BỆNH học VIÊM

BỆNH HỌC VIÊM


Mục tiêu học tập
1. Trình bày được định nghĩa, các nguyên nhân và bản chất
của viêm
2. Mô tả và giải thích được 4 giai đoạn của q trình viêm và
ý nghĩa của từng giai đoạn
3. Kể tên và phân tích được 7 loại viêm theo mô bệnh học và
3 loại viêm theo lâm sàng


1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghĩa là lửa cháy và
từ nguyên Hán có nghĩa là nóng) là một hiện tượng được nói
đến từ thời cổ đại (niên kỷ 4 trước cơng ngun), sau đó một
thầy thuốc La mã đã ghi nhận 4 triệu chứng kinh điển của viêm:
sưng, nóng, đỏ, đau. Virchow (1821-1902) lại xác nhận thêm
một dấu hiệu thứ năm của viêm là: mất chức năng. Tuy nhiên
suốt một thời gian dài nhiều thế kỷ, các nhà y học vẫn coi viêm
như là một hiện tượng có hại đối với cơ thể. Mãi đến nhiều thập
kỷ sau, với những nghiên cứu về kính hiển vi học, hóa sinh, miễn
dịch học v.v.., khẳng định rằng: viêm là một phản ứng khơng
mang tính chất đặc hiệu và hồn tồn có lợi cho cơ thể.


Từ đó, người ta đưa ra một định nghĩa của viêm như sau:
Viêm là quá trình phản ứng tự vệ của cơ thể, của tổ chức và các
thành phần dịch thể của cơ thể nhằm chống lại các tác nhân xâm
nhập, biểu hiện chủ yếu là tại chỗ.
Các hiện tượng kinh điển của viêm như: Sưng là do ứ đọng

dịch phù viêm. Nóng và đỏ là do hiện tượng xung huyết, các mạch
ứ đầy máu. Đau là do dịch phù và nhiều tác nhân gây viêm chèn
ép mơ và kích thích các đầu tận cùng thần kinh.
Cần lưu ý phân biệt nhiễm khuẩn và viêm: Nhiễm khuẩn là
hiện tượng hình thành do các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus,
ký sinh trùng) có thể khu trú hoặc lan tỏa tồn thân. Ngược lại
viêm là một quá trình điều chỉnh cân bằng nội mơi. Như vậy,
nhiễm khuẩn ln kèm q trình viêm, ngược lại, viêm không
phải bao giờ cũng là hiện tượng nhiễm khuẩn.


2. NGUYÊN NHÂN
Phản ứng viêm gây nên do nhiều tác nhân khác nhau nhưng
đều làm thay đổi tính chất lý hóa của chất gian bào hoặc hoại tử
tế bào... và có thể xếp vào các loại tác nhân chính như sau:
2.1. Tác nhân nhiễm trùng
Đây là tác nhân phổ biến, do vi trùng, ký sinh trùng, virus.
2.2. Tác nhân vật lý
- Cơ học: do đụng, dập vết thương, kể cả vết thương vơ trùng.
- Nhiệt học: do bỏng nóng, lạnh.
- Bức xạ ion hóa.


2.3. Tác nhân hóa học
Gồm các chất hịa tan và khơng hịa tan.
2.4. Hoại tử tế bào
Do thiếu máu, chấn thương...
2.5. Những thay đổi nội sinh của chất gian bào gồm
Một số chất dạng bọt, các phức hợp miễn dịch, các sản
phẩm của ung thư.

3.DIỄN BIẾN CỦA VIÊM
Sau tổn thương ở mô, người ta có thể thấy một loạt các hiện
tượng xảy ra nhằm đáp ứng, sửa chữa tổn thương này. Qua thí
nghiệm, người ta có thể tóm tắt q trình phản ứng viêm gồm 4
giai đoạn:
3.1.Giai đoạn khởi đầu:
Còn gọi là giai đoạn sinh hóa, thần kinh.
Đây là giai đoạn giữa thời điểm của các tác nhân xâm nhập
và khởi đầu của những biểu hiện xung huyết và đau.


3.1.1. Biến đổi sinh hóa
3.1.1.1 Hiện tượng toan hóa nguyên phát:
Hiện tượng này xảy ra rất sớm và có liên quan đến việc sử
dụng glycogen của tế bào và mô.Tại nơi tổn thương, các mạch
ngoại vi co lại và tổn thương, dẫn đến lượng O2 tại vùng viêm bị
hạ thấp, lượng CO2 tăng lên. Sự chuyển hóa glucose ở mơ sẽ đi
theo con đường kỵ khí và sản sinh ra nhiều sản phẩm acid (acid
pyruvic, acid lactic)


3.1.1.2. Hiện tượng toan hóa thứ phát:
Do tác động của viêm kéo dài, pH môi trường của mô tiếp tục
giảm thấp xuống 5,3. Mặt khác các tế bào vùng viêm bị tổn thương
khơng chuyển hóa hết các acid hữu cơ dẫn đến độ pH vùng mô càng
hạ thấp xuống. Đồng thời, do các tế bào bị tổn thương, các túi tiêu
thể (túi lysosom) nằm trong bào tương của tế bào cũng vị vỡ ra, giải
phóng các men thủy phân, có thể tiêu hóa được các thành phần

protein, lipid, và glucid, phân hóa các chất khác nhau ở vùng viêm
thành các phần tử nhỏ, đặc biệt là phân giải các protein thành các
chuỗi peptid và các acid hữu cơ gây giãn mạch và tăng tính thấm
thành mạch, gọi chung là chất trung gian hoạt mạch. Các chất trung
gian hoạt mạch và các acid hữu cơ có tác dụng gây giãn mạch và
tăng tính thấm thành mạch rất mạnh, đồng thời tác động tới nhiều
loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng vốn nhạy cảm với môi trường acid.


3.1.1.3 Các chất trung gian hoạt mạch: bao gồm
a. Các amin hoạt mạch (vaso active amin), trong đó chủ yếu
là histamin và serotonin.
b. Các proteaza của huyết tương gồm:
+ Hệ kinin huyết tương (plasma kinin) gồm bradykinin,
kallikrein tức là các polypeptid có 814 acid amin.
+ Hệ bổ thể (complement system) gồm C3a, C5a, C5b, C9.
+ Hệ đông máu và tiêu sợi huyết.
c. Các thành phần của lysosome.
d.Các thành phần tự do của dẫn chất oxygen.
e. Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet activator factor).
f. Các cytokine


- Các amin hoạt mạch gồm histamin, serotonin là những sản
phẩm trung gian xuất hiện sớm giai đoạn đầu; histamin là dẫn
chất của histidin, một acid amin bình thường có ở bên trong
nguyên sinh chất của tế bào. Khi tế bào thối hóa, histidin bị khử
carboxyl và giải phóng ra histamin, ngồi ra histamin cịn nằm
trong ngun sinh chất của các dưỡng bào (mastocyte). Khi
được giải phóng chúng gây giãn tiểu động mạch do tác động

trực tiếp lên thụ thể H1 của các tế bào cơ trơn của tiểu động
mạch, làm xung huyết, làm tăng tính thấm thành mạch và cũng
tác động vào các thụ thể H1 của tế bào nội mạc mạch, làm co
các tế bào nội mô, tạo nên các kẽ hở gian bào, đồng thời làm
loãng chất ciment gắn giữa các tế bào nội mô. Serotonin cũng
nằm trong các dưỡng bào, chúng cũng tác động giống như
histamin, làm giãn mạch và tăng tính thấm.


- Các proteaza của huyết tương gồm hệ kinin, hệ bổ thể và hệ
đông máu. Cả 3 hệ này hoạt động liên quan với nhau, trong đó
hệ bổ thể là quan trọng vì nó liên quan đến yếu tố hoạt mạch và
hóa hướng động (chemotatic).
- Hệ kinin: gồm bradykinin, kallikrein. Chúng được phát động bởi
yếu tố hageman nằm trong cục máu khi được tiếp xúc với chất
hoạt mạch, chúng gây tăng tính thấm đồng thời gây hóa hướng
động và sự kết dính của các bạch cầu.
- Hệ bổ thể: hệ này gồm 20 thành phần protein và có đậm độ
cao trong huyết tương, hệ này rất quan trọng trong đáp ứng
miễn dịch.


+ C3a gây tăng thấm huyết quản và có thể bị tách bởi proteaza
của vi khuẩn.
+ C5a cũng gây tăng tính thấm, đặc biệt có hiện tượng hóa
hướng động cao, C5a gây dính bạch cầu với tế bào nội mơ.
+ C3b được nhận dạng rất nhanh bởi các đại thực bào, bạch cầu
toan, bạch cầu trung tính.
+ C5b9 là chất cuối cùng, là phức hợp tấn công vào màng.

-Hệ đơng máu: gồm một loạt các protein có trong huyết tương,
có thể được hoạt hóa do yếu tố Hageman, bước cuối cùng là
biến đổi fibrinogen thành fibrin tạo ra các chất tăng thấm mao
quản, gây hóa hướng động. Chính hệ này làm tiêu sợi huyết
trong phản ứng viêm bằng nhiều con đường (thơng qua hệ kinin
và hoạt hóa plasminogen thành plasmin và vai trị chính là tiêu
cục máu).


3.1.2. Biến đổi thần kinh
Các chất hoại tử, các chất trung gian, các acid hữu cơ đều có thể
kích thích các dây thần kinh co mạch, gây co thắt các cơ thắt tiểu
động mạch, sau đó chúng bị tê liệt và lỏng dần ra, mạch bị giãn
nên máu dồn đến nhiều. Hiện tượng trên sinh ra do phản xạ của
sợi trục.
Tóm lại: Trong giai đoạn khởi đầu, các tổn thương ban đầu công
phá tạo nên những biến động sâu sắc, đặc biệt là sự hoạt hóa
của các men tiêu protein có trong túi lysosome, độ pH của mơ bị
hạ thấp có tác dụng diệt khuẩn, kích thích sự sinh sản của các tế
bào, tạo môi trường thuận lợi cho hoạt động của bạch cầu đa
nhân, các chất trung gian gây giãn mạch, tăng tính thấm đã
chuẩn bị đầy đủ các tiền đề cho các phản ứng tiếp theo.


3.2. Giai đoạn huyết quản huyết
Giai đoạn này cũng xảy ra rất sớm, dưới tác động của các chất
hoạt mạch, các hệ thống mao mạch tại ổ viêm bị giãn, máu sẽ
dồn đến nhiều làm khối lượng máu tăng lên, gây hiện tượng
xung huyết. Hiện tượng xung huyết bao gồm: xung huyết động

mạch và xung huyết tĩnh mạch.


3.2.1. Xung huyết động mạch
Khi hệ thống mao mạch bị giãn, máu sẽ dồn đến nhiều ở vùng
viêm làm khối lượng máu tăng lên. Vách mao quản gồm 2 lớp,
lớp tế bào nội mô và màng đáy, cả 2 lớp này đều bị tổn thương.
Lớp tế bào nội mô trở nên thơ ráp, sưng to và có nhiều nhú lồi,
chất ciment gắn giữa các tế bào bị lỏng lẻo khi có viêm, tạo
nhiều khe hở cho dịch thốt ra ngồi.
Lớp màng đáy, dưới tác động của các chất phân giải của vi khuẩn
làm cho các lỗ trên màng đáy rộng ra. Tổn thương vách mao
quản làm tăng tính thấm mao quản là hiện tượng hết sức cơ bản
trong viêm.


3.2.2. Xung huyết tĩnh mạch
Khi các chất thoát quản nhiều, độ quánh máu trong lòng mạch
tăng lên làm hồng cầu dễ kết dính, tạo thành một chuỗi gây bít
tắc, dịng máu chảy chậm lại, mặt khác dịch thốt ra ngồi lại gây
chèn ép trở lại thành mạch, cản trở máu trở về và gây xung
huyết tĩnh mạch.


3.2.3. Dịch phù viêm
Là hiện tượng tích tụ chất dịch vào trong mô kẽ do hậu quả của
tổn thương thành mạch cùng với tác động của các chất trung
gian hoạt mạch và gây phù viêm. Do xung huyết, ứ máu làm tăng
áp lực thủy tĩnh nội mạch, tăng áp lực keo, tất cả các yếu tố này
kéo nước và các thành phần khác của máu ra mô kẽ. Do vậy dịch

phù trong viêm ở mô kẽ chứa nhiều huyết tương giàu protein
(phản ứng Rivalta dương tính) có trọng lượng phân tử >1020
nên được gọi là dịch xuất tiết. Cần phân biệt với dịch thấm, dịch
thấm thường có lượng protein thấp dưới 1g/100ml có trọng
lượng phân tử <1020 gặp trong các trường hợp không viêm.


3.2.3.1. Protein của huyết tương
Thành phần này được thoát ra ngồi theo trình tự từ trọng
lượng phân tử thấp đến cao, ban đầu là albumin, về sau có
globulin và cuối cùng là fibrinogen. Các thành phần này tham gia
vào việc hình thành hàng rào bảo vệ xung quanh ổ viêm bởi
mạng lưới fibrin nhằm để khu trú viêm lại, globulin mang đến
các kháng thể.


3.2.3.2. Thành phần hữu hình
Bao gồm hồng cầu, tiểu cầu và chủ yếu là bạch cầu. Tùy theo tính chất và giai
đoạn của viêm mà số lượng các loại bạch cầu thốt quản ra ngồi đến ổ viêm
cũng khác nhau. Ví dụ: viêm tơ huyết thì ít bạch cầu, trái lại trong viêm mủ thì số
lượng bạch cầu rất nhiều, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
Ý nghĩa của dịch phù viêm: Như vậy trong những điều kiện thích hợp thì dịch phù
viêm có nhiều tác dụng hữu ích.
- Biến chất gian bào từ trạng thái gel sang sol, làm lỗng tác nhân gây bệnh và tạo
mơi trường thuận lợi cho vận động của bạch cầu.
- Dịch phù viêm mang đến tổ chức kẽ một lượng lớn các protein tham gia một
cách hữu hiệu vào phản ứng viêm.
- Hàng rào lưới sợi tơ huyết làm ngăn cản không cho viêm lan rộng. Tuy nhiên,
nếu dịch phù viêm quá nhiều có thể gây những hậu quả như :
+ Gây chèn ép mơ xung quanh, gây đau, thậm chí hạn chế hoạt động của một số

cơ quan (ví dụ: tràn dịch màng tim, màng phổi...) và gây viêm dính các màng.
+ Dịch tiết trên bề mặt niêm mạc, thanh mạc (tạo nên màng giả trong bệng bạch
hầu, dịch xuất tiết trong viêm long đường hô hấp trên)
+ Dịch tiết trên mô kẽ của da gây hiện tượng nở to tế bào và các bọng nước trong


3.2.4. Xâm nhập bạch cầu và hiện tượng thực bào
Trong giai đoạn huyết quản huyết, bạch cầu đa nhân đóng vai
trò quan trọng. Chúng được huy động đầu tiên và rất công hiệu
nhằm tiêu diệt và loại trừ vật lạ. Bạch cầu chỉ di chuyển trong
máu khoảng thời gian 6 giờ rồi bị hủy ở lách và được thải ra
ngoài trên bề mặt các niêm mạc hơ hấp, tiêu hóa ,tiết niệu.
3.2.4.1. Xâm nhập bạch cầu
Trong quá trình xuất tiết, các bạch cầu đa nhân sẽ chui
qua thành mạch bị tổn thương và tiến đến ổ viêm để thực
hiện chức năng thực bào, giải phóng các men tiêu hủy.
Hoạt động của chúng qua các bước:


a. Giai đoạn tụ tập bạch cầu
Bình thường các bạch cầu di chuyển trong dòng máu theo đường trục
giữa, nhưng khi đến tại ổ viêm chúng lại rẽ sang hai bên và bám vào
thành mạch (cơ chế chưa thật rõ nhưng có lẽ tại ổ viêm có những yếu tố
để huy động bạch cầu), gọi chung là hiện tượng nội mạc bạch cầu.
- Phía tế bào nội mơ thành mạch: Bề mặt các tế bào nội mơ dính qnh
và có nhiều nhú lồi, đồng thời có những yếu tố thụ cảm I.C.A.M. (Intra
cellular adhesion molecular, phân tử dính nội tế bào). Các yếu tố này
trùng hợp với các yếu tố có ở bề mặt của bạch cầu dễ kết dính.
- Phía bạch cầu: Bình thường trong túi nội bào của bạch cầu có một hệ
thống 3 glycoprotein là LFA1 (Leuco factor A1), M.0, P150. Khi có những

tín hiệu trung gian, những bổ thể C5a, các sản phẩm độc tố của vi khuẩn
và các yếu tố hướng động thì các yếu tố này sẽ được hoạt hóa và thị ra
bề mặt của bạch cầu để đến nơi cần thiết và thường chúng được huy
động nhanh trong 6 giờ đầu.


b. Giai đoạn xuyên mạch của bạch cầu
Khi bạch cầu áp sát thành mạch, tác động do các tế bào nội mô
bị tổn thương, chất xi măng gắn các tế bào bị lỏng, màng đáy
thương tổn. Các bạch cầu thò các giả túc luồn lách chui qua
thành mạch, ngay cả bạch cầu cũng chứa nhiều men làm tiêu
hủy mô nên có thể xuyên mạch dễ dàng.


3.2.4.3 Hiện tượng thực bào
Là hiện tượng các tế bào nuốt, thâu tóm và tiêu hủy tác nhân
xâm nhập. Trong các tế bào tham gia thực bào ở giai đoạn huyết
quản huyết thì chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Chúng được sản
xuất ở tủy xương rồi biệt hóa thành 3 dòng bạch cầu.