Tải Mẫu đơn yêu cầu bồi thường chi phí sửa chữa xe - HoaTieu.vn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—–o0o—–
…, ngày…tháng…năm…
ĐƠN YÊU CẦU
(V/v bồi thường chi phí sửa chữa xe)
Kính gửi: Cơng ty Bảo hiểm Dai-ichi Life Việt Nam
Căn cứ Hợp đồng bảo hiểm số…../HĐBH giữa người mua bảo hiểm kí kết với cơng ty
bảo hiểm Dai – ichi Life Việt Nam;
Tôi tên là: Nguyễn Thị A

Sinh năm: 1992

Giấy chứng minh nhân dân số 000000000 cấp ngày …/…/… tại Công an thành phố
Hà Nội.
Trú tại: số …., ngõ….., phố……, phường…….., quận……., thành phố Hà Nội.
Số điện thoại liên hệ: 0912345678
Tơi xin trình bày với Qúy Cơ quan một nội dung như sau:
Ngày…./…/…, tơi có kí kết hợp đồng bảo hiểm xe ô tô với công ty bảo hiểm Dai –
ichi Life Việt Nam. Hợp đồng đó có giá trị sau khi kí 10 ngày. Do đó đến ngày…/…/
…, hợp đồng đã có hiệu lực pháp luật.
Ngày 01/04/2019, xe ô tô của tôi bị tai nạn trên đường Bà Triệu (va chạm với một
chiếc xe 04 chỗ BKS 30D – 123XX) và bị vỡ phần phía sau xe. Sau đó, tơi đã mang
xe ơ tơ của mình ra Gara gần nhất và sửa chữa chúng. Chi phí sửa chữa hết
50.000.000 đồng. Sau khi có hóa đơn về việc sửa chữa xe, tơi đã mang hóa đơn đó
đến trụ sở cơng ty Bảo hiểm Dai – ichi Life Việt Nam (tại số nhà…., đường….,
quận….., thành phố…..) và yêu cầu thanh toán tiền sửa xe. Tuy nhiên đến ngày hôm
nay là 08/04/2019, tôi vẫn chưa nhận được phản hồi nào từ phía Qúy Cơ quan.
Căn cứ vào Khoản ….. Điều….. Hợp đồng bảo hiểm số ………/HĐBH thì trong hợp
đồng có nêu rất rõ về những trường hợp được bồi thường bảo hiểm như sau: “Trong
mọi trường hợp ô tơ của bên mua bảo hiểm bị hỏng hóc, cần sửa chữa thì bên bán

bảo hiểm sẽ có nghĩa vụ chi trả hết số tiền mà bên mua bảo hiểm đã bỏ ra để sửa
chữa chiếc xe đó. Bên bán sẽ thanh toán cho bên mua 05 ngày sau khi bên mua tự chi
trả việc sửa chữa xe.”
Do đó, bằng đơn này tơi kính đề nghị Qúy Cơ quan thực hiện theo quy định của Hợp
đồng, tiến hành bồi thường chi phí sửa chữa xe theo đúng hợp đồng bảo hiểm số….
được kí giữa tơi và Cơng ty bảo hiểm để khơng ảnh hưởng đến quyền và lợi ích của
tơi.
Kính mong Qúy cơ quan xem xét, nhanh chóng giải quyết yêu cầu của tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu
nhé.