Tải Mẫu đơn xin xác nhận đã tiêm phòng - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM PHỊNG
Kính gửi: – Trạm thú y………………
– Ơng/Bà:…………….. – Trưởng trạm thú y………………
(Hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác như Chi cục thú y,…)
Tên tôi là:…………………………………………………………. Sinh năm:……….
Chứng minh nhân dân số:………………..…… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………..……….……..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………………………….……
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………
(Nếu là tổ chức thì trình bày như sau:
Cơng ty:…………………………………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở:…………………………………………………………………………..
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số:……………. Do Sở Kế hoạch và đầu tư
cấp ngày…./…./………
Hotline:…………………………………………….. Số Fax (nếu có):…………….….
Người đại diện theo pháp luật: Ông/Bà……………………………Sinh năm:………..
Chức vụ:…………………………………………………………………………….….
Chứng minh nhân dân số:…………………… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:………………………………………………….…………….…..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………………..……….……
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………….….…
Căn cứ đại diện:……………………………………………………………….……)
Tơi xin trình bày với Q cơ quan/Ơng/Bà… sự việc sau:
Tơi là:……………….. (tư cách của bạn trong việc làm đơn, ví dụ, chủ hộ gia
đình………… có chó/mèo/… được tiêm phịng/thuộc diện tiêm phịng theo
………………… vào đợt………….)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

(Phần này, bạn trình bày hồn cảnh, sự việc dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, chó nhà
bạn cắn người qua đường, và người này yêu cầu bạn chứng minh con chó này đã được
tiêm phịng nhưng bạn lại khơng tìm được giấy chứng nhận tiêm phịng của nó/…)
Với lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn đưa ra lý do để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng yêu cầu của bạn về việc
xác nhận này là hợp lý và hợp pháp để đề nghị họ xác nhận thông tin cho bạn)


Tơi làm đơn này kính đề nghị Q cơ quan/Ơng/Bà/… xác nhận thông tin về việc:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần này bạn đưa ra các thơng tin mà bạn cần xác nhận, trong đó bạn có thể đưa ra
các thơng tin về chủ sở hữu vật ni, địa chỉ, động vật ni là lồi nào, đã được tiêm
phòng tại thời gian nào, đặc điểm nhận dạng vật nuôi và hiệu lực của việc tiêm phịng,
…)
Tơi xin cam đoan với Q cơ quan/Ơng/Bà/… những thơng tin mà tôi đã nêu trên là
đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước Q cơ quan/Ơng/Bà/… về tính trung thực
của những thơng tin này. Kính mong Q cơ quan/Ơng/Bà/… xem xét, xác minh và
xác nhận thơng tin trên cho tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Để chứng minh cho tính chính xác, trung thực của những thơng tin trên, tôi xin gửi
kèm theo đơn này những văn bản, tài liệu, chứng cứ sau (nếu có):
…………………….. (Bạn nêu rõ số lượng, tình trạng văn bản,…)
Xác nhận của……………

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.