Tải Mẫu đơn xin xác nhận đất lưu không - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
….…………, ngày…tháng…năm…
ĐƠN XIN XÁC NHẬN ĐẤT LƯU KHƠNG
(V/v: Diện tích đất…………….. là đất dùng làm…………)
Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ………………
– Ông/Bà:…………….. – Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)
………….
(Hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác như Phịng tài ngun và mơi trường,…)
Tên tơi là:…………………………………………………………. Sinh năm:……….
Chứng minh nhân dân số:…………….……… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..……………………..
Hiện đang cư trú tại:……………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………..……
Là:……………. (tư cách làm đơn của bạn, ví dụ, người dân tại khu dân cư…….)
Tơi xin trình bày với Q cơ quan/Ơng/Bà… sự việc sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần này, bạn trình bày hồn cảnh, sự việc dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, việc sử
dụng phần đất lưu không này trong thời gian gần đây bị người khác hạn chế do theo
họ, phần đất này là đất thuộc quyền sử dụng của họ, không phải đất lưu không)
Với lý do sau:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Bạn đưa ra lý do khiến bạn làm đơn để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp
nhận đề nghị mà bạn sẽ đưa ra bên dưới, như việc bạn dùng văn bản này để chứng
minh cho người có hành vi hạn chế quyền sử dụng phần đất lưu khơng này vào mục
đích vốn có của nó thấy rằng, đây là phần đất lưu không mà không phải là đất thuộc
quyền sử dụng của cá nhân đó)
Tơi làm đơn này kính đề nghị Q cơ quan/Ông/Bà/… xác nhận phần đất:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Phần này bạn đưa ra các thông tin về phần đất mà bạn nhắc tới để chủ thể xác định
được cụ thể diện tích đất mà bạn nhắc tới, từ đó xác nhận thơng tin cho bạn, đây có
thể là các thơng tin về số thửa đất theo bản đồ địa chính, về địa điểm, vị trí phần diện
tích này là bao nhiêu, được sử dụng cho mục đích lưu khơng từ khi nào,…)
Là diện tích đất được dùng để……………….. (lưu khơng) từ………….
Tơi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách
nhiệm trước Quý cơ quan/Ơng/Bà/… về tính trung thực của những thơng tin này.


Kính mong Q cơ quan/Ơng/Bà/… xem xét, xác minh và xác nhận thông tin mà tôi
đã nêu trên để tôi có thể…………….. (mục đích sử dụng Giấy xác nhận của bạn).
Để chứng minh cho tính chính xác, trung thực của những thông tin trên, tôi xin gửi
kèm theo đơn này những văn bản, tài liệu, chứng cứ sau (nếu có):
…………………….. (Bạn nêu rõ số lượng, tình trạng văn bản,…)
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của……………

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.