Tài liệu BM.YT.17. - Đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc doc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH THUỐC
Kính gửi: Sở y tế tỉnh Thừa Thiên Huế
Tôi tên là :
Ngày, tháng, năm sinh :
Địa chỉ thường trú (hoặc tạm trú):
Số điện thoại:
Cơ quan công tác:
Trình độ chuyên môn:
Sau khi nghiên cứu Luật dược số 34/2005/QH11, Nghị định số 79/2006/NĐ-CP
của Chính phủ và Thông tư 02/2007/TT-BYT của Bộ y tế, các văn bản hướng dẫn,
các quy chế chuyên môn về Dược hiện hành. Tôi nhận thấy cơ sở của chúng tôi đã hội
đủ các điều kiện về kinh doanh thuốc theo qui định.
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở y tế Thừa Thiên Huế xét gia hạn giấy chứng nhận đủ
điều kiện kinh doanh thuốc cho:
* Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở) :
* Địa chỉ cơ sở kinh doanh:
* Họ và tên người đứng đầu cơ sở:
* Loại hình hoạt động đề nghị cấp:

.* Phạm vi chuyên môn xin được kinh doanh :

Chúng tôi xin chân thành cám ơn quí sở.
Huế, ngày tháng năm 200
Hồ sơ gửi kèm gồm: Người khai
1. Bán sao Chứng chỉ Hành nghề Dược.
2. Bản sao Giấy chứng nhận Đăng ký kinh doanh.
3. Bản kê khai nhân sự và trang thiết bị chuyên môn,
cơ sở vật chất kỹ thuật.

4. Giấy CN đủ ĐKKDT đã cấp
5. Bản báo cáo tình hình hoạt động của cơ sở trong 5 năm qua.
6. Đối với đại lý bán thuốc của DN kinh doanh thuốc phải có hợp
đồng đại lý giữa DN và chủ đại lý