thở T 20 l/p; Nhiệt độ37oC;HA 110/70 mmHg

●

Các dấu chứng âm tính có giá trị:

+ Khơng xuất huyết da, không sao mạch, không vàng da, không phù.
+ Không báng bụng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng lách to.


VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

●

Cận lâm sàng ở tuyến trước:
+ CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l
+ X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường

+ Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường;
khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-)


VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN

●

Tiền căn:
+ Chưa có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng có
đau lâm râm thượng vị.
+Chưa ghi nhận tiền sử nôn ra máu đi cầu phân đen.
+Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên. Không sử dụng rượu bia, hút thuốc

lá.
+ Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố trong bệnh viện
Ung Bướu Đà Nẵng.
+ Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress trong công việc.
+ Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.
+ Khơng nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng


VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. XHTH
2. Đau thượng vị
3. Trĩ
4. Thiếu máu

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Chẩn đốn sơ bộ:

●

Bệnh chính: TD Viêm lt dạ dày tá tràng nghi do Hp/stress.

●

Bệnh kèm: TD Trĩ nội

●

Biến chứng: XHTH mức độ trung bình, Thiếu máu mức độ nặng.


VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

2. Chẩn đoán phân biệt:
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
- Hội chứng Mallory – Weiss
- Ung thư dạ dày
- Trào ngược dạ dày thực quản
- Cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành
- Viêm tụy cấp
- Viêm gan cấp
- Cơn đau quặn mật

IX. BIỆN LUẬN

1. XHTH
a. XHTH: bệnh nhân có nơn ra máu bầm lẫn thức ăn nên loại trừ trường hợp ho ra máu; đi cầu phân đen kèm ít máu bầm 2
lần đồng thời chưa ghi nhận tiền sử dùng các loại thuốc trước đây, lâm sàng ghi nhân niêm mạc nhạt, mạch 120l/p . Nên nghĩ
đến XHTH trên bệnh nhân này.

b. Phân loại: bệnh nhân có nơn ra máu bầm kèm thức ăn,đi cầu phân đen nên nghĩ nhiều đến XHTH trên. Tuy nhiên thăm
khám hiện tại bệnh nhân khơng nơn nhưng vẫn cịn tình trạng đi cầu phân đen nên chưa thể loại trừ tình trạng XHTH dưới
trên bệnh nhân này.

c. Mức độ xuất huyết: trên bệnh nhân có da niêm mạc nhạt, M 120l/p; HA 110/70mmHg, nhịp thở 20l/p (chưa có tình trạng
tụt huyết áp) nên mức độ xuất huyết trên bệnh nhân này là trung bình.


IX. BIỆN LUẬN


IX. BIỆN LUẬN

1. XHTH
d. Diễn tiến của xuất huyết:
+ Thăm khám ngày thứ 3 sau xuất huyết.
+ Sinh hiệu: Mạch 70 l/p; Nhịp thở T 20 l/p; Nhiệt độ37oC; HA 110/70 mmHg  đã ổn định.
+ Không nôn.
+ Tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi, cịn đi phân đen.
+ Bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, vàng trong.

 Kết luận: nên nghĩ tình trạng xuất huyết đã tạm ổn những vẫn cịn chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa, em đề nghị
làm công thức máu 1 lần/ ngày để theo dõi và đánh giá thêm tình trạng xuất huyết của bệnh nhân.

IX. BIỆN LUẬN

1. XHTH
e. Nguyên nhân: các nguyên nhân thường gặp ở XHTH trên là:
+ Loét dạ dày – tá tràng
+ Viêm trợt dạ dày xuất huyết
+ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
+ Hội chứng Mallory – Weiss
+ Ung thư dạ dày


IX. BIỆN LUẬN

1.

XHTH
e. Nguyên nhân:
+ Loét dạ dày tá tràng: Bệnh nhân có tiền sử thỉnh thoảng đau lâm râm thượng vị. Cách nhập viện 3
ngày, bệnh nhân đau thượng vị, không lan, sau ăn đỡ đau. Cùng ngày nhập viện BN đau thượng vị với các
tính chất trên nhưng đau mức độ nhiều hơn, sau ăn không đỡ. Bệnh nhân đi cầu phân đen kèm lẫn ít máu
bầm 2 lần, nôn ra máu bầm, kèm thức ăn. Nghĩ nhiều đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa do viêm lt dạ
dày tá tràng. Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng.