Tải Mẫu đơn xin xác nhận rơi giấy tờ - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN RƠI GIẤY TỜ
Kính gửi: – Cơng an xã (phường, thị trấn)……………
– Ơng………………… – Trưởng cơng an xã (phường, thị trấn)………………
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền tùy thuộc vào trường hợp cụ thể của bạn)
– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
– Căn cứ…;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tơi là:………………………………………………………. Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do
CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:…………………………………………..…………………………
Hiện tại cư trú tại:……………………………………………………..……………….
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………….….
Tơi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn trình bày về ngun nhân, hồn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn
xin xác nhận rơi giấy tờ, ví dụ:
Ngày…/…./….. tơi có làm đơn/thơng báo về việc đánh rơi những giấy tờ sau:
………………….. trong quá trình di chuyển từ………………. đến………………..
vào hồi….giờ ….phút, ngày…./…../…… tại trụ sở Công an xã………………. Và tiến
hành thơng báo tìm kiếm.
Tới nay, là ngày…/…./……, việc thơng báo tìm kiếm vẫn chưa có kết quả nhưng tôi
cần…………. để thực hiện thủ tục………………….)
Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và xác nhận:
Những giấy tờ sau của tôi:……..………………………………………………… đã bị
rơi/thất lạc/….. vào ngày…/…./…… theo thông báo của tôi tới Quý cơ quan trước đó.

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)
Tơi xin cam đoan những thơng tin mà tơi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thơng tin này.
Kính mong Q cơ quan xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi, tiến hành xác
nhận việc rơi giấy tờ trên cho tơi để tơi có căn cứ thực hiện thủ tục……………..
Tôi xin trân trọng cảm ơn!


Xác nhận của……………….

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.