Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (85.3 KB, 2 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…………., ngày… tháng…. năm…..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
CHƯA CẤP BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: – Bảo hiểm xã hội…………….
– Ông…………………… – Giám đốc bảo hiểm xã hội………..
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền cấp bảo hiểm y tế cho bạn nhưng chưa cấp)
– Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;
– Căn cứ…;
– Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tơi là:…………………………………………. Sinh năm:………………..………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………………………. Do
CA…………….. Cấp ngày…./…../…..
Địa chỉ thường trú:……………………………………………...………………………
Hiện tại cư trú tại:…………………………………………...………………………….
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………..…….
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
(Phần này bạn trình bày về ngun nhân, hồn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn
xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế, ví dụ:
Ngày…/…./…… , tơi có làm hồ sơ mua bảo hiểm y tế trong thời gian từ ngày…/…/
….. đến hết ngày …./…/…… Ngày…/…./….., Quý cơ quan đã chấp nhận đề nghị
của tôi và thực hiện việc làm bảo hiểm y tế cho tôi. Thẻ bảo hiểm y tế này của tôi
được Quý cơ quan hẹn trả vào ngày…/…./…..
Tuy nhiên, hôm nay, là ngày…/…./……, công ty tôi có tổ chức khảo sát người lao
động tham gia bảo hiểm xã hội để tổ chức tham gia bảo hiểm xã hội, trong đó có bảo
hiểm y tế cho những người lao động chưa tham gia. Tơi có thơng báo sự việc trên với
công ty nhưng công ty yêu cầu tôi làm bản xác nhận chứng minh sự việc trên là đúng