PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
(O.A.P HEMODYNAMIQUE)
B. ORLANDO, Service des Urgences, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
I/ SINH LÝ BỆNH LÝ












Phù phổi cấp nguyên nhân do tim hay huyết động học là một suy hơ hấp cấp tính.
Là một trong những ngun nhân thơng thường nhất của khó thở cấp tính ở khoa cấp
cứu.Vì vậy phải ln ln nghĩ đến chẩn đốn này khi đứng trước một người già lên cơn
khó thở cấp tính với ran rít (rales sibilants), nhất là nếu khơng có tiền sử bệnh suyễn.
Sự thấm dịch phổi (transsudation pulmonaire) được chi phối bởi :
o áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) lớn hơn áp lực mao mạch phổi
(pression capillaire pulmonaire)
o nội mô phổi (endothélium) thường không thẩm thấu (imperméable).
o tính căng phồng (distensibilité) của hệ bạch huyết.

Nếu một trong những cơ chế kín (mécanisme d'étanchéité) này bị thương tổn thì phù phổi
cấp sẽ phát triển.
Cần phân biệt hai loại phù : phù do tim hay huyết động học (oedème cardiogénique ou
hémodynamique) và phù do thương tổn (oedème lésionnel).

Trong trường hợp phù do tim, màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolo-capillaire)
nguyên vẹn, và sự tràn dịch vào các khoang kẽ (espace interstitiel) rồi các phế nang là do
sự gia tăng áp lực mao mạch phối (> hay=30 mmHg) và áp lực kẽ (pression interstitielle),
gây nên bởi suy tim trái hay bệnh lý của van hai lá (hẹp van hai lá : rétrécissement mitral)
Trong trường hợp phù phối do thương tổn (oedème lésionnel), áp lực mao mạch phổi
thấp (> hoặc =12mmHg) và sự thoát dịch là do thương tổn màng phế nang
mao mạch.

II/ LÂM SÀNG

Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa xảy ra ở 3è và 4è âge. Hỏi bệnh và thiết lập hồ sơ lâm sàng
không được làm trì hỗn việc tiến hành điều trị cơn khó thở. Một khi tình trạng hơ hấp đã được
cải thiện, hỏi bệnh để làm sáng tỏ nguyên nhân của cơn phù phổi cấp.
1/BỆNH SỬ
a/ TIỀN SỬ NỘI KHOA :





nhất là tiền sử về tim mạch (cao huyết áp, bệnh động mạch vành, rối loạn nhịp tim, cơn
phù phổi cấp, phải nằm phòng hồi sức) và điều trị.
các bệnh lý kết hợp như đái đường (khả năng nhồi máu cơ tim im lặng), suy hơ hấp hoặc
thận mãn tính.

b/TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG








khởi đầu đột ngột hoặc dần dần (giống bệnh cảnh viêm phế quản = pseudobronchitique)
ho khan (toux sèche) thường tương ứng với phù kẽ (oedème interstitiel).
khó thở kịch phát về đêm (dyspnée nocturne paroxystique)
chứng khó thở nằm (orthopnée) : xác định số lượng gối được sử dụng.
khạc đờm (expectoration) : lúc đầu trong suốt
các yếu tố khởi động (facteurs déclenchants) :
o cơn đau thắt ngực : thiếu máu cuc bộ cơ tim cấp tính(ischémie myocardique
aigue)
o rối loạn nhịp (loạn nhịp nhanh do rung nhĩ có trước hoặc kịch phát).




không tuân thủ đúng điều trị.
sai lầm trong chế độ ăn uống.

2/ KHÁM LÂM SÀNG :

Ngay lúc thị chẩn, chẩn đốn đã hiển nhiên : đó là một bệnh nhân suy hơ hấp cấp tính, thường
ngồi ở mép giường, cẳng chân thỏng xuống (jambes pendantes), nghẹt thở (suffocant). Bệnh
nhân giữ tư thế này một cách ngẫu nhiên. Các dấu chứng khác là :










khó thở : ln ln có, thuộc loại thở gấp (polypnée) với khó thở nằm (orthopnée) và
thường có co kéo (tirage).
xanh tím (cyanose), mồ hơi, bồn chồn lo lắng (agitation anxieuse), sốt nhẹ, tim đập
nhanh.
ho với đàm sủi bọt (expectoration mousseuse), đôi khi màu hồng cam (saumoné) : dấu
hiệu nghiêm trọng.
ran nổ (râles crépitants) nghe hai bên phế trường, với dấu hiệu cổ điển ran dâng lên như
thủy triều (râles en marée montante). Cũng có thể nghe ran rít (hen tim, asthme
cardiaque) và ran ngáy ronchi).
dấu hiệu suy tim trái : phù chi dưới, galop trái (đặc hiệu của suy tim mất bù).
dấu hiệu suy tim phải : cương máu tĩnh mạch cảnh (turgescence jugulaire), phản hồi gantĩnh mạch cổ (reflux hépato-jugulaire), đau gan (hépatomégalie).
CÁC DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG (SIGNES DE GRAVITE) :
o chuyển bệnh nhân vào phòng hồi sức.
o bệnh nhân khơng nói nên lời
o thở chậm (bradypnée)


o
o
o
o
o
o
o

xanh tím rõ rệt hoặc đề kháng với oxy.
khạc đờm sủi bọt

im lặng phế trường lúc thính chẩn (silence auscultatoire)
áp lực thu tâm dưới 10
trạng thái đờ đẫn (torpeur)
Sa02 < 85%
PaC02 > 42mmHg

III/ KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG.
1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ :



ít có giá trị trong chẩn đốn phù phổi cấp.
tuy nhiên giúp xác định :
o căn nguyên : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim
o tiên lượng : ngoại tâm thu thường xuyên và đa dạng (extrasystoles fréquentes
polymorphes), bloc nhĩ-thất, giãn rộng phức hợp QRS (élargissement des
complexes QRS) đều có tiên lượng khơng thuận lợi.

2/ CHỤP TIA X PHỔI :



cần thực hiện trong mọi trường hợp.
hình quang tuyến thường cho thấy :
o các bất thường về tim : to tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles à
bords flous), phản ánh suy tâm thất trái, với index cardiothoracique > 0,50. Dấu
chứng này khơng có trong 30% trường hợp phù phổi cấp.
o các bất thường phế mạc và phổi : thường xảy ra hai bên, do tái phân bố bất bình
thường lưu lượng máu phổi từ các thùy dưới lên đỉnh phổi. Hình ảnh phù phổi cấp
điển hình nhất là hình ảnh phù hình cánh bướm (oedème en ailes de papillon).

Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi (épanchement pleural) và lignes de Kerley.

3 / KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH (GAZ DU SANG ARTERIEL) :




cần được thực hiện trong mọi trường hợp, thường là với bệnh nhân thở oxy.
kết quả luôn luôn cho thấy giảm oxy-huyết (hypoxémie) thường liên kết với tăng thán
huyết (hypercapnie) và nhiễm toan (acidose) nhẹ.
những bất thường này phản ánh thơng khí phổi nhanh (hyperventilation), effet shunt,
giảm thơng khí phế bào (hypoventilation alvéolaire) hay nhiễm toan lactic (acidose
lactique).

4/ SIÊU ÂM DOPPLER TIM (ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER).


chỉ được thực hiện sau khi đã điều trị cơn khó thở cấp.





khám nghiệm xác định chẩn đốn khi khơng chắc là phù phổi cấp, khi bệnh nhân không
cải thiện với điều trị.
khi chẩn đoán phù phổi cấp chắc chắn, siêu âm tim dùng để chẩn đoán nguyên nhân :
phát hiện bệnh tim do thiếu máu cuc bộ (cardiopathie ischémique), bệnh van tim,
cardiopathie dilatée.

5/ CATHETERISME VEINEUX PAR SONDE DE SWAN-GANZ




dành cho bệnh nhân ở phòng hồi sức.
áp lực mao mạch (pression capillaire) > hoặc =30 mmHg.

IV/ ĐIỀU TRỊ
A/ PHÙ PHỔI CẤP KHÔNG KÈM THEO HẠ HUYẾT ÁP.
1/ BIỆN PHÁP CHUNG







điều trị nguyên nhân.
đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nửa nằm
nửa ngồi (positionassise ou semi-assise).
oxygénothérapie với lưu lượng cao, thường kết hợp với thơng khí tự nhiên dưới áp lực
thở ra dương tính (VS-PEP : ventilation spontanée en pression expiratoire positive) qua
trung gian một mặt nạ (masque).
VS-PEP làm tăng nhanh sự bình thường hóa hématose và thường tránh khỏi phải đặt ống
khí quản (intubation trachéale).

2/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
a/ DERIVES NITRES :







là căn bản của điều trị triệu chứng phù phổi cấp.
trong điều trị tấn cơng, nitroglycérine có thể được cho bằng truyền tĩnh mạch với ống
tiêm điện (seringue électrique) hay xịt dưới lưỡi (en sublingual).
góp phần kiểm tra huyết áp và tiền gánh (précharge) của tâm thất trái.
tiếp tục điều trị chừng nào trị số HA cho phép và cho đến khi bệnh nhân hết khó thở.
rất hiệu quả trong những rối loạn cấp tính độ giãn cơ tim (compliance myocardique) gây
nên bởi suy động mạch vành.

b/ DIURETIQUES DE L'ANSE :




Furosémide hay Lasix
vừa có tác dụng lợi tiểu mạnh vừa có tác dụng giãn mạch.
liều lượng : 20-40mg. Có thể lập lại 1 giờ sau.




cần sử dụng thận trọng nơi những bệnh nhân suy thận : các liều lượng cần thiết sẽ quan
trọng hơn với nguy cơ gia tăng độc tính.

c/ MORPHINIQUES :




góp phần làm giảm khó thở nhưng có thể gây nên suy giảm hô hấp (dépression
respiratoire).
nên dùng bằng đường tĩnh mạch hơn là dưới da vì có hiệu quả tức thời.
cần sử dụng dưới sự theo dõi sát tình trạng hơ hấp.

B/ PHÙ PHỔI CẤP ĐỂ KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ hoặc PHÙ PHỔI CẤP VỚI DẤU HIỆU
CHOC.



Bệnh nhân phải được chuyển vào phòng Hồi Sức.
Điều trị được bổ sung bởi :
o Inotropes positifs : Dopamine và/hoặc Dobutamine.
o Thở áp lực dương tính đường thở liên tục (CPAP : Continous Positive Airway
Pressure) nếu bệnh nhân chịu được.



THƠNG KHÍ NHÂN TẠO (VENTILATION ARTIFICIELLE) :
o được chỉ định cho những bệnh nhân mặc dầu được điều trị tích cực nhưng vẫn
giảm oxy-huyết nặng (hypoxémie sévère) và tăng thán huyết (hypercapnie).
o đối với những bệnh nhân suy hơ hấp mãn tính (Pa02 căn bản thấp hơn bình
thường) thơng khí nhân tạo (ventilation artificielle) chỉ được chỉ định khi tình
trạng lâm sàng trở nên suy thối hoặc khi PCO2 tăng quá cao.



CONTRE-PULSION AORTIQUE : sự hỗ trợ tuần hồn (assistance circulatoire) có ích
trong trường hợp phù phổi cấp do suy van hai lá (insuffisance mitrale) hoặc do vỡ vách

ngăn (rupture septale), biến chứng của nhồi máu cơ tim.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (26/6/2007)
References : PRATIQUE DE LA REANIMATION ET DE LA MEDECINE D’URGENCE
Source: />