Tải Mẫu đơn xin xác nhận là người thuộc vùng kinh tế khó khăn - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
….…………, ngày…tháng…năm…
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
LÀ NGƯỜI THUỘC VÙNG KINH TẾ KHĨ KHĂN
Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)………………
– Ông/Bà………………… – Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn)………..
(Hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác)
Tên tôi là:………………………………………………………… Sinh năm:……….
Chứng minh nhân dân số:…………………… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..……………………..
Hiện đang cư trú tại:…………………………………………………...………………
Số điện thoại liên hệ:………………………………………………………………..…
Là:………………….…. (tư cách làm đơn của bạn, như người dân tại……………….)
Tơi xin trình bày với Q cơ quan/Ơng/Bà… sự việc sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần này, bạn trình bày hồn cảnh, sự việc dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, cơng ty
mà bạn làm việc có chương trình tổ chức tặng q cho cơng nhân có hồn cảnh khó
khăn hiện đang làm việc cho công ty và công ty yêu cầu trong hồ sơ đề nghị được
tặng quà của cơng dân cần có giấy xác nhận việc cơng nhân này là người thuộc vùng
kinh tế khó khăn)
Vì những lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn đưa ra lý do mà bạn sử dụng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp nhận đề
nghị của bạn)
Tơi làm đơn này kính đề nghị Q cơ quan/Ơng/Bà/… xác nhận tơi là người thuộc
vùng kinh tế khó khăn, cụ thể là tại khu vực…………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
(Phần này bạn đưa ra các thông tin chỉ rõ khu vực sinh sống, thường trú của bạn để
chủ thể có thẩm quyền có thể xác định rõ ràng thơng tin về địa điểm bạn thường trú,
sinh sống,…)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách
nhiệm trước Q cơ quan/Ơng/Bà/… về tính trung thực của những thơng tin này.
Kính mong Q cơ quan/Ông/Bà/… xem xét, xác minh và xác nhận về việc tơi là
người thuộc vùng kinh tế khó khăn.


Tôi xin gửi kèm theo đơn này những văn bản, tài liệu, chứng cứ chứng minh sau (nếu
có):…………………….. (Bạn nêu rõ số lượng, tình trạng văn bản,…) để chứng minh
cho tính trung thực, chính xác của thơng tin trên.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của……………

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.