Nghiên cứu nồng độ 25-hydroxy vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC TUẤN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ 25-HYDROXY VITAMIN D
HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Ký hiệu, chữ viết tắt Tiếng Việt

Nghĩa Tiếng Việt

BTTMCB

: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CĐTNKOĐ

: Cơn đau thắt ngực không ổn định

CMV

: Chụp mạch vành

Cs

: Cộng sự

ĐMV

: Động mạch vành

ĐMLTT

: Động mạch liên thất trước

ĐMM

: Động mạch mũ

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NMCTC

: Nhồi máu cơ tim cấp

RLLP

: Rối loạn lipid

THA

: Tăng huyết áp

XVĐM

: Xơ vữa động mạch


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Ký hiệu

Tiếng Anh

Nghĩa Tiếng Việt

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

DBP

Vitamin D blinding protein

Protein gắn kết vitamin D

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Mạch Châu Âu

LAD

Left anterior descending

Động mạch liên thất trước

LCx

Left Circumflex

Động mạch mũ

PTH

Parathyroid hormone

Hormon của tuyến cận giáp

RCA

Right Coronary Artery

Động mạch vành phải

UVB

Ultraviolet B

Tia photon cực tím B

VDR

Vitamin D receptor

Thụ thể vitamin D

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu hụt Vitamin D hiện nay là vấn đề sức khỏe tồn cầu khơng chỉ
ảnh hưởng đến bệnh lý cơ xương (cịi xương, gãy xương, lỗng xương và yếu

cơ) [37]. Ngồi ra cịn làm tăng nguy cơ mắc nhiều các bệnh lý cấp tính và
mạn tính như là đái tháo đường típ 1, bệnh tim mạch, một số bệnh ung thư,
suy giảm nhận thức, trầm cảm, biến chứng thai kỳ, bệnh tự miễn [38], [39].
Tăng huyết áp (THA) là triệu chứng của nhiều bệnh, nhiều nguyên
nhân nhưng có thể là một bệnh, bệnh tăng huyết áp, nếu không tìm thấy
nguyên nhân. Ở Việt Nam tỷ lệ THA chung là 11,8% ( Bộ Y Tế Việt Nam,
1989) [9] và ngày càng tăng đáng quan tâm. Gần đây nhất theo Tổng điều tra
toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015,
trong độ tuổi 30-69 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp là 30,6% [1].
Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh chính bệnh đe dọa tính
mạng và đã nổi lên như một ngun nhân chính tử vong trên tồn thế giới.
Giống như nhiều quốc gia có thu nhập cao trong thế kỷ trước, các quốc gia có
thu nhập thấp và trung bình đang chứng kiến sự gia tăng đáng báo động của tỷ
lệ bệnh động mạch vành. Bệnh động mạch vành có thể có biểu hiện trên lâm
sàng dưới dạng đau thắt ngực hoặc khơng có triệu chứng ; tuy nhiên biểu hiện
nghiêm trọng nhất là hội chứng mạch vành cấp tính, cũng chính là nguyên
nhân của hầu hết các trường hợp tử vong do bệnh gây ra. Bên cạnh những yếu
tố nguy cơ truyền thống của bệnh động mạch vành như: thuốc lá, chế độ ăn
kiêng, lười vận động, rối loạn lipid máu, béo phì, tăng huyết áp và đái tháo
đường, ngày càng có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật và
con người cho thấy rằng thiếu hụt Vitamin D có thể là một yếu tố nguy cơ
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành [13], [14]. Với
mức độ nghiêm trọng của vấn đề do bệnh động mạch vành đặt ra, bắt buộc
phải tiến hành một nghiên cứu để xác định các yếu tố nguy cơ mới có thể là


7

mục tiêu điều trị tiềm năng để điều trị và phịng ngừa bệnh.
Vì vậy nhằm góp phần vào việc điều trị và phòng ngừa bệnh tim thiếu

máu cục bộ ở bệnh nhân tăng huyết áp, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu nồng độ 25-hydroxy vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp
có bệnh động mạch vành” nhằm mục tiêu:
1)

Khảo sát nồng độ 25-hydroxy vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết
áp có bệnh động mạch vành và so sánh với nồng độ 25-hydroxy vitamin D
huyết thanh của người bình thường.

2)

Xác định mối liên quan giữa 25-hydroxy vitamin D huyết thanh với các yếu tố
như: giới, tuổi, BMI, nồng độ lipid máu, huyết học, siêu âm tim, điện tâm đồ,
phân độ THA và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp có
bệnh động mạch vành


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D
1.1.1. Bản chất hóa học và chuyển hóa Vitamin D
1.1.1.1. Bản chất hóa học và nguồn cung cấp Vitamin D
Vitamin D gồm 2 loại là Vitamin D2 (Ergocalciferol - dẫn xuất 28
nguyên tử Carbon của Sterol ergosterol ở thực vật) và Vitamin D 3
(Cholecalciferol - dẫn xuất 27 nguyên tử Carbon của Cholesterol ở động vật
và người).
Nguồn cung cấp Vitamin D chủ yếu cho cơ thể là tổng hợp Vitamin D 3 ở

da, chiếm 90 – 95% tổng thu nhập Vitamin D của cơ thể. Quá trình tổng hợp
Vitamin D3 xảy ra dưới tác động của tia cực tím trong ánh nắng mặt trời với
bước sóng 290 – 315 nm. Hiếm 5 – 10% tổng thu nhập Vitamin D của cơ thể,
phần lớn là Vitamin D2.Nguồn cung cấp thứ yếu Vitamin D là từ thức ăn 1020% [36], [37].
1.1.1.2. Chuyển hóa của Vitamin D
Khi đi vào tuần hoàn Vitamin D gắn kết với VitaminD – blinding protein (DBP) và lipoprotein và được vận chuyển đến gan.
Tại gan, Vitamin D được hydroxyl hóa tại vị trí Carbon 25 bởi enzym
25-hydroxylase để chuyển thành 25-hydroxy vitamin D (25(OH)D).
Sau đó tại thận, 25(OH)D được hydroxyl hóa bởi enzym 1α-hydroxylase
để chuyển thành 1,25-dihydroxy Vitamin D (1,25(OH)2D). 1,25(OH)2D được
hấp thu từ thận vào máu đến các cơ quan trong cơ thể để tạo ra hiệu ứng sinh
học, do đó nó được coi là một Hormon [28].


9

Gần đây người ta phát hiện ra thụ thể của vitamin D (Vitamin D
receptor) ở rất nhiều mô và tế bào trong cơ thể : não, phổi, tim, thận, dạ dày,...
[44].
Bên cạnh đó, nhiều tế bào và mơ khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú,
đại tràng, phổi, rau thai, tế bào Beta của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào
miễn dịch, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp cũng có 1α
-hydroxylase để chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D cho sử dụng tại chỗ.
Tăng sản xuất tại chỗ Vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò như một yếu
tố tự Hormon - cận Hormon (Autocrine - Paracrin factor), một yếu tố then
chốt trong chức năng đặc trưng của tế bào. Sự đóng góp của các nguồn cấp
ngồi thận này cho nồng độ 1,25(OH)2D có trong tuần hồn khơng đáng kể và
chỉ tăng đáng kể khi có thai, suy thận mạn, bị bệnh Sarcoidosis, bệnh Lao, các
bệnh lý U hạt và Viêm khớp dạng thấp.
Các 25(OH)D gắn kết với DBP được lọc ở thận và tái hấp thu ở ống thận gần.

Thời gian bán hủy Vitamin D là 1 đến 2 ngày trong khi thời gian bán hủy
của 25(OH)D là 2 – 3 tuần và của 1,25(OH)2D là 4 – 6 giờ [28].
1.1.2. Cơ chế hoạt động và vai trò của Vitamin D đối với cơ thể
1.1.2.1. Cơ chế hoạt động của Vitamin D
Dạng hoạt động của Vitamin D 1,25(OH)2D thực hiện nhiều chức năng
sinh học bằng cách điều hịa phiên mã gen thơng qua thụ thể Vitamin D
receptor (VDR). Chất chuyển hóa này liên kết với thụ thể retionic acid X
(RXR) tạo thành phức hợp dị thể liên kết với các chuỗi nucleotide ở trong
DNA. Sau đó phức hợp này gắn kết với các yếu tố phiên mã dẫn đến điều
chỉnh tăng hay giảm hoạt động của gen
Vitamin D cịn có cơ chế tác động không thông qua bộ gen, mà thông
qua thụ thể trên màng tế bào của 1,25(OH) 2D, bao gồm: kích hoạt các phân tử


10

tín hiệu như phospholipase C và A2 tạo ra nhanh chóng chất truyền tin thứ hai
(Ca2+, AMP vịng, acid béo và phosphoinositides), kích hoạt các kinase
protein như protein kinase A, protein kinase C. Cơ chế tác động không thông
qua bộ gen còn bao gồm mở kênh Ca2+ và Cl- [28].
1.1.2.2. Vai trò sinh lý của Vitamin D
* Vai trò của Vitamin D trong chuyển hóa calci, phốtpho và xương
Vitamin D tham gia duy trì ổn định nồng độ ion calci (Ca 2+) và phosphat
(PO43-) trong máu.
Khi nồng độ Ca2+, PO43- trong máu giảm, sản xuất 1,25(OH)2D ở thận
tăng lên thông qua các cơ chế khác nhau. Giảm nồng độ PO43- trong máu hoạt
hóa 1α-hydroxylase ở thận và giảm nồng độ Ca 2+ máu kích thích bài tiết
hormon cận giáp trạng (PTH) - hormon gây hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận.
Hoạt hóa 1α-hydroxylase dẫn đến tăng sản xuất 1,25(OH)2D, hormon này làm
tăng hấp thụ Ca2+và PO43- từ ruột vào máu, tăng tái hấp thụ Ca 2+ ở thận. Dưới

tác động của PTH và 1,25(OH)2D tế bào tạo xương (osteoblast) được hoạt hóa
và gây chuyển tế bào tiền hủy xương (preosteoclast) thành tế bào hủy xương
trưởng thành (osteoclast). Tế bào hủy xương trưởng thành gây tiêu xương và
giải phóng Ca2+ và PO43- vào máu. Kết quả của các quá trình trên dẫn đến tăng
nồng độ hai ion này trong máu.
Ngược lại, khi nồng độ hai ion này trong máu tăng, sản xuất 1,25(OH) 2D
ở thận giảm và các quá trình làm tăng 2 ion này trong máu ở trên giảm đi
[28].
* Các vai trò khác của Vitamin D
Vitamin D tham gia vào sự điều hịa các q trình tăng trưởng, tăng sinh
và biệt hóa tế bào, đặc biệt là ở tuyến vú, tiền liệt tuyến và đại tràng, do vậy
Vitamin D có vai trò ngăn ngừa bệnh ung thư ở các cơ quan này. Vitamin D


11

cũng tham gia vào sự điều biến miễn dịch thông qua tác động lên bạch cầu
đơn nhân và đại thực bào, nhờ đó nó có tác dụng ngăn chặn bệnh tự miễn và
giúp kiểm sốt vi khuẩn. Vitamin D cịn đóng vai trị trong sự phát triển hệ
thần kinh, điều hòa huyết áp, bảo vệ hệ tim mạch, đảm bảo chức năng bình
thường của cơ, tăng nhạy cảm insulin hay giảm kháng insulin.
Thiếu hụt Vitamin D cũng là yếu tố gây viêm là tham gia trực tiếp trong
quá trình xơ vữa động mạch và mảng bám vỡ. Nồng độ trong máu của các
dấu hiệu viêm, chẳng hạn như Protein phản ứng C và các Cytokine
interleukin-6 (IL-6), dự đoán nguy cơ sau này của bệnh tim mạch. Có mối
tương quan thuận giữa IL-6 với đề kháng Insulin, tình trạng đề kháng Insulin
là một yếu tố nguy cơ bệnh tiểu đường typ 2 có mối tương quan nghịch đến
vitamin D và tạo tiền đề bệnh động mạch vành.
Vitamin D cịn có thể có vai trị làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch qua
các cơ chế : chất viêm, hệ Renin, tăng nhạy cảm insulin,…[23].

1.1.2.3. Vai trò của Vitamin D trong bệnh sinh bệnh động mạch vành
Thiếu Vitamin D có liên quan đến sinh bệnh học của bệnh mạch vành
bao gồm ảnh hưởng đến sự hình thành các mơ và tham gia vào cơ chế điều
hịa huyết áp thơng qua hệ Renin- Angiotensin và điều hòa đến sự phát triển
của các tế bào thành mạch và tế bào cơ tim.
-

Chức năng tim

Có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu Vitamin D ảnh hưởng xấu đến chức
năng tim . Một thụ thể của 1,25-dihyroxyVitamin D3 đã được xác định trong tim
chuột. Kết quả thiếu hụt Vitamin D làm tăng sự co bóp của tim, phì đại và xơ hóa
cơ tim ở chuột .
Matrix metalloproteinases (MMPs) có thể tham gia vào sinh lý bệnh do thiếu
Vitamin D [45]. Nghiên cứu Framingham của tác giả Sundstrom J. và cộng sự đã
chứng minh rằng những người nồng độ huyết thanh MMP-9 tăng làm tăng đường


12

kính cuối tâm trương thất trái và dày thành tim [56] qua đó làm tăng tỷ lệ mắc
bệnh tim mạch và tăng nguy cơ tỷ lệ tử vong. Bổ sung Vitamin D làm giảm
nồng độ trong máu của MMP-9 và MMP-2. Tương tự như vậy, làm giảm phì
đại tim bằng cách bổ sung Calci và Vitamin D đã được mô tả ở trẻ em bị còi
xương và ở người lớn bị suy tim sung huyết. Tuy nhiên việc bổ sung vitamin
D liều cao chưa chứng minh được làm giảm nguy cơ bị THA [32].
-

Tăng huyết áp

Receptor đối với 1,25(OH)2D có trong cơ trơn, đóng vai trị quan trọng
đối với Vitamin D trong việc điều tiết hoạt động co cơ trơn và huyết áp.
Nghiên cứu chế độ ăn uống có Vitamin D cho thấy rằng khi đo nồng độ
25(OH)D cũng như ước tính nồng độ 25(OH)D đều cho thấy có sự tương
quan nghịch với nguy cơ tăng huyết áp ở cả nam và nữ . Nghiên cứu này được
hỗ trợ bởi một công bố gần đây từ NHANES III mà thấy rằng nồng độ
25(OH)D có tương quan nghịch với cả huyết áp [55]. Một số cơ chế có thể
giải thích tác dụng phòng ngừa của Vitamin D đối với tăng huyết áp:
- 1,25(OH)2D đóng vai trị là một chất ức chế gen Renin có tác dụng ức
chế trực tiếp của hệ thống Renin-Angiotensin [44].
- Giảm sự dày lên của nội mạc mạch máu bằng cách ức chế sự tích tụ của ngoại
bào trong thành mạch máu thông qua tác dụng ức chế của nó đối với MMP.
- Giảm độ cứng động mạch bằng cách làm tăng bài xuất tổng hợp Oxit
nitric được tổng hợp bởi nội mạc.
- Xơ vữa động mạch
Vitamin D ức chế sự hấp thu Cholesterol bởi các đại thực bào và trong
trường hợp thiếu hụt Vitamin D, sự hấp thu Cholesterol bởi các đại thực bào
càng tăng lên và các đại thực bào Cholesterol-laden, còn được gọi là các tế
bào bọt, tích tụ trong nội mạc hình thành mảng bám Atheromatous và thúc


13

đẩy xơ vữa động mạch. Sự thiếu hụt Vitamin D cũng có liên quan với giảm
Lipoprotein tỷ trọng cao và Apolipoprotein A-1, thúc đẩy xơ vữa động mạch
[18].
-

Các yếu tố gây viêm

Các yếu tố gây viêm là tham gia trực tiếp trong quá trình xơ vữa động
mạch và mảng bám vỡ. Nồng độ các dấu hiệu viêm trong máu, chẳng hạn như
Protein phản ứng C và các Cytokine interleukin-6 (IL-6), liên quan nghịch
đảo đến nồng độ 25(OH)D [26].
-

Cường tuyến cận giáp

Sự thiếu hụt Vitamin D mạn tính gây cường cận giáp thứ phát, do đó có
thể làm thúc đẩy nhiều tác dụng tim mạch bất lợi. Mức ngưỡng đối với tăng
PTH đó là nồng độ 25(OH)D bằng 30 ng/mL [52]. Tiếp tục giảm 25(OH)D
huyết thanh sẽ dẫn đến PTH cao hơn tương ứng để duy trì huyết thanh và
lượng Calci cơ thể. PTH tăng có liên quan với sự gia tăng huyết áp [36], tăng
co bóp cơ tim, điều này cuối cùng dẫn đến phì đại, làm tăng quá trình chết tế
bào, và xơ hóa của tâm thất trái và cơ trơn mạch máu.
-

Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa

Sự thiếu hụt Vitamin D có liên quan với bệnh đái tháo đường típ 1 và típ
2 và hội chứng chuyển hóa [37] do ảnh hưởng các Receptor dẫn đến tăng đề
kháng Insulin và rối loạn chức năng tế bào Beta tuyến tụy. Đây là những yếu
tố nguy cơ độc lập đối với bệnh lý động mạch vành.
1.1.3. Đánh giá tình trạng Vitamin D
Thời gian bán hủy của 25(OH)D là 2 – 3 tuần, dài hơn rất nhiều so với
Vitamin D với thời gian bán hủy là 1 – 2 ngày và 1,25(OH) 2D với thời gian
bán hủy khoảng 4 giờ. Mặt khác, nồng độ 25(OH)D trong máu liên quan trực
tiếp với sự tạo thành Vitamin D ở da dưới sự tiếp xúc của da với tia cực tím

14

và hấp thụ từ thức ăn, trong khi nồng độ 1,25(OH) 2D được kiểm soát chủ yếu
bởi nồng độ calci, phosphat và PTH máu, và không liên quan trực tiếp với thu
nhập, dự trữ Vitamin D. Do đó nồng độ 25(OH)D huyết thanh là chỉ số đánh
giá tốt nhất tình trạng dinh dưỡng của Vitamin D.
Trước đây theo Tổ chức Y tế Thế giới, nồng độ thấp hơn 10 ng/ml xem
như thiếu và nồng độ thấp hơn 20 ng/ml xem như suy giảm. Tuy nhiên giới
hạn bình được xác định là 30 - 76 ng/ml .
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh và các phương pháp định lượng nồng
độ 25(OH)D
Định nghĩa nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh bình thường
được định nghĩa là nồng độ huyết thanh từ 30 đến 76 ng/mL (75 đến 190
nmol/L). Khi giới hạn này được dùng, tỉ lệ lưu hành ước đoán của suy giảm
Vitamin D cao từ 50 đến 80% trong dân chúng [24].
Theo NHANES trong năm 2005 và 2006, nồng độ 25-hydroxyvitamin
D trung bình ở nhiều nhóm tuổi là 24 ng/mL (60 nmol/L), được xem là giảm
theo một số tiêu chuẩn.
Có hai lý do để thiết lập giới hạn dưới của nồng độ của 25hydroxyvitamin D bình thường là 30 ng/mL: thứ nhất, được nhấn mạnh trong
những nghiên cứu được công bố trong mấy năm qua, gợi ý rằng nồng độ
Hormon cận giáp (PTH) tăng khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D giảm dưới 30
ng/ml; thứ hai, những nghiên cứu trước đó gợi ý rằng hấp thu Calci tối ưu khi
nồng độ 25-hydroxyvitamin D là 30 ng/mL [52] . Dữ liệu cho thấy mối tương
quan giữa PTH và 25-hydroxyvitamin D không thể biểu diễn bằng một đường
cong, và có những biến thiên đáng kể của nồng độ PTH khi nồng độ 25hydroxyviatmin D ở trong khoảng từ 20 đến 30 ng/ml. Khơng có mức ngưỡng
tuyệt đối của nồng độ 25-hydroxyvitamin huyết thanh mà ở đó PTH bắt đầu tăng.


15

Hơn nữa, mặc dù thơng tin từ phân tích đồng vị kép (Dual isotope) có
q ít nghiên cứu chứng minh một ngưỡng tuyệt đối của nồng độ 25hydroxyvitamin D mà ở đó sự hấp thu calci khơng tăng. Thơng thường, hấp
thu calci đạt đỉnh xảy ra khi nồng độ 25-hydroxyvitamin D trong khoảng từ
20 đến 30 ng/ml [24].
Do đó 25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong
huyết thanh. Vì 25(OH)D là chất chuyển hóa lưu hành chính của Vitamin D
có thời gian bán hủy là 2-3 tuần, nó phản ánh sản xuất Vitamin D trong da
cũng như các hình thức bổ sung khác từ chế độ dinh dưỡng. Trong khi đó
1,25(OH)2D thường khơng được sử dụng để đánh giá tình trạng Vitamin D vì
nó có thời gian bán hủy ngắn khoảng 4-6 giờ và được quy định chặt chẽ bởi
PTH, Calci và Phosphate.
Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủng
tộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội…và các phương pháp định lượng khác
nhau. Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưu
của 25(OH)D huyết thanh
Bảng 1.1. Phân độ về nồng độ 25(OH)D huyết thanh [13]
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh (ng/ml)

Tình trạng Vitamin D

<10

Thiếu nặng

10-20

Thiếu vừa

21-29

Thiếu nhẹ

>30

Đủ

>150

Ngộ độc

Hiện nay trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định
nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh
+ Phương pháp miễn dịch phóng xạ.


16

+ Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang.
+ Sắc ký lỏng cao áp.
Phương pháp sắc ký lỏng cao áp chính xác nhất nhưng tốn kém, phương
pháp miễn dịch phóng xạ độc hại. Do vậy phương pháp miễn dịch điện hóa
phát quang hiện được sử dụng phổ biến nhất.
1.2. ĐỘNG MẠCH VÀNH (ĐMV)
1.2.1.

Đặc điểm giải phẫu ĐMV
ĐMV bình thường gồm có ĐMV trái và ĐMV phải.

-

ĐMV trái được chia thành 3 phần:
+ Thân chung của ĐMV trái: Được xuất phát từ xoang vành đến chỗ
xuất phát của động mạch liên thất trước và động mạch mũ, đường kính
khoảng 3 – 6 mm và dài 0 – 10mm, đoạn này nhìn rõ nhất khi chụp tư thế
nghiêng trái 500 – chân 300.
+ Động mạch liên thất trước ( ĐMLTT): Đi trong rãnh liên thất trước
đến mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và nhánh chéo.
Nhánh vách của ĐMLTT có thể nối với nhánh xuất phát từ động mạch liên
thất sau của động mạch vành phải tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ khá
phong phú. Nhánh chéo của ĐMLTT chạy phía mặt trước bên của tim, và có
thể có 1 hoặc nhiều nhánh chéo. ĐMLTT nhìn rõ ở các tư thế chụp: nghiêng
phải 200 – chân 300 ; nghiêng phải 100 – đầu 400 ; nghiêng trái 300 – đầu 300 ;
nghiêng trái 300 – chân 500 .
+ Động mạch mũ (ĐMM): Bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của thân
chung động mạch vành trái đi xuống theo rãnh nhĩ – thất trái, thường có từ 1
đến 3 nhánh bờ. ĐMM nhìn rõ ở các tư thế chụp: nghiêng phải 300 ; nghiêng
phải 200 – chân 300 ; nghiêng trái 100 – đầu 400 .
- Động mạch vành phải: Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới
mỏm. Động mạch vành phải có các nhánh chính: động mạch nón, động mạch


17

nút xoang nhĩ, động mạch liên thất sau. ĐMV phải nhìn rõ ở các tư thế chụp:
nghiêng trái 300 ; nghiêng phải 300 ; nghiêng trái 600 – đầu 250 .
Các vùng phân phối máu: Trên 90% máu vào ĐMV ở thì tâm trương, chỉ
có 10% máu vào ĐMV ở thì tâm thu.
- Nhĩ phải và trái: Do nhánh mũ và nhánh nhĩ của 2 động mạch vành,
hiếm khi từ nhánh riêng của động mạch chủ.
- Vách liên thất: Mặt trước chủ yếu do nhánh xuống của ĐMV trái cung cấp,

mặt sau do động mạch vách sau là nhánh của ĐMV phải cung cấp nuôi dưỡng.
- Thành tự do của thất phải: 90% do ĐMV phải cung cấp.
- Thành tự do của thất trái: Do các nhánh của ĐMV trái, mặt hoành của
thất trái do nhánh ĐMV phải và nhánh mũ của ĐMV trái cung cấp.
- Nhú cơ: phía trước do ĐMV trái, phía sau nhánh ĐMV trái và phải.
Giao lưu máu của ĐMV: Giữa ĐMV trái và phải, giữa các nhánh của
ĐMV có nhánh giao lưu tạo lưới mạch. Do vậy có khả năng cung cấp máu bù
trong các trường hợp bị bệnh ĐMV, phì đại thất,…

Hình 1.1. Động mạch vành trái [8]


18

Hình 1.2. Động mạch vành phải [8]
1.2.2. Sinh lý tuần hoàn mạch vành
-

Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ tim rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới
máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho thất trái chủ
yếu được thực hiện trong kỳ tâm trương, còn thất phải được tưới máu đều
hơn, tuy vậy thì tâm thu cũng bị hạn chế.

-

Có rất ít hệ thống nối thơng giữa các động mạch vành vì vậy khi một nhánh bị
tắc thì tưới máu cho cơ tim sẽ bị ngưng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây
hoại tử cơ tim.

-

Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60 – 80 ml/phút/100g cơ tim
(250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy
của cơ tim hầu như khơng có, chuyển hóa là ái khí, nên khi có tang nhu cầu
oxy của cơ tim thì phải đáp ứng bằng tăng lưu lượng vành.
1.2.3. Bệnh lý động mạch vành

-

Cơn đau thắt ngực xảy ra khi mà nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng
chu cấp của hệ thống mạch vành. Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếu máu cục
bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy. Một khi cơ tim


19

thiếu máu cục bộ pH giảm trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất
lactat, xuất hiện các bất thường ECG, chức năng thất xấu đi. Các yếu tố xác
định tiêu thụ oxy cơ tim là nhịp tim, sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu. Khi có
tăng một hoặc nhiều yếu tố nói trên cộng với tình trạng dịng máu vành giảm
thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực.
-

Bệnh lý thường gặp của động mạch vành ở người lớn là hậu quả phát triển
của mảng xơ vữa trong lòng mạch, theo thời gian lòng mạch bị hẹp dần do
sự lớn dần lên của mảng xơ vữa, kết quả cuối cùng gây giảm lưu lượng
vành, thiếu máu cơ tim. Mảng xơ vữa có thể lớn dần gây hẹp đáng kể động
mạch vành (hẹp ≥ 70%) gây ra bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
(BTTMCB) lâu dần gây suy tim do thiếu máu cơ tim. Mảng xơ vữa có thể
vỡ tạo điều kiện cho sự hình thành cục huyết khối ngay trên bề mặt gây hẹp

khẩu kính lịng mạch vành đột ngột hoặc tắc hồn tồn lịng mạch trong
giây lát, biểu hiện lâm sàng là CĐTNKOĐ hoặc NMCT gọi chung là hội
chứng vành cấp.
1.2.4 Phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành
Để chẩn đoán bệnh động mạch vành, có thể áp dụng một hay nhiều
phương pháp sau [8]:
1.2.4.1 Điện tâm đồ
Đây là biện pháp đơn giản nhất giúp phát hiện những dấu hiệu của
bệnh mạch vành. Điện tâm đồ là những tín hiệu xung điện trong q trình
hoạt động của quả tim. Thông qua điện tâm đồ, bệnh nhân sẽ được phát
hiện những biểu hiện của thiếu máu cơ tim, hoại tử cơ tim cũng như những
biến chứng như dày thành tim, dãn buồng tim và rối loạn nhịp.
Điện tâm đồ là xét nghiệm không xâm lấn, đơn giản, ít tốn kém và
được thực hiện rất nhanh. Tuy nhiên, sự tương quan của điện tâm đồ và
bệnh mạch vành khơng phải lúc nào cũng chính xác. Có những trường hợp


20

bệnh nhân bị bệnh mạch vành nhưng điện tâm đồ không cho thấy dấu hiệu
bất thường hoặc những trường hợp khơng mắc bệnh nhưng điện tâm đồ lại
có sự thay đổi.
1.2.4.2 Siêu âm tim
Đây là xét nghiệm với nguyên lý hoạt động dựa trên sóng siêu âm
để tạo ra những hình ảnh của trái tim khi tim hoạt động, nhằm mục đích
khảo sát vận động của thành tim, chức năng tim cũng như van tim.
Khi một bệnh nhân bị bệnh mạch vành, cơ tim được cấp máu bởi
nhánh mạch vành đó sẽ rơi vào tình trạng thiếu oxy và rối loạn vận động
như giảm vận động hoặc không vận động. Siêu âm tim thường phát hiện
được bệnh mạch vành ở giai đoạn mn vì lúc này đã xuất hiện những rối

loạn vận động của buồng tim.
1.2.4.3 Nghiệm pháp gắng sức
Bệnh nhân được yêu cầu chạy hay đi bộ trên máy đi bộ và gắn vào
cơ thể thiết bị đo điện tim. Lúc này, cơ thể bệnh nhân phải hoạt động gắng
sức nên làm tăng nhu cầu máu ở tim. Nếu bệnh nhân không thể đi bộ hay
chạy, bác sĩ sẽ chỉ định sử dụng thuốc làm tăng nhịp tim. Biện pháp điện
tim đồ gắng sức nhằm mục đích kiểm tra tình trạng tim có được nhận đủ
lượng máu cần thiết hay khơng.
Ngồi ra, có thể áp dụng một vài loại nghiệm pháp gắng sức khác
như siêu âm tim gắng sức, xạ hình cơ tim gắng sức.
1.2.4.4 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh
Những thăm dị chẩn đốn hình ảnh bao gồm:
•
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.
•
Chụp cộng hưởng từ tim.
•
Chụp phóng xạ tưới máu cơ tim.
Những kỹ thuật này sẽ cho ra hình ảnh giải phẫu mạch vành, mức độ
vơi hóa mạch vành, mức độ hẹp mạch vành, vị trí hẹp mạch vành, dị
dạng mạch vành, mức độ sống cịn cơ tim...
1.2.4.5 Thơng tim và chụp động mạch vành
Đây là kỹ thuật hiện đại nhất để chẩn đốn bệnh mạch vành, có tên


21

gọi khác là chụp động mạch vành qua da. Thông tim và chụp động mạch
vành được thực hiện trong phòng can thiệp tim mạch với những thiết bị và
màn huỳnh quang tăng sáng hỗ trợ thực hiện. Bác sĩ sẽ tiến hành đưa ống

thông lên tim người bệnh thông qua đường động mạch quay hoặc động
mạch đùi. Sau đó, bệnh nhân được bơm cản quang qua ống thông đến động
mạch vành. Từ đó có thể đánh giá được vị trí hẹp, mức độ hẹp, hình dạng,
kích thước mạch vành trên màn huỳnh quang.
1.3. TĂNG HUYẾT ÁP (THA)
1.3.1. Định nghĩa và phân độ THA : theo khuyến cáo của Hội tim
mạch Việt Nam / Phân hội THA Việt Nam 2018 và khuyến cáo của Hội Tim
mạch Châu Âu 2018
Bảng 1.2. Phân độ THA [7], [8]
Phân loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HA tối ưu

< 120

và

< 80

HA bình thường

< 130

và/ hoặc

< 85

HA bình thường cao

130 – 139

và/ hoặc

85 - 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

và/ hoặc

90 - 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

và/ hoặc

100 – 109

THA độ 3 (nặng)

> 180

và/ hoặc

> 110

THA tâm thu đơn độc

> 140

và

< 90

Tiền Tăng huyết áp: Kết hợp HA bình
thường và bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120
– 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg
Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn


22

để phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay
3 theo giá trị HATT nếu HATTr < 90 mmHg.
1.3.2. Tăng huyết áp thứ phát
Nguyên nhân thường gặp:
- Bệnh nhu mô thận.
- Bệnh lý mạch thận.
- Cường Aldosteron nguyên phát.
- Bệnh phổi tắc nghẽn.
- Thuốc hoặc rượu.
Nguyên nhân ít gặp:
- U tủy thượng thận / paraganglioma.

- Hội chứng Cushing.
- Suy giáp hay Cường giáp.
- Hẹp eo động mạch chủ (khơng được chẩn đốn hoặc sửa chữa).
- Cường cận giáp nguyên phát.
- Phì đại thượng thận bẩm sinh.
- Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường
aldosteron nguyên phát.
- Bệnh to cực.

1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC
1.4.1. Trong nước
Hiện nay, đã có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu sự liên quan giữa
nồng độ 25(OH)D huyết thanh với một số bệnh như Parkinson, Xơ gan, Đái
tháo đường, Ung thư…


23

Theo nghiên cứu của Trần Đại Cường, trong 130 bệnh nhân suy tim
nhập viện có tỉ lệ thiếu vitamin D là 56,9%, trong đó mức độ thiếu nhẹ, trung
bình, nặng lần lượt là 54,1%, 40,5% và 5,4%g (2/37 trường hợp) [2].
Năm 2018 tác giả Phan Quốc Hải đã tiến hành nghiên cứu “Nồng độ
25-HydroxyVitamin D huyết thanh trong nhồi máu cơ tim cấp”, kết quả cho
thấy nồng độ 25-HydroxyVitamin D huyết thanh trung bình của nhóm bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp là thấp hơn so với nhóm bệnh nhân khơng có nhồi
máu cơ tim cấp [3].
1.4.2. Nước ngồi
* Vitamin D với bệnh mạch vành
Năm 1978 một nghiên cứu tại Đan Mạch của tác giả Lund và cộng sự
cho thấy có sự liên quan đáng kể giữa mức Vitamin D thấp với đau thắt ngực

và nhồi máu cơ tim [46].
Năm 2008 trong nghiên cứu “Nồng độ 25-HydroxyVitamin D huyết
thanh và nguy cơ nhồi máu cơ tim ở nam giới” của Giovannucci và cộng sự
với số lượng nam giới là 18.225 có độ tuổi từ 40 đến 75 tuổi những người
khơng có bệnh lý tim mạch tại thời điểm đó. Sau 10 năm theo dõi, những
người có mức Vitamin D thấp có nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 2,42 lần [34].
Nghiên cứu của John H. Lee và cộng sự cũng cho thấy đến 75% bệnh
nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim có nồng độ vitamin D < 20 ng/ml [43].
Năm 2015 trong một nghiên cứu bệnh chứng (n=240) tại Ấn Độ, tác giả
Roy Ambuji và cộng sự công bố rằng thiếu Vitamin D nghiêm trọng có liên
quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp sau khi điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ [53].
Ngoài ra tác giả De Boer còn chứng minh thiếu vitamin D làm tăng
nguy cơ vơi hóa mạch vành [25].


24

* Vitamin D với tăng huyết áp
Có bằng chứng tích lũy cho mối liên quan giữa Vitamin D và huyết áp
[15],[17],[40],[41],
Trong một phân tích của NHANES III 1988 – 1994 của 12,644 người
trên 20 tuổi tham gia cho thấy mối liên hệ nghịch chiều giữa nồng độ Vitamin
D và huyết áp [55]. Nghiên cứu của Bhandari S.K và cộng sự đã chứng minh
tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng ở những người được kiểm tra nồng độ 25 ‐
hydroxyvitamin D thấp hơn mức <40 ng / mL [20].
Năm 2007 Forman và các cộng sự cũng đã chứng minh mối liên hệ
nghịch đảo giữa Vitamin D và nguy cơ xảy ra biến cố tăng huyết áp từ hai
nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu bao gồm 613 đàn ông (theo dõi trong 4 – 8 năm)
và 38,388 đàn ông (theo dõi trong 16 – 18 năm) từ nghiên cứu Theo dõi sức

khỏe và 1198 phụ nữ (theo dõi trong 4 – 8 năm) và 77,531 phụ nữ (theo dõi
trong 16 – 18 năm) từ nghiên cứu Sức khỏe y tá [33]. Mối liên hệ nghịch đảo
giữa 25(OH)D và huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương cũng được chứng
minh trong nghiên cứu của Schmitz K. J. và cộng sự [54].
Năm 2011 trong một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Burgaz và cộng
sự trên 833 nam giới da trắng ở Uppsala (miền trung Thụy Điển), tỷ lệ tăng
huyết áp được xác nhận cao gấp ba lần được tìm thấy ở những người tham gia
với mức 25 (OH) D < 37,5nmol /L [22].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG
2.1.1. Nhóm bệnh
Các bệnh nhân nhập viện tại khoa Tim Mạch bệnh viện Nguyễn Trãi
được chẩn đoán tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam/
Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2018 có hẹp động mạch vành và có xét
nghiệm nồng độ 25-hydroxy vitamin D huyết thanh < 30 ng/ml.
2.1.2. Nhóm chứng
Gồm 92 người bình thường khỏe mạnh (số liệu với sự chấp thuận của
Phan Quốc Hải) phù hợp với những tiêu chí sau:
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Cùng thời gian trong giai đoạn tiến hành nghiên cứu.
- Có cùng độ tuổi, cùng giới với nhóm bệnh.
- Khơng có các yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Khơng có tiền sử cơn đau thắt ngực.
- Khám lâm sàng tim mạch bình thường.

- Kết quả đo điện tim đồ bình thường.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh
- Bệnh nhân có tiền căn THA, đang điều trị THA > 1 năm. BN được
chẩn đoán THA theo Định nghĩa và phân độ THA Hội Tim Mạch Việt Nam
2018 [7].
- Bệnh nhân có tiền căn bệnh tim thiếu máu mạn tính, nhồi máu cơ tim,
nhồi máu não, bệnh lý động mạch ngoại biên.