Tài liệu BM.YT.23. - Đơn đề nghị gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh trang thiết bị y tế doc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN KINH DOANH TTTBYT
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế
Tôi tên là :
Ngày, tháng, năm sinh :
Địa chỉ thường trú (hoặc tạm trú):
Số điện thoại:
Cơ quan công tác:
Trình độ chuyên môn:
Sau khi nghiên cứu Thông tư 07/2007/TT-BYT, ngày 25/5/2007 của Bộ y tế
hướng dẫn về hành nghề y, y học cổ truyền, trang thiết bị y tế tư nhân và các văn bản
hướng dẫn, các quy chế chuyên môn về kinh doanh trang thiết bị y tế hiện hành. Tôi
nhận thấy cơ sở của chúng tôi đã hội đủ các điều kiện về kinh doanh trang thiết bị y tế
theo qui định.
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở y tế tỉnh Thừa Thiên Huế xét gia hạn giấy chứng
nhận đủ điều kiện kinh doanh trang thiết bị y tế cho:
* Cơ sở (tên đầy đủ của cơ sở) :
* Địa chỉ cơ sở hành nghề:
* Họ và tên người đứng đầu cơ sở:
* Loại hình hoạt động đề nghị cấp:

* Phạm vi chuyên môn xin được hành nghề :

Chúng tôi xin chân thành cám ơn quí sở.
Hồ sơ gửi kèm gồm:
1. Bản sao bằng chuyên môn, CMND;
2. Bản sao Giấy chứng nhận Đăng ký kinh doanh;
3. Giấy khám SK, sơ yếu lý lịch, giấy thời gian thực hành
tại cơ sở hợp pháp;

4. Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật.
(Với các Doanh nghiệp có thêm Điều lệ công ty);
5. Bản kê khai, phân công nhân sự (kèm hồ sơ nhân thân từng người);
6. Bản cam kết thực hiện các qui đinh của Pháp luật liên
quan đến kinh doanh TTBYT;
7. Hợp đồng thuê nhà (nếu là nhà thuê) có công chứng và có
giá trị từ 01 năm trở lên;
Huế, ngày tháng năm 200
Người khai