Tải Mẫu đơn xin rút bệnh án - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————………., ngày…. tháng…. năm…….
ĐƠN XIN RÚT BỆNH ÁN
Kính gửi: – Bệnh viện…………………….
– Ban Giám đốc bệnh viện…………………
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền)
– Căn cứ Bộ luật tố tụng hình sự năm 2015;
– Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;
– Căn cứ….;
Tên tôi là: ………………………………………………………………………………
Sinh ngày ………….tháng ………năm…………… Giới tính:……………………….
Giấy CMND/thẻ CCCD số …………………… Ngày cấp…/…/…. Nơi cấp (tỉnh, TP)
…………….
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………….….
Chỗ ở hiện nay …………………………………………..…………………………….
Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………..……
Tơi xin trình bày với Quý bệnh viện sự việc như sau:
Tôi là………….(tư cách làm đơn, ví dụ: bệnh nhân điều trị………………… trong
Quý bệnh viện từ ngày…./…../…… đến ngày…./…./………..)
Hiện tơi đang là………. (ví dụ: người bị hại trong vụ án hình sự số………… đang
được…………… điều tra/xét xử/… theo quy định của pháp luật tố tụng hình sự)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(Bạn trình bày hồn cảnh và lý do dẫn đến việc bạn làm đơn xin rút hồ sơ bệnh án,
như: có u cầu của Cơ quan cơng an/Tịa án/… để chứng minh tủ lệ thương tích, tổn
hại sức khỏe,… do hành vi vi phạm pháp luật hình sự gây ra)
Do đó, tơi làm đơn này để kính đề nghị Quý bệnh viện giải quyết những nội dung sau:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(đưa ra các đề nghị của bạn, như: Đề nghị giao hồ sơ bệnh án cho bạn,…)

Tôi xin hứa sẽ chỉ sử dụng hồ sơ bệnh án vào những mục đích mà tơi đã nêu trên.
Tơi xin cam đoan những thơng tin mà tơi đã nêu trên là hồn tồn đúng sự thật, nếu
sai tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm. Kính mong Quý bệnh viện xem xét và giải
quyết đề nghị trên của tôi trong thời gian sớm.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Tôi xin gửi kèm đơn này những văn bản, tài liệu dưới đây để chứng minh những
thông tin mà tôi đã đưa ra là đúng sự thật:


1./………
2./…….. (bạn liệt kê số lượng, tình trạng tài liệu, văn bản mà bạn đã gửi kèm, nếu có)
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.